Nomor
Perihal
: Lepas.
: Usul tentatif draf Format PNPK dan
Clinical Pathways PP IDAI
Lampiran : 1 (satu) berkas terdiri dari 25 halaman.
Kepada Yth
Ketua Umum
Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia (PP IDAI)
di
Tempat.
Dengan Hormat
Sehubungan akan berlakunya Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mulai terhitung 1 Januari 2014
dimana dalam Peraturan Presiden RI (Perpres) Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan tertulis cara pembayaran kepada fasilitas pelayanan adalah melalui cara bayar INA
CBGs dan dalam rangka kendali mutu serta kendali biaya melalui kaidah pendekatan health
technology assessment.
Terlepas dari berbagai kendala di lapangan sebaiknya sebagai profesi Ikatan Dokter Anak
Indonesia (IDAI) membina dan memberikan pedoman sebagai acuan sejawat anggota IDAI di
seluruh tanah air dalam melaksanakan keprofesian dokter spesialis anak pada sarana layanan
kesehatan yang melaksanakan program pemerintah tersebut di atas.
Bersama ini dilampirkan format untuk penyusunan PNPK dan Clinical Pathways agar nanti
mampu laksana dan disesuaikan kondisi di tingkat IDAI Cabang (Provinsi) dan IDAI Komisariat
(rumah sakit kabupaten/kota).
Atas perhatian dan kerjasamanya, disampaikan terima kasih.
Salam Hormat
Dody Firmanda______
NPA IDAI: 01 01440 1993 1 1
FORMAT
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN (PNPK)
dan
CLINICAL PATHWAYS
Dody Firmanda
Ketua Komisi Akreditasi
Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia
FORMAT
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN (PNPK)
TATALAKSANA KASUS
PENGURUS PUSAT
IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA (IDAI)
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN
(PNPK)
TATA LAKSANA KASUS
UNIT KELOMPOK KERJA:
................................................................................
(ICD 10: )
1. Pengertian (Definisi)
2. Anamnesis
1.
2.
3.
4.
.
5.
3. Pemeriksaan Fisik
1.
2.
3.
4.
5.
4. Kriteria Diagnosis
1.
2.
3.
4.
5.
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
(ICD 10: )
1.
2.
3.
7. Pemeriksaan Penunjang
1.
2.
3.
4.
5.
8. Terapi
1.
2.
3.
4.
5.
9. Edukasi
(Pediatric Health Promotion)
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis
1.
2.
3.
4.
5.
Ad vitam
: dubia ad bonam/malam
Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam
I/II/III/IV
A/B/C
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
.
5.
FORMAT
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN (PNPK)
PENGURUS PUSAT
IKATAN DOKTER ANAK INDONESIA (IDAI)
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN
(PNPK)
PROSEDUR TINDAKAN PEDIATRIK
UNIT KELOMPOK KERJA:
................................................................................
Prosedur..
1. Pengertian (Definisi)
(ICD 9 CM:)
.....................................
2. Indikasi
1.
2.
3.
3. Kontra Indikasi
1.
2.
3.
4. Persiapan
1.
Pasien/Keluarga Pasien:
a.
b.
c.
d.
2.
3.
Petugas:
a.
b.
c.
d. ..
1.
2.
3.
4.
5.
....
5. Prosedur Tindakan
7. Tingkat Evidens
8. Tingkat Rekomendasi
9. Penelaah Kritis
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
.
I/II/III/IV
A/B/C
.
..
..
1.
2.
3. .
4. ..
5. ..
FORMAT
CLINICAL PATHWAYS
RAWAT INAP 5 HARI
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan::
Obat Obatan::
.
Admisi
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.
Rawat Inap
IGD
Hari Rawat 1
R. Rawat
IRJ
Hari Rawat 2
Hari Rawat 3
Hari Rawat 4
Hari Rawat 5
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
..
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
..
..
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
..
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/-
..
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
..
Nutrisi::
..kkal/hari
Protein .gram/hari
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
+/+/-
..
Mobilisasi::
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
..
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/..
+/+/+/..
+/+/+/
+/+/+/
+/+/+/
+/+/+/
+/+/+/
Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Promosi
Kesehatan/Rencana
Pemulangan:
.
Varians:
PPDS IGD::
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
DPJP IGD:
Utama
..
..
PPDS IRJ:
Penyerta
. ..
DPJP IRJ:
....
.
PPDS Rawat Inap: Komplikasi
.............................
DPJP Rawat Inap:
.
...
Ketua/Kepala Departemen/SMF/Bagian:
Koordinator Pelayanan
Departemen/SMF/Bagian:
..
Jenis Tindakan:
Jumlah Biaya
..
Kode ICD 9 CM
...
.
..
..
..
.
Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian:
..
..
FORMAT
CLINICAL PATHWAYS
RAWAT INAP 6 HARI
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan::
Obat Obatan::
R. Rawat
.
Hari Rawat 1
Hari Sakit:
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.
Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
..
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
..
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
..
Nutrisi::
..kkal/hari
Protein .gram/hari
Mobilisasi::
Hasil (Outcome):
..
..
..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
.
Varians:
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
..
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
..
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + /
.
+ / + / + /
.
+ / + / + /
.
+ / + / + /
.
+ / + / + /
.
+ / + / + /
.
PPDS IGD::
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
DPJP IGD:
Utama
..
..
PPDS IRJ:
Penyerta
. ..
DPJP IRJ:
....
.
PPDS Rawat Inap: Komplikasi
.............................
DPJP Rawat Inap:
.
...
Ketua/Kepala Departemen/SMF/Bagian:
Koordinator Pelayanan
Departemen/SMF/Bagian:
..
Jenis Tindakan:
Jumlah Biaya ..
Kode ICD 9 CM
...
.
..
..
..
.
Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian:
..
..
FORMAT
CLINICAL PATHWAYS
RAWAT INAP 7 HARI
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam
masuk:
Tgl/Jam
keluar:
Lama
Rwt
Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
R. Rawat
.
.
... hari ..
.
.
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1
2
3
4
5
6
7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
Komplikasi
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
...
...
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
...
...
..
.
.
.
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
...
...
..
.
.
.
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
...
...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan::
Obat Obatan::
Nutrisi:
..kkal/hari
+ / -Proteinmg
Mobilisasi:
+ / Hasil (Outcome):
..
+ / ..
+ / ..
+ / Pendidikan/Rencana Pemulangan:
..
+ / ..
+ / ..
+ / Varians:
.
+ / --
+ / --
+ / --
+ / --
+ / --
+ / --
..
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
..
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / -
+ / + / + / .
+ / + / + / .
+ / + / + / .
+ / + / + / .
+ / + / + / .
+ / + / + / .
PPDS IGD::
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
DPJP IGD:
Utama
..
..
PPDS IRJ:
Penyerta
. ..
DPJP IRJ:
....
.
PPDS Rawat Inap: Komplikasi
.............................
DPJP Rawat Inap:
.
...
Ketua/Kepala Departemen/SMF/Bagian:
Koordinator Pelayanan
Departemen/SMF/Bagian:
..
Jenis Tindakan:
Jumlah Biaya
Kode ICD 9 CM
...
.
..
..
..
.
Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian:
..
..
FORMAT
CLINICAL PATHWAYS
RAWAT INAP 10 HARI
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
.
Admisi
IGD
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan::
Obat Obatan::
IRJ
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.
Rawat Inap
Ruang:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
..
+
+
+
+
+
/ / / / /-
+
+
+
+
+
/ / / / /-
+
+
+
+
+
/ / / / /-
+
+
+
+
+
/ / / / /-
+
+
+
+
+
/ / / / /-
+
+
+
+
+
/ / / / /-
+
+
+
+
+
/ / / / /-
+
+
+
+
+
/ / / / /-
+
+
+
+
+
/ / / / /-
+
+
+
+
+
/ / / / /-
+
+
+
+
+
/ / / / /-
+
+
+
+
+
/ / / / /-
..
.
Nutrisi:
..kkal/hari
+/- +/- +/Proteinmg
Mobilisasi:
+/- +/- +/ Tirah Baring
+/- +/- +/ Duduk..
+/- +/- +/ Berdiri
+/- +/- +/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/- +/- +/ ..
+/- +/- +/ ..
+/- +/- +/ ..
Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan::
+/- +/- +/ ..
+/- +/- +/ ..
+/- +/- +/ ..
Varians:
.. .. ..
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+ / - ..
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
..
..
..
..
..
..
..
..
..
PPDS IGD::
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
DPJP IGD:
Utama
..
..
PPDS IRJ:
Penyerta
. ..
DPJP IRJ:
....
.
PPDS Rawat Inap: Komplikasi
.............................
DPJP Rawat Inap:
.
...
Ketua/Kepala Departemen/SMF/Bagian:
Koordinator Pelayanan
Departemen/SMF/Bagian:
..
Jumlah Biaya ..
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
...
.
..
..
..
.
Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian:
..
..
FORMAT
CLINICAL PATHWAYS
RAWAT INAP 12 HARI
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
R. Rawat
.
HR 1 HR 2
HS ..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan::
Obat Obatan::
HS ..
Umur:
Berat Badan:
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..kg
..cm
.
Kode ICD 10 :
Rencana rawat : hari
Tgl/Jam masuk:
Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
.
.
... hari ..
.
HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR
HR
HR
10
11
12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
..
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
..
Nutrisi:
..kkal/hari
+/Proteinmg
Mobilisasi:
+/ Tirah Baring
+/ Duduk..
+/ Berdiri
+/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/ ..
+/ ..
+/ ..
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
+/ ..
+/ ..
+/ ..
Varians:
..
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+ / - ..
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
PPDS IGD::
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
DPJP IGD:
Utama
..
..
PPDS IRJ:
Penyerta
. ..
DPJP IRJ:
....
.
PPDS Rawat Inap: Komplikasi
.............................
DPJP Rawat Inap:
.
...
Ketua/Kepala Departemen/SMF/Bagian:
Koordinator Pelayanan
Departemen/SMF/Bagian:
..
Jumlah Biaya ..
.
Jenis Tindakan:
Kode ICD 9 CM
...
.
..
..
..
.
Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian:
..
..
FORMAT
CLINICAL PATHWAYS
RAWAT INAP 14 HARI
Diagnosis Awal: .
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan::
Obat Obatan::
Umur:
Berat Badan:
..kg
Kode ICD 10 :
Tgl/Jam
masuk:
Tgl/Jam keluar:
R. Rawat
.
.
.
HR HR HR HR HR HR HR HR
1
2
3
4
5
6
7
8
HS HS HS HS HS HS HS HS
Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm
.
Rencana rawat : hari
Lama Rwt Kelas:
Tarif/hr (Rp):
Biaya (Rp)
... hari ..
.
HR HR HR
HR
HR HR
9
10
11
12
13
14
HS HS HS
HS
HS HS
.
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
..
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
+ / + / -
.
..
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
+
+
/
/
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
+
+
+
+
/
/
/
/
Nutrisi:
kkal/hari
Protein ..gram
+ / -
Mobilisasi:
+/ Tirah Baring
+/ Duduk..
+/ Berdiri
+/ Jalan
Hasil (Outcome):
+/ ..
+/ ..
+/ ..
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
+/ ..
+/ ..
+/ ..
Varians:
.
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
+/+/+/-
PPDS IGD::
Diagnosis Akhir:
Kode ICD 10
DPJP IGD:
Utama
..
..
PPDS IRJ:
Penyerta
. ..
DPJP IRJ:
....
.
PPDS Rawat Inap: Komplikasi
.............................
DPJP Rawat Inap:
.
...
Ketua/Kepala Departemen/SMF/Bagian:
Koordinator Pelayanan
Departemen/SMF/Bagian:
..
Jenis Tindakan:
..
Jumlah Biaya ..
Kode ICD 9 CM
...
.
..
..
..
.
Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian:
..
..