1. 2. 3. 4. 5.

baik komplikasi peralihan memov.... mati cepat mati batang otak

Tujuan :
Cure / mencegah Relief / mengurangi Comfort / menyembuhkan

Sosialisasi :
Gangguan : 1. respirasi 2. jantung 3. neurologi

System : 1. Open 2. Semi open 3. Closed Biaya : - Mahal - RS Swasta : Untung - RSUD : Rugi - komplikasi - mortalitas r - morbiditas r - alat-alat complicated - multi disiplin .. Dm, riw pharmasi, patologi, microbiologi

oR : UGD HIGH CARE ICU

??? : Dibutuhkan atau diharuskan. Karakteristik : 1. Skill khusus 2. Knowledge klinis khusus 3. Kognitive khusus 4. Empati komunikasikoordinasi 5. Mengikuti perkembangan ilmu 6. Kemampuan meneoerial 7. 24 jam/ 7hari onsite/ oncall

SEJARAH : tahun 1915 - Mudibsen poliomyelitis - Peter Safar CPR Tahun 1971 - Prof Kelan ?????? ICU RSCM di Indonesia PARADIGMA BARU I. With Drowing II. With Holding

With Drowing Aktif, sepanjang bermanfaat tujuan menghentikan sebagian / keseluruhan With Holding Pasif melanjutkan sesuai kondisi pasien

? INDONESIA
With Drowing, alasan : 1. Beban keluarga Biaya 2. Blok Bed ICU tidak efektif orang lain tidak bisa masuk 3. ICU penuh 4. Pasien tidak sadar, pasien stadium terminal pasang ventilator sia-sia 5. Biaya lebih baik untuk orang lain

? INFEKSI ICU : I. PARU PARU / PNEUMONI II. INFEKSI INTRA ABDOMEN PNEUMONIA :
a. HAP ( HOSPITAL AQUIRED PNEUMONI) Pneumoni timbul setelah 48 jam di RS b. VAP ( VENTILATORY ASSOSIATED PNEUMONIA) Pneumonia timbul 24 - 48 jam post intubasi c. HCAP ( HEALTH CARE ASSOSIATED PNEUMONIA) 90 hr masih terdapat pneumoni post keluar dari RS. Penyebab / kausa - 15 % infeksi nosokomial - 24 - 27 % ICU/VAP - 30 % mortalitas VAP

VAP : - EARLY ONSET 1. H. INFLUENZA / GRAM NEGATIF 2. STAPHYLOCOCCUS AUREUS/ GRAM POSITIF 3. E. COLLI 4. KLEBSIELLA Sp. - LATE ONSET
1. 2. 3. 4. AUREUS) PSEUDOMONAS AERUGINOSA ACINOBACTER ENTEROBCTER MASA ( METHYCILLIN RESISTEN STAPH.

TH 2009 : HAP RS CIPTO.M 45% K.PNEUMONIA 15% ACINOBACTER TH 2012: VAP RS CIPTO.M 30% K.PNEUMONIA 30% P.AEROGINOSA RS SUTOMO 50% K.PNEUMONIA 30% P.AEROGINOSA

Kesimpulan : Bakteri utama 1. Klebsiella Pneumonia 2. Psedomonas Aeroginosa 3. Acinobacter 4. MRSA 5. Jamur

 1. 2. 3.

Dulu : Dosis Sekarang : Nerrow broad spektrum Broad spektrum Multi drug resisten Sepsis : KI Nerrow broad spektrum

Mono/ Kombinasi Mono : bila bacteremia (), Pseudomonas (-) Tx: Imipenem/Meropenem Kombinasi : Bila P.Aeroginosa (+), MRSA (+) Tx: Aminoglycoside + lactam MRSA dulu Vancomyoin, sekarang ZYVOC

Pseudomonas Aeroginosa Hari ke I dan II ZYVOX Hari ke III sesuai hasil kultur, dosis ZYVOC mortalitiy rate

Tx Aminoglycoside : Perlu dosis 1X dosis penuh (hari ke I) 1X dosis penuh ( hari ke II) Jangan dosis dibagi (2x1/hari) karena akan meningkatkann gangguan ginjal

 1.

2.
3.

-lactam : Dosis tidak perlu terlalu tinggi Sebaiknya continues infusion Bekerja pada dinding cell

Tx: Broadspectrum untuk jamur EOHINOOTANDINE

Anggita angelina pratamilangsah

Cell perlu oxygen untuk produksi ATP(sumber energi) yang penting didalam cell
ATP Hidrolisis (ADP + Energi fosfat dalam sitosol) -menjadi integritas membrane cell -Proses pompa ION -Kontraktilitas cell dan otot -Transmisi impuls + cell saraf ATP dalam tubuh akan habis dalam bebebrapa menit sehingga ATP harus di sintesis secara kontinus Metabolisme Glukosa *Oksidasi> ATP asam piruvat (dalam mitokondria) *Fisiologis> ATP asam piruvat (dalam sitoplasma)

Bila cukup oksigen proses fosforilasi oksidatif 36 MDC ATP untuk setiap oksidasi IMOC glukosa Metabolisme glukosa anaerob 2 atp + laktat

Merangsang pengeluaran mediator inflamasi

Respon tidak adekuat >>terjadi dominasi infeksi Respons berlebihan>>dikeluarkan
sistem KOMLPEMEN SISTEM KOAGULASI CYTOKOLINE MIGRASI CELL-CELL AKTF LEKOSIT DARI SIRKULASI KE DALAM INTESTINUM USUS ORGAN PALING SENSITIVE TERHADAP ISEMIMIA/HIPOXIA MISALNYA ATROFI VILLI-VILLI USUS >>PERMEABILITAS USUS MENINGKAT>> TRANSLOKASI BAKTERI+TOXIN>>MASUK SIRKULASI PORTAL DAN SISTEMIK>>KASKADE INFLAMASI>>MODS PARU-PARU TERLIBAT MODS OLEH KARENA MENERIMA PASOKAN DARAH DARI SELURUH ORGAN SEKALIGUS PRODUCEN CYTOKIN HIPOXIA-HIPOTENSI-LOW CARDIAC OUTPUT HIPOPORFUSI JARINGAN + AKTIFASI CYTOKIN BILA TERJADI REPERFUSI MAKA RADIKAL BEBAS YANG TERBENTUK AKAN MEMPERBERAT KERUSAKAN JARINGAN ORGAN TUBUH /CELL

LIPOSACARIDA DINDING CELL BAKTERI GRAM NEGEATIF/ENDOTOXIN + RESPON CYTOKINMODS

Tahun 2002 (VAP) RS cipto mangunkusumo : K.Pneumonia(30%) Pseudomonase (20%) RS Sutomo : Pseudomonas(50%) K.pneumonia(30%) Tahun 2009(HAP) RS cipto mangunkusumo : K.Pneumonia (45%) achinobacter(15%)

15% infeksi NK -> CAP (community acquired pneumonia) 24-27% icu/VAP -> HAP (Hospital Acquired Pneumonia) 30% mortalitas VAP -> VAP(ventilatot associated Pneumonia) morbiditas-> HCAP(Health care associated Pneumonia)

Masuk RS ----------------HAP
48 jam HAP

Ventilasi mekanik ------------------------------------------VAP

48 jam early onset VAP
INTUBASI

caf onset

HAP : Pneumonia timbul setelah 48 jam di RS VAP : 48-78 jam setelah intubasi HCAP : 90 hari masih ada Pneumonia setelah keluar RS Kultur 6 hari (terutama untuk eraly onset) Early onset VAP *Staphylococcus aureus (gram+) *H.Influenza (gram -) *E.colli *Klebsiella Spp Caf onset VAP *umumnya MDR *Pseudomonas aeruginosa *Achinobacter *Entrobachter

I.Klinis :T>30 c/<38 cLeukopeni/leukositosis,sekret trakea+ dengan TxO2 PaO2/SAT O2 ,chest xray :infiltrat II.Biomarker : PCT(Procalcitonin)(116 amino acid)(dari serum plasma) -lebih dini lebih baik(10 jam setelah di dived)(2-4 jam) -Panduan terapi antibiotik -Differensial bacteri-viral,infeksi jamur ,sepsis tungkai keparahannya. -Menentukan keputusan terapi prognosa: * >1 : mulai antibiotika * <0,5 : Stop antibiotika *Pct hari ke 2-3 prognosa baik

PCT Normal <0,5 2

Chronic inflamatory proces autoimune : <0,5 Viral infection : < 0,5 Mild-moderate bag infection : < 0,5 SIRS- multiple trauma-Burns : 0,5-2 severe Bag infection,sepsis,mof : >2

III.Scoring : A.PIRO(Predisposition insuct respon organ disfunction) B. CPIS(Cunical Pulmonary infection Score) C.Cumb 65-Crb 65 score Keuntungan : Murah mudah dan cepat,bisa oleh perawat Kerugian : Tidak akurat ,tidak spesifik,ti,mahaldak sensitive,resistensi kuman,sulit untuk terapi narrow spektrum. IV.Mikrobiologi :a.aspirasi trakhea b.Bronchoscopi keuntungan : Akurat lebih tepat,identifikasi lesi non infeksi,

Pencegahan a.Mengurangi kolonisasi cuci tangan- oral+nasal hygiene-stress ulcer,5-6 hari ganti sirkuit ventilator+ETT b.Mencegah aspirasi trandelenberg,evaluasi sedasi,ektubasi,manipulasi ETT,nutrisi enteral lebih disukai daripada nutrisi parenteral. TERAPI: *Diagnosa- skor - ambil kultur sebelum terapi antibiotika -ambil sekret -Terapi antibiotika secepatnya ,evaluasi terapi 48-72 jam. *Strategi Terapi: -Biomarker PCT untuk diagnosa dan evaluasi terapi -Terapi mono untuk kombinasi antimikroba

Prognosa tergantung 1.Fluid resusitation: sumber infeksi berdasar datainfeksi paru , infeksi intraabdomen,<5%dari sumber lain. 2.Terapi antibiotika :Setelah 72 jam+hasil kulturevaluasi,kp ganti spektrum sempit antibiotika,antibiotik 7-10 hari 3.Hemodinamika 4.Laktat :>4mmol/< EGDT (early goal drug terapi) 48 jam tidak kembali prognosa jelek

OK RSUD SERANG AGUSTUS 2012 standard harus < 10 koloni

OK Udara sekitar meja operasi Swab Lampu operasi Swab . Bawah anestesi

SEBELUM DESINFEKTAN Staphylococcus aureus koloni Bacillus sp, Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus

SESUDAH DESINFEKTAN Staphylococcus aureus 2 koloni Bacillus sp Staphylococcus aureus

Swab anestesi
Swab meja op

Bacillus sp, staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

Bacillus sp
Tidak tumbuh bakteri

MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION FAILURE

TRAUMA BERAT

PRIMER MODS

SEKUNDER MODS

PERDARAHAN

HIPOXIA JARINGAN

ASIDOSIS

Dx : a. Temp : < 35 b. Sistolin < 100 c. Trombosit & fibrinogen d. D dimmer normal DIF VIII XI e. DIC

KOAGULOPATI

KRISTALOID
Kristaloid perlu 3x

KOLOID
1:1

Bila volume infus >>> menyebabkan koagulopati, edema membran kapiler, hipocalix rusak

Tranfusi masif, bila perdarahan > 50 % dalam 12 jam maka butuh 10 kantong dalam 24 jam

HYPOTHERMII A

KOLOID
DILUSI / DISFUNGSI

Temperature normal 36,8 37,8 C DD : pnemonia, renal/cardial syndrome, trombositopenia, cateter related blood stream cateter Tersering : paru-paru, GIT, Renal

TX: Konsntrat protrombin complex ( II,III,IX,X) Atau : 1 plasma

Kerusakan cell/mitokondria respon celluler Humoral aktivasi T sitokin Imune depresi perubahan limfosit neutrofil fagosit endotelium Koagulopati DIC MODS hypoxia mikro sirkuler

MIKRO SIRKULASI : LAKTAT > 4 TIDAK DALAM TERAPI WHOLE BLOOD / O2 RADIKAL NEUTROPHIL

MAKRO SIRKULASI : > 70

PERI OP MANAGEMENT

Trauma berat perdarahan masif rongga perut

DCS (Damage Control Surgery)

1. Antisipasi shock berkepanjangan 2. Menghindari Triad Of Death

INTRA ABDOMEN INFEKSI -Bocor anostomosis -Pankreatitis -Abcess -Pneumonia Post op

SEKUNDER MODS -SIAS -SEPSIS -SEVERE SEPSIS -SEPTIC SHOCK

Sistemic Inflamatory Reactive Syndrome Temperatur </> 38 derajat C Heart Rate > 100x/m Leukositosis Bundle 1 jam pertama : Terapi broad spectrum, steroid dosis rendah, dopamin tdk boleh, kontrol gds, intubasi

SIRS + INFEKSI Leukosit < 4000/ > 12000 Heart Rate > 100x/mnt Respiration rate > 20x/mnt PaCO2 < 32 Bundle 6 jam pertama : Terapi antibiotik broad spectrum, kultur darah, lab (laktat), infus 20-40ml/kgBB

SEPSIS + MODS Vascular Collaps, gangguan homeostasis insufisiensi renal EGDT (Early Goal Direct Therapy), bila MAP > 65, HCT > 30, CVP 8-12

Refrakter Tensi : Sistolik < 90 MAP < 60 Laktat > 4 Terapi : Inotropik Vasopressor CVP usahakan 8-12 Gangguan mikrosirkulasi (kerusakan sel mitokondria) arteriole -> okygen delivery < ke cell -> oxygen consumption <

Wassalamuaalaikum. Wr.wb