Laporan kasus

LARINGITIS TUBERKULOSIS

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis kelamin Alamat tanjung, Kec.Lemah Abang, Pekerjaan Status perkawinan Pendidikan Suku bangsa Agama

: Tn. W : 53 tahun : laki-laki : pasir kembang, karang RT.10/RW.04, Karawang. : buruh : menikah : SD : sunda : islam

ANAMNESIS
Diambil dari : autoanamnesis Tanggal : 25 Juni 2012 Pukul : 14.15 WIB Keluhan Utama : susah menelan sejak satu minggu SMRS. Keluhan Tambahan : nyeri tenggorokan sejak dua bulan yang lalu, batuk dan suara serak sejak satu bulan yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli THT RSUD Karawang pada tanggal 25 juni 2012, dengan keluhan susah menelan sejak satu minggu yang lalu SMRS. Susah

menelan pasien keluhkan pada awalnya pada makanan padat, namun makanan
cair masih dapat ditelan oleh pasien. Sekarang pasien sukar menelan walaupun makanan lunak, hanya bisa minum sedikit &sangat sukar minum obat. Os mengeluhkan 2 bulan SMRS, sakit dirasakan terus menerus pada

tenggorokannya yang menyebabkan pasien sukar menelan. Sekarang nyeri tenggorokan yang dirasakan semakin memburuk. Os juga mengeluhkan sakit kepala semenjak sakit. SMRS sakit kepala yang dirasakan masih dapat diatasi

dengan minum obat warung, namun sekarang sakit kepala yang dirasakan
semakin berat, tidak berkurang dengan meminum obat sehingga pasien mengalami sulit tidur. Semenjak sakit tenggorokan, nafsu makan Os berkurang sehingga BB turun. Os juga mengeluhkan batuk berdahak warna kuning & tidak berdarah dengan frekuensi yang tidak terlalu sering. BAB berwarna hitam sejak

Nyeri tenggorokan Sulit menelan Nafsu makan BB Sakit kepala

Suara serak batuk

Sulit menelan semakin parah

1minggu

1bulan 2 bulan Sakit tenggorokan: terus menerus Sulit menelan:before-> makanan lunak ok. Now-> lunak sulit, minum sedikit, minum obat sulit Sakit kepala: berdenyut, tidak berkurang dengan minum obat. Batuk:berdahak,kuning,berdarah(-), sering (-) Sekarang: Nyeri tenggorokan semakin parah Semakin sulit menelan Sakit kepala semakin berat Sulit tidur BAB hitam

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Os mengaku tidak pernah mengalami gejala yang sama seperti ini sebelumnya. DM Hipertensi Riwayat batuk lama (-) Maag

RIWAYAT PENGOBATAN & ALERGI

Os menyangkal pernah mengkonsumsi OAT.

Bodrex & paramex Kurangi sakit kepala & demam

Alergi obat,makanan, debu

RIWAYAT KEBIASAAN

2bungkus/hari smoking

masuk RS

stop

Alkohol & obat-obatan terlarang disangkal.

III. STATUS GENERALIS

Tanda vital keadaan umum kesadaran tekanan darah nadi respirasi suhu

: tampak sakit sedang : compos mentis : 140/90 mmHg : 104x/menit : 30x/menit : 38,90 C

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Mata : - konjungtiva : anemis +/+ - sklera : ikterik -/- pupil : isokor - refleks pupil : +/+ Thorax Paru-paru inspeksi : dinding dada simetris dalam keadaan statis & dinamis, tidak ada retraksi palpasi : gerak dinding dada simetris,tidak ada yang tertinggal; vocal fremitus teraba simetris kiri & kanan. perkusi : sonor pada kedua lapang paru. auskultasi : suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, Rh +/+, Wh -/-. Jantung inspeksi : tampak pulsasi iktus cordis 1cm medial dari linea midkalvikularis kiri. palpasi : teraba iktus cordis 1cm medial dari linea midklavikularis kiri. perkusi : - batas kanan : atas ICS 3 linea sternalis dextra bawah ICS 5, linea sternalis dextra - batas kiri : - atas ICS 2 parasternalis sinistra - bawah ICS 5 1 cm medial dari midklavikularis sinistra. auskultasi : S1 & S2 reguler , murmur (-), Gallop (-).

PEMERIKSAAN FISIK
abdomen inspeksi : cekung, smiling umbilicus (-), massa (-), spider navy (-). palpasi : supel, NT (-), nyeri lepas (-), ascites (-), lien tidak teraba, hepar tidak teraba. perkusi : timpani, shifting dullness (-) Auskultasi : BU (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas refleks fisiologis : +
+ + +

refleks patologis : oedem :

5 5 -

motorik
parese

:
:

5 5 -

STATUS THT (TELINGA)

AURIKULAR Inspeksi Bentuk Besar
Fistel Sikatrik Palpasi Benjolan -

Dekstra

Sinistra

normotia Simetris, normal

-

normotia Simetris, normal

-

Nyeri tarik

STATUS THT (TELINGA)

PRE-AURIKULAR Inspeksi Fistel Sikatriks Palpasi Nyeri tekan tragus Benjolan Perkusi Nyeri ketok

dekstra -

Sinistra -

STATUS THT (TELINGA)

RETROAURIKULAR Inspeksi Kulit Fistel Sama dengan sekitar Sama dengan sekitar Dekstra Sinistra

Sikatriks
Abses Massa Palpasi Nyeri tekan Benjolan

Perkusi
Nyeri ketok (mastoid)

STATUS THT (TELINGA)

CANALIS ACUSTICUS EXTERNUS

Dekstra

Sinistra

Inspeksi Kulit Serumen Sekret Granulasi Mukosa Oedem Jar.granulasi Benda asing Palpasi Nyeri tekan Perkusi Nyeri ketok Hiperemis (-) + Hiperemis (-) Hiperemis (-) + Hiperemis (-) -

STATUS THT (TELINGA)

MEMBRAN TIMPANI
Refleks cahaya : tidak dapat dinilai perforasi : -/kolesteatom : -/granulasi : -/ hiperemis : -/-

TES PENDENGARAN
Tes berbisik Tes penala Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

STATUS THT (HIDUNG)

HIDUNG LUAR Inspeksi Bentuk Deformitas Oedem Massa Perdarahan Palpasi Nyeri tekan normal Normal Dekstra Sinistra

krepitasi

STATUS THT (HIDUNG)

RHINOSKOPI ANTERIOR Inspeksi Mukosa Septum nasi Konka inferior Sekret Passase udara Massa perdarahan krusta
RHINOSKOPI POSTERIOR

Dekstra

Sinistra

hiperemis Deviasi (-) Hiperemis + -

Hiperemis Deviasi (-) Hiperemis + -

Adenoid Orificium tuba Torus tubarius Fossa rossenmuler

tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan

TRANSLUMINA SI tidak dilakukan

STATUS THT (RONGGA MULUT)

Oral hygiene : buruk Mukosa bucogingiva : baik, hiperemis (-), sariawan (-) Gigi karang gigi : + karies gigi :8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6

7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

fraktur palatum

: (-) : tidak ada kelainan

STATUS THT (TENGGOROKAN)

TONSIL ukuran hiperemis kripta detritus perlekatan

: T1-T1 : -/: tidak melebar : -/: -/-

LIDAH bentuk warna gerakan parese massa

: normoglosia : hiperemis (-) : normal, tidak ada kelainan ::-

STATUS THT (TENGGOROKAN)

OROFARING dinding faring posterior : hiperemis (-) granula : (-) post nasal drip : (-) UVULA :letak di tengah, tidak terdorong ke salah satu sisi, hiperemis (-) ARCUS FARING : simetris REFLEKS MUNTAH : + Laringoskopi indirek : tidak dilakukan

STATUS THT (MAKSILO FASIAL)

MAKSILO FASIAL Inspeksi Bentuk Parese N VII - racoon eyes - massa Palpasi Krepitasi Nyeri tekan Parestesi benjolan maloklusi simetris Simetris Dekstra Sinistra

STATUS THT (LEHER)

INSPEKSI
Submental Submandibula Upper jugulare Mid jugulare

KGB
-/-/-/-/-

OEDEM
-/-/-/-/-

HEMATOM
-/-/-/-/-

LUKA
-/-/-/-/-

Lower jugulare
Supra clavicula Trigonum

-/-/-/-

-/-/-/-

-/-/-/-

-/-/-/-

Superior

-/-

-/-

-/-

-/-

STATUS THT (LEHER)

PALPASI Submental KGB -/MASSA -/-

Submandibula
Upper jugulare Mid jugulare Lower jugulare Supra clavicula Trigonum superior

-/-/-/-/-/-/-/-

-/-/-/-/-/-/-/-

RESUME
Tn. W ,53 th, datang ke poli THT RSUD Karawang dengan keluhan susah menelan sejak 1 minggu SMRS. Sekarang pasien sukar menelan walaupun makanan lunak. Nyeri tenggorokan sejak 2 bulan yang lalu & semakin berat. Sakit kepala yang dikeluhkan Os dirasakan sejak 2 bulan yang lalu dan dirasakan semakin memberat. Semenjak sakit, nafsu makannya berkurang sehingga BB turun. Os juga keluhkan batuk berdahaknya. PF: tampak sakit sedang, TD: 140/90, nadi: 104x/mnt, suhu 38,9C, konjungtiva anemis. Auskultasi paru: ronkhi kedua lapang paru. Rhinoskopi anterior : konka hiperemis. Rontgen thorax : tampak adanya fibroinfiltrat di kedua lapang paru. Lab: Hb : 9gr%, LED : 70%/jam, trombosit : 501.00, Ht: 31%.

DIAGNOSIS
Diagnosis sementara : laringitis TB Diagnosis banding : faringolaringitis dan laringitis kronik Pemeriksaan penunjang : BTA sputum, tes faal hati Diagnosis akhir : laringitis TB, TB paru

PENATALAKSANAAN

non-medikamentosa

Diet tinggi kalori, tinggi protein Makanan lunak Vocal rest KaEN 3B kolf III Ranitidin amp II inj Pelastin 500mg tab IV (4x1) Etaphylin amp III Heparman tab III (3x1) ATP 200mg (2x1) Ambroxol tablet No.III (3x1) As.mef no.III (3x1) Rifampicin 450 mg no.III (3x1) Tab. Pulna No.III(3x1) Pyrazinamid 500mg No.VI (3x2)

medikamentosa

PROGNOSIS
Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

SARAN & USULAN

EDUKASI PASIEN 1. mengkonsumsi makanan yang bergizi 2. jaga kebersihan diri & lingkungan 3. menghindari kontak dengan penderita TBC dengan menggunakan APD (masker) 4. menghindari vocal abuse