PENATALAKSANAAN NUTRISI PADA PERDARAHAN SALURAN CERNA

untung sudomo
Simposium Nutrisi Perioperasi, Aryaduta Jakarta Hotel, 4 September 2004

Perdarahan saluran cerna

Manifestasi: Hematemesis : biasanya berasal dari proksimal lig Treitz, terkadang bisa juga dari jejunum Test darah samar feses ( Hb spesifik) positiv perdarahan bisa disembarang tempat sepanjang sal cerna

Perdarahan saluran cerna

Manifestasi Melena (tarry black stool), asal darah: Proksimal valve ileocecal Right side colon Haematoschizia darah keluar dari anus merah segar/ merah anggur (marun),berasal: Left side colon atau anorectal Right side colon, usus halus, lambung bila transit drh berlangsung cepat

Perdarahan sal cerna

Bag.atas Non Variceal: PUD, Stress gastritis, MalloryWeiss synd, Ca gaster Variceal:esofagus, fundus gaster hipertensi portl (liver cirrhosis) Bag. Bawah: Diverticel disease, Haemorrhoid, fissura anal, Ca recti, Diverticel Meckel, Crohn, Colitis ulcertiv, angiodisplasia, polip, infeksi parasit

Simtom
Tak ada perdarahan minimal Fatique dan dispneu deffort anemia, perdarahan pelahan dan kronis Hipotensi posturaldeplesi vol intravaskular sampai 20% Renjatan bila kehilangan darah sp 40%

Penatalaksanaan
ABCs Pemeriksaan fisik NGT Laboratorium Endoscopi atas & bawah Technitium RBC scan Angiography Small Bowel Follow Through Pengobatan Penatalaksanaan nutrisi

Pengaruh Nutrisi Enteral pd GI (1)

NE dini (6 jam stabil) lbh menguntungkan dlm hal (vs >24 jam pasca stabil):(Kompan L 1999, Hu QG 2003) permeabilitas intestinal diperkecil translokasi bakteri MOF

Pengaruh Nutrisi Enteral pd GI (2)

Setelah NE diberikan: Aliran drh gaster sepintas Aliran drh intestinal dipertahankan Pengaruh terbatas pd aliran drh colon
(Vatner S 1974)

Pemberian NE & ranitidine insidens perdrhn GI (Cook D 1999)

Pengaruh Nutrisi Enteral pd GI (3)

NE (CH, fat, bile) vasodilatasi mucose layer sal cerna (Bohlen H 1980, Pawlik WW,1995) Aliran drh mesenterica 70%; 40%; minimal , masing2 secara berurutan oleh:CH, Fat, Protein
(Moneta G 1988, Brundin T 1994)

Nutrisi pada perdarahan SCBA (1)

Bukan dari varices dan tak ada penyakit hati kronis: tak usah puasa Berikan bertahapdiet cair saring lunak padat/ normal Kebutuhan kalori dan komposisi nutrien sesuai penyakit dasarnya

Nutrisi pada perdarahan SCBA (2)

Bila perdarahan varices :

Tak ada keharusan puasa Saat perdarahan aktif nutrisi enteral ditunda Nutrisi enteral dpt dilanjutkan tanpa menunggu produk NGT jernih (Kelompok konsensus nutrisi enteral 2002)

Nutrisi pada perdarahan SCBA (3)

Bila perdarahan varices : Bila perlu PN sampai perdarahan berhenti, lalu lanjutkan diet cair, bertahap saring lunak padat (komposisi sesuai dengan indikasi klinis penykt hati kronis, CLD) .

Nutrisi pd Penyakit Hati Kronis ( Konsensus Kelompok Nutrisi Enteral 2002 ) (1) Kondisi klinis Kompensated Malnutrisi Encephalopathy I-II Encephalopathy III-IV NPC kcal/kg/hr 25-35 35-40 25-35 25-35 Protein/AA kcal/kg/hr 1.0-1.2 1.5
Sementara 0.5 1.01.5.Bila prot intoleranber prot nabati/AARC

0.5-1.2 larutan AA +AARC

Nutrisi pd Penyakit Hati Kronis ( Konsensus Kelompok Nutrisi Enteral 2002 ) (2)

Perhitungan kebutuhan kalori dg Rumus Harris-Benedict, dg BBI + 30% Lemak minimal 30-50%,
Penambahan MCT akan lebh baik, belum ada ebm blm dapat direkomendasikan

KH hrs dibatasi, ada resistensi insulin

Nutrisi pada perdarahan SCBB

Terutama ec Inflamatory Bowel Disease(IBD) Faktor-faktor predisposisi: infeksi bakteri/virus, kebiasaan makan, hiperreaksi sistem imun Crohn Disease Colitis ulcerative

Crohns Disease

Ulcerative Colitis

Sari kepustakaan
Pd Crohn, PN meredakan simtom selama acute attack dan kambuh ketika kembali ke nutrisi oral.
(Dickinson 1980, McIntyre 1986, Shiloni 1989)

Pd Crohn fase aktif, tak ada perbedaan laju remisi antara puasa (bowel rest) + PN vs EN saja (Lochs
1983, Greenberg 1988)

Pd Crohn, diet elemental tidak lebih baik drpd polimerik (laju remisi 61% vs 65%) (FernandezBarares 1995, Griffiths 1995)

Sari kepustakaan
TEE pd Crohn (fase aktif maupun remisi) ~ normal (Chan 1986, Stokes 1993) Modifikasi diet pd IBD hanyalah pd Crohn yg ada striktur non obstruktif, restriksi serat

Sari kepustakaan
Pd Colitis Ulcerativ, tak ada bukti bhw: perbaikan status nutrisi + bowel rest remisi klinis dan mencegah colectomi
(Dickinson 1980, McIntyre 1986)

Pd Colitis Ulcerativ, Folic acid risiko Ca & displasia (Lashner 1997) ; 3 fatty acid aktifitas penyakit & dosis steroid (Aslan
1992, Lorenz 1989)

Nutrisi pada perdarahan/ acute flare up IBD (Crohn & UC)

Prinsip: tak membebani bagian/segmen sal cerna yang sedang sakit berat bebas serat TPN,PPN, Enteral nutrition sp 2-4 minggu Cukup cairan /elektrolit (ganti kehilangan cairan /elektrolit berat pd diare 10-20 x/hari) Air & teh ringan bisa ditolerir baik No kopi, teh kental, jus jeruk merangsang mules/bab

Nutrisi pada perdarahan/ acute flare up IBD (Crohn & UC )

Ingat! puasa >10 hari, atropi vili usus Nutrisi Parenteral (TPN/PPN)bila ada: Tanda inflamasi usus halus proksimal Subileus/ ileus, fistula. Sampai tanda inflamasi hilang Diare

Penuntun nutrisi pada IBD

(ASPEN, 2002)
(1)

Pasen dg IBD adalah pasen dlm risiko malnutrisi perlu diskriningpenilaian st gizinya rencana asuhan nutrisi (B)
Utk penykt Crohn yang perlu dukungan tx nutrisi, seyogyanya diberikan NE(B)

PN hanya utk pasen IBD yg intoleran dg NE (B) .

Penuntun nutrisi pada IBD

(ASPEN, 2002)
(2)

Penykt Crohn dg fistulaistirahatkan usus utk waktu tak terlalu lama, sementara itu mulailah dg PE (B) Utk IBD dg malnutrisi berat yg akan dioperasi, sebaiknya diberi tx nutrisi khusus perioperativ(B) Tx nutrisi khusus dan puasa sebaiknya tak dilakukan pada Crohn dan colitis ulcerativ (A)

Kesimpulan
Penatalaksanaan nutrisi pd perdarahan sal cerna bagian dr tatalaksana prdarahan GI Prdrhn SCBA: non varices & varices Prdrhn SCBA non varices tak perlu puasa, diet cair bertahap diet padat Prdrhn SCBA varices(hipertensi portal ec penykt hati kronis CLD): tak perlu puasa bila perdarahn aktif nutrisi enteral ditunda diet (kalori & protein) sesuai dg kondisi klinis

Kesimpulan
Prdrhn SCBB (terutama Crohn dan UC) tak perlu puasa (bowel rest) Modifikasi diet perlu pd Crohn dg striktur non obstruktiv restriksi serat, polimerik. PN hanya bila NE intoleran IBD dg malnutrisi berat yg akan dioperasi, perlu dukungan nutrisi perioperativ Secara grs besar, NE sebaiknya diberikn dini dlm konteks protokol yg seksama, cara pemberian dan pemantauannya

TERIMA KASIH atas PERHATIANNYA

Penuntun praktis nutrisi pada penykt hati kronis (2) (ASPEN,2002)

Restriksi protein tak dilakukan terusmenerus(B) AARC dan dukungan nutrisi khusus hanya utk ensefalopati kronik dimana terapi farmaka tak berrespons.(B) Dukungan nutrisi perioperatif, sebaiknya diberikan utk pasen yg akan direseksi utk hetoseluler karsinoma(A)

Penuntun praktis nutrisi pada Penykt hati kronis (1) (ASPEN,2002)

Pasen dg penykt hati pasen dlm risiko malnutrisi perlu diskriningpenilaian st gizinya rencana asuhan nutrisi (B) Penilaian termasuk defisiensi mikronutrien termasuk vit A, D, E, K dan Zinc (B) Porsi makan dibagi 4-6 kali/hr, termasuk snack tengah malam Restriksi protein utk ensefalopati akut yg jelas (A)

Nutrisi pada perdarahan SCBB (1)

Puasakan pasen, TPN smp perdarahan berhenti (sambil dicari causa perdarahan)
Lalu bubur saring bubur kasar nasi tim nasi biasa.

Nutrition in CLD. 1997 Recommendations ESPEN Consencus Group (2)

Generally, the oral or enteral route are preferred. Parenteral nutrition should only be used when enteral feeding is not possible or impracticable. For parenteral nutrition energy should be provided by glucose and fat 35-50% of NPC. Nitrogen should be provided using conventional AA solution unless indicated otherwise. For calculation ideal BW should be used.

Nutrition in CLD. 1997 Recommendations ESPEN Consencus Group (1)

NPC kcal/kg/d
(ideal BW)

Prot/AA g/kg/d
(ideal BW)

Compensated Malnutrition

25-35 35-40

1.0-1.2 1.5
Transiently 0.5 then 1.0-1.5 if protein intolerant, vegetable protein/BCAA

Encephalopathy 25-35 I-II Encephalopathy 25-35 III-IV

0.5-1.2 BCAAenriched AA sol

Nutrisi pada perdarahan SCBB

IBD pada fase aktif/perdarahan Crohn : PN hanya utk keadaan berat dimana nutrisi enteral intoleran/ obat-obatan standard tak mempan Ulcerative Colitis, PN hanya pd toxic megacolon

Penyebab perdarahan SCBA

Gut 2002;51 (Suppl IV):ivI-iv6

Diagnosis
PUD Gastroduodenal erosion Esophagitis Varices Mallory-Weiss tear Upper GI malignancy Vascular malformation

Approx %
35-50 8-15 5-15 5-10 15 1 5

Strength of evidence
A ~ didukung oleh bukti trial prospektif dan acak B ~ didukung oleh penelitian dg desain bagus, tidak acak C ~ didukung pendapat ahli dan konsensus editorial