Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR RECALL 24 JAM

Tanggal
Hari ke
Nama Responden
Tanggal lahir
Berat Badan
Tinggi Badan

: 12 April 2013
:1
: Masnawati
: 31 Desember 1971
: 68 kg
: 153 cm

Pewawancara : Desy Hardyanti


Tanda Tangan:

Bahan Makanan
Waktu
Makan

Nama Masakan

Jenis

Zat

Banyaknya

Gizi

KH

Energi

Protein

Lemak

VitA

Vit.B1

Vit.C

Fe

Cal

URT

Gram

gram

kal

gram

Gram

SI

Mg

mg

mg

Mg

Tepung terigu

2 sdm

20

15,46

73

1,78

0,26

0,024

0,24

3,2

Ikan Cakalang

ptg kcl

25

1,375

49,5

9,125

0,55

0,015

0,925

59

1 btr

50

0,35

77

6,2

5,4

30,05

0,06

1,5

43

1 sdm

45,1

Pagi

Snak

Sambusa

Telur Ayam Ras


Minyak Kelapa
sawit
Siang

Nasi Putih

Beras giling

gls

100

77,1

357

8,4

1,7

0,20

1,8

13

Sayur bening

Daun kacang

1 gls

50

2,9

17

2,05

0,2

0,14

14,5

3,1

67

Kacang panjang

gls

50

3,9

22

1,35

0,15

0,065

10,5

0,35

24,5

Telur ayam ras

1 btr

50

0,35

77

6,2

5,4

30,05

0,006

1,5

43

Minyak kelapa

sdm

2,5

22,55

2,5

Ikan bandeng

ekor

100

129

20

4,8

545,45

0,05

545,45

0,05

20

Minyak kelapa

1 sdm

45,1

2 sdm

10

0,02

0,5

40

1 ptg kcl

15

2,1

10,2

0,15

0,135

0,009

0,6

0,15

1,05

Pisang kepok

1 bh

50

Tepung terigu

2 sdm

20

15,46

73

1,78

0,26

0,024

0,24

3,2

Minyak

1 sdm

45,1

Coklat batang

2 sdm

10

6,27

47,2

0,2

2,98

0,003

0,28

6,3

TOTAL ASUPAN

125,265

1089,75

57,235

39,355

608,55

0,596

571,05

10,635

323,25

KEBUTUHAN

257,38

1372,7

34,31

22,87

500

1,0

75

26

800

panjang
Telur goreng

sawit
Ikan goreng

sawit
Snak

Puding

Agar agar
Kelapa muda,
daging

Malam

Pisang goreng coklat

Catatan : Jangan lupa Food suplemen ditanyakan

FORMULIR RECALL 24 JAM


Tanggal
Hari ke
Nama Responden
Tanggal lahir
Berat Badan
Tinggi Badan
Waktu
Makan

: 14 April 2013
:2
: Masnawati
: 31 Desember 1971
: 68 kg
: 153 cm
Nama Masakan

Pewawancara : Desy Hardyanti


Tanda Tangan:
Bahan Makanan
Banyaknya
Jenis
URT
Gram

Zat
KH
gram

Energi
Kal

Protein
gram

Lemak
Gram

Gizi
Vit.A
Vit.B1
SI
Mg

Vit.C
mg

Fe
mg

Cal
Mg

Pagi

Snak

Siang

Wortel goreng

Wortel

gls

50

4,65

21

0,6

0,15

6000

0,03

0,4

19,5

Tepung terigu

2 sdm

20

15,46

73

1,78

0,26

0,024

0,24

3,2

Minyak

sdm

2,5

22,55

2,5

Agar agar

2 sdm

10

0,02

0,5

40

Pepaya

1 ptg kcl

100

12,2

46

0,5

0,04

78

1,7

23

Nangka

1 bj sdg

15

4,14

15,9

0,18

0,045

0,0105

1,05

0,135

Susu

1 sdm

10

5,5

33,6

0,82

15,5

0,005

0,1

0,02

27,5

Sirup

1 sdm

4,4

17,04

Nasi putih

Beras giling

gls

100

77,1

357

8,4

1,7

0,20

1,8

13

Ayam goreng

Ayam, dada

1 ptg kcl

50

151

9,1

12,5

121,6

0,04

0,75

Minyak

sdm

2,5

22,55

2,5

Bihun

gls

50

41,05

180

2,35

0,05

0,9

Wortel

gls

50

4,65

21

0,6

0,15

6000

0,03

0,4

19,5

Kentang

bh bsr

52

9,932

43,16

0,052

0,0572

8,84

0,52

5,72

Ketimun

gls

50

1,35

0,35

0,05

0,015

0,15

Wortel

gls

50

4,65

21

0,6

0,15

6000

0,03

0,4

19,5

Pisang Kepok

1 bh

50

Tepung terigu

2 sdm

20

15,46

73

1,78

0,26

0,024

0,24

3,2

Sirup

1 sdm

4,4

17,04

Gula pasir

1 sdt

2,5

2,35

9,1

0,0025

0,125

Beras giling

gls

100

77,1

357

8,4

1,7

0,20

1,8

13

Kacang tanah goreng

4 sdm

70

17,85

394,8

17,85

31,08

74,2

Gula merah

2 sdm

10

9,5

36,8

0,3

7,5

Daun kangkung

gls

50

2,7

14,5

1,5

0,15

0,035

16

1,25

36,5

Kacang panjang

gls

50

3,9

22

1,35

0,15

0,065

10,5

0,35

24,5

Taoge kacang ijo

gls

25

1,025

5,75

0,725

0,05

2,5

0,0175

3,75

0,2

7,25

TOTAL ASUPAN

319,367

1960,79

56,885

54,517

18139,6

0,8232

131,24

12,0575

355,195

KEBUTUHAN

257,38

1372,7

34,31

22,87

500

1,0

75

26

800

Es buah

Sayur sup

Acar
Snak

Malam

Pallu butung

Nasi Pecel

% KEBUTUHAN

124,08

144,48

165,79

Catatan : Jangan lupa Food suplemen ditanyakan

FORMULIR FOOD WEIGHING


Hari / Tanggal
Nama Responden
Nama Pengukur
Nama Pencatat

: 16 April 2013
: Ennikasari
: Firda Sari
: Desy Hardyanti

249,17

3627,92

82,32

174,98

46,37

44,39

Banyaknya
Waktu
Makan

09.05

Menu

Nasi putih
Perkedel Jagung
Ayam bumbu
Soup
Donat
Jeruk

Metode
Masak

Zat Gizi

Berat
Penyajian

Berat Sisa

Berat Dikonsumsi

KH

Energi

Protein

Lemak

Vit.A

Vit.B1

Vit.C

Fe

Cal

gram

gram

gram

gram

kkal

gram

gram

SI

mg

mg

mg

mg

300
60
90
210
100
135

40
20
60
110
60
100

260
40
30
100
40
35

105,56
15,85
0,21
1
22,6
3,92

462,8
89,46
73,8
27
142,8
15,75

5,46
2,084
11,37
1,3
3,76
0,315

1,82
2,126
2,7
2
4,16
0,07

6
243,64
66,5

0,052
0,0264
0,048
0,1
0,028

0,42
0,2
17,15

1,3
0,418
2,25
1,8
-

3
43,28
27
168
11,55

TOTAL ASUPAN

149,14

811,61

24,289

12,876

316,14

0,2544

17,77

5,768

252,83

KEBUTUHAN

329,17

1755,6

43,89

29,26

600

1,2

90

13

800

% KEBUTUHAN

45,30

46,22

55,34

44,00

52,69

21,2

19,74

44,36

31,60

di kukus
di goreng
di tumis
di masak
di goreng