PENDAHULUAN Menometroragia merupakan salah satu bentuk perdarahan uterus yang berlebihan dalam jumlah dan lamanya perdarahan,

dapat terjadi dalam periode menstruasi maupun di antara periode menstruasi. Menometroragia dapat disebabkan baik karena kelainan organik maupun gangguan keseimbangan hormonal seperti perdarahan uterus disfungsional (PUD), yaitu perdarahan uterus yang tidak teratur yang terjadi tanpa adanya kelainan organ pelvis atau penyakit medis lain. Perdarahan yang terjadi bervariasi, dapat ringan atau berat, memanjang, sering, ataupun tidak beraturan. Menometroragia dapat merupakan tanda dari beberapa gangguan yang berbeda seperti ketidakseimbangan hormonal, endometriosis, tumor fibroid jinak di uterus, dan kanker, namun jarang terjadi.1 Menometroragia memiliki prevalensi 11,4% sampai 13,2% dan meningkat tiap tahunnya. Perdarahan uterus disfungsional sering terjadi pada usia reproduktif. Prevalensi tinggi pada adolesen dan premenopause. Prevalensi perdarahan uterus disfungsional 5 % dari seluruh wanita menstruasi dilaporkan Wren tahun 1998. Dari semua kasus ginekologi 15 20 % dengan perdarahan uterus disfungsional , 11 % berusia < 20 tahun, 50 % antara 20 40 tahun dan 39 % diatas 40 tahun. Penelitian WHO tahun 1998, mendapatkan wanita dengan keluhan menoragia 1.011 dari 5.322 ( 19 % ) berdasarkan survey yang dilakukan di 14 negara yang berbeda.2 Terdapat beberapa faktor yang menyebabkan menometroragia, diantaranya adalah ketidakseimbangan hormonal, endometriosis, fibroid uterus, atau kanker. Namun, menometroragia yang disebabkan oleh kanker jarang ditemukan. Pada wanita berusia di bawah 40 tahun, penyebab terseringnya adalah myoma uteri. Sedangkan menometroragia pada wanita berusia di atas 40 tahun, penyebab terseringnya adalah polip endometrium. Menometroragia dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan anemia.3 Menometroragia yang disebabkan oleh gangguan hormonal bisa terjadi pada siklus anovulatorik; perdarahan jenis ini sering dijumpai pada masa reproduksi dan masa perimenopause. Periode anovulasi biasa terjadi pada 2 atau 3 tahun setelah menars atau selama beberapa tahun menjelang menopause. Lebih dari 80% siklus menstruasi adalah anovulasi selama tahun pertama setelah menars. Serupa pada wanita menopause, terdapat 8 sampai 10 periode anovulasi dalam satu tahun. Wanita yang memakai kontrasepsi oral dan mereka yang menggunakan terapi estrogen pengganti juga dapat memiliki siklus anovulasi. Stres dan penyakit juga dapat menjadi pencetus anovulasi. Dasar Perdarahan pada keadaan ini adalah tidak adanya

ovulasi karena tidak terbentuk korpus luteum sehingga siklus ini dipengaruhi oleh keadaan defisiensi progesteron dan kelebihan estrogen. Perdarahan yang terjadi dapat normal, sedikit atau banyak dengan siklus yang teratur atau tidak teratur. Penyebabnya diduga adanya gangguan regulasi sentral akibat adanya faktor psikis.1,2.4 Menometroragia dengan siklus anovulatorik umumnya tejadi karena abnormalitas endokrin. 5 Insufisiensi perkembangan folikel menyebabkan terjadinya peningkatan progresif estrogen yang diikuti dengan turunnya sekresi estrogen secara tiba-tiba karena umpan balik inhibisi dari hipofise, sehingga proliferasi endometrium tidak diikuti proses iskemia. Dengan akibat, pelepasan yang terjadi umumnya irregular, inkomplit dan berkepanjangan menyebabkan perdarahan banyak. Siklus menjadi irregular. Pada thresthold bleeding, sekresi estrogen meningkat tetapi titernya sekitar nilai ambang kritis, dibawah kadar yang dapat memelihara endometrium. Sehingga terjadi perdarahan irregular dan asiklik. 5,6 selain itu, folikel ovarium persisten (metropatia hemoragik) menyebabkan peningkatan sekresi estrogen sangat lambat dan umpan balik inhibisi hipofise tidak terjadi. Stimulasi endometrium yang lama oleh estrogen menyebabkan hiperplasia yang berlangsung sampai estrogen turun atau bagian endometrium yang sedang tumbuh tidak mendapat supply darah dan lepas. Siklus panjang dengan periode amenore yang diikuti oleh pelepasan endometrium hiperplastik dan perdarahan banyak. Pelepasan endometrium mungkin tidak komplit dengan akibat perdarahan terus dan asiklik.5,6 Mekanisme perdarahan uterus disfungsional anovulatorik umumnya bersifat sistemik. Kelainan mekanisme hemostasis lokal terjadi sekunder karena tidak adanya produksi progesteron dan berhubungan dengan biosintesa endotelin-1, prostaglandin dan substansi lain yang berperan pada hemostasis endometrium. Perdarahan uterus disfungsional anovulatorik terjadi karena pengaruh endokrin terhadap kondisi endometrium, estrogen menyebabkan terjadinya hiperplasia endometrium. Pada keadaan anovulasi dapat terjadi perdarahan eksesif, karena pada keadaan tanpa pelepasan progesteron dan tidak terjadi deskuamasi periodik maka tebal endometrium menjadi abnormal tanpa struktur penyangga yang kuat. Vaskularisasi jaringan meningkat, kelenjar bertambah tanpa matriks penyokong stroma yang kuat. Jaringan ini fragil dan permukaannya akan mudah lepas dan berdarah. Tidak terjadinya ovulasi menyebabkan perdarahan yang tidak dapat diprediksi. 2,6 Menometroragia yang disebabkan oleh kelainan organ pelvis misalnya karena myoma uteri terjadi karena myoma uteri memiliki reseptor estrogen yang lebih banyak dibandingkan

myometrium normal, namun lebih sedikit dibandingkan dengan endometrium. Terdapat teori yang mencoba menjelaskan mengapa myoma uteri dapa menyebabkan terjadinya menometroragia. Teori stimulasi estrogen sebagai factor etiologi banyak dipergunakan mengingat myoma uteri berkembang dengan cepat selama masa kehamilan, tidak pernah ditemukan sebelum menarche, mengalami atrofi setelah menopause, dan hyperplasia endometrium sering ditemukan bersamaan dengan mioma uteri.7 Dalam mendiagnosis menometroragia, dalam anamnesis perlu disingkirkan diagnosis
kehamilan, adanya penyakit lokal atau sistemik, penyebab aitrogenik perdarahan, termasuk perdarahan sekunder akibat penggunaan kontrasepsi hormon steroid, terapi hormonal pengganti, atau pengobatan hormon lainnya yang merupakan penyebab tersering. Kebanyakan pasien menometroragia adalah anak remaja atau wanita berusia lebih dari 40 tahun. Pasien yang mengeluhkan haid tidak teratur sejak menars biasanya ditemukan sindrome polikistik ovarium dengan atau tanpa hirsutisme, hiperinsulinemia, dan obesitas. Pasien dengan kelainan enzim adrenal, hiperprolaktinemia, penyakit tiroid, atau gangguan metabolik lainnya juga dapat menyebabkan perdarahan anovulasi.

Pemeriksaan fisik dapat menemukan beberapa penyebab anatomis dan organis penyebab perdarahan uterus abnormal. Pemeriksaan fisik yang lengkap dapat membantu menegakkan diagnosis, terutama pada menometroragia yang disebabkan oleh myoma uteri. 4,5 Pada menometroragia yang disebabkan oleh myoma uteri, dari pemeriksaan abdomen, myoma uteri dipalpasi sebagai tumor yang irregular, noduler, menonjol ke dinding anterior abdomen, dan biasanya padat. Dari pemeriksaan pelvis , temuan yang paling sering adalah adanya pembesaran uterus dimana ukuran uterus asimetris dan ireguler.6 Sedangkan pada menometroragia karena gangguan hormonal, seperti perdarahan uterus disfungsional (PUD), maka perlu dievaluasi adanya obesitas, tanda-tanda kelebihan androgen, pembesaran tiroid, galaktorea, penyempitan lapangan pandang, ekimosis, purpura. Pemeriksaan ginekologik dilakukan untuk menemukan adanya kelainan organik pada genetalia seperti perlukaan genetalia, erosi/radang atau polipserviks, mioma uteri, dll. 2 Adapun beberapa kelainan organik dan kelainan medis yang menyebabkan mioma menometroragia adalah hiperplasia submukosum, endometriosis, polip serviks, kanker endometrium,

endometrium, dan adneksitis. Kelainan medis yang sering adalah trombositopenia, gangguan

faktor pembekuan darah, penggunaan terapi sulih hormon (TSH), kontrasepsi hormonoal maupun non hormonal, hipertensi, dan vitium kordis.6.8 Penggunaan alat bantu diagnostik dianjurkan pada kasus dengan kecurigaan adanya kelainan organik yang kecil pada genetalia interna seringkali sulit dinilai, apalagi pada wanita yang belum menikah meski dimana penilaian perektal lebih sulit. Pemeriksaan yang sering dilakukan adalah laboratorium darah lengkap dan fungsi hemostatis, biopsi endometrium (terutama pada wanita yang sudah menikah), ultrasonografi (USG), Tera radio imunologik (TRI) atau radio imuno assay. Apabila dicurigai adanya kelainan medis dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium spesifik. Pada kelainan tiroid diperiksa kadar T3, T4 dan basal metabolisme rate (BMR). Pada kelainan kelenjar adrenal dilakukan uji ACTH, 17-ketosteroid, testosteron, DHEAS. Pada kelainan kelenjar pankreas dilakukan uji glukosa.2,6
LAPORAN KASUS Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Suku/bangsa Agama : DOS : Perempuan : 21 tahun : SMA : Bali, Indonesia : Hindu : Belum Menikah

Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Tanggal MRS : Mahasiswa

: Jln Cokroaminoto Gg Melati no 9 : 8 Juni 2012

II. Anamnesis
Keluhan Utama Menstruasi lama dan banyak Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang membawa surat rujukan pada tanggal 8 Juni 2012 dengan diagnosis sementara akut abdomen dan hypermenorhea. Pasien mengeluh mengalami menstruasi yang lama sejak satu bulan yang lalu dimana terkadang darah yang keluar sangat banyak selama 5-6 hari lalu perdarahan berkurang dan hanya berupa flek selama 2-3 hari, kemudian pasien lagi mengalami perdarahan menstruasi yang banyak selama 6-7 hari. Saat perdarahan banyak terjadi, pasien mengaku sampai mengganti pembalut sebanyak 5-6 kali dalam sehari.

Pasien juga mengeluhkan perut bagian bawah terasa berat, mules, pusing, dan badannya lemas. Pasien menyangkal adanya gangguan pada buang air besar dan buang air kecil. Sebelumnya pasien sempat memeriksakan diri ke dokter keluarga yang kemudian merujuk pasien ke RSUD Wangaya. Riwayat Menstruasi Menarche pada umur 13 tahun dengan siklus haid tidak teratur dengan siklus 28-30 hari, sekali dapat haid lamanya 4-6 hari. Dengan volume darah menstruasi kurang lebih 80 cc per hari diperkirakan dari jumlah pembalut yang digunakan dalam sehari. Hari pertama menstruasi terakhir yaitu pada tanggal 9 Mei 2012

Riwayat Pernikahan Pasien belum menikah.

Riwayat Persalinan

Pasien tidak pernah hamil

Riwayat Kontrasepsi Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi

Riwayat Penyakit Dahulu/Riwayat Operasi Penderita tidak ada riwayat penyakit DM, penyakit jantung, asma ataupun hipertensi dan alergi. Selama memeriksakan kehamilannya di puskesmas dikatakan juga bahwa tekanan darahnya dalam batas normal. Riwayat operasi juga tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit DM, penyakit jantung, asma, alergi dan tekanan darah tinggi.

Riwayat Sosial Ekonomi Penderita tinggal dengan orang tua dan adiknya, dimana kedua orang tuanya adalah pegawai negeri sipil dan pendapatan dari orang tua cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan pendidikan pasien dan adiknya. Penderita tidak merokok atau minum alkohol.