Insomnia

No.
53, 1988
International Standard Serial Number: 0125 913X
Diterbitkan oleh : Pusat Penelitian dan Pengembangan PT. Kalbe Farma
Daftar Isi :
2. Editorial Artikel : 3. 6. 10. 12. 18. 21. 24. 28. Arti Tidur dalam Kehidupan Sehari-hari Patofisiologi Gangguan Tidur Psikopatologi Insomnia Terapi Medisinal pada Insomnia Ketergantungan dan Penyalahgunaan Obat Hipnotik Peranan Akupunktur dalam Pengobatan Insomnia Manfaat Relaksasi dan Meditasi terhadap Kesehatan Jiwa Gangguan Tidur pada Usia Lanjut
Karya Sriwidodo
Alamat redaksi: Majalah CERMIN DUNIA KEDOKTERAN P.O. Box 3105 Jakarta 10002 Telp.4892808 Penanggung jawab/Pimpinan umum: Dr. Oen L.H. Pemimpin redaksi : Dr. Krismartha Gani, Dr. Budi Riyanto W. Dewan redaksi : DR. B. Setiawan, Dr. Bambang Suharto, Drs. Oka Wangsaputra, DR. Rantiatmodjo, DR. Arini Setiawati, Drs. Victor Siringoringo. Redaksi Kehormatan: Prof. DR. Kusumanto Setyonegoro, Dr. R.P. Sidabutar, Prof. DR. B.Chandra, Prof. DR. R. Budhi Darmojo, Prof. Dr. Sudarto Pringgoutomo, Drg. I. Sadrach. No. Ijin : 151/SK/Dit Jen PPG/STT/1976, tgl.3 Juli 1976. Pencetak : PT. Temprint.
31. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan dalam Penggunaan Obat Psikotropika pada Usia Lanjut 34. Diagnostik Tuberkulosis Paru 38. Ophthalmia Sympathica 41. Efek Spermisid beberapa Fraksi Ekstrak Majakan pada Tikus Putih 44. Toksisitas Akut (LD 50) dan Pengaruh Beberapa Tanaman Obat terhadap Mencit Putih
Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/ pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/ lembaga/bagian tempat kerja si penulis.
48. 52. 53. 54. 56. 58. 59.
Ruang Etika : Kode Etik Kode Etik Kedokteran Indonesia Pengalaman Praktek Pengalaman Gempa di Larantuka Humor Ilmu Kedokteran Abstrak-abstrak R.P.P.I.K. Indeks Karangan Cermin Dunia Kedokteran 1988
Tidur merupakan salah satu hal yang tidak pernah dipermasalahkan, sampai seseorang merasakan perubahan/gangguan polanya; padahal, praktis sepertiga dari kehidupan kita lalui di tempat tidur. Lalu, apa yang sebenarnya kita alami selama tidur ? Hal-hal inilah yang kali ini merupakan topik pembicaraan utama. Sebagian dari makalah ini telah dibacakan pada Simposium Insomnia yang diselenggarakan oleh Ikatan Dokter Ahli Jiwa Indonesia (IDAJI) cabang Jakarta pada 27 Agustus 1988 yang lalu. Juga dimuat dua artikel yang berkenaan dengan tanaman obat dan dua artikel lain yang mudah-mudahan dapat menyegarkan kembali pengetahuan sejawat mengenai Ophthalmia Symphatica dan Tuberkulosis Paru. Pada edisi ini terdapat beberapa hal baru yang semoga bermanfat bagi para sejawat. Rubrik Etika akan membahas secara teratur berbagai hal/ masalah etika- Etika Kedokteran pada khususnya. Selain itu, redaksi sangat mengharapkan umpan balik dari pada sejawat pembaca setia CDK dalam bentuk kesudian untuk mengisi dan mengembalikan Angket Pembaca yang kami sisipkan - pendapat anda sangat berharga bagi penyempurnaan majalah ini. Sebagai penutup, di akhir halaman anda akan menjumpai Daftar Indeks Karangan yang mudah-mudahan bermanfaat bagi penelusuran kembali artikelartikel lama. Akhir kata, SELAMAT HARI NATAL 1988 dan TAHUN BARU 1989. REDAKSI
Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988
Artikel Arti Tidur Dalam Kehidupan Sehari-hari

Dr. Tun Kurniasih Bastaman. Psikiater, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
PENDAHULUAN Kira-kira sepertiga bagian dan kehidupan manusia dilewatkan dengan tidur, tetapi tidur jarang sekali dipersoalkan dan baru dirasakan kepentingannya oleh orang-orang yang mengalami gangguan tidur. Pengetahuan mengenai tidur baru berkembang dalam tiga puluh tahun terakhir sebagai hasil berbagai penelitian yang dilakukan para ahli. Dahulu tidur dianggap sebagai keadaan yang mirip sekali dengan kematian; dalam keadaan tidur tidak terjadi apa-apa, manusia kehilangan kesadarannya, juga kehilangan segala kemampuannya; bahkan dalam mitologi dikisahkan bahwa Dewa Tidur bersaudara dengan Dewa Kematian. Anggapan serupa itu belakangan dibantah. Banyak fenomena terjadi dalam tidur. Memang ada fase tidur tenang akan tetapi ada pula fase tidur aktif. Akhir-akhir ini dicoba dibuat definisi tentang tidur sebagai berikut : tidur adalah suatu keadaan organisme yang regular, recurrent, reversible, dalam keadaan mana ambang rangsang terhadap stimuli dan luar lebih tinggi jika dibandingkan dengan pada keadaan jaga. Mengapa manusia membutuhkan tidur? Dahulu, jawabnya antara lain untuk menghindarkan diri dari musuh (manusia purba mempunyai banyak musuh malam hari sedangkan panca indranya relatif buruk fungsinya waktu malam). Dengan perkataan lain, siang hari manusia dapat berfungsi lebih efektif. Itu menurut teori evolusi. Jawaban lain, tidur diperlukan untuk penghematan energi; tak ada satu pun mahluk hidup yang dapat bertahan dalam keadaan stres terus menerus, dan tidur merupakan periode tanpa aktivitas sehingga tubuh terhindar dari tuntutan sehari-hari. Selain periode istirahat, selanjutnya tidur pun merupakan periode pemulihan. Penelitian-penelitian yang dilakukan kemudian, turut menunjang teori tensebut.
FENOMENOLOGI TIDUR Apa yang tenjadi dalam tidur diketahui melalui pencatatan
* Dibacakan pada Simposium Insomnia, Jakarta 27 Agustus 1988
poligrafik. Segera setelah seseorang jatuh tidur, gambaran gelombang otak yang direkam dengan EEG mengalami perubahan yang khas yang digolongkan dalam fase tidur 1, 2, 3, dan 4; setiap fase mempunyai gambaran EEG karakteristik. Tidur merupakan siklus yang berulang; setelah masuk dalam fase tidur 4, akan kembali ke fase tidur 3, 2 dan 1, demikian seterusnya sehingga selama tidur akan terjadi 4 - 5 siklus. Ketika seseorang kembali memasuki fase tidur 1, selain ditandai oleh gambanan EEG yang khas terdapat pula ciri-ciri rapid eye movement (REM) dan perubahan-perubahan fisiologik seperti denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah yang tak teratur serta ereksi penis total maupun sebagian sedangkan otot-otot tubuh lainnya mengalami atoni. Fase ini berbeda dengan fase tidur 1 yang awal serta berbeda pula dengan fase fase tidur lainnya, dan sekarang disepakati bahwa ini adalah fase khusus yang dinamakan fase tidur-D (D dari desinkronisasi) dan fase lainnya disebut sebagai fase tidur-S, atau ada juga yang menyebutnya sebagai fase tidur-REM dan fase tidur NREM. Nama lainnya adalah fase tidur paradoksikal dan fase tidur tenang. Selama tidur seseorang akan mengalami antara 4 sampai 5 fase tidur-D dan apabila dijumlahkan lamanya berkisar antara 1 jam atau sekitar 20% dari lama tidur seluruhnya. Fase tidur-D yang pertama terjadi antara 7 sampai 120 menit setelah jatuh tidur dan biasanya waktunya paling singkat yaitu 10 menit, fase tidur-D berikutnya dapat berlangsung antara 15 sampai 40 menit. Apabila seseorang dibangunkan dalam fase tidur-D seringkali melaporkan bahwa ia sedang bermimpi. Fase tidur-D ini disebut juga sebagai fase tidur dangkal, meskipun tidak sepenuhnya benar karena kalau dilihat dan gerakan otot justru pada fase ini potensi gerakan otot paling rendah, bahkan otot lebih relaks dibandingkan dalam fase tidur-S. Pencatatan perubahan fisiologik tubuh selanjutnya menghasilkan gambaran sebagai berikut : pada fase tidur-S denyut nadi menurun sekitar 5-10 per menit di bawah denyut nadi dalam keadaan jaga serta denyutnya sangat teratur, demikian pula per-
nafasan dan tekanan darah, otot lebih relaks dibandingkan waktu jaga, tidak ada rapid eye movement dan tidak ada ereksi penis, aliran darah ke otak dan ke jaringan tubuh juga berkurang. Fase tidur-S ini mempunyai karakteristik yaitu apabila seseorang dibangunkan dalam fase ini, ia akan mengalami disorientasi. Beberapa gangguan seperti somnabulisme, enuresis dan mimpi buruk (nightmares) dicatat terjadi dalam fase tidur-S. Lama waktu tidur yang dibutuhkan oleh orang dewasa normal bervariasi antara 4 - 10 jam sehari dan rata-rata berkisar antara 7-8 jam sehari. Makin muda usia, waktu tidur yang dibutuhkan makin banyak dan makin berkurang pada orang lanjut usia. Bayi-bayi tidur sepanjang 1618 jam sehari dan kira-kira setengahnya berlangsung dalam fase tidur-D. FUNGSI TIDUR DALAM KEHIDUPAN MANUSIA Untuk menjawab pertanyaan mengapa manusia membutuhkan tidur serta membuktikan teori yang menyatakan bahwa tidur adalah periode istirahat dan pemulihan, telah dilakukan berbagai penelitian. Pada dasarnya ada dua metode penelitian mengenai tidur yaitu; pertama- pelaporan yang sifatnya subyektif dari yang diteliti, misalnya dengan pengisian seperangkat kuesioner, dan kedua: penelitian dengan cara melakukan observasi. Metode observasi ini dapat dilakukan dengan cara yang sangat sederhana misalnya secara periodik melihat apakah orang yang diteliti dalam keadaan tidur atau jaga. Cara lain yang tetap masih sederhana yaitu memasang alat pada tempat tidur yang dapat memantau gerakan-gerakan orang yang diteliti. Cara yang lebih maju tetapi mahal adalah dengan melakukan perekaman EEG sepanjang tidur. Adapun topik yang diteliti berkisar dua hal, yaitu kekurangan tidur (sleep deprivation) dan kebutuhan tidur. Kekurangan tidur Banyak sekali penelitian yang telah dilakukan untuk keadaan kurang tidur. Perubahan fisiologik yang ditemukan dalam keada-an kurang tidur antara lain perubahan gambaran EEG serta denyut nadi dan pernafasan yang cenderung naik. Efek psikologik kekurangan tidur agak sulit ditentukan karena dipengaruhi berbagai faktor sosial dan lingkungan. Percobaan yang terkenal misalnya, dilakukan oleh Peter Tripp, seorang laki-laki, 32 tahun, asal New York, yang tidak tidur selama 200 jam (8 hari) terus menerus. Pada akhir percobaan ia mengalami halusinasi dan delusi. Percobaan Tripp ini ditiru oleh Randy Gardner, seorang siswa SMA, yang terjaga selama 264 jam (11 hari) dalam usahanya untuk memecahkan rekor tidak tidur. Hasil akhimya berbeda dengan Tripp, Gardner tidak mengalami halusinasi dan delusi. Beberapa hal yang dianggap dapat menerangkan perbedaan itu antara lain Gardner berusia lebih muda dan kondisi fisiknya lebih baik, serta Gardner melakukan percobaan di rumahnya sendiri, dijaga bergantian oleh orang-orang yang mengenalnya, sedangkan Tripp melakukannya di sebuah hotel. Dahulu dianggap bahwa kekurangan tidur yang berlangsung berkepanjangan akan berakhir dengan serangan psikotik. Percobaan Randy Gardner membantah anggapan itu dan Peter Tripp hanya membutuhkan waktu tidur 13 jam lamanya untuk memulihkan kondisinya. Sekarang, tidak tidur selama beberapa hari dianggap sebagai hal yang tidak rnembahayakan dan mudah untuk dipulihkan. Setelah ditemukan EEG, penelitian tentang tidur dapat lebih
dikembangkan, antara lain dengan dapat diketahuinya fase tidurD dan fase tidur-S, dapat dilakukan penelitian khusus mengenai kekurangan tidur pada fase tertentu itu. Tercatat bahwa orang yang dikurangi tidurnya dengan cara sengaja membangunkannya pada fase tidur-S, akan mengeluh merasa letih, sedangkan yang dibangunkan pada fase tidur-D keluhannya lebih bersifat psikologis yaitu, irritable dan mengalami kesulitan sosial. Kebutuhan Tidur Penelitian tentang kebutuhan tidur dilakukan oleh Hartmann dan kawan-kawan terhadap dua kelompok yang disebutnya sebagai kelompok long-sleepers dan kelompok short-sleepers. Kelompok long-sleepers adalah mereka yang mengaku berfungsi adekuat bila lama tidurnya lebih dari 9 jam, sedangkan kelompok short-sleepers adalah yang berfungsi adekuat walaupun tidurnya kurang dari 6 jam setiap malam. Secara fisik tidak ditemukan perbedaan antara dua kelompok yang diteliti, akan tetapi pada perekaman EEG ternyata ditemukan perbedaan yang bermakna dalam fase tidur-D, yaitu kelompok short-sleepers rata-rata fase tidur-D-nya adalah 65 menit, sedangkan kelompok long-sleepers rata-rata 121 menit (dua kali lebih lama). Pada test psikologik kuantitatif ternyata kelompok long-sleepers mempunyai nilai tinggi yang bermakna pada skala ansietas dan afek yang patologik (menurut Cornell Index). Sedangkan pada test MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) kelompok long-sleepers menunjukkan nilai tinggi yang bermakna dalam skala introversisosial. Setelah menemukan hasil seperti tersebut di atas, para peneliti melanjutkan penelitiannya dengan melakukan wawancara psikiatrik yang mendalam. Ternyata diperoleh kesimpulan bahwa kelompok short-sleepers adalah orang-orang yang efisien, penuh semangat,ambisius,mempunyai kemampuan adaptasi sosial serta merasa puas dengan kehidupannya. Mereka relatif bebas psikopatologi. Sedangkan kelompok long sleepers menunjukkan berbagai psikopatologi ringan seperti depresi ringan, ansietas dan pemalu. Mereka mengeluh merasa khawatir tentang kehidupannya dan tentang segala sesuatu sekitar dirinya. Beberapa penelitian lain yang berkaitan dengan kebutuhan tidur menyimpulkan bahwa lama tidur yang dibutuhkan meningkat dalam kondisi-kondisi : perubahan pekerjaan, peningkatan aktivitas mental, depresi atau perasaan kesal, serta periode yang penuh stres. Sebaliknya kebutuhan tidur dirasakan mengurang jumlahnya pada keadaan bebas rasa cemas dan khawatir (misalnya pada psikoterapi yang berhasil). Kebutuhan tidur yang berkurang ini pun dilaporkan oleh orang-orang yang berhenti dari pekerjaan yang membutuhkan kemampuan intelektual serta menimbulkan stres emosional. Dengan ringkas disimpulkan bahwa lama tidur yang dibutuhkan kurang pada orangorang yang kehidupannya bahagia, cukup sibuk tetapi bebas dan rasa khawatir. Sedangkan kebutuhan tidur meningkat pada kondisi yang berkaitan dengan kekhawatiran, konflik, perubahan dalam kehidupan yang memerlukan penataan kembali. Dari kedua topik penelitian yang telah diuraikan di atas akhimya dapat ditarik kesimpulan mengenai fungsi tidur, yaitu: 1. tidur berfungsi memelihara kesegaran fisik 2. tidur berfungsi pemulihan setelah mengalami berbagai peristiwa emosional seperti ansietas, perasaan khawatir, depresi maupun setelah melakukan aktivitas intelektual
PENUTUP Dalam psikiatri keluhan yang berkaitan dengan gangguan tidur seringkali dijumpai, dapat merupakan keluhan sepintas tanpa memerlukan terapi yang serius tetapi dapat pula merupakan gejala awal dan gangguan yang lebih berat seperti psikosis misalnya. Berbekal pengetahuan tentang tidur yang normal mudah-mudahan kedua hal yang berbeda itu dapat ditemukan
1. 2. 3.
secara dini diikuti dengan sikap yang tepat. KEPUSTAKAAN

Hartmann EL. Sleep, in Comprehensive Textbook of Psychiatry, 4th ed., Kaplan HI, Sadock BJ. (eds.), Baltimore/London: Williams & Wilkins, 1985. Kaplan PS, Stein J. Psychology of Adjustment. Wadsworth, Inc, Belmont, 1984. Roediger III HL et al : Psychology. Boston: Little Brown and Company, 1984.
Patofisiologi Gangguan Tidur

Dr. Keja Musadik Psikiater, Lembaga Psikiatri Biologik Indonesia, Jakarta
PENDAHULUAN Gangguan tidur dapat dibagi dalam 4 kelompok besar (menurut : Sleep Disorders Classification Committee, 1979) yaitu: 1. Gangguan Masuk Tidur dan Mempertahankan Tidur yang disebut insomnia. 2. Gangguan yang berhubungan dengan tidur/mengantuk yang berlebihan, yang disebut hipersomnia. 3. Disfungsi yang berhubungan dengan kondisi tidur, stadium tidur atau keadaan jaga yang berubah sifat, yang disebut paramsomnia. Misalnya: tidur berjalan, ngelindur dan lain-lain. 4. Gangguan ritme tidur jaga. Pada makalah ini akan dibahas mengenai insomnia yang berhubungan dengan psikiatri seperti Ansietas, Depresi, dan Gangguan Psikotik. FISIOLOGI TIDUR Fisiologi tidur dapat diterangkan melalui gambaran aktivitas sel-sel otak selama tidur. Aktivitas tersebut dapat direkam dalam alat EEG. Untuk merekam tidur, cara yang dipakai adalah dengan EEG Polygraphy. Dengan cara ini kita tidak saja merekam gambaran aktivitas sel otak (EEG), tetapi juga merekam gerak bola mata (EOG) dan tonus otot (EMG). Untuk EEG, elektroda hanya ditempatkan pada dua daerah saja, yakni daerah frontosentral dan oksipital. Gelombang Alfa paling jelas terlihat di daerah frontal. dapatkan 4 jenis gelombang, yaitu: Gelombang Alfa, dengan frekuensi 8 - 12 Hz, dan amplitudo gelombang antara 10 - 15 mV. Gambaran gelombang alfa yang terjelas didapat pada daerah oksipital atau parietal. Pada keadaan mata tertutup dan relaks, gelombang Alfa akan muncul, dan akan menghilang sesaat kita membuka mata. Pada keadaan mengantuk (drowsy) didapatkan gambaran yang jelas yaitu kumpar* 6 Dibacakan pada Simposium Insomnia, Jakarta 27 Agustus 1988 Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988
an tidur yang berupa gambaran waxing dan gelombang Alfa. Gelombang Beta, dengan frekuensi 14 Hz atau lebih, dan amplitudo gelombang kecil, rata-rata 25 mV. Gambaran gelombang Beta yang terjelas didapat pada daerah frontal. Gelombang ini merupakan gelombang dominan pada keadaan jaga terutama bila mata terbuka. Pada keadaan tidur REM juga muncul gelombang Beta. Gelombang Teta, dengan frekuensi antara 4 - 7 Hz, dengan amplitudo gelombang bervariasi dan lokalisasi juga bervariasi. Gelombang Teta dengan amplitudo rendah tampak pada keadaan jaga pada anak-anak sampai usia 25 tahun dan usia lanjut di atas 60 tahun. Pada keadaan normal orang dewasa, gelombang teta muncul pada keadaan tidur (stadium 1, 2, 3, 4). Gelombang Delta, dengan frekuensi antara 0 - 3 Hz, dengan amplitudo serta lokalisasi bervariasi. Pada keadaan normal, gelombang Delta muncul pada keadaan tidur (stadium 2, 3, 4). Dengan demikian stadium-stadium tidur ditentukan oleh persentase dan keempat gelombang ini dalam proporsi tertentu. Selain itu juga ditunjang oleh gambaran dari EOG dan EMG nya. STADIUM TIDUR 1. Stadium Jaga (Stadium W = wake) EEG : Pada keadaan relaks, mata tertutup, gambaran didominasi oleh gelombang Alfa. Tidak ditemukan adanya Kumparan Tidur dan Kompleks K. EOG : Biasanya gerakan mata berkurang. Kadang-kadang terdapat artefak yang disebabkan oleh gerakan kelopak mata. EMG: Kadang-kadang tonus otot meninggi. 2. Stadium 1 EEG: Biasanya terdiri dari gelombang campuran Alfa, Beta dan kadang-kadang Teta. Tidak terlihat adanya Kumparan Tidur, Kompleks K atau gelombang Delta. EOG : Tak terlihat aktifitas bola mata yang cepat.
3.
4.
5.
6.
EMG Tonus otot menurun dibandingkan dengan pada Stadium W. Stadium 2 EEG: Biasanya terdiri dan gelombang campuran Alfa, Teta dan Delta. Terlihat adanya Kumparan Tidur dan Kompleks K (Kompleks K : gelombang negatif yang diikuti oleh gelombang positif, berlangsung kira-kira 0,5 detik, biasanya diikuti oleh gelombang cepat 12 - 14 Hz). Persentase gelombang Delta dengan amplitudo di atas 75 mV kurang dari 20%. EOG : Tak terdapat aktivitas bola mata yang cepat. EMG : Kadang-kadang terlihat peningkatan tonus otot secara tiba-tiba, menunjukkan bahwa otot-otot tonik belum seluruhnya dalam keadaan relaks. Stadium 3 EEG : Persentase gelombang Delta berada antara 20 - 50%. Tampak Kumparan Tidur. EOO : Tak tampak aktivitas bola mata yang cepat. EMG : Gambaran tonus otot yang lebih jelas dari stadium 2. Stadium 4 EEG : Persentase gelombang Delta mencapai lebih dari 50%. Tampak Kumparan Tidur. EOG : Tak tampak aktivitas bola mata yang cepat EMG : Tonus otot menurun dari pada stadium sebelumnya. Stadium REM EEG : Terlihat gelombang campuran Alfa, Beta dan Teta. Tak tampak gelombang Delta., Kumparan Tidur maupun Kompleks K. EOG : Terlihat gambaran REM (Rapid Eye Movement) yang khas. EMG : Tonus otot sangat rendah. (lain-lain : frekuensi nadi tinggi, ereksi pada laki-laki).
Tabel 1 : Gambaran EEG, EOG dan EMG pada stadium-stadium tidur.
dijumpai adanya denyut nadi yang bertambah dan ereksi penis pada laki-laki, walaupun tonus di bagian lain dan tubuh meunjukkan relaksasi yang dalam. Pada stadium REM ini, dapat dipastikan bahwa individu mengalami peristiwa mimpi dengan intensitas yang tinggi, sehingga seolah-olah apa yang dimimpikan itu merupakan suatu yang riil yang dapat dirasakan pula oleh sistim panca indera kita. Seringkali begitu tinggi intensitas mimpi atau panca indera kita terangsang sehingga kita terbangun dan langsung berbuat sesuatu yang sebenarnya terjadi pada impian kita. Misalnya Iangsung bangun dan membuka pintu, karena dalam mimpi kita mengalami ada suara ketokan di pintu.
Gambar 1: Hipnogram dari orang dewasa normal
Stadium W Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 REM (Paradoxical Sleep)
EEG A, B A, B, T D<20% D = 20-50% D>50% A,B,T
EOG +-+
EMG
Tidur ringan : stadium 1 dan 2 Tidur dalam : stadium 3 dan 4 Mimpi : stadium REM A : gelombang Alfa ; B : gelombang Beta D : gelombang Delta ; T : gelombang Teta
Dari gambaran EEG, EOG dan EMG sepanjang malam seorang dewasa normal, dapat dibuat sebuah hipnogram yang melukiskan kualitas dan kuantitas tidur orang tersebut. Pada kondisi normal, seorang dewasa memasuki stadium 1 dan 2 dengan cepat dan mempunyai stadium tidur dalam (stadium 3 dan 4) yang berkisar antara 70 - 100 menit. Setelah itu timbullah stadium REM yang gambaran EEG nya mirip dengan stadium tidur yang dangkal. Kejadian atau siklus ini berulang dengan interval waktu 90 menit. Semakin mendekat ke pagi hari, tidur yang dalam semakin berkurang dan tidur REM semakin bertambah. Dalam kondsi normal, terjadi 4 6 kali periode tidur REM. Secara keseluruhan periode tidur REM meliputi 25% dari keseluruhan tidur. Pola hipnogram ini dipengaruhi oleh usia. Pada anak-anak, stadium 3 dan 4 meliputi jumlah yang lebih besar dari pada dewasa normal, dan makin berkurang lagi pada usia lanjut. SIRKULASI DARAH DAN METABOLISME O2 Dl OTAK WAKTU TIDUR Peningkatan sirkulasi darah dan oksigen otak berkorelasi dengan gambaran gelombang EEG yang cepat dan tak teratur, dan sebaliknya. Tetapi hal ini tak sepenuhnya dapat diterima. Pada anak-anak normal, di mana terdapat dominasi gelombang lambat pada EEG-nya, sirkulasi darah dan oksigen di otak lebih tinggi dan dewasa normal. Yang jelas, pada umumnya dalam keadaan tidur, di mana timbul gelombang-gelombang yang lebih lambat daripada dalam keadaan jaga, dijumpai adanya penurunan sirkulasi darah dan O2 di otak.
Yang kita sebut sebagai tidur ringan adalah bila individu mencapai stadium 1 dan 2. Sedangkan tidur dalam tercapai bila individu telah masuk ke dalam stadium 3 dan 4. Stadium REM, ternyata merupakan suatu dimensi tersendiri. Dan dalamnya tidur, a dapat dikatakan sebagai tidur yang dalam. tetapi dari bentuk gelombang yang terekam, Ia mempunyai gambaran tidur yang ringan. Karena itu stadium ini juga disebut sebagai paradoxical sleep. Pada stadium REM ini juga
PERNAFASAN DAN SIRKULASI SISTEMIK PADA WAKTU TIDUR Bulow (1963), seorang peneliti, mendapatkan bahwa tidur yang dalam akan diikuti oleh penurunan sensitivitas dan pusat pernafasan terhadap CO2 di otak. Penurunan ini berjalan linier dengan keadaan dan tidur. Pada tidur REM, sensitivitas ini bertambah dan menetap sampai ambang seperti keadaan jaga. Hal ini sesuai dengan penelitian secara klinis yang memperlihatkan adanya pernafasan tak teratur selama periode REM. Peristiwa ini dapat mengakibatkan timbulnya vasokonstriksi pembuluh darah. Dan Seterusnya terjadi peninggian dan tekanan darah sistemik dan frekuensi nadi. Sebagai kompensasi, sirkulasi darah dan oksigen ke otak meningkat, dan aktivitas neuron otakpun meningkat. Sebaliknya pada tidur non-REM, tekanan darah sistemik mengalami penurunan, terutama pada awal tidur. Hal ini mulamula tidak mempengaruhi sirkulasi darah di otak karena adanya sistem auto-regulasi, yang akan mengadakan reaksi adaptasi terhadap keadaan itu. Tetapi semakin. lama, terutama setelah terjadi penurunan sirkulasi oksigen, terjadi dekompensasi, dan akibatnya timbul gangguan perfusi jaringan secara perlahanlahan. Karena itu pada usia lanjut, sering timbul gejala-gejala eksaserbasi infark multipel demensia pada malam hari yang disertai adanya gejala-gejala kebingungan (confusion). Hasil-hasil penelitian di atas masih berada dalam taraf awal, karena masih diikuti oleh penemuan-penemuan lain yang kontroversial. tetapi dengan adanya kemampuan dan teknik pemantauan otak, antara lain Positron Emission Tomography, diharapkan pendalaman dan hal ini akan lebih memberikan hasil yang positif terhadap gambaran faali tidur di otak. PUSAT-PUSAT TIDUR DI OTAK Irama tidur - jaga yang merupakan pola tingkah laku agaknya berhubungan dengan interaksi di dalam sistim aktivasi retikular Perangsangan daerah formasio retikularis akan menyebabkan kondisi jaga/waspada pada hewan di laboratorium. Sedangkan perusakan pada daerah itu menyebabkan hewan mengalami kondisi koma menetap. Kita mengetahui bahwa sistim aktivas retikular bekerjanya diatur oleh kontrol dan nukleus raphe dan locus coeruleus. Di mana sel-sel dan nucleus raphe mensekresi serotonin dan locus coeruleus mensekresi epinephrine. Jika nukleus raphe dirusak atau sekresinya dihambat, dapat menimbulkan kondisi tidak tidur/berkurangnya jam tidur pada hewan percobaan yang mirip dengan kejadian insomnia. Sedangkan bila locus coeruleus yang dirusak, akan terjadi penurunan atau hilangnya tidur REM, sedangkan tidur non REM tak berubah. Sistim limbik, yang kita kenal sebagai pusat emosi, agaknya juga berhubungan dengan kewaspadaan/jaga. Mungkin hal inilah yang menyebabkan mengapa kondisi ansietas dan gangguan emosi lainnnya dapat mengganggu tidur, dan menyebabkan insomnia.
INSOMNIA PADA PENDERITA DEPRESI DAN ANSIETAS
orang normal ditemukan sejumlah 20 - 30%, pada penderita depresi menjadi jauh berkurang. Hal ini yang menyebabkan penderita depresi mengeluh tidurnya kurang pulas. Penelitian dari Zung menunjukkan bahwa pada sukarelawan normal yang diberi rangsang suara-suara pada stadium Delta, tidak terbangun oleh hal itu. Tetapi pada penderita depresi sangat mudah terbangun. Karena itu penderita depresi mudah sekali terbangun oleh adanya perubahan suhu di dini hari, perubahan sinar dan suara-suara hewan di pagi hari. Pada fase awal penyakit, penderita. depresi akan mengalami penurunan dari Tidur REM nya sebanyak 10%. REM menunjukkan bahwa orang itu sedang bermimpi. Di laboratorium tidur, 85% dan mereka yang dibangunkan pada waktu tidur REM, mengaku sedang bermimpi. Penderita depresi biasanya mengalami mimpi-mimpi yang tidak menyenangkan sehingga mereka terbangun karenanya. Dengan demikian tidur REM pun berkurang karena seringnya terbangun di malam hari. Di samping itu, telah diterangkan bahwa pada mereka yang menderita depresi, tidur REM lebih cepat datangnya. Secara fisiologik kekurangan tidur REM itu harus dibayar kembali. Dengan begitu, selang beberapa waktu, penderita depresi akan mengalami tidur REM yang berlebihan, dan penderita akan lebih sering terbangun dan bermimpi buruk. Jadi jelaslah mengapa di laboratorium tidur, ditemukan gambaran hipnogram yang acak-acakan atau iregular dari perpindahan satu stadium ke stadium yang lain pada penderita depresi; dan sering terbangun di malam hari. Pada penderita ansietas, dan hipnogram ditemukan Sleep Latency yang memanjang. Sedangkan REM Latency dapat normal atau lebih panjang dari pada sukarelawan normal. Berbeda dengan penderita depresi, pada penderita ansietas, tidur delta biasanya normal (20-30%), sedangkan tidur REM menjadi bertambah, terutama pada fase akhir dari tidur (di dini hari). Pada hipnogram juga ditemukan adanya gambaran yang ireguler dari perpindahan satu stadium tidur ke stadium tidur yang lain. Di bawah ini, digambarkan suatu skema perbedaan dari insomnia karena kondisi depresi dan ansietas, dilihat dari keluhan subyektif dan gambaran obyektif menurut hipnogramnya.
Penelitian tidur di laboratorium dengan alat EEG menunjukkan adanya perbedaan antara sukarelawan yang normal dengan penderita depresi dan ansietas. Pada penderita depresi, ditemukan adanya Sleep Latency yang bertambah atau dapat juga normal. Sedangkan REM Latency jelas menjadi lebih pendek. Tidur Delta yang pada
PENUTUP
Ansietas Jumlah tidur Kwalitas tidur Mimpi Masuk tidur Sering bangun malam Bangun pagi Pagi hari Sleep Latency REM Latency D Sleep REM Sleep Normal Dangkal-sedang Menakutkan Lebih dari 1 jam Tidak Sukar Kurang segar Memanjang Normal/memanjang Normal Memanjang (terutama terjadi pada fase akhir dari tidur) Ireguler Depresi Berkurang Dangkal-sedang Sendirian dan sepi 15 60 menit Sering Dini hari Lesu Normal/memanjang Memendek Memendek Memendek (kecuali pada proses penyembuhan) Ireguler dan broken sleep 4. 5. 3. 2. 1.
Telah dibicarakan fisiologi dan tidur dilihat dan keadaan EEG, EOG dan EMG yang tergambar dalam rekaman Hipnogram, serta gambaran Hipnogram pada pasien depresi dan ansietas.
KEPUSTAKAAN Iskandar Y. Insomnia dan Depresi Dalam: Psikiatri Biologik Vol. II, ed. Yul Iskandar dan R. Kusumanto Setyonegoro, Yayasan Dharma Graha, Jakarta, 1985. Iskandar Y. Insomnia, Ansietas dan Depresi, dalam: Psikiatri Biologik Vol. II, ed. Yul Iskandar dan R. Kusumanto Setyonegoro, Yayasan Dharma Graha, Jakarta, 1985. Priest RG, Pletscher A, Ward J. (Eds.): Sleep Research. MTLP Press Limited, Basle, 1988. Moynihan SH, Marks J. Insomnia, Management in Good Medical Practice, Editiones, Roche, Basle, 1988. Iskandar Y. Tehnik Penelitian Tidur dengan EEG. Makalah pada: Simposium Psikiatri Biologik N, Jakarta, 1983.
Regularitas
Psikopatologi Insomnia
Dr. Satya Joewana Psikiater, Rumah Sakit Ketergantungan Obat , Jakarta
PENDAHULUAN Insomnia adalah suatu gangguan tidur yang paling sering dijumpai baik pada pasien dengan maupun tanpa gangguan psikiatrik. Menurut penelitian di luar negeri, 70% pasien psikiatrik yang dirawat di rumah sakit menderita insomnia. Di Inggris, 15% pasien yang mengunjungi dokter keluarga menderita insomnia. Prevalensi insomnia meningkat dengan bertambahnya usia. Insomnia lebih sering dijumpai pada wanita daripada pria. DEFINISI Insomnia adalah suatu keadaan di mana seseorang tidak dapat tidur seperti yang ia harapkan, atau suatu ketidak mampuan yang patologik untuk tidur. Terdapat tiga tipe insomnia: 1. Tidak dapat atau sulit masuk tidur (insomnia inisial) : Keadaan ini sering dijumpai pada ansietas pasien muda, berlangsung 1 - 3 jam dan kemudian karena kelelahan a tertidur juga. 2. Terbangun tengah malam beberapa kali: pasien ini dapat masuk tidur dengan mudah tetapi setelah 2-3 jam terbangun lagi, dan ini terulang beberapa kali dalam satu malam. 3. Terbangun pada waktu pagi yang sangat dini (insomnia terminal): pasien ini dapat tidur dengan mudah dan tidur dengan cukup nyenyak, tetapi pagi buta sudah terbangun lalu tidak dapat tidur lagi. Keadaan ini sering dijumpai pada keadaan depresi. EPIDEMIOLOGI Mc Ghie dan Russell meneliti 2500 orang di Skotlandia yang meliputi berbagai golongan, tingkat usia dan tingkat sosial. Mereka mendapatkan bahwa orang yang merasa tergolong bertemperamen nervous (gugup) juga merasa kurang tidur. Penelitian di berbagai negara menunjukkan hasil bahwa wanita lebih sering mengalami insomnia daripada pria (2 : 1). Di Skotlandia, 45% dari wanita yang berusia lebih dari 75 tahun mempunyai kebiasaan makan obat tidur secara teratur. Penelitian
* Dibacakan pada Simposium Insomnia, Jakarta 27 Agustus 1988
Mc Ghie dan Russell tersebut di atas terhadap 400 orang berusia 15 - 24 tahun, 5% diantaranya mengalami insomnia. Pada penelitian di Jakarta tahun 1988 terhadap 2500 siswa SLTP Negeri, sekitar 31% mengaku sering susah tidur.
SEBAB-SEBAB INSOMNIA Tidak semua insomnia didasari oleh adanya suatu kondisi psikopatologik. Insomnia dapat pula disebabkan karena kondisi atau penyakit fisik dan karena faktor ekstrinsik seperti suara atau bunyi, suhu udara, tinggi suatu daerah, penggunaan bahan-bahan yang mengandung stimulansia susunan saraf pusat. 1.Suara atau bunyi: biasanya orang dapat menyesuaikan dengan suara atau bunyi sehingga tidak mengganggu tidurnya. Yang penting sering bukan intensitasnya tetapi makna dan suara itu. Misalnya seorang yang takut diserang atau dirampok, pada malam hari ia terbangun berkali-kali hanya karena suara yang halus sekalipun. Bila intensitas rangsang cukup tinggi maka Arousal Promoting System akan membangunkan kita. 2. Suhu udara : kebanyakan orang akan berusaha tidur pada suhu udara yang menyenangkan bagi dirinya. Bila suhu udara rendah ia memakai selimut, bila suhu tinggi ia memakai pakaian tipis. Insomnia sering dijumpai di daerah tropik. 3. Tinggi suatu daerah: Insomnia merupakan gejala yang sering dijumpai pada mountain sickness, terjadi pada pendaki gunung yang lebih dan 3500 meter di atas permukaan laut. Hipoksia hipobanik dapat mempengaruhi Sleep Promoting System secara langsung. Demikian juga nafas yang lebih cepat merupakan tambahan rangsang terhadap Arousal Promoting System. 4. Penggunaan bahan-bahan yang mengandung stimulansia susunan saraf pusat : Insomnia dapat terjadi karena penggunaan bahan-bahan seperti kopi yang mengandung kafein, tembakau yang mengandung nikotin dan obat-obat pengurus badan yang mengandung amfetamin atau yang sejenis. 5. Penyakit jasmani tertentu: misalnya arteriosklerosis, tumor otak, demensia presenil, tirotoksikosis, Sindrom Cushing,
10
demam, kehamilan normal trimester ketiga, rasa nyeri, diabetes melitus, ulkus duodeni, artritis reumatika, cacing keremi pada anak, tuberkulosis paru yang berat, penyakit jantung koroner tertentu. 6. Penyakit psikiatrik : beberapa penyakit psikiatrik ditandai antara lain dengan adanya insomnia seperti pada gangguan afektif, gangguan neurotik, beberapa gangguan kepribadian, gangguan stres pasca-trauma dan lain-lain. PSIKOPATOLOGI INSOMNIA 1. Depresi Berat (Psikosa Depresi): Seringkali ditandai dengan adanya insomnia walau ada pula kasus depresi berat yang ditandai dengan hipersomnia, di samping gejala-gejala lain seperti afek yang disforik, hilangnya minat atau rasa senang, perasaan sedih, murung, putus asa, rasa rendah diri, anoreksia, berat badan turun, gerakan serba lambat, kurang bisa konsentrasi, pikiran tentang mati atau bunuh diri. 2. Episode Manik (Psikosa Manik): Ditandai antara lain dengan adanya afek yang meningkat, peningkatan aktivitas dalam pekerjaan, hubungan sosial maupun seksual, banyak bicara, pikiran terbang (flight of ideas), grandiositas dan insomnia karena kebutuhan tidurnya berkurang. 3. Gangguan Skizofrenik (Skizofrenia): Tidak semua penderita gangguan skizofrenik mengalami insomnia. Pada tipe furor katatonik, gangguan skizofreniform (episode skizofrenik akut) atau pada skizofrenika tipe paranoid dengan waham kejar dan halusinasi berupa kejaran dapat terjadi insomnia. 4. Gangguan Cemas Menyeluruh (Neurosa Ansietas): Ditandai dengan ketegangan motorik sehingga tampak gemetar, nyeri otot, lelah, tak dapat santai, hiperaktivitas saraf otonom berupa banyak berkeringat, berdebar-debar, rasa dingin. tangan yang lembab, mulut kering, pusing, rasa kuatir berlebihan, sukar konsentrasi dan insomnia. 5. Gangguan Distimik (Neurosa Depresi): Sering ditandai dengan adanya insomnia atau sebaliknya yaitu hipersomnia, di samping gejala depresi lainnya walaupun tidak seberat pada Depresi Berat. Tidak ada ciri-ciri psikotik.
6. Gangguan Kepribadian Sikiotimik (Afektif): Baik pada periode depresif maupun periode hipomanik dapat dijumpai adanya insomnia, walaupun pada periode depresif dapat pula terjadi hipersomnia. 7. Gangguan Stres Pasca-trauma: Sesudah mengalami suatu trauma psikologik yang pada umumnya berada di luar batasbatas pengalaman manusia yang lazim terjadi, seringkali di jumpai penumpulan reaksi terhadap dunia luar, pengurangan hubungan dengan dunia luar, disertai gambaran penyerta berupa depresi dengan insomnia, kecemasan, kesulitan berkonsentrasi, emosi labil dan nyeri kepala. 8. Gangguan Penyesuaian: Sering diwarnai afek depresi atau afek cemas misalnya pada culture shock. 9. Delirium: Pada delirium kadang-kadang dijumpai gangguan siklus tidur-bangun, berfluktuasi dan biasanya berlangsung untuk waktu yang singkat saja, dapat berupa insomnia atau hipersomnia atau berfluktuasi di antara keduanya. 10. Sindroma Putus Zat: Insomnia sering kali merupakan gejala yang cukup menonjol pada sindroma putus zat misalnya pada sindroma putus opioida, sindroma putus alkohol. dan sindroma putus sedativa-hipnotika. 11. Intoksikasi Zat: Pada penyalahgunaan zat sering tenjadi keadaan intoksikasi yang ditandai antara lain dengan insomnia, misalnya pada intoksikasi kokain, amfetamin, dan PCP. 12. Sindroma Postkontusio : Sesudah mengalami kontusio. orang sering mengalami insomnia di samping nyeri kepala. pusing dan perasaan lelah. 13. Faktor psikik yang mempengaruhi kondisi fisik : Misalnya nyeri psikogenik, poliuria psikogen, pruritus psikogenik. 14. Mimpi buruk. 15. Mendengkur. RINGKASAN Telah diuraikan bahwa insomnia dapat merupakan gejala dari berbagai kondisi psikopatologik, namun tidak boleh dilupakan sebab-sebab lain seperti penyakit jasmani dan faktor ekstrinsik seperti suara, suhu udara dan ketinggian suatu daerah.
Untuk segala surat-surat, pergunakan alamat: Redaksi Majalah Cermin Dunia Kedokteran P.O. Box 3105, Jakarta 10002
11
Terapi Medisinal Pada Insomnia

Dr. Rudi Salan Psikiater, Pusat Penelitian Penyakit Tidak Menular. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI.
PENDAHULUAN Insomnia atau gangguan tidak bisa tidur merupakan suatu fenomena yang sering dialami dalam praktek kedokteran umum maupun spesialistik, tetapi segi ilmiah selukbeluk insomnia belum banyak diketahui dan baru sejak tahun 60-70 an menjadi topik penelitian yang intensif. Hal ini mengherankan, karena sepertiga dan masa kehidupan kita dilalui dengan tidur. Tidur merupakan suatu kebutuhan esensiil dari semua makhluk hidup. Gangguan pada proses tidur akan dirasakan sekali oleh individu sebagai sesuatu yang sangat mengganggu. Sebagian dari kita pernah mengalami betapa tidak enaknya perasaan tidak bisa tidur pada malam hari. Dan apabila kita sering mengalaminya, betapa irinya kita melihat orang lain dapat tidur dengan nyamannya. Kesepian pada malam hari yang mencekam para penderita yang terkena gangguan tidur benar-benar merupakan suatu penderitaan. Insomnia merupakan keluhan yang sering dijumpai pada mereka yang berumur dari muda sampai tua, lelaki maupun perempuan, mereka yang berada di lapisan sosial tinggi maupun rendah, mereka yang tampaknya sehat maupun sakit. Gangguan ini sangat umum, sehingga beberapa sumber penelitian menyatakan bahwa dalam setahun sebanyak 30 persen dan penduduk menderita gangguan tidur dan sebagian dan mereka mencari pengobatan untuk gangguan ini. Istilah lain yang digunakan untuk insomnia adalah Disorders of Initiating and Maintaining Sleep juga disebut DIMS. Dalam satu penelitian yang bersifat nasional di Amerika Serikat pada tahun 1982 telah diambil suatu subsampel dari 5000 subyek dan ternyata 26% menderita DIMS. Sekitar 30 juta orang Amerika menderita insomnia dan l0 juta memakan obat tidur atau penenang. Di Nederland diduga bahwa 800.000 orang menderita gangguan tidur insomnia. Walaupun terdapat banyak variasi secara individual dalam masalah tidur, namun ada beberapa pekerjaan khusus yang mempunyai risiko tinggi untuk insomnia. Dapat disebut sini pekerjaanpekerjaan yang sangat tidak teratur waktunya seperti, pekerjaan
bongkar-muat kapal, pemadam kebakaran, operator di kapal terbang, pilot pesawat terbang yang terbang Dalam rute internasional, sopir bis malam, pekerja di pabrik dengan suara mesin yang gemuruh dan yang dijalankan 24 jam sehari, dan sebagainya. Akibat dari insomnia adalah bahwa kualitas pekerjaan esok harinya menjadi sangat menurun, sehingga dapat mempengaruhi keselamatan diri pekerja itu atau orang banyak. Insomnia acap kali dikaitkan dengan kehidupan di kota besar dengan banyak kesibukannya, ansietasnya dan frustrasi-frustrasinya. Namun pengalaman menunjukkan bahwa di Indonesia insomnia-pun banyak pula dijumpai pada mereka yang hidup di daerah rural, di pedesaan atau di pinggiran kota. Insomnia merupakan suatu keluhan yang benar-benar memasyarakat, tetapi biasanya kurang dianggap penting oleh para petugas kesehatan. Ini dapat dimengerti, karena insomnia pada umumnya tidak merupakan gangguan berakibat fatal dan lazimnya dokter memberikan terapi kepada pasien setelah ditetapkan diagnosisnya. Obat-obatan ditujukan terutama terhadap diagnosis itu. Pengobatan untuk menghilangkan gejala dalam ilmu kedokteran dianggap sebagai tindakan yang tidak rasional, walaupun diakui bahwa secara praktis merupakan tindakan yang bijaksana. Dalam mengikat relasi dokter-pasien, insomnia yang oleh dokter cenderung untuk dianggap tidak begitu penting, dilihat dan segi pemberian pelayanan yang baik perlu diperhatikan juga, karena keluhan insomnia adalah penderitaan bagi pasien. Insomnia merupakan gejala saja dan bukan penyakit, Oleh karena itu secara nasional insomnia perlu ditangani melalui upaya mencari penyebabnya terlebih dahulu. Insomnia bisa terjadi pada orang yang esensiil normal, pada mereka yang mempunyai kebiasaan-kebiasaan yang kurang baik, pada orang dengan gangguan fisik atau organik, dan mereka yang menderita gangguan mental-emosional. Bahkan para ahli mengatakan bahwa insomnia menupakan gangguan terringan dari gangguan jiwa dan merupakan gejala yang perlu diperhatikan khusus. Bila tidak ada gangguan atau penyakit lain, maka adanya keluhan insomnia
12
kronik harus merangsang kita untuk berpikir kejurusan gangguan mental-emosional.Berapa banyakkah keluhan insomnia yang terdapat pada mereka dengan gangguan mental emosional dan apakah ada perbedaan dibandingkan dengan mereka yang menderita gangguan fisik? Beberapa data dapat membantu untuk memperoleh gambaran tentang meluasnya gangguan insomnia. Dalam proyek penelitian di Tambora, Jakarta Barat tentang frekuensi gangguan mental-emosional yang dilakukan pada tahun 1985 terhadap pasien yang datang berkunjung pada Puskesmas Tambora (Tambora II) telah diadakan penilaian pendahuluan terhadap semua subyek tentang ada atau tidaknya gangguan mental-emosional. Caranya adalah dengan menggunakan kuesioner yang memuat 25 pertanyaan yang dianggap relevan untuk menentukan ada atau tidaknya dugaan gangguan mentalemosional. Melalui penentuan suatu cut off score subyek dapat dimasukkan kategori kemungkinan kasus psikiatrik dan bukan kasus psikiatrik Kuesioner ini telah dibakukan oleh WHO dan dipakai secara cukup luas di beberapa negara, terutama di negara yang sedang berkembang. Yang dimaksudkan di sini adalah Self Rating Questionnaire (SRQ) dari WHO (Lampiran 1). Pada suatu subsampel yang terdiri dan 195 responden pasien dewasa yang berkunjung ke Puskesmas terdapat 131 pasien dengan gangguan mental-emosional dan 64 pasien tanpa gangguan mentalemosional tetapi menderita gangguan fisik lain. Dan 25 gejala yang dianggap penting untuk dapat membedakan antara mereka yang terganggu jiwanya dengan mereka yang hanya menderita gangguan fisik, ternyata bahwa insomnia memegang urutan kedua setelah keluhan gugup, tegang dan merasa banyak pikiran. Ini membuktikan bahwa di Indonesia insomnia juga merupakan gejala yang dapat membedakan dengan cukup andal antara mereka dengan gangguan jiwa dan mereka dengan gangguan fisik atau orang yang normal. Dari data epidemiologik yang telah dipaparkan di atas, tampak bahwa insomnia memerlukan penanganan yang cukup serius dan terandalkan. Karena bila gangguan insomnia tidak diobati dan diatasi dengan baik dapat berlarut-larut dan mengurangi kualitas pekerjaan penderita. KLASIFIKASI DIAGNOSTIK INSOMNIA Menurut klasifikasi diagnostik yang dikeluarkan oleh WHO, yaitu lCD 9CM insomnia dimasukkan dalam golongan Disorders of Initiating and Maintaining Sleep (DIMS), yang terdiri dari sembilan kategori sebagaimana tampak dalam Lampiran 2. Namun, untuk mudahnya pada umumnya insomnia dibagi dalam tiga golongan besar, yaitu: 1. Transient insomnia 2. Short-term insomnia 3. Long-term insomnia Mereka yang menderita transient insomnia biasanya adalah mereka yang termasuk orang yang tidur secara normal, tetapi dikarenakan suatu stres atau suatu situasi penuh stres yang berlangsung untuk waktu yang tidak terlalu lama (misalnya perjalanan jauh dengan pesawat terbang yang melampaui zona waktu, hospitalisasi, dan sebagainya), tidak bisa tidur. Mereka yang menderita short-term insomnia adalah mereka yang mengalami stres situasional (kehilangan/kematian seorang yang dekat, perubahan pekerjaan dan lingkungan pekerjaan, pemindahan dan lingkungan tertentu ke lingkungan lain, atau
penyakit fisik). Biasanya insomnia yang demikian itu lamanya sampai tiga minggu dan akan pulih lagi seperti biasa. Yang lebih serius adalah insomnia kronik, yaitu long-term insomnia. Untuk dapat mengobati insomnia jenis ini maka tidak boleh dilupakan untuk mengadakan pemeriksaan fisik dan psikiatrik yang terinci dan komprehensif untuk dapat mengetahui etiologi dari insomnia ini. Di luar negeri untuk kepentingan ini telah didirikan beberapa klinik insomnia, yang antara lain mengkhususkan diri untuk menegakkan diagnosis yang terinci dan sebab insomnia dengan pemberian terapi yang sesuai. Insomnia ini dapat berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun dan perlu diobati dengan cara yang tersedia kini yaitu dengan teknik tertentu untuk tidur atau obat-obatan sesuai dengan gangguan utama yang diderita pasien. BEBERAPA PANDANGAN TENTANG ETIOLOGI INSOMNIA Selain upaya mengklasifikasi insomnia, pendekatan rasional terhadap insomnia perlu memperhatikan pula faktor.faktor etiologik. Pengalaman menunjukkan bahwa faktor etiologik dari insomnia sering majemuk dan merupakan kombinasi dari beberapa faktor. Jarang kita menemukan hanya satu faktor saja sebagai penyebabnya. Sebagai faktor etiologik dikenal 4 kategori, yaitu: 1. Faktor biologik dan psikologik. 2. Faktor penyalahgunaan zat/obat adiktif atau intoksikasi. 3. Faktor lingkungan atau kebiasaan yang kurang baik. 4. Pengkondisian negatif (negative conditioning). 1. Faktor biologik dan psikologik Dilihat dari segi anatomi, fisiologi dan biokimia dari otak dapat dikemukakan bahwa proses tidur dan bangun sangat erat hubungannya, bahkan diatur oleh sistem bangun (arousal system) dan sistem tidur (hypnagogic system) yang terdapat dalam otak. Pada umumnya dianggap bahwa dalam formatio reticularis terdapat pengaturan tidur dan bangun. Bila formatio reticularis (ascending reticular system) berada dalam keadaan aktif, maka dikirimkannya isyarat-isyarat ke korteks yang menyebabkan seseorang bangun. Sebaliknya apabila dalam sistem retikuler terdapat keadaan yang kurang aktif,maka impuls yang dikirim ke korteks dan pusat-pusat lain dan otak kurang, sehingga seseorang menjadi mengantuk. Kedua sistem bangun dan tidur bersama-sama bekerja untuk mencapai keseimbangan yang wajar. Namun, pada beberapa individu terdapat predisposisi, yaitu adanya sistem bangun yang lebih peka atau sistem hipnagogik yang kurang sempuma, sehingga padanya ada kecenderungan untuk bangun pada rangsang yang sedikit saja. Diduga pada orang dengan insomnia kronik terdapat predisposisi individual ini. Sistem bangunnya berada dalam kedaan keaktifan berlebih yang kronik. Pada mereka dengan ciri-ciri ini tampak adanya denyutan jantung yang lebih cepat dibandingkan dengan orang lain, begitupun suhu badannya yang lebih tinggi. Seseorang yang menderita keadaan keaktifan fisiologik yang berlebihan ini, dapat terangsang pula keadaan mentalnya menjadi cemas, tegang, frustrasi, sehingga dapat memperkuat ketidakmampuan tidur. Di samping predisposisi fisiologik ini terdapat pula kondisikondisi atau penyakit fisik yang mempengaruhi tidur. Sebagai contoh dapat disebut: (1) Rasa nyeri yang hebat dan terus menerus. Setiap jenis perasaan nyeri dapat menjadikan seseorang mengalami insomnia.
Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988 13
Pada siang hari seseorang dapat melupakannya dan tidak merasakan nyeri, tetapi di malam hari mulailah dirasakan nyeri tersebut, sehingga terganggulah tidurnya. Perasaan nyeri yang mengganggu dapat terjadi pada penyakit neuritis post-herpes, tumor pada organ dalam, luka atau infksi postoperatif, dan sebagainya. (2) Apnoe sewaktu tidur. Ini adalah kondisi dimana sewaktu tidur seseorang mendadak berhenti bernapas. Karena penderita dengan gangguan ini sering tidak tahu bahwa dia menderita kondisi ini, maka diagnosis sebenarnya hanya dapat ditegakkan dengan observasi dalam laboratorium tidur. Tetapi dalam pemeriksaan anamnestis dapat diperoleh informasi bahwa penderita merasa ngantuk yang berlebihan pada siang hari dan mendengkur berlebihan sewaktu tidur. Dengkuran ini sering mendadak berhenti karena ada penyumbatan pada alat pernapasan. Untuk menghindari ini penderita bergerak banyak, kadang-kadang sampai bangun duduk dan setelah dapat bernapas lagi, tidur kembali. Selama pengalaman ini pasien bisa saja tetap tidak sadar. Gangguan ini sering terjadi dan dapat berulang sampai puluhan kali semalam. Akibatnya penderita tidak sempat mencapai stadium dan fase tidur yang dalam. Apnoe sewaktu tidur ini dapat disebabkan oleh kelainan patologik pada jalan pernapasan yang menyebabkan obstruksi. Keadaan ini dapat diperberat dengan adanya kegemukan yang berlebihan atau kelainan-kelainan endokrin seperti hipertiroidi dan akromegali. (3) Mioklonus nokturnal. Keadaan ini ditandai dengan adanya kontraksi-kontraksi otot mendadak, berulang dan yang biasanya terjadi pada kaki atau lengan. Lama kontraksi-kontraksi ini tidak melebihi 10 detik dan dapat berulang-ulang beberapa puluh kali selama beberapa menit sampai beberapa jam. Kontraksi-kontraksi ini hanya terjadi selama tidur. Bila sewaktu jaga terjadi kontraksi sejenis juga, maka perlu dipikirkan adanya gangguan lain. Dalam keadaan ini pun penderita tidak dapat mencapai fase tidur yang dalam karena sering terbangun. (4) Faktor dietetik. Salah satu penyebab insomnia adalah malnutrisi. Dalam keadaan malnutrisi, zat-zat penting dalam tubuh tidak berada dalam keadaan keseimbangan yang optimal, sehingga dapat mempengaruhi metabolisme neurotransmitters dalam otak. Makanan yang terlalu monoton, seperti makan jagung yang kurang divariasi dengan lauk lain dapat mengakibatkan insomnia. Dengan diet yang tidak seimbang ini maka sedikit sekali triptofan dikirim ke otak dan ini mempengaruhi intesis dan serotonin. Kurangnya produksi serotonin akan mengganggu proses tidur dan terjadilah insomnia. Diduga bahwa mineralpun mempunyai pengaruh terhadap proses tidur, tetapi hal ini masih dalam penyelidikan. (5) Efek obat dan efek putus obat. Telah terbukti bahwa beberapa obat dapat mengubah pola tidur. ini dapat direkam dengan EEG dan diskematisasi dalam hipnogram. Obat-obatan seperti monoaminoxydase inhibitors (MAO 1) atau zat-zat seperti alkohol, kopi dan teh, bisa mengakibatkan insomnia. Seorang yang menderita insomnia cenderung minum alkohol sebelum tidur, dengan maksud agar proses masuk tidur mudah. Akan tetapi tidur yang dialaminya adalah tidur kurang nyaman, hal mana dapat dilihat dari hipnogram. Orang tersebut mengalami tidur yang sangat dangkal, sehingga pada
waktu bangun pagi hari dia kurang segar, dan bahkan mengantuk pada siang harinya. Jadi. penggunaan bir atau minuman alkohol lain sebagai zat untuk mempermudah masuk tidur bukan merupakan tindakan yang bijaksana. (6) Faktor psikologik. Dalam kategori ini dapat dimasukkan problem psikologik yang menjadi dasar dari adanya insomnia. Mereka yang menderita ansietas biasanya sukar masuk tidur, sedangkan mereka yang menderita depresi acapkali bangun tengah malam dan tidak dapat tidur lagi, atau bangun terlalu pagi dengan perasaan yang tidak segar. Di samping itu beberapa gangguan jiwa yang serius dapat pula menyebabkan terjadinya gangguan tidur, seperti gangguan kepribadian dan skizofrenia. 2. Faktor penyalahgunaan zat/obat adiktif intoksikasi Sebagaimana tadi telah dikatakan, mereka yang menderita insomnia sering berusaha mengobati dir sendiri dengan menggunakan alkohol atau obat-obat penenang, dengan akibat ketergantungan terhadap obat-obat itu. Walaupun pada mulanya alkohol memperbaiki masuknya tidur, tetapi kualitas tidur itu sendiri adalah kurang dalam, sehingga mereka yang menggunakan alkohol untuk tidur pada pagi harinya sering bangun dengan perasaan kurang segar. Pada penggunaan obat-obat penenang perlu diperhatikan adanya rebound phenomena yang dirasakan oleh yang bersangkutan sebagai sesuatu yang tidak enak. Untuk menghilangkan efek samping dari obat penenang, maka digunakan obat penenang lagi dan seterusnya, sehingga timbul ketergantungan psikik yang dapat menjadi ketergantungan fisik. Perlu dipikirkan pula kemungkinan bahwa para penyalahguna obat atau zat yang menimbulkan ketergantungan, ada kalanya melakukannya untuk mengobati diri sendiri, yaitu pada penyakit fisik atau gangguan psikiatrik. Ada pula obat-obat tertentu yang dapat menimbulkan insomnia, seperti derivat-derivat amfetamin, MAO inhibitors dan obat-obat untuk menguruskan tubuh. 3. Faktor Iingkungan atau kebiasaan kurang baik Dalam kategori etiologik di sini dapat disebut tempat tidur yang kurang nyaman, kamar tidur terlalu terang atau terlalu berisik, iklim yang terlalu panas, dan sebagainya. Di samping itu dapat pula disebut makan atau minum hal-hal yang merangsang sebelum tidur, seperti kopi atau teh kental, makan terlalu banyak sebelum tidur, tidur terlalu lama pada hal-hal besar, sehingga terjadi insomnia pada malam harinya yang juga dikenal dengan Sunday night insomnia, melakukan usaha yang memerlukan pikiran yang intensif sebelum tidur, seperti main bridge, catur, membuat hitungan akuntansi yang ruwet, dan sebagainya. 4. Pengkondisian negatif Keadaan ini terjadi apabila seseorang mengalami ketakutan untuk tidak bisa tidur dan untuk keperluan itu ia melakukan ritual-ritual atau perbuatan-perbuatan tertentu dengan maksud bisa tidur. Namun ini mempunyai akibat sebaliknya, yaitu tidak bisa tidur. Penderita dengan gangguan ini begitu takut untuk tidak bisa tidur, sehingga akhimya apa yang ditakutkan itu terlaksana benar-benar (self-fulfilling prophecy). Ada pula yang sebelumnya adalah orang yang dapat tidur dengan normal, tetapi sewaktu mengalami suatu stres melakukan kebiasaan-kebiasaan yang kurang baik untuk tidur. Setelah stres hilang, dia tetap menderita insomnia. Keadaan ini juga disebut insomnia psikofisiologik.
14
PENGOBATAN MEDISINAL PADA INSOMNIA Pada 15 November 1983 National Institute of Mental Health dan Office of Medical Applications of Research of the National Institute of Health, USA telah bertemu untuk beberapa hari untuk menentukan beberapa prinsip praktis untuk diagnosis dan terapi dari insomnia. Panel ini terdiri dari sejumlah ahli, yaitu antara lain psikiater, ahli psikofarmakologi, ahli peneliti biologik, ahli epidemiologi, dokter PHC dan awam. Dalam konsensus ini telah ditentukan bahwa beberapa pertanyaan perlu dijawab, yaitu: 1. Dalam keadaan apa pengobatan dengan obat tidur dapat diberikan, pada gangguan-gangguan tidur apa saja obat tidur dianjurkan untuk diberikan. 2. Faktor-faktor farmakologik apakah yang perlu diperhitungkan dalam memilih obat tidur. 3. Strategi pengobatan yang paling sesuai manakah yang perlu dipakai dalam menggunakan obat tidur untuk jangka pendek maupun panjang. 4. Dalam memberikan obat-obatan ini risiko apakah dan hal-hal khusus apakah yang terutama harus diperhatikan. Apa yang perlu diperhatikan secara khusus, mengingat keadaan status praesens pasien, umur, penggunaan obat yang bersamaan atau faktor-faktor lain. 5. Bidang penelitian apakah yang perlu dikembangkan lebih lanjut Untuk dapat menjawab pertanyaan pertama, yaitu dalam keadaan apa obat tidur dapat diberikan dan pada gangguan tidur apa saja obat tidak dianjurkan untuk diberikan, diperlukan penentuan diagnosis yang tepat dengan diagnosis diferensialnya. Bagi dokter umum penting sekali untuk menentukan apakah terdapat gangguan fisik, psikiatrik atau kondisi-kondisi lain yang melatarbelakangi atau yang menyebabkan terjadinya gangguan tidur. Anamnesis yang akurat tentang sejarah tidur (sleep history) yang bila disertai dengan buku tentang tidur dapat sangat menolong. Dapat ditanyakan secara terinci tentang keluhan insomnia, kebiasaan tidur, perilaku rutin sebelum tidur, obat-obat lain yang dimakannya sebelum tidur, seperti obat asma, derivat kortikosteroid, obat antihipertensi, dan sebagainya. Dari catatan harian sering pula terungkap bahwa sebenarnya pasien hanya kadang-kadang saja menderita insomnia, misalnya sekali seminggu, sedangkan pada hari-hari lain dia dapat tidur dengan baik. Memang orang sering mengeluh tentang tidak bisa tidur, tetapi tidak menyampaikan informasi bila dia dapat tidur dengan baik. Pengobatan kemudian ditujukan kepada kondisi fisik atau psikiatrik dan apabila terapi ini tepat, maka biasanya gangguan tidur akan menghilang. Perlu diperhatikan, bahwa pada keadaan yang disertai dengan rasa nyeri yang hebat, insomnia biasanya masih tetap berjalan. Dalam hal ini obat tidur dapat dipertimbangkan. Untuk dapat menjawab pertanyaan kedua perlu diketahui beberapa dasar farmakologik dan perangkat obat-obat hipnotik yang digunakan dalam ilmu kedokteran. Di sini dapat disebut indeks terapeutik, laju absorpsi, dosis, distribusi dalam jaringan, waktu-paruh dari obat, clearance, interaksi dengan obat lain, dan sebagainya. Ada obat-obat yang efektif sekali, tetapi mempunyai indeks terapeutik yang sempit. Derivat-derivat benzodiazepin merupakan obat dengan indeks terapeutik yang aman sekali, sedangkan. derivat fenobarbital mempunyai indeks terapeutik yang agak sempit. Orang dengan mudah dapat melaku-
kan bunuh diri dengan fenobarbital, sedangkan derivat benzodiazepin adalah obat yang aman dari kematian akibat benzodiazepin jarang sekali terjadi. Andaikatapun ini terjadi biasanya karena derivat benzodiazepin dikombinasikan dengan zat lain. Laju absorpsi dan waktu-paruh dan obat perlu diketahui untuk menentukan indikasinya. Obat terhadap insomnia yang paling ideal adalah yang bekerja cepat dan keluar cepat pula dan tubuh, sehingga pasien keesokan harinya tidak mengalami gangguan ngantuk. Namun, pasien yang mengalami gangguan tidur karena mempunyai tingkat ansietas yang tinggi, mungkin lebih baik diberi obat dengan waktu-paruh yang panjang, sehingga efek antiansietasnya masih berlangsung keesokan harinya. Bagaimanakah dengan strategi pengobatan terhadap insomnia yang paling tepat? Sebagaimana tadi telah dikatakan, pengobatan insomnia harus didahului dengan pemeriksaan fisik dan psikiatrik yang lengkap dan terinci. Apabila terdapat gangguan fisik, atau kondisi fisik yang tidak memungkinkan pasien tidur dengan nyaman (nyeri yang hebat, misalnya neuritis post-herpes), maka kondisi itulah yang harus diatasi dahulu. Baru apabila kondisi itu dikenal dan diobati dan masih terdapat gangguan tidur, barulah dapat dipertimbangkan untuk memberikan hipnotika. Pada pasien dengan transient insomnia mungkin tidak diperlukan obat, akan tetapi apabila pasien memerlukannya dapat diberikan derivat benzodiazepin yang bekerja cepat dan hilang cepat pula dari tubuh. Beberapa obat dapat disebut di sini, seperti triazolam, lorazepam. Pasien cukup diberikan beberapa pil saja, sering tidak perlu diobati sampai seminggu. Pada pasien dengan short-term insomnia sebaiknya dianjurkan untuk menjauhi zat-zat, seperti kafein, alkohol, nikotin, dan sebagainya. Sebagai pengobatan dapat diberikan derivat benzodiazepin yang bekerja cepat. Tergantung dan kondisi psikiatriknya pasien dapat diberi obat dengan waktu-paruh cepat atau lambat. Biasanya pengobatan tidak melebihi tiga minggu. Dosis sebaiknya diturunkan dengan pelan-pelan untuk mencegah terjadinya rebound phenomena. Bila setelah tiga minggu pasien masih menderita insomnia, maka perlu dilakukan evaluasi kembali dan dicari apakah tidak ada faktor-faktor lain yang melatarbelakangi insomnianya itu, seperti depresi atau gangguan jiwa lain. Pada pasien dengan long-term insomnia diperlukan pengobatan yang lebih diarahkan terhadap sebab dan insomnia itu. Keadaan ini sering dijumpai pada pasien dengan gangguan jiwa relatif berat, seperti skizofrenla dan depresi. Dalam keadaan ini obat-obat yang lebih tepat adalah neuroleptika dengan efek hipnotik yang kuat, seperti klorpromasin, levomepromasin, klorprotiksen dan sebagainya untuk skizofrenia, sedangkan amitriptylin, mianserin atau maprotilin bila terdapat depresi. Bila terdapat kelainan fisik, maka kelainan ini harus ditangani dahulu. Bagaimanakah sekarang dengan faktor-faktor risiko dan halhal khusus yang perlu diperhatikan? Perlu diketahui, bahwa bagaimana pun baiknya suatu obat hipnotik, dia sedikit banyak mempengaruhi pekerjaan pada esok harinya. Risiko menjadi besar pada mereka yang dalam pekerjaan memerlukan konsentrasi yang terus-menerus, seperti penerbang, pengawas menara di bandar udara, petugas-petugas yang memerlukan koordinasi visual-motorik yang baik. Perlu pula diperhatikan kepribadiankepribadian tertentu yang mudah terjerumus dalam penyalahgunaan obat tidur, terutama para remaja.
Insomnia sering pula terdapat pada orang yang lanjut usianya. Dosis di sini perlu disesuaikan secara cermat dan dimulai dengan dosis yang terendah. Bisa saja seorang yang sudah lanjut usianya yang diberikan hipnotika, mengalami vertigo atau koordinasi motorik yang kurang baik., sehingga dia jatuh dengan segala akibat buruknya. Seorang dengan anamnesis ketergantungan obat sebaiknya tidak diberi derivat benzodiazepin atau fenobarbital, karena potensi untuk ketergantungan dan toleransi khusus untuk fenobarbital merupakan risiko potensial. Sebaiknya diberikan neuroleptika dalam dosis kecil atau antidepresiva. Gangguan lain yang memerlukan perhatian khusus bila ingin diberi pengobatan dengan hipnotika adalah apnoe sewaktu tidur. Dengan memberikan hipnotika kepada pasien ini, kemungkinan terjadinya apnoe berlebih dengan akibat kurangnya jumlah zat asam. Bidang penelitian yang perlu dikembangkan Iebih lanjut adalah memperoleh informasi epidemiologik tentang insomnia di Indonesia. Hingga kini tidak diketahui berapa banyak orang yang menderita insomnia, walaupun kita sebagai dokter mengetahui bahwa gangguan ini umum dijumpai di praktek sehari-hari. Lebih penting lagi diketahui dampak dari insomnia terhadap kegiatan sehari-hari dan sejauh mana kerugian ini dapat dikuantifikasi dalam rupiah. Sejauh mana kecelakaan lalu lintas yang kian hari menaik disebabkan oleh penggunaan obat tidur malam sebelumnya. Di bidang farmakologik dan klinik masih perlu diteliti tentang efek terapeutik dan efek samping yang terjadi pada penggunaan obat tidur; Dalam kepustakaan sering dikemukakan dosis dan informasi farmakologik yang diperoleh dari percobaan pada orang barat, sedangkan pada orang yang hidup di daerah tropik dengan diit yang sangat berbeda dosis dan farmakologi dapat sangat berbeda pula. Dalam literatur dikemukakan misalnya bahwa triazolam dianjurkan untuk diberikan dalam dosis 0,250,5 mg sebelum tidur. Tetapi menurut pengalaman, dengan dosis 0,125 mg atau malahan setengah dari itu efek sudah cukup baik, terutama bagi mereka yang insomnianya tidak terlalu berat. Lebih-lebih pula dosis ini perlu diperhatikan, karena sebagian besar dari pasien yang menderita insomnia adalah pasien-pasien yang termasuk usia lanjut. BEBERAPA OBAT HIPNOTIKA Di bawah ini akan disampaikan beberapa jenis obat hipnotika yang sering digunakan dalam praktek sehari-hari.
Nama Benzodiasepin Triazolam Nitrazepam Flurazepam Oxazepam Lorazepam Barbiturat Amobarbital Pentobarbital Lain-lain Kloral hidrat Glutethimide Meprobamate Dosis (mg) 0,125 0,5 5 10 15 30 30 60 12 Waktu-paruh (jam) 2,7 4,5 15 18 40 150 3 21 10 20 Nama dagang
1. 2. 3. 4. 5. 6.
KEPUSTAKAAN Consensus Conference - Drugs and Insomnia, JAMA(SEA-Edition) , 1985. 1 (3) : 55-9. Forysthe J. Sleep - Stolen Moments, Psychology Today. July 1986; 16-7. Hopson, JL. The Unraveling of Insomnia, Psychology Today, June 1986; 43-9. Lader et al. Insomnia in the Elderly - An International Perspective, 1987. Mamelak M. Insomnia. Upjohn Company, 1987. Settyonegoro K, Iskandar Y, Musadik K, Salan R. Obat-obat yang Dipakai Dibidang Kesehatan Jiwa. Yayasan Dharma Graha, 1984.
Lampiran 1. ANALISIS ITEM SELF RATING QUESTIONAIRE (SRQ) DATA TAMBORA II 195 KASUS PERTAMA 1985 Isi SRQ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Apakah Saudara sering sakit kepala? Apakah napsu makan Saudara kurang? Apakah Saudara terganggu tidurnya? Apakah Saudara mudah terkejut (kaget) dan takut? Apakah tangan Saudara gemetar? Apakah Saudara merasa gugup, tegang atau banyak pikiran? Apakah pencernaan Saudara terganggu (buang air besar tak teratur, rasa kembung, mencret dan sebagainya)? Apakah Saudara sulit berpikir dengan jelas (pikiran butek, lambat, kosong, dan sebagainya)? Apakah Saudara merasa tidak bahagia? Apakah Saudara menangis lebih dari biasanya Apakah Saudara tidak bergairah dalam kegiatan sehari-hari? Apakah Saudara merasa sulit untuk mengambil keputusan? Apakah pekerjaan Saudara sehari-hari dirasakan sebagai penderitaan? Apakah Saudara tidak sanggup berperan secara bermanfaat dalam hidup ini (merasa gagal, hidup tak berarti dan sebagainya)? Apakah Saudara kehilangan minat terhadap segala hal? Apa Saudara merasa sebagai seorang yang tidak berguna? Apakah Saudara pernah memikirkan untuk bunuh diri? Apakah Saudara merasa letih setiap waktu? Apakah Saudara merasa perut tidak enak? Apakah Saudara mudah letih? Apakah Saudara merasa bahwa seseorang sedang mencoba mencelakai diri Saudara dengan cara tertentu? Apakah Saudara merasa sebagai orang yang sangat penting dalam masyarakat? Apakah Saudara merasa ada hal yang aneh dan mempengaruhi pikiran Saudara? Apakah Saudara pernah mendengar suarasuara tanpa mengetahui dari mana asalnya, yang tak dapat didengar oleh orang lain? Apakah Saudara secara tiba-tiba pernah mendapat serangan kejang-kejang atau ayan? CHI Square 6,279 9,890 26,721 15,072 10,924 43,965 2,492 P 0,0122 1,1662 - 03 2,351 - 07 1,035 - 04 9,492 - 04 1,089 - 10 0,1144
8.
12,460
4,158 - 04
9. 10. 11. 12. 13. 14.
6,960 15,891 18,343 8,525 12,648 5,041
8,334 - 03 6,709 - 05 1,845 - 05 5,503 - 03 3,739 - 04 0,0274
15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
7,823 5,126 10,285 10,275 7,099 9,014 3,477
5,158 - 03 0,0236 1,342 - 03 1,349 - 03 7,714 - 03 2,680 - 03 0,0622
Halcion Mogadon Dalmadorm Serax Ativan
22. 23. 24.
1,117
0,2906
1,945
0,1632
25 60 20 60
8 24 15 48
Amytal Nembutal
25.
0,055
0,8150
500 100 200 100 250
4 9,5 5 22 6 17
Doriden Miltown
(Lihat Lampiran 2.)
16
Lampiran 2
DIMS : Disorders of Initiating and Maintaining Sleep (Insomnia) 1. Psychophysiological a) Transient Situational b) Persistent Associated with Psychiatric Disorders (use appropriate codes plus) a) Symptom and Personality Disorders b) Affective Disorders c) Other Functional Psychoses Associated with Use of Drugs Alcohol (use appropriate drugs dependence, abuse and withdrawal codes plus) a) Tolerence to or Withdrawal from CNS Depressants b) Sustained Use of CNS Stimulants c) Sustained Use of or Withdrawal from Other Drugs d) Chronic Alcoholism Associated with Sleep-induced Respiratory Impairment a) Sleep Apnoea DIMS Syndrome b) Alveolar Hypoventilation DIMS Syndrome Associated with Sleep-related (Nocturnal) Myoclonus and Restless Legs a) Sleep-related (Nocturnal) Myoclonus DIMS Syndrome (781.0) b) Restless Legs DIMS Syndrome (333.99) Associated with Order Medical, Toxic, and Environmental Conditions Childhood-Onset DIMS Associated with Other DIMS Conditions a) Repeated REM Sleep Interuptions b) Atypical Polysomnographic Features c) Not Otherwise Specified * - 780.52 (organic) No DIMS Abnormality a) Short Sleeper b) Subjective DIMS Comlaint without Objective Findings. Not Otherwise specified
Recommended ICD9 CM Code
307.41 307.42
2.
307.42 307.42 307.42
3.
780.52 780.52
4.
780.51 780.51
5.
780.52 780.52 780.52 780.52 307.48 307.48 307.42 307.49 307.49 307.40
6. 7. 8.
9.
17
Ketergantungan dan Penyalahgunaan Obat Hipnotik

Dr. H. Sardjono O. Santoso Bagian Farmakologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
PENDAHULUAN Obat hipnotik adalah obat yang dapat mendepresi susunan saraf pusat sedemikian rupa sehingga dalam dosis terapi menimbulkan efek tidur. Dalam dosis yang lebih kecil umumnya hanya menimbulkan efek sedasi saja. Ketergantungan obat oleh WHO (1969) didefinisikan sebagai berikut: suatu keadaan yang bersifat psikik kadangkadang juga fisik, akibat adanya interaksi antara organisme hidup dan obat, terciri dengan respon perilaku dan respon lain yang selalu menyertakan tindakan kompulsif untuk menggunakan obat terus menerus secara periodik agar supaya mengalami efek psikik dan kadang-kadang untuk meniadakan rasa tidak enak dengan tidak adanya obat tersebut dalam tubuhnya. Toleransi dapat timbul atau tidak. Seseorang dapat mengalarni ketergantungan terhadap satu obat atau lebih1 Oleh Laurence2 ketergantungan obat didefinisikan sebagai berikut: keadaan yang timbul oleh karena penggunaan suatu obat yang periodik dan terus-menerus sehingga merusak diri pengguna dan kadang-kadang masyarakat sekelilingnya. Pada keadaan ketergantungan obat akan timbul satu atau lebih fenomena di bawah ini: a)Ketergantungan psikik (emosional). Gejala ini biasanya timbul paling awal; penderita merasakan adanya kelainan psikik (emosional) bila berhenti menggunakan obat. b)Ketergantungan fisik (jasmani). Dalam beberapa hal biasanya gejala ini mengikuti gejala ketergantungan psikik. Bila penggunaan obat dihentikan maka akan timbul gejala putus obat (withdrawal symptoms); misalnya bila menggunakan barbiturat dosis tinggl akan timbul kejang-kejang, delirium dan demam. c)Toleransi. Gejala ini selalu timbul pada setiap ketergantungan obat. JENIS KETERGANTUNGAN OBAT WHO telah menganjurkan penggolongan jenis ketergan-
tungan obat sebagai berikut: a) Jenis (tipe) morfin Pada jenis ini ketergantungan psikik terjadi dengan hebat, ketergantungan fisik hebat dan timbul dengan cepat, toleransi yang nyata, dan terdapat toleransi silang dengan obat yang segolongan (narkotik). Pemberian nalorfin dapat menyebabkan gejala putus obat. b) Jenis barbiturat Pada jenis ini terjadi ketergantungau psikik yang hebat, ketergantungan fisik yang sangat hebat serta timbul lambat pada dosis tinggi, toleransi yang kurang nyata bila dibandingkan dengan morfin, dan terjadi toleransi silang dengan alkohol, kloralhidrat, paraldehid, meprobamat, glutetimid, metiprilon, klordiazepoksid, metakualon. c) Jenis amfetamin Pada jenis ini terjadi ketergantungan psikik yang hebat, ketergantungan fisik yang ringan, terjadinya toleransi dan pada waktu menggunakan obat dapat terjadi psikosis. d) Jenis ganja (kanabis) Pada jenis ini terjadi ketergantungan psikik yang nyata, tidak ada ketergantungan fisik, dan tidak ada gejala putus obat yang karakterisitik. e) Jenis kokain Pada jenis ini terdapat ketergantungan psikik, tanpa ke tergantungan jasmani dan toleransi. f) Jenis alkohol Pada jenis ini ketergantungan psikik terjadi dengan hebat, demikian juga ketergantungan fisik terjadi bila obat ini dipakai dalam waktu yang amat lama. Biasanya timbul toleransi silang dengan obat-obat sedatif lain. g) Jenis tembakau Ketergantungan psikik timbul dengan kuat sedangkan ketergantungan fisik terjadi ringan. h) Campuran obat barbiturat amfetamin Campuran ini menimbulkan perubahan mood yang karakteristik yang tidak timbul pada pemberian masing-masing
18
komponen. Ketergantungan psikik kuat, terjadi ketergantungan fisik dan toleransi.

Tabel 1. Ketergantungan yang dapat ditimbulkan oleh berbagai zat/ obat. Ketergantungan Jenis zat/obat Fisik Psikik Toleransi Morfin ++ ++ + Barbiturat +++ ++ Amfetamin + ++ + Ganja ++ Kokain + Tembakau + ++ Kombinasi Barbiturat amfetamin + ++ + Keterangan : + ++ +++ tidak nyata ringan berat sangat berat
Tabel 2. Tahun pengenalan klinik hipnotik sedatif dan laporan pertama penyalahgunaanya *) Nama generik obat Bromid Kloralhidrat Paraldehid Barbiturat Etinamat Etklorvinol Glutetimid Meprobamat Metakualon Metiprilon Klometiazol Klordiazepoksid Diazepam Tahun pengenalan klinik 1838 1869 1882 1903 1945 1955 1955 1955 1955 1955 1959 1960 1962 Laporan pertama penyalahgunaan obat Seguin, 1877 Kelp, 1875 Krafft Ebing, 1887 Fernandez & Clarke, 1904 Brouschek & Feuerlein, 1956 Cahn, 1959 Battegay, 1957 Lemere, 1956 Ewart & Priest, 1967 Jensen, 1960 Tengblad, 1961 Guile, 1963 Czerwenka-Wenkstetten, Hofman & Krypsin Exnec, 1965 Johnson & Clift, 1968 Selig, 1968 Swanson et al, 1973 Kosgaard, 1976 Allgulander & Borg, in Press
PENYALAHGUNAAN OBAT HIPNOTIK Penyalahgunaan obat yang merupakan terjemahan drug abuse berarti penyelewengan penggunaan suatu obat. Sebagai contoh misalnya penggunaan narkotik, hipnotik, ganja dan sebagainya, untuk maksud non-terapi, yang oleh Laurence disebut penggunaan obat yang bersifat kompulsif emosional.2,3 Penyalahgunaan obat hipnotik rupa-rupanya cenderung meningkat dari tahun ke tahun. Walaupun di Indonesia belum tersedia data kongkrit mengenai hal ini kiranya laporan Syamsudin dkk. dapat memperkirakan kecenderungan peningkatan penyalahgunaan obat ini. Survai tersebut menunjukkan bahwa keracunan akibat obat hipnotik menduduki tempat tertinggi sesudah keracunan makanan. Dalam tahun 1977 terdapat 72 kasus keracunan akibat hipnotik yang dirawat di rumah sakit-rumah sakit di Jakarta, sedangkan pada tahun 1978 jumlah ini meningkat menjadi 87 kasus.4 Kelompok usia yang tersering menderita keracunan akut ialah golongan usia 20 29 tahun. Golongan usia ini merupakan usia remaja dan produktif. Motif terjadinya keracunan yang terbanyak karena bunuh diri (61,18%) diikuti kecelakaan keracunan (29,10%) dan sisanya karena dosis berlebihan, serta usaha untuk menarik perhatian. Menurut Martin WR (1977) di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 200.000 sampai 2.000.000 orang yang menyalahgunakan obat hipnotik.5 Dalam sejarah perkembangan obat hipnotik, setiap perkenalan obat hipnotik baru selalu akan diikuti dengan laporan penyalahgunaan obat tersebut beberapa tahun kemudian (lihat tabel 2). Dari tabel di atas dapat dilihat paling cepat mula obat hipnotik disalahgunakan adalah satu tahun sejak obat tersebut diperkenalkan dalam klinik. Mula terjadinya penyalahgunaan obat bervariasi antara satu jenis obat dan obat yang lain. Faktor-faktor yang berpengaruh dalam hal ini antara lain adalah sifat-sifat kimiawi obat, dosis obat, keadaan psikologik pemakai obat, obat lain yang digunakan bersamaan sehingga menimbulkan interaksi obat, khususnya obat-obat yang bersifat mendepresi susunan saraf pusat. Suatu hal yang perlu diperhatikan dan mencemaskan adalah kemungkinan terkaitnya penyalahgunaan obat barbiturat dan tindak kriminal. Eckerman dkk (1971) melaporkan
Nitrazepam Oxazepam Flurazepam Lorazepam Klorazepat
1965 1965 1970 1975 1972
*) Sumber : Mendelson WB. The use and misuse of sleeping pills
bahwa 16% orang yang ditahan polisi di beberapa kota sedang menggunakan barbiturat pada saat itu1. Demikian pula, Tinklenberg dkk (1974) menyatakan bahwa dalam suatu studi terhadap remaja-remaja penyerang ternyata penyalahgunaan etanol dan ekobarbital dikaitkan dengan kelakuan menyerang (assaultive behaviour)1. Penyalahgunaan obat hipnotik biasanya mempunyai motif sosial atau para pemakainya mempunyai kelainan kepribadian sehingga cenderung untuk melakukan tindakan bunuh diri. Namun dapat pula terjadi penyalahgunaan obat hipnotik yang berdasar akibat pemakaian obat ini dalam praktek kedokteran. Dalam hal ini terdapat dua kemungkinan. Pertama; penderita yang mencari obat untuk menyembuhkan keluhan tidak dapat tidur (insomnia), menggunakan obat dengan dosis terlalu besar; hal ini menimbulkan suatu keadaan self-perpetuating dia tetap mengalami gangguan tidur meskipun sudah menggunakan dosis yang lebih besar daripada yang dianjurkan. Yang kedua adalah mereka yang menggunakan obat sesuai dengan dosis yang dianjurkan tetapi dalam waktu yang berkepanjangan. PENANGGULANGAN PENYALAHGUNAAN OBAT HIPNOTIK Seperti halnya dengan penyalahgunaan narkotik, penyalahgunaan obat hipnotik harus ditanggulangi secara terpadu. Kita harus mendekati masalah ini secara epidemiologik dan bukan hanya dari segi si pemakai saja, apalagi perlakuan terhadap penyalahguna sebagai pesakitan atau pelaku kejahatan semata-mata. Faktor-faktor yang berpengaruh harus dipertimbangkan, misalnya lingkungan keluarga yang tidak harmonis harus
19
diupayakan menjadi harmonis kembali. Faktor kelainan kepribadian penderita harus ditanggulangi oleh seorang psikiater atau psikolog. Tersedianya obat atau upaya untuk mengadakan obat oleh kelompok penyalahguna atau keluarganya harus dihindarkan. Peran para pendidik, rohaniawan dan ahli sosial diperlukan pula dalam upaya merehabilitasi korban-korban penyalahgunaan obat hipnotik ini.
KEPUSTAKAAN 1. Mendelson WB. The Use and Misuse of Sleeping Pills, Clinical
2. 3. 4.
5.
6.
Guide. New York & London: Plenum Medical Book Co. 1980; pp.12739. Laurence DR. Clinical Pharmacology, Drug Dependence, 4th ed. London: ChurchillLivingstone, 1973; PP. 13.613.12. Santoso SO. Penyalahgunaan Obat. Majalah Kedokteran Indonesia, 1975; 56 : 64149. Sjamsudin U. Darmansjah I. dan Handoko T. Kasus Keracunan yang Dirawat di Rumah sakit-rumah sakit di Jakarta 19771978. Majalah Kedokteran Indonesia 1981; 31:10912. Martin WR. General Problems of Drug Abuse and Drug Dependence. In: Martin WR (ed). Drug Addiction I, New York; Springer-Verlag, l977; pp. 340. Santoso SO. Penggunasalahan Obat (Drug Misuse) pada Masyarakat Indonesia. Almanak Nubika 1976: pp. 54755.
20
Peranan Akupunktur Dalam Pengobatan Insomnia

Dr. Dharma K. Widya Unit Akupunktur Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
PENDAHULUAN Insomnia merupakan suatu keluhan sukar tidur yang berhubungan dengan kesukaran untuk masuk tidur, kesukaran untuk mempertahankan tidur, terbangun pagi sangat dini, dan konsekuensi diurnal seperti kelelahan, penampilan menurun nervous dan somnolensi Diperkirakan sepertiga populasi melaporkan adanya kesukaran tidur, wanita lebih sering daripada pria. Prevalensi insomnia meningkat dengan bertambahnya usia : terdapat 1,6% populasi di bawah usia 20 tahun yang menderita insomnia dibandingkan dengan 11,9% populasi usia 30-40 tahun. Pada kelompok usia di atas 40 tahun, insidensi meningkat lebih cepat pada wanita, 40% wanita usia 40-54 tahun mengeluh insomnia dibandingkan dengan 20% pria pada kelompok usia yang sama. Kesukaran tidur mencapal puncaknya pada kelompok usia 65 - 69 tahun, yaitu terdapat pada 40 % wanita dan 25% pria.1 Pengobatan insomnia umumnya dibagi atas dua kategori yaitu psikoterapi dan kemoterapi2. Obat-obat yang dipakai dalam mengobati insomnia sering menimbulkan toleransi, ketergantungan dan withdrawal effect Hal terakhir ini dapat menyebabkan pasien menjadi lebih sukar tidur3. Obat hipnotika dianjurkan dalam pengobatan insomnia transient dan shortterm dengan memperhatikan jenis obat hipnotika yang diberikan dan batasan waktu pemberian Namun obat hipnotika tidak cocok untuk pengobatan insomnia kronik Karena banyaknya faktor dalam insomnia kronik maka setiap pasien harus dievaluasi secara teliti sehingga cara pengobatan yang paling tepat dapat ditemukan.1 Akupunktur merupakan suatu cara pengobatan dengan penusukan titik-titik tertentu di permukaan tubuh untuk mengobati suatu penyakit dan telah dikenal sejak kira-kira empatlima ribu tahun yang lalu. Dinyatakan dalam laporan The New York State Commission on Acupuncture (1974) bahwa akupunktur dapat mengobati insomnia4. Beberapa peneliti di luar negeri mendapatkan hasil yang cukup memuaskan dalam mengobati insomnia
dengan akupunktur5. Cecilia S. Sudarsono6 telah melakukan penelitian pengobatan insomnia dengan akupunktur di Unit Akupunktur RS Dr Cipto Mangunkusumo dengan hasil yang cukup memuaskan pula. PENGOBATAN INSOMNIA DENGAN AKUPUNKTUR Menurut ilmu Akupunktur, insomnia merupakan penyakit yang ditimbulkan oleh kelainan satu atau beberapa organ dalam. Kelainan utama umumnya terletak pada jantung karena jantung merupakan organ yang berhubungan erat dengan jiwa. Selain itu insomnia dapat pula disebabkan oleh kelainan organ hati, ginjal, limpa dan lambung. Dasar pengobatan insomnia adalah penenangan jiwa7. Dudukgian5 mengobati insomnia berdasarkan neurofisiologi kedokteran. Titik-titik yang dipilihnya dikatakan dapat mempengaruhi ketiga jaras umpan balik dan ARAS (jaras ke korteks serebri,jaras ke medula suprarenalis, dan jaras ke otot). Penelitian dilakukan pada 73 pasien dan didapatkan hasil memuaskan pada 61(83%) pasien. Hsueh8 mengobati 12 pasien insomnia dengan mempergunakan stimulasi listrik dengan frekuensi 100 Hz selama 30 menit pada titik-titik akupunktur. Didapatkan hasil yang memuaskan pada 6 (50%) pasien. Sedangkan Lee9 mengobati 16 pasien insomnia dengan akupunktur yaitu dengan penyuntikan Lidokain 1% pada titik akupunktur ditelinga. Didapat hasil 11 (68,7%) pasien menjadi normal tidurnya. Cecilia6 melakukan penelitian pengobatan insomnia dengan akupunktur pada 23 pasien. Titik-titik yang dipilihnya adalah V,7 (Sen Men), VIII,3 (Tay Si), XII,3 (Tay Cung), NHN--54 (An Mien). Pengobatan diberikan tiga kali seminggu dan evaluasi dilakukan dengan memakai KSPBJ Insomnia Rating Scale. Didapatkan keberhasilan pada 83% pasien dan hasil pengobatan yang lebih baik tercapai sesudah pasien mendapat 12 kali pengobatan. Terdapat berbagai teori mengenai mekanisme kerja akupunktur dalam pengobatan insomnia. Platt mengemukakan teori mobilisasi pertahanan dan regenerasi jaringan; dan dinyatakannya bahwa kerusakan jaringan akibat penjaruman akupunktur.
21
menimbulkan produk antara lain : serotonin, histamin, bradikinin, dan sebagainya10. Omura menemukan adanya peningkatan kadar serotonin sebesar 30- 40% dalam serum sesudah tindakan akupunktur11. Diperkirakan serotonin mempunyai peranan dalam proses tidur, sehingga dalam hubungan ini mungkin akupunktur berperanan dalam pengobatan insomnia. Selain itu diketahui pula bahwa akupunktur merangsang pelepasan senyawa morfin endogen dalam tubuh yang dengan demikian akan menimbulkan efek sedasi4. ILUSTRASI KASUS Seorang pria, usia 46 tahun, datang ke Poliklinik Akupunktur dengan keluhan sukar tidur. Keluhan ini telah diderita sejak 6-7 tahun sebelumnya. Pasien sukar untuk masuk tidur dan mudah terbangun pada malam hari, serta sama sekali tidak dapat tidur pada siang hari. Kadang-kadang bermimpi buruk. Umumnya baru dapat tidur pada pukul 11.30 sampai pukul 12.00 malam hari dan lama tidur berkisar antara 3 sampai 4 jam. Keluhan lain adalah perut kadang-kadang perih dan kembung terutama setelah makan pedas-pedas, badan terasa lesu dan kepala terasa tidak enak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran baik, tekanan darah 120/80, nadi 84/m, suhu tubuh afebril Terdapat nyeri tekan di daerah epigastrium, dan tidak ditemukan kelainan lain. Pada pemeriksaan akupunktur didapatkan nyeri tekan pada titik XIII,12 (Cung Wan), pemeriksaan nadi menunjukkan nadi jantung lebih lemah dan nadi limpa-lambung lebih kuat dibandingkan dengan lainnya. Lain-lain tidak ditemukan kelainan. Diagnosis: Insomnia disertai gastritis. Terapi: Alat yang dipakai adalah jarum akupunktur dan baja tahan karat ukuran 1inci dan 1 inci No. 32. Titik yang dipilih: 1) V,7 (Sen Men), yang terletak pada sisi medial lipat pergelangan tangan. 2) IX, 6 (Nei Kuan), yang terletak dua inci di atas pergelangan tangan, antara tendon M. palmaris longus dan m. fleksor karpi radialis. 3) III, 36 (Cu San Li) yang terletak tiga inci di bawah patela, satu jari lateral krista tibia. 4) IV, 6 (San Yin Ciao), yang terletak tiga inci di atas maleolus medialis, di tepi posterior tibia. 5) N-HN-54 (An Mien), yang terletak di pertengahan lekuk antara prosesus mastoideus-mandibula dengan lekuk pada pertengahan ujung m. sternokleidomastoideus - m. trapesius. 6) II,4 (He Ku), yang terletak di antara os metakarpal I dan II, di pertengahan sisi radial os metakarpal II. 7) XII, 3 (Tay Cung), yang terletak distal dari pertemuan os metatarsal I dan II. Setelah dilakukan tindakan a/antiseptik, dilakukan penusukan pada titik-titik yang ditentukan sampai tercapai sensasi penjaruman, kemudian jarum dibiarkan selama 20 menit untuk kemudian dicabut. Pengobatan diberikan dua kali seminggu sampai mencapai 12 kali (1 seri), kemudian dilanjutkan dengan seri berikutnya sesudah interval 2 minggu. Sementara itu pasien dianjurkan untuk menghindari makanan yang pedas-pedas atau merangsang. Hasil pengobatan:
Pasien mulai merasakan perbaikan setelah mendapat pengobatan sebanyak tiga kali, yaitu telah dapat tidur lebih cepat, lama tidur lebih panjang ( 5 jam), kesegaran badan bertambah dan kembung perut berkurang. Setelah pengobatan ke delapan, pasien menyatakan merasa dapat banyak perbaikan, yaitu telah dapat mulai tidur sekitar pukul 10 malam dan baru terbangun pukul 3.30 pagi, kadang-kadang masih terbangun di tengahtengah tidur namun dapat tertidur lagi, lama tidur menjadi sekitar lima setengah jam, mimpi buruk banyak berkurang, badan menjadi lebih segar, pusing kepala banyak berkurang, dan kembung perut pun banyak berkurang. Pengobatan terhadap pasien tetap dilanjutkan. PEMBICARAAN Insomnia merupakan suatu keluhan yang sering dijumpai dalam kehidupan sehari-hari Terdapat berbagai cara pengobatan insomnia, baik yang memakai obat-obatan maupun tanpa obatobatan. Pemakaian obat-obatan untuk pengobatan insomnia dalam jangka panjang sebaiknya dihindari. Akupunktur merupakan salah satu cara pengobatan yang telah dikenal lama dan dapat berperan pula dalam pengobatan insomnia. Sesuai dengan prinsip Ilmu Akupunktur, maka insomnia dianggap merupakan manifestasi dan ketidakseimbangan yang terjadi dalam tubuh, dalam hal ini ketidakseimbangan yang terdapat pada satu atau beberapa organ seperti jantung, limpa, ginjal, hati, lambung. Dengan pemeriksaan secara akupunktur, dapatlah ditentukan organ apa yang terganggu. Penusukan pada titik-titik akupunktur yang berhubungan dengan kelainan organ tersebut bertujuan untuk merangsang tubuh agar bereaksi menyeimbangkan kembali keadaan yang terganggu itu. Berbagai penelitian telah mernbuktikan bahwa akupunktur mempunyai efek meningkatkan kadar berbagai zat dalam tubuh seperti serotonin, senyawa morfin endogen dan sebagainya yang mungkin dapat berperanan dalam pengobatan insomnia. Pada ilustrasi kasus di atas pasien telah menderita insomnia untuk waktu yang cukup lama yaitu sekitar 6 7 tahun dan telah menerima pengobatan medikamentosa dengan hasil yang belum memuaskan. Pada pemeriksaan akupunktur didapatkan kelainan yaitu jantung dalam keadaan lebih lemah (defisien) dan limpa-lambung dalam keadaan lebih kuat (ekses) dibandingkan dengan organ lainnya. Kedua hal ini dapat menimbulkan insomnia, oleh karena itu keduanya harus diobati secara bersamaan. Alasan pemilihan titik-titik akupunktur pada kasus ini adalah sebagai berikut: 1) litik V, 7 (Sen Men) merupakan titik yang terletak pada meridian Jantung yang dengan demikian akan mempengaruhi kondisi jantung dan merupakan titik yang bermanfaat untuk pengobatan insomnia 2) Titik IX 6 (Nei Kuan) merupakan titik yang terletak pada meridian Perikardium dan bermanfaat pula untuk pengobatan insomnia. 3) Titik III, 36 (Cu San Li) merupakan titik yang terletak pada meridian Lambung dan bermanfaat untuk mengobati kelainan lambung. 4) Titik IV, 6 (San Yin Ciao) rnerupakan titik yang terletak pada meridian Limpa dan bermanfaat untuk mengobati kelainan limpa
22
dan gangguan pencernaan. 5) Titik NHN54 (An Mien) merupakan titik simtomatik untuk pengobatan insomnia 6) Titik 11,4 (He Ku) dan XII, 3 (Tay Cung) merupakan titik-titik yang berfungsi untuk menenangkan mental. Setelah pengobatan kedelapan pasien merasakan mendapat banyak perbaikan walaupun pola tidumya belum sebagaimana yang diharapkan. Oleh karena itu pengobatan perlu tetap dilanjutkan sampai dicapai hasil yang memuaskan. PENUTUP Akupunktur merupakan salah satu cara pengobatan insomnia, terutama insomnia kronik yang kurang memberikan respons terhadap pengobatan medikamentosa. Agar pengobatan akupunktur dapat berhasil diperlukan kunjungan berulang kali sehingga didapat hasil yang memuaskan.
1. 2. KEPUSTAKAAN Billiard M Insomnia. Upjohn Company, 1988. Wolberg LR. The Technique of Psychotherapy. New York: Grune &
3.
Stratton, 1977. Wensel LO. Acupuncture for Americans. Virginia : Reston Publishing Company, 1980. 4. Dharma K Widya. Akupunktur dan Perkembangannya. Cermin Dunia Kedokteran 1987; 44 : 35. 5. Dudukgian E. Acupuncture Treatment of Insomnia. Am J Acup 1974; 2: 1759. 6. Cecilia S. Sudarsono. Pengobatan Insomnia dengan Akupunktur (Makalah Akhir Pendidikan Keahlian). Jakarta : Unit Akupunktur R.S. Dr. Cipto Mangunkusumo, 1987. 7. Tse Q San et al. Ilmu Akupunktur. Jakarta: Unit Akupunktur R.S. Dr. Cipto Mangunkusumo, 1985. 8. Hsueh PJ. Electric Acupuncture Stimulation in the Treatment of Insomnia. Am J Acup 1979; 7 : 3358. 9. Lee TN. Lidocaine Injection of Auricular Points in the Treatment of Insomnia. Dalam : Kao FF & Kao JJ. Recent Advances in Acupuncture Research. New York : Institute for Advanced Research in Asia Science and Medicine, 1979. 10. Platt HV Acupuncture: A New Rationale Defence Mobilization and Tissue Regeneration Theory. Am J Acup 1974; 2:167 - 73. 11. Omura Y. Acupuncture (With Possible Roles of Serotonin and Melatonin) and Related Unorthodox Method of Diagnosis and Treatment Acup & E1ectro Therapeut Res 1979; 4 :69- 89.
23
Manfaat Relaksasi dan Meditasi Terhadap Kesehatan Jiwa

Dr. S Handiono Psikiater, Rumah Sakit Jiwa Jakarta, Jakarta
Kata pengantar Kemajuan zaman lazimnya mempengaruhi kemajuan dalam berbagai aspek kehidupan manusia. Kemajuan teknologi mempengaruhi kemajuan di bidang ilnu kedokteran umumnya dan ilmu psikiatri khususnya. Di zaman modem ini ilmu kedokteran cenderung menggunakan peralatan canggih, baik dalam membantu diagnosis maupun terapi. Hal ini tentunya membawa beberapa keuntungan di samping sekaligus juga membawa beberapa dampak negatif, seperti timbulnya high cost medicine dan bahwa kita menjadi terlalu tergantung pada peralatan canggih tersebut. Untuk mengurangi dampak negatif ini kita perlu tetap memelihara dan mengembangkan prosedur terapi yang sifatnya sederhana. Bila pasien dapat melakukan sendiri upaya pemeliharaan dan pemulihan kesehatannya, hal ini akan memupuk kepercayaan diri yang tentunya merupakan suatu keuntungan tersendiri. Contoh dan upaya tersebut antara lain : prosedur relaksasi dan meditasi yang dapat memelihara, memulihkan. dan bahkan meningkatkan kesehatan kita. AUTOGENIC TRAINING Terapi relaksasi otot sistematik yang diperkenalkan oleh J.H Schultz (1924). Dasar Banyak pasien neurotik disertai dengan ketegangan psikik yang memanifestasikan diri dalam ketegangan otot yang meninggi. Dengan mengurangi ketegangan otot, ketegangan umum pasien juga berkurang, dan penderitaan neurotik pun juga ikut berkurang. Metoda Karena kurang ada manfaatnya memberi nasehat pada pasien untuk melemaskan (merelaksasikan) tubuhnya secara umum, maka pada pasien diberikan nasehat positif, yang mula-mula berhubungan dengan satu bagian badan. Nasehat ini terdiri dari dua bagian:
* Revisi dari makalah Manfaat Relaksasi dan Meditasi pada Pasien Insomina yang dibacakan pada Simposium Insomnia, 27 Agustus 1988
1) Bagian tubuh tertentu dibuat berat. Pasien mengangkat dan menegangkan lengan kanannya dan kemudian menjatuhkannya, sampai dicapai hipotoni maksimal. Lengan tersebut terasa berat sekali. 2) Bagian tubuh tertentu dibuat panas. Biasanya ini sudah terasa pada waktu bagian tubuh tersebut dibuat berat. Dengan cara sugesti sederhana ditimbulkan rasa panas. Karena hipotoni, peredaran darah menjadi lebih baik, sehingga lengan tersebut menjadi panas. Setelah lengan kanan, disusul lengan kiri, kemudian.kedua lengan. Sesudah itu tungkai kanan, tungkai kiri, kedua tungkai. Lalu kedua lengan dan tungkai berbarengan. Kemudian otototot rahang. Secara spontan hipotoni dan rasa panas menyebar ke seluruh tubuh, pernapasan juga menjadi lebih tenang. Setelah latihan selarna beberapa bulan, maka pasien dengan autosugesti dapat mengendorkan otot-otot tubuhnya agar keadaan-keadaan yang menimbulkan ketegangan seperti fobia dapat dihadapi dengan lebih baik. Neurosis yang berat tak dapat diatasi oleh cara ini. Metoda ini dapat berhasil pada keadaan neurosis yang ditandai ketegangan seperti: hipertensi esensiil, insomnia, keadaan stres dan manager disease. RELAKSASI DALAM Merupakan teknik untuk deep relaxation, self relaxation dan mengontrol stres secara volunter yang dikemukakan oleh Alan F. Rappaport Pasien berbaring di kursi malas (reclining) secara nyaman, lingkungan (kamar) harus tenang, bebas dari suara-suara yang berisik. Waktu latihan satu jam setiap hari secara tekun. Dapat bermanfaat untuk gangguan-gangguan fungsional yang disertai ketegangan, seperti ansietas, hipertensi, asma, tension headache, insomnia. Terdiri dari: 1) Progressive relaxation, terutama untuk merelaksasikan tubuh.
24
2).Autogenic training untuk merelaksasikan pikiran dan membebaskan seseorang dari kecemasan sehari-hari. Pasien diminta menutup matanya perlahan-lahan dan mata tetap tertutup selama seluruh session. Progressive relaxation Instruksikan kepada pasien: 1) Tarik nafas panjang dan pertahankan - tegangkan - rasakan ketegangan di daerah dada-tegangkan . keluarkan nafas perlahan-lahan dan relaks rasakan relaks sambil mengeluarkan nafas perlahan-lahan, (lakukan dua kali). Lalu bernafas biasa dengan tenang selama satu menit. 2) Angkat lengan kanan, tangan menggenggam, tegangkan rasakan ketegangan, tegangkan, rasakan ketegangan lalu relaks, lengan kanan dibiarkan jatuh di sisi tubuh dan rasakan relaksasi, rasa berat, rasa panas dan rasa kesemutan (lakukan dua kali). 3) Angkat lengan kiri, tangan menggenggam, tegangkan, rasakan ketegangan, tegangkan, rasakan ketegangan lalu relaks, lengan kiri dibiarkan jatuh di sisi tubuh dan rasakan relaksasi, rasa berat, rasa panas dan rasa kesemutan (lakukan dua kali). 4) Kedua lengan diangkat ke depan, kedua tangan menggenggam, tegangkan, rasakan ketegangan, tegangkan dan relaks, kedua lengan dibiarkan jatuh ke sisi tubuh, fokuskan perhatian ke kedua lengan yang merasa relaks, berat, panas dan rasa kesemutan. 5) Tarik nafas panjang dan pertahankan, rasakan ketegangan di dada, pertahankan, lalu keluarkan nafas perlahan-lahan dan nafas biasa. 6) Untuk relaksasi kedua bahu dan tengkuk, kedua bahu dinaikkan, rasakan ketegangan pada bahu dan tengkuk, pertahankan dan relaks. Rasa relaks mulai dirasakan dan lengan kanan ke lengan kin, ke kedua bahu dan tengkuk, semua rasa ketegangan dan stres menghilang, meninggalkan badan. 7) Selanjutnya untuk merelaksasikan daerah wajah, gigitkan gigi-geligi, tegangkan dan rasakan ketegangan, lalu tertawa lebar, selebar-lebamya dan rasakan ketegangan lalu relaks, daerah wajah akan merasa relaks (dua kali), kemudian tutup dan pejamkan kedua mata kuat-kuat selama mungkin dan rasakan ketegangan sekitar mata, lalu relaks (dua kali). Kerutkan otot-otot dahi sekuat mungkin dan relaks (dua kali). Tarik napas panjang dan pertahankan lalu keluarkan perlahanlahan, otot-otot wajah tetap relaks. Rasa relaksasi akan dirasakan dari tangan dan lengan kanan, lalu ke tangan dan lengan kiri, ke daerah bahu, tengkuk dan daerah wajah. Latihan se1anjutnya adalah untuk merelaksasikan otot-otot badan. 1) Tarik nafas panjang, rasakan ketegangan di daerah dada dan perut, pertahankan ketegangan lalu relaks yang dalam (dua kali), lalu bernafas normal kembali. Rasakan relaksasi di daerah dada dan perut, seperti juga di lengan kanan, lengan kiri, bahu, tengkuk dan daerah wajah yang semuanya merasakan relaksasi yang dalam. 2) Angkat tungkai kanan lurus ke depan dengan jari-jari kaki diluruskan sejauh mungkin menjauhi tubuh, rasakan ketegangan dan pertahankan, lalu relaks dan rasakan rasa panas di seluruh tungkai kanan (dua kali). 3) Angkat tungkai kiri lurus ke depan dengan jari-jari kaki diluruskan sejauh mungkin menjauhi tubuh, rasakan ketegangan dan pertahankan, laIu relaks dan rasakan rasa panas di seluruh
tungkai kiri (dua kali). 4) Dengan kedua tungkai terangkat lurus ke depan, tarik nafas panjang, pertahankan, lalu keluarkan nafas perlahan-lahan turunkan kedua tungkai ke bawah dan relaks. Selanjutnya bernafas biasa. Hingga saat ini otot-otot yang penting di seluruh badan telah mengalami relaksasi, merasakan panas, berat dan kesemutan, merasakan relaksasi yang dalam. Rasa relaksasi dirasakan di lengan kanan, lengan kiri, bahu, tengkuk, daerah wajah, lalu turun ke bawah ke daerah dada, perut, tungkai atas, bawah dan kaki. Semua bagian badan merasakan relaksasi yang mendalam. Bila masih ada otot-otot tertentu yang masih terasa tegang, maka tegangkan otot tersebut lalu relaks sehingga semua otot merasakan relaks yang dalam sekali Rasakan damai dan ketenangan dari dalam. Perhatian di fokuskan ke tubuh dan rasakan kedamaian di setiap bagian dengan makin merasa relaks sambil menghitung satu hingga spuluh, makin besar angkanya maka relaksasi akan makin meningkat. Satu. . . dua. . . tiga. . . empat. . . lima. . . enam... tujuh. . . delapan.. sembilan. . . makin relaks, rasa panas, berat dan kesemutan menyebar ke seluruh badan . . berbaring dan relaks . . . tak ada yang perlu ditakutkan, dicemaskan . . . relaks yang mendalam. Autogenic training Dengan tanpa menggerakkan bagian-bagian badan, pikirkanlah pikiran sebagai berikut masing-masing dua kali: 1) Lengan kanan yang merasa berat dan relaks, saya merasakan panas di lengan kanan saya, ujung-ujung jari tangan kanan saya merasa kesemutan dan panas. 2) Lengan kiri saya merasa berat dan relaks, saya merasakan panas di seluruh lengan kiri saya, ujung-ujung jari tangan kiri saya merasa kesemutan dan panas. 3) Kedua lengan saya merasa berat dan relaks. 4) Tungkai kanan saya merasa berat dan relaks, saya merasakan panas di seluruh tungkai kanan saya, saya merasakan panas dan kesemutan di seluruh jari-jari kaki kanan saya. 5) Tungkai kiri saya merasa berat dan relaks, saya merasakan berat dan panas di seluruh tungkai kiri saya, saya merasakan panas dan kesemutan di seluruh jari-jari tungkai kiri saya. 6) Kedua tungkai saya merasa berat dan relaks yang dalam sekali 7) Saya menemukan kedamaian.. ., saya merasakan kedamaian. . ., merasa ketenangan di seluruh tubuh. . . tenang. Pikiran saya tenang.. . tubuh saya merasa relaks yang dalam sekali. . . saya hayati rahmat Tuhan. Saya hayati rasa puas... Tarik napas dalam dan perlahan-lahan keluarkan. . . perlahan-lahan buka mata... TRANSCENDENTAL MEDITATION Meditasi adalah suatu momen di mana kita mengarahkan perhatian ke dalam dan bukan ke arah dunia luar atau lingkungan kita. To Transcend secara harafiah berarti : melampaui batas. Transcendental Meditation adalah suatu prosedur khusus (unik) di mana kita dapat mengalami lapisan-lapisan yang lebih halus dan pikiran kita, hingga pada suatu saat melampaui batas-batas yang ada. Prosedur ini disingkat TM. Program TM Merupakan program yang sederhana, dengan sasaran pegembangan diri. Dasarnya ialah meditasi sehari dua kali, masing-masing dua puluh menit pada pagi dan sore hari. Dengan
demikian terjadilah ritme pergantian antara keadaan istirahat dan aktivitas. TM adalah teknik yang sederhana yang memungkinkan pikiran kita mengalami lapisan pikiran yang makin lama makin halus, hingga akhimya lapisan pikiran tersebut dilampaui dan pikiran kita mengadakan kontak langsung dengan sumber pikiran itu sendiri. Teknik TM adalah unik karena: 1) Alamiah karena sesuai dengan kecenderungan jiwa kita untuk menuju ke lapisan pikiran yang lebih halus. 2) Sederhana: tiap orang dapat melakukannya. 3) Mudah, tanpa upaya : setiap usaha untuk mencoba-coba konsentrasi akan menghambat prosesnya. 4) Meditasi memberikan keadaan istirahat dan ketenangan: Keadaan istirahat ini berdaya menyembuhkan dan memberikan energi. Kerja sama antara jiwa dan tubuh menjadi lebih baik. 5) Memberikan pengaruh subyektif dan obyektif, yang akhirakhir ini dapat diperiksa, diteliti dan diukur.\ Bagaimana berlangsungnya meditasi Meditasi berlangsung secara otomatis. Bila sekali telah dimulai, selanjutnya berlangsung dengan sendirinya. Kita duduk di kursi atau bersila dengan nyaman. Mata ditutup dan mulai menerapkan teknik meditasi. ini dapat diibaratkan dengan orang yang belajar menyelam dengan melakukannya sendiri. Orang paling baik belajar meditasi di bawah bimbingan seorang guru karena di sini orang mengalami stadia asal usul dari pikiran kita. Pengalaman ini sifatnya abstrak dan subtil sekali. Setiap orang memakai kata-katanya sendiri untuk melukiskan pikirannya. Bila proses meditasi telah dimulai terjadilah keadaan istirahat yang semakin dalam. Tanda yang jelas adalah pernapasan yang tenang dan GSR (Galvanic Skin Resistance) yang meningkat, yang menandakan adanya relaksasi. Keadaan tenang yang diperoleh dalam meditasi ini lebih dalam sifatnya daripada selama tidur. Pada keadaan istirahat dan ketenangan yang lebih besar tahanan listrik kulit (GSR) meningkat. GSR yang tinggi menunjukkan bahwa teknik TM membawa ketenangan yang amat dalam. Keadaan istirahat yang paling dalam dan sekaligus keadaan kejernihan yang paling besar dapat dialami bila kita mengadakan kontak Iangsung dengan transcendental state/unified field. Kita melampaui keadaan aktivitas untuk sampai pada keadaan ketenangan yang absolut dan melampaui keadaan berpikir untuk sampai pada kesadaran yang murni. Pada saat kembali dari keadaan tersebut, kita akan merasakan bahwa dari keadaan istirahat dan ketenangan itu kita membawa sesuatu, sehingga kita menjadi lebih tenang dan energik : kita menjadi Iebih tabah. Proses meditasi ini disebut Inward Movement rnenuju Unified Field dan Outward Movement kembali menuju dunia kebendaan. Kedua arah ini berlangsung secara alamiah dan otomatis. Apa yang perlu diketahui tentang TM. TM merupakan teknik non-konsentrasi yang bersifat non agama dengan metoda yang mudah, tidak perlu bersusah-payah dengan usaha yang berat. Setiap orang dari berbagai macam kebudayaan, tradisi dan cara hidup dapat ikut serta dalam program TM tanpa harus mengikuti peraturan-peraturan atau cara hidup tertentu. TM bukan merupakan suatu kontemplasi. Yang dimaksud di-
sini kita tidak merenungkan suatu buah pikiran, problem ataupun kejadian yang lampau, melainkan merupakan teknik untuk mengembangkan diri dan memperdalam penghayatan kehidupan keagamaan. TM bertujuan untuk mencapai harmoni dalam kehidupan, suatu integrasi dan semua aspek kehidupan dengan aspek transenden yang sebenamya tidak lain dan dasar keberadaan (eksistensi) diri. Dengan TM eksistensi diri lebih dapat disadari dan dihayati. Seseorang dapat melakukan TM dengan tujuan menambah energi, memperbaiki kesehatan, menambah kreativitas dan inteligensi, membebaskan diri dan pelbagai macam gangguan psikosomatik, membebaskan diri dari ketegangan dan penderitaan. Dari ketenangan batin dan stabilitas yang didapat orang ingin lebih mengenal dirinya sendiri dan mengalami keberadaannya sendiri, sehingga dapat bertindak dengan berhasil dan dapat mengadakan relasi yang hangat dengan orang lain. Meditasi dengan teknik TM Kita gambarkan pikiran (mind) kita sebagai lautan. Pada permukaan terdapat gerakan dan aktivitas (gelombang besar), di kedalaman terdapat keadaan istirahat dan ketenangan (gelombang makin kecil). Demikian juga di permukaan pikiran kita terdapat aktivitas daripada lapisan-lapisan lebih dalam terdapat ketenangan. Lapisan paling atas adalah niveau kesadaran. Suatu pikiran pada niveau tersebut dialami sebagai kesadaran. Untuk belajar teknik ini guru akan memilihkan mantra yang cocok dengan yang bersangkutan (calon meditator). Kata mantra berasal dan kata Sansekerta Man berarti berpikir dan tra berarti perantara. Jadi kata mantra dapat diartikan : alat pengangkut pikiran atau alat dari jiwa. Mantra dipilih untuk nadanya dan sifatnya yang life supporting. Fungsi utama mantra ialah menenangkan jiwa dan tubuh. Mantra di sini hanya dipikirkan dalam badan diulang-ulang. Dengan perantaraan mantra ini maka pikiran kita mengalami lapisan pikiran yang makin lama makin halus yang ditandai dengan makin samar-samarnya mantra tersebut. Ada kalanya mantra tersebut menghilang, yang berarti pikiran kita juga menghilang. Lama kelamaan mantra tensebut makin sering menghilang. Ini berarti pikiran kita sudah hampir tiba di transcending state. Selama proses transcending tersebut berlangsung seringkali ada pikiran lain datang dan pergi yang sama sekali jangan dihiraukan, karena akan menghalangi/menghambat atau bahkan menentang proses transcending tersebut.
Diagram : Empat keadaan kesadaran Kejernihan tidak Istirahat tidak ya mimpi tidur ya keadaan bangun TM
Hasil-hasil penelitian (pengukuran) tentang TM menunjukkan adanya: 1) Perbaikan fisiologik berupa relaksasi dan penurunan tingkat metabolisme yang ditandai dengan : penurunan frekuensi pernapasan dan kebutuhan Oksigen, penurunan kadar asam laktat darah, penurunan curah jantung dan peningkatan GSR
26
2) Perbaikan psikologik berupa peningkatan daya persepsi, konsentrasi dan kepercayaan diri. Kreativitas dan inteligensi juga membaik disertai dengan stabilitas emosi. 3) Perbaikan perilaku yang ditandai dengan peningkatan gairah kerja dan menurunnya kecenderungan penyalahgunaan obat dan penggunaan alkohol atau rokok. 4) Perbaikan lingkungan akibat perbaikan kesehatan dan menurunnya tingkat kecelakaan dan tingkat kejahatan. 5) Berpengaruh positif terhadap kesehatan karena dapat mengurangi keluhan psikosomatik, asma bronkial, hipertensi dan insomnia. Ringkasan Teknik relaksasi dan meditasi merupakan salah satu pilihan
cara untuk memelihara kesehatan jiwa. Prosedur ini sederhana, mudah, alamiah, murah dan dapat dilakukan sendiri.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Alliance for Knowledge. Global Research Programme. 1978. Bloomfield HH, Kory R. Geluk het TM Programma, Psychiatria en. Verlichting. MW Nederland Pers, 1978. Bloomfield HH, Cain MP, Jeffe DT, Kory R. TM -Discovering Inner Energy and Overcoming Stress. Dell Book. Wijngaards NM. Wat is Transcendente Meditatie.. vd Berg JH. Kleine Psychiatrie. UitgeverjGF Callenbach NV Nijkerk.
27
Gangguan Tidur Pada Usia Lanjut

Dr. Tony Setiabudhi Lektor pada Laboratorium Psikiatri Fakultas Kedokteran Trisakti, dan staf pada Sub Departemen RS. TNI-AL dr. Mintohardjo Jakarta
There is only one sure way to escape insomnia......... not to be born.
PENDAHULUAN Tidur adalah fenomena biologik yang terkait erat dengan irama semesta. Semua makhluk hidup seperti hewan dan tumbuh-tumbuhan mempunyai irama kehidupan tertentu, baik yang mengikuti siklus tiap duapuluh empat jam, sebulan, tiga bulan atau setahun. Derap yang seiring dengan perputaran bumi disebut irama sirkadian yang bersiklus 24 jam, yang antara lain mempunyai korelasi dengan terbit dan terbenamnya matahari. Hal tersebut ternyata seirama dengan segar dan layunya tanaman dan bahkan seirama dengan awas/waspadanya binatang dan manusia pada siang hari serta tidurnya mereka pada malam hari. Seorang akan mengatakan hidupnya bahagia, bila ia dapat makan dan tidr dengan enak. Sedangkan mereka yang kaya raya, akan menyatakan bahwa dirinya tidak bahagia bila ia tidak dapat tidur. Karenanya salah satu tolok ukur untuk mengetahui pasang-surutnya kesejahteraan fisik dan mental seseorang dapat dinilai melalui pola tidur individu tadi. Walaupun sinyalemen di atas merupakan pendapat awam, tetapi beberapa penyelidikan tentang pola tidur menunjukkan adanya kaitan antara insomnia dengan gangguan psikiatrik, bahkan insomnia dapat merupakan bentuk yang terringan dari gangguan jiwa. Hampir semua gangguan jiwa seperti Sindrom Otak Organik, Skizofrenia, Gangguan Afektif Berat, Neurosa Depresi bahkan Anksietas sendiri tidak jarang bermanifestasi sebagai insomnia pada stadium dini. Hingga berusia satu bulan, neonatus memerlukan tidur Selama lebih dari 20 jam sehari. Sesudah itu kebutuhan tidur akan berkurang secara bertahap, dan pada masa anak-anak dini, Ia masih membutuhkan tidur 10 12 jam sehari. Orang dewasa cukup tidur selama tujuh jam sehari, tergantung dari kebiasaan yang membekas semasa perkembangannya menjelang dewasa. Irwin Feinberg mengungkapkan bahwa sejak seseorang meninggalkan masa remajanya, kebutuhan tidurnya relatif tetap. Hal ini tidak berbeda dengan catatan yang di-
peroleh National Institute of Mental Health di Bethesda, Maryland yang membandingkan pola tidur para lanjut usia dengan kelompok dewasa muda yang berusia antara 19-36 tahun. Luce dan Segal mengungkapkan bahwa faktor usia merupakan faktor yang terpenting yang berpengaruh terhadap kualitas tidur. Mereka mengatakan bahwa keluhan terhadap kualitas tidur akan seiring dengan bertambahnya usia. Apabila dalam kelompok usia empatpuluh tahun hanya dijumpai 7% kasus yang mengeluh karena mereka hanya dapat tidur tidak lebih dan lima jam sehari, hal yang sama dijumpai pada 22% kasus pada kelompok usia tujuhpuluh tahun. Demikian pula, kelompok usia-lanjut lebh banyak mengeluh terbangun lebih awal dari pk. 5.00 pagi. Selain itu terdapat 30% kelompok usia tujuhpuluhan tahun yang melaporkan bahwa mereka lebih banyak terbangun di waktu malam hari, angka ini ternyata tujuh kali lebih besar dibandingkan dengan kelompok usia duapuluh tahun. Pengetahuan tentang tidur perlu diketahui oleh setiap dokter karena gangguan tidur tidak saja menunjukkan indikasi akan adanya kelainan jiwa yang dini, tapi merupakan keluhan dan hampir 30% dan penderita yang berobat ke dokter. BEBERAPA HAL TENTANG TIDUR Tidur ternyata merupakan salah satu kebutuhan yang paling dasar bagi mamalia tingkat tinggi, termasuk manusia. Sepertiga dan waktu hidup dipergunkan untuk tidur. Manusia masih dapat mempertahankan hidupnya tanpa makan selama tiga minggu, tetapi tanpa tidur selama waktu yang sama akan mengakibatkan perilaku psikotik. Bila seseorang berusia enampuluh tahun, duapuluh tahun telah dihabiskannya untuk tidur, sedangkan seperlimanya, yakni empat tahun dialami dalam keadaan mimpi. Penyelidikan tentang tidur dan mimpi ditujukan pada usaha untuk mempelajari suatu Pola Tidur atau Sleep Pattern; yakni gambaran/corak tidur yang memperlihatkan konfigurasi
28
kualitas tidur. Sedangkan tahapan yang didapat selama fase tidur tersebut dibagi dalam: tahap awal tahap pertengahan tahap akhir Pola tidur pernah diselidiki melalui berbagai cara, antara lain melalui: a) Skala tidur yang sederhana, yang digambarkan sebagai garis lurus: A----------I------------ B Kemudian secara anamnestis penderita diminta mencatat dalam buku hariannya sebagai berikut : Apabila ia dapat tidur dengan sangat baik, tanpa gangguan dan mimpi yang aneh-aneh, Ia diminta untuk menskor dengan meletakkan titik yang mendekati titik B. Bila Ia tidak dapat tidur malam itu, ia diminta untuk menskor dengan meletakkan titik di dekat titik A. Antara A B dapat dibagi dalam persentase (100%). Bila seseorang telah memperoleh keterangan tentang kegunaan garis tersebut, ia diminta untuk mencatatnya secara individual, dan sejak saat itu catatan tadi dapat digunakan secara klinis apakah Ia menderita insomnia secara subyektif,. ataukah memang ia menderita gangguan tidur setelah diperiksa dengan cara obyektif. b) Dengan mencatat gerakan-gerakan individu selama tidur. Ternyata individu yang tidurnya terganggu akan bergerak lebih banyak selama tidurnya dibandingkan dengan mereka yang tidak mengeluh gangguan pola tidur. c) Studi Poligrafik, yang menggunakan elektroensefalograf untuk memeriksa aktivitas otak, elektromiograf untuk memeriksa tonus otot, dan elektrookulograf yang mencatat gerakan bola mata sewaktu tidur berlangsung. Malah untuk studi tertentu, alat ini masih dilengkapi lagi dengan elektrokardiograf untuk rekaman otot jantung, pencatat respons kulit (GSR/galvanic skin resistance) lat pencatat fungsi pernafasan dan lain-lain. d) Lain-lain, misalnya rating scale. Kelompok KSPBJ telah berusaha membakukan suatu instrumen yang telah dikenal sebagai KSPBJ Insomnia rating scale. Walaupun instrumen ini dibuat untuk mengkuantifikasikan insomnia tapi telah diketahui bahwa alat tdi mempunyai nilai praktis untuk mengetahui adanya gangguan pola tidur. Instrumen ini dilengkapi dengan butir pertanyaan yang menyangkut: Jumlah jam tidur Mimpi-mimpi Kualitas tidur Onset/latency dari tidur Gangguan tidur Kontinuitas tidur Bangun dini hari Perasaan segar setelah tidur
Demikian pula kebiasaan yang terekam dalam setiap benak manusia dalam mengatasi kesulitan tidur mereka; yang satu mulai dengan menghitung dari satu sampai seribu; yang lain dengan menghitung eternit, yang lain lagi dengan memeluk guling ke sisi tertentu, sambil mengndurkan piyamanya. Ada lagi yang bila terbangun waktu malam, langsung mencari aktivitas tertentu seperti membaca buku, menuangkan inspirasi dalam kertas kerja dan sebagainya. Perilaku semacam itu umumnya akan tetap berlanjut, tapi seringkali tidak terlalu banyak manfaatnya. Hal ini ternyata akibat pola tidur pada pada usia anjut yang agak berubah. Akibat kesulitan komunikasi di siang hari karena kurang teman, mereka tidak tahu apa yang harus dilakukan. Sedikit bergerak, lalu duduk, dan selama duduk itu biasanya mereka terlelap kebiasaan ini disebut naps yakni tidur-tidur kecil di siang hari, yang justru akan mempengaruhi kuantitas mau-pun kualitas tidur malam harinya. Beberapa kebiasaan sehat yang dijumpai pada para usia lanjut yang berada di berbagai panti ialah membiasakan diri untuk hidup teratur dan masuk ke kamar pada jam-jam yang sudah dijadwalkan (tidak terlampau malam). Mereka memulai dengan ritual tertentu; misalnya dengan ke kamar mandi untuk buang air kecil sambil membersihkan diri dan mencuci kaki; mulai tidur dengan santai sambil membawa tasbih misalnya. Temyata bagi mereka yang terbiasa dengan ritual tadi umumnya tidak terlalu banyak mengeluh insomnia. Merekapun seringkali menghindari menonton film atau televisi yang mnegangkan sebelum tidur agar mereka terhindar dari kesulitan tidur. PENGGUNAAN OBAT-OBATAN. Seperti telah diketahui, proses metabolisme pada para usia lanjut sangatlah berbeda dengan para dewasa muda. Tidak saja penyerapan tapi juga pengolahan maupun ekskresi obat mengalami perlambatan. Karenanya perlu diperhatikan agar obat yang diberikan pada para usia lanjut selalu dimulai dengan dosis efektif terkecil sehingga tidak menimbulkan efek kumulatif yang berbahaya. Obat yang seringkali dipakai untuk mengenakkan tidur memang cukup bervariasi : mereka sendiri biasanya sudah pernah mencobanya; mulai dan sayur tertentu, vitamin B1, antihistamin, ansiolitik, antidepresan, hipnotik sampai neruoleptik berat. Yang perlu diketahui adalah bahwa setiap obat tadi mempunyai efek samping yang serlng timbul karena diminum tanpa konsultasi dan/atau kurang teratur karena mulai pelupa, sehingga tidak jarang terjadi intoksikasi yang dapat menimbulkan kegelisahan, coma ataupun gangguan kardiovaskuler. PENUTUP Walaupun telah sering dipublikasikan di luar negeri bahwa jumlah jam tidur orang dewasa lebih sedikit dibandingkan dengan jam tidur pada anak-anak. Dan makin bertambah usia, jumlah jam tidur seseorang juga akan berkurang, penyelidikan tentang hal tersebut masih belum dilakukan di Indonesia. (setidak-tidaknya belum dijumpai dalam kepustakaan PDIN/LIPI sampal tahun 1987). Kelompok KSPBJ memang telah memulai penelitian tentang pola tidur, tapi belum menyentuh para lanjut usia. Beberapa penelitian yang masih bersifat preliminer dan baru
BEBERAPA HAL MENARIK PADA USIA LANJUT. Tidak dapat disangkal bahwa hampir setiap orang mempunyai kebiasaan tersendiri dalam mengawali kebiasaan tidur mereka. Peristiwa ritual semacam ini sebenarnya sudah ditanamkan oleh situasi masa kanak-kanak. Ada sementara anak yang dengan piyama masuk ke kamar tidur. ada yang harus memakai sarung, ada juga yang bertelanjang dada lalu tidur. Kebiasaan semacam ini akan berlanjut.
dimulai oleh kelompok Setiabudhi dkk. di Sasana Tresna Werdha Ria Pembangunan Cibubur diperkirakan masih perlu dikembangkan secara serius sebelum mencapai suatu makna klinis di kemudian hari. Studi tersebut masih perlu dilanjutkan dengan penyelidikan tentang pola tidur masyarakat di Jakarta, yang dikaitkan dengan kebiasaan di kota-kota besar. Tentunya gangguan tidur yang dikeluhkan oleh sebagian besar penderita usia lanjut perlu dibandingkan dengan pola tidur yang normal, sehingga kita dapat mengetahui jenis insomnia mana yang diderita oleh orang tersebut. Hal ini akan mempunyai arti yang penting bila dihubungkan dengan kemajuan pengobatan di masa mendatang.
KEPUSTAKAAN
1. Cony N, et al : Lecture Notes on Geriatrics, Blackwell Scientific Publ, 1977. 2. v.Dijk C. Handleiding voor Psychogeniatrische Assistenten, Bloe-
mendaal Psychiatrisch Centrum, 1980. 3. Gunadi H. Keadaan Emosional Para Lanjut Usia yang Mendapat Santunan Dan Home Care di Kelurahan Kwitang, 1983. 4. Iskandar Y, Setyonegoro K. Psikiatri Biologik Vol II dan III Yayasan Dharma Graha, Jakarta, 1985. 5. Luce SS, .Segal J. Insomnia (the Guide for Troubled Sleeper), London: Longman, 1970. 6. Prayitno A. Usia Lanjut dan Aspek Psikososialnya di Indonesia. Diskusi Panel Dewan Harian 1945, Jakarta, 1982. 7. Setiabudhi T.Kelainan Fisik dan Mental yang sering dijumpai pada Usia Lanjut. Simposium Usia Lanjut Yang Bahagia, Jakarta, 1982. 8. Setiabudhi T. Masalah Psikogeriatrik Yang Perlu Diketahui. Simposium Geniatri, FK Udayana, Denpasar, 1987. 9. Setiabudhi T.Perbedaan Pola Tidun Para Lanjut Usia di Jakarta Yang Tinggal di Panti Dibandingkan Dengan Yang Tinggal di Luar Panti. Tugas Akhir Adaptasi Pendidikan Keahlian. FKUI. 1987. 10. Sidharta P. Gangguan Tidur. Dalam : Neurologi Klinis dalam Praktek Umum, Dian Rakyat, 1982. 11.Yayasan IDAYU. Manusia Usia Lanjut (Manula). Inti Idayu Press. Jakarta, 1984.
30
Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Dalam Penggunaan Obat Psikotropika Pada Usia Lanjut
Ellen Wijaya Pusat Penelitan dan Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan R.I., Jakarta
Kelainan psikiatrik nampaknya lebih sering diderita oleh para usia lanjut dibanding usia muda. Hasil penelitian di Amerika mengungkapkan bahwa 25% jenis obat yang digunakan para usia lanjut adalah golongan psikotropika1,2. Penyakit psikiatris pada usia lanjut tidak hanya akibat menuanya organorgan tubuh dan penyakit-penyakit sistem serebrovaskuler, tetapi juga akibat tekanan hidup atau gangguan somatik yang lain3 Dalam penggunaan obat, para usia lanjut lebih sering menghadapi problema, hal ini disebabkan kecenderungan menggunakan obat secara bersamaan akibat majemuknya jenis penyakit yang diderita. Keadaan fisiologi tubuh para usia lanjut telah mengalami kemunduran sehingga farmakokinetik dan farma kodinamik obat mengalami perubahan. Demikian pula dengan kondisi patologik dan interaksi obat yang banyak berperan pada usia lanjut. Oleh sebab itu para usia lanjut mempunyai risiko dua kali lebih tinggi untuk mendapatkan efek samping maupun interaksi obat1,4. Berikut ini akan dibahas beberapa hal yang perlu mendapat perhatian pada penggunaan obat psikotropika oleh usia lanjut. PERUBAHAN FISIOLOGIS DAN FARMAKOKINETIS PADA USIA LANJUT1,3,4 Perubahan fungsi fisiologis tubuh erat hubungannya dengan meningkatnya usia. Hal ini berpengaruh terhadap perubahan farmakokinetik obat baik absorpi, distribusi maupun eliminasi obat. Absorpsi Absorpsi obat pada usia lanjut hanya sedikit mengalami perubaha, dengan demikian efeknya terhadap farmakokinetik obat tidak dapat ditentukan. Perubahan biasanya terjadi pada peningkatan pH lambung yang dapat rnenambah kelarutan dan ionisasi beberapa obat, juga dapat mengurangi pengrusakan beberapa obat. Namun sampai saat ini belum terbukti hal ini dapat mempengaruhi absorpsi obat.
Distribusi Nilai distribusi obat psikotropika mengalami perubahan pada usia lanjut. Diketahui bahwa pada usia lanjut terjadi pengecilan massa tubuh dan penyusutan cairan tubuh. Cairan tubuh total menurun dan 25% pada usia 20 tahun menjadi 18% pada usia 60 tahun. Sebaliknya jumlah lemak tubuh meningkat dan 10% pada usia 20 tahun menjadi 24% pada usia 60 tahun. Dengan demikian konsentrasi obat yang larut dalam air meningkat sedang obat larut lemak kadarnya menurun. Jumlah serum albumin menurun sekitar 1525% pada usia lanjut yang menyebabkan jumlah obat total dalam sirkulasi dan aktivitas farmakologiknya meningkat.
Eliminasi Biotransformasi obat-obat psikotropika terutama berlangsung di hepar. Telah diketahui bahwa umumnya berat hepar para usia lanjut telah mengalami penurunan, demikian pula dengan aliran darah hepar yang menurun sebesar 40-45%. Hal ini terutama berpengaruh pada obat-obat yang kecepatan biotransformasinya bergantung pada aliran darah hepar, Seperti imipramin, desipramin, amitriptilin dan nortriptilin yang mengalami perpanjangan waktu paruh obat (t plasma). Pada usia lanjut juga telah terjadi penurunan klirens yang berhubungan dengan penurunan fungsi organ eliminasi. Klirens obat tidak hanya berhubungan dengan t plasma tetapi ditentkan pula oleh volume distribusi obat. Hal ini terlihat pada antidepresan trisiklik, bila volume distribusi tetap atau berkurang maka t plasma kan memanjang disertai dengan penurunan klirens. Akibatnya kadar obat dalam plasma meningkat sampai dua kali. Pengaruh meningkatnya usia pada biotransformasi obat tidak seragam. Hal ini bergantung pada jalur enzim metabolisme hepar. Pada usia lanjut nampak bahwa obat-obat yang mengalami biotransformasi oleh enzim mikrosom hepar, kecepatannya menurun. Sedangkan yang non mikrosom tetap.
BEBERAPA KEADAAN MENTAL EMOSIONAL USIA LANJUT3,5. Ada tiga jenis keadaan mental abnormal yang sering diderita usia lanjut: depresi, demensia dan delirium. Ke tiga keadaan di atas -seringkali terjadi tumpang tindih (bersamaan). Depresi merupakan kelainan mental yang paling sering diderita oleh para usia lanjut karena mempunyai berbagai alasan psikososial sebagai pencetus. Scara biologik penurunan jumlah neurotransmitter aminergik yang berhubungan dengan peningkatan aktivitas monoaminoksidase merupakan dasar terjadinya depresi. Manifestasi depresi pada usia lanjut mirip dengan yang teijadi pada penderita gangguan jiwa umumnya, seperti kemundran sosial, kebingungan, hipokondria berat, rasa khawatir berlebihan dan hostilitas. Sebenarnya ciri-ciri tersebut lebih disebabkan oleh sindroma otak organik daripada oleh depresi. Demensia diderita oleh lebih kurang 10% para usia tanjut. Perubahan patologiknya mirip dengan penyakit Alzheimer. Perubahan yang paling dini terjadi pada fungsi kognitif berupa kerusakan pada bagian memori singkat. Perubahan tingkah laku ditandai dengan iritasi, labilitas emosi, penurunan motivasi, inisiatif dan kebersihan diri. Demensia reversibel dapat terjadi akibat kesalahan pengobatan maupun pembedahan. Usia lanjut yang menderita rasa takut dan ansietas dapat diobati dengan benzodiazepin sehingga tidak memerlukan antipsikotik yang walaupun lebih poten tetapi bahaya efek sampignya lebih besar. Delirium ditandai dengan meningkatnya kecemasan, tremor, kebingungan, halusinasi visual dan gangguan tidur. Sebaliknya penatalaksanaan didasarkan pada penyebabnya. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1) Apakah penyakit yang diderita dapat menampakkan gejala kelainan jiwa. 2) Apakah obat yang digunakan dapat menimbulkan gejala efek samping psikiatrik. 3) Apakah penderita mempunyai riwayat gangguan psikiatrik, kalau ya bagaimana evaluasi pengobatannya. 4) Apakah penderita mempunyai riwayat kelainan neurologik, ginjal, hepar atau riwayat penyakit lainnya yang dapat meningkatkan efek samping obat terutama pada usia lanjut. 5) Apakah penderita menunjukkan gejala kambuh dari penyakit.psikiatrik. 6) Apakah penderita mempunyal dasar deirium/demensia. 7) Apakah ada bukti-bukti mengenai penurunanfungsi sintesa hepar seperti penurunan serum albumin atau penurunan fungsi ginjal seperti penurunan klirens kreatinin. 8) Interaksi apakah yang mungkin terjadi bila psikotropika digunakan bersama obat lain. BEBERAPA PETUNJUK PENGGUNAAN1,2,5,6 Variasi biologik dan patologik usia lanjut sangat luas. Oleh. sebab itu pada penggunaan obat psikotropika, walaupun dimulai dengan dosis rendah diikuti dengan kenaikan dosis secara bertahap, pada akhir terapi besar dosis mungkin 30-50% lebih tinggi dan dosis umumnya. Bila perbaikan telah dicapai, terapi dilanjutkan selama 12 bulan, kemudian dosisnya diturunkan perlahan-lahan selama beberapa bulan. Dosis pemeliharaan diberikan sebesar 1/3 1/2 dosis terapi untuk menghindari timbulnya efek samping. Bila timbul efek sam32 Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988
3,5
ping pengobatan dihentikan. Penggunaan antiansietas seperti benzodiazepin dapat menimbulkan efek yang cukup besar pada susunan saraf pusat karena meningkatnya sensitivitas target organ pada usia lanjut, disamping terjadi penyimpangan disposisi obat. Penggunaan semua jenis benzodiazepin secara berulang akan diakumulasi sampai derajat tertentu, sehingga dapat menyebabkan: sedasi berlebih, berkurangnya gairah seks dan berkurangnya tingkat energi secara umum. Gejala-gejala tersebut dapat dianggap bukan sebagai gejala akibat penggunaan benzodiazepin tetapi merupakan proses normal pada usia lanjut. Efek samping lain yang perlu diperhatikan yaitu penggunaan benzodiazepin pada depresi ata demensia ringan/subklinis, karena diperkirakan dapat memperberat keadaan dan sering menimbulkan florid delirium. Efek samping sebenamya dapat dikurangi dengan mengatur dosis dan frekuensi pemberian sesuai dengan waktu paruh obat. Derivat benzodiazepin yang mempunyai waktu paruh panjang, seperti: flurazepam, diazepam, klordiazepoksid, klorazepat, prazepam dan halozepam dianjurkan diberikan dalam dosis kecil dengan interval pemberian yang panjang. Derivat dengan waktu paruh pendek, seperti: oxazepam, lorazeparu dan aiprazolam juga memerlukan pengurangan dosis walaupun tidak banyak berpengaruh pada usia lanjut. Sedativahipnotika sering pula digunakan oleh usia lanjut dengan indikasi gangguan pola tidur. Biasanya terapi diberikan bila gangguan tidur cukup serius, dalam hal ini perlu dilakukan evaluasi selama pengobatan. KESIMPULAN Perubahan farmakokinetik obat yang dialami para usia lanjut perlu diperhatikan, mengingat hubungan yang sangat erat dengan risiko efek samping maupun interaksi obat terutama dalam penggunaan psikotropika.
Tiga jenis keadaan mental yang sering terjadi pada usia lanjut yaitu: depresi, demensia dan delirium. Ketiganya dapat terjadi tumpang tindih (bersamaan). Besar dosis psikotropika yang digunakan untuk para usia lanjut perlu lebih diperhatikan mengingat variasi biologik dan patologik pada usia lanjut sangat kompleks. Dosis awal dimulal dengan dosis rendah diikuti dengan kenaikan secara bertahap, walaupun dosis akhir dapat 3050% lebih tinggi dari dosis umumnya. Banyak hal yang perlu dipertimbangkan dan diperhatika dalam penggunaan psikotropika oleh usia lanjut seperti. gejala psikiatrik dan penyakit, efek samping obat tertentu yang dapat berupa gejala psikiatrik, riwayat penderita baik penyakit maupun keadaan fungsi organ penting seperti hepar, ginjal dan lain-lain. Hal penting yang juga perlu rnendapat perhatian yaitu
interaksi yang mungkin terjadi bila psikotropika digunakan bersama dengan obat lain.
KEPUSTAKAAN 1. Troy LT, Michael GM, Alan SM. Psychotropic Drug Use in the Elderly. New EngI J Med 1983; 308 (3): 115. 2. Michael AJ. Treating Anxiety in Elderly Patients. Geriatrics 1983; 38(10): 1159. 3. Sardjono OS. Penggunaan Psilcotropika pada Usia Lanjut. Dalam: Suharti KS dkk. eds. Obat pada Usia Lanjut. IKAFI, 1983; 41-52. 4. Arini Setiawati. Respons Penderita Usia Lanjut terhadap Obat. Dalam: Suharti KS dkk. eds. Obat pada Usia Lanjut. IKAFI, 1983: 1 - 34. 5. Trevor MS. Avery Drug Treatment, Principles and Practice of Clinical Pharmacology and Therapeutics, 3rd.ed. AdisPress, 160-93, 11923. 6. Sardjono OS. Psikotropika Dalam: Sulistia Gan (ed.), Farmakologi dan Terapi edisi 3. Bagian Farmakologi FKUI, 1987: 13041.
33
Diagnosis Tuberkolosis Paru

Dr. Faisal Yunus Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Persahabatan, Jakarta
PENDAHULUAN Tuberkulosis adalah penyakit yang sudah dikenal sejak dahulu kala, dan telah melibatkan manusia sejak zaman purbakala seperti terlihat pada peninggalan sejarah. Di Jerman tulang-tulang manusia yang berasal dari masa prasejarah (8.000 SM), menunjukkan dengan jelas adanya penyakit ini. Dan fosil yang berasal dari tahun 2500 1000SM di Mesir terlihat bukti-bukti penyakit ini pada tulang spinal. Catatancatatan kuno di India dan Cina menunjukkan bahwa penyakit ini juga dikenal di sana1. Penyakit ini adalah suatu infeksi yang disebabkan oleh hasil Mycobacterium tuberculosis yang secara khas ditandai oleh pembentukan granuloma dan menimbulkan nekrosis jaringan. Infeksi ini dapat mengenai berbagai organ di dalam tubuh, yang paling sering terkena adalah jaringan paru-paru2. Sebelum masa Perang Dunia II tuberkulosis paru merupakan penyakit yang sangat ditakuti, karena dianggap sebagai penyakit yang tidak dapat disembuhkan, dan kalaupun sembuh akan memberikan kecacatan. Dengan ditemukannya obat-obat anti tuberkulosis (OAT) terutama yang bersifat bakterisid, pengobatan terhadap penyakit ini mengalami kemajuan pesat. Banyak kasus yang dapat disembuhkan bahkan secara sempurna3. Walaupun penyakit ini sudah dapat disembuhkan dengan OAT, tetapi di negara yang sedang berkembang penyakit ini masih tetap merupakan masalah kesehatan yang utama. Di Indonesia penyakit tuberkulosis paru menduduki urutan ke empat untuk angka kesakitan, setelah influenza, infeksi saluran napas akut dan bronkitis, serta merupakan penyebab kematian nomor empat setelah infeksi saluran napas bawah, diare dan penyakit jantung koroner. Tingginya angka kesakitan dan kematian akibat penyakit ini disebabkan oleh berbagai faktor antara lain: rendahnya penghasilan, kepadatan penduduk, tingkat pendidikan yang rendah serta pengetahuan kesehatan yang kurang dari masyarakat. Untuk menurunkan prevalensi penyakit tuberkulosis
paru, perlu dilakukan berbagai upaya baik dan tenaga ke sehatan maupun dan masyarakat sendiri. Salah satu upaya adalah menemukan kasus tuberkulosis dan memberikan pengobatan yang tepat. Untuk itu perlu ditingkatkan usaha menegakkan diagnosis dengan tepat.
MASALAH DALAM MENEGAKKAN DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PARU
Sejak kuman penyebab tuberkulosis ditemukan oleh Koch dan ditemukannya sinar X oleh Rntgen, usaha untuk menegakkan diagnosis penyakit ini tidaklah terlalu sulit. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi di bidang radiologi dan mikrobiologi diagnosis pasti tuberkulosis makin mudah ditegakkan. Tetapi kuman tuberkulosis tidak selalu dapat ditemukan pada dahak penderita, di samping itu beberapa penderita yang terinfeksi oleh kuman tuberkulosis tidak selalu menunjukkan gejala. Kalaupun menimbulkan penyakit, sebagian akan sembuh dengan spontan tanpa atau dengan meninggalkan kelainan yang dapat dilihat dengan foto rontgen. Masalah akan timbul apabila fasilitas penunjang seperti laboratoriurn mikrobiologi dan alat foto rontgen tidak tersedia, karena diagnosis tuberkulosis sering tidak dapat ditegakkan semata-mata dari gejala klinik saja. Banyak penyakit yang memberikan gejala mirip tuberkulosis paru. Tumor paru dan bronkiektasis dapat memberikan gejala batuk-batuk, demam, penurunan berat badan, batuk darah dan kelemahan umum seperti yang sering ditemukan pada tuberkulosis paru. Gejala klinis seperti batuk-batuk, sesak napas bahkan batuk darah dapat terus berlangsung meskipun penderita telah mendapatkan pengobatan yang teratur dan adekuat. Hal ini bukanlah disebabkan oleh penyakit tuberkulosis yang terus berlangsung, tetapi dapat disebabkan oleh kerusakan paru yang telah menetap dan biasanya cukup luas.
34
Gambaran radiologik saja kadang-kadang tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis tuberkulosis paru, karena sering didapatkan gambaran yang menunjukkan proses penyakit yang masih aktif walaupun penderita telah mendapatkan pengobatan secara teratur dan adekuat. Selain itu beberapa penyakit dapat memberikan gambaran radiologik seperti tuberkulosis. Penemuan kuman tuberkulosis dan biakan dahak penderita merupakan petunjuk diagnosis pasti, tetapi pemeriksaan bakteriologis ini tidak selalu dapat dikerjakan karena berbagai faktor. Di samping itu tidak semua penderita tuberkulosis mempunyai dahak yang mengandung kuman tuberkulosis. DASAR-DASAR DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PARU Untuk menegakkan diagnosis TB paru perlu diketahui gambaran klinik, pemeriksaan fisik, gambaran radiologik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan uji tuberkulin. 1) Gambaran KlinIk Gambaran klinik TB paru dapat dibagi atas dua golongan, yaitu gejala sistemik dan gejala respiratonik5. Gejala sistemik adalah: a) Demam Demam merupakan gejala pertama dan TB paru, biasanya timbul pada sore dan malam hari disertai dengan keringat mirip demam influenza yang segera mereda. Tergantung dari daya tahan tubuh dan virulensi kuman, serangan demam yang berikut dapat terjadi setelah 3 bulan, 6 bulan, 9 bulan (multiplikasi 3 bulan). Demam seperti influenza ini hilang timbul dan makin lama makin panjang masa serangannya, sedangkan masa bebas serangan akan makin pendek. Demam dapat mencapai suhu tinggi yaitu 40 41C2,3,5. b) Malaise Karena tuberkulosis bersifat radang menahun maka dapat tenjadi rasa tidak enak badan, pegal-pegal, nafsu makan berkurang, badan makin kurus, sakit kepala, mudah lelah dan pada wanita kadang-kadang dapat terjadi gangguan siklus haid2,5,6. Gejala Respiratorik adalah: a) Batuk Batuk baru timbul apabila proses penyakit telah melibatkan bronkus. Batuk mula-mula terjadi oleh karena iritasi bronkus; selanjutnya akibat adanya peradangan pada bronkus batuk akan menjadi produktif. Batuk produktif ini berguna untuk membuang produk-produk ekskresi peradangan. Dahak dapat bersifat mukoid atau purulen2,5,6. b) Batuk Darah Batuk darah terjadi akibat pecahnya pembuluh darah. Berat dan ringannya batuk darah yang timbul tergantung dari besar kecilnya pembuluh darah yang pecah. Batuk darah tidak selalu timbul akibat pecahnya aneurisma pada dinding kavitas, juga dapat terjadi karena ulserasi pada mukosa bronkus. Batuk darah inilah yang paling sering membawa penderita berobat ke dokter2,5,6,7. c) Sesak Napas Gejala ini ditemukan pada penyakit yang lanjut dengan kerusakan paru yang cukup luas. Pada awal penyakit gejala ini tidak pernah didapatkan5,6. d) Nyeri Dada Gejala ini timbul apabila sistim persarafan yang terdapat di
pleura terkena, gejala ini dapat bersifat lokal atau pleuritik5. 2) Pemeriksaan Fisik Pada permulaan penyakit umumnya pemeriksaan fisik tidak banyak membantu. Pada stadium ini penemuan yang utama adalah ronki basah halus waktu inspirasi dalam yang diikuti dengan ekspirasi dalam, terdengar di daerah lesi. Tanda tersebut didapatkan terutama di daerah puncak paru. Pada stadium lebih lanjut dimana proses penyakit makin meluas, kelainan yang ditemukan juga akan makin jelas5. 3) Gambaran Radiologik Tuberkulosis dapat memberikan gambaran yang bermacam-macam pada foto rontgen toraks, tetapi ada beberapa gambaran yang karaktenistik untuk tuberkulosis paru yaitu8: Apabila lesi terdapat terutama di lapangan atas paru. Bayangan berawan atau berbercak. Terdapat kavitas tunggal atau multipel. Terdapat kalsifikasi. Apabila lesi bilateral terutama bila terdapat pada lapangan atas paru. Bayangan abnormal yang menetap pada foto toraks setelah foto ulang beberapa minggu kemudian. Lesi pada orang dewasa mempunyai predileksi di segmen apikal dan posterior lobus atas serta segmen apikal lobus bawah. Umumnya lesi tuberkulosis bersifat multiform, yaitu terdapat gambaran beberapa stadia pada saat yang sama misalnya terdapat infiltrat, fibrosis dan kalsifikasi bersamaan5,9. Gambaran yang tampak pada foto toraks tergantung dari stadium penyakit. Pada lesi baru di paru yang berupa sarang pnemonia terdapat gambaran bercak seperti awan dengan batas yang tidak jelas. Kemudian pada fase berikutnya bayangan akan lebih padat dan batasnya lebih jelas. Apabila lesi diliputi oleh jaringan ikat maka akan terlihat bayangan bulat berbatas tegas disebut tuberkuloma. Apabila lesi tuberkulosis meluas maka akan terjadi perkijuan, yang bila dibatukkan akan menimbulkan kavitas. Kavitas ini dapat bermacam-macam bentuknya "multi loculated" dinding tebal dan skierotik. Bisa juga ditemukan atelektasis pada satu lobus bahkan pada satu paru, kadang-kadang kerusakan yang luas ditemukan pada kedua paru. Gambaran fibrosis tampak seperti garis garis yang padat, sedangkan kalsifikasi terlihat sebagai bercak dengan densitas tinggi. Sering juga ditemui penebalan pleura. Gambaran milier terlihat sebagai bercak-bercak halus yang tersebar merata di kedua paru. Gambaran efusi pleura, dan pneumotonaks juga sering menyertai tuberkulosis paru2,9. Foto toraks PA dan lateral biasanya sudah cukup memberikan gambaran. Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan radiologik khusus seperti foto top lordotik, tomogram dan bronkografi. Penting sekali melakukan evaluasi foto dan membandingkan hasilnya, untuk mengetahui apakah ada kemajuan, perburukan atau terdapat kelainan yang menetap9. 4) Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangt penting. Diagnosis pasti ditegakkan bila pada biak ditemukan kuman tuberkulosis. Tidak selalu kuman tuberkulosis ditemukan pada pemeriksaan langsung dahak penderita, hal ini disebabkan
oleh beberapa keadaan seperti Proses penyakit belum melibatkan bronkus, terutama pada fase awal penyakit. Jumlah kuman yang sangat sedikit dalam dahak akibat cara pengambilan bahan yang kurang baik. Cara pemeriksaan bahan yang kurang adekuat. Pengaruh obat-obat anti tuberkulosis. Tidak ditemukannya kuman tuberkulosis tidak menyingkirkan penyakit tuberkulosis. Pada fase awal penyakit dimana belum ditemukan kuman dalam dahak, pengobatan akan memberikan kesembuhan yang sempurna3,10. Pemeriksaan laboratorium lain adalah pemeriksaan laju endap darah, jumlah lekosit dan hitung jenis lekosit. Pada keadaan aktif atau eksaserbasi terdapat peninggian jumlah lekosit dengan pergeseran ke kiri dan limfosit lebih rendah dan normal serta terdapat peningkatan laju endap darah. Pada fase penyembuhan atau regresi, jumlah lekosit akan kembali normal, limfosit akan meningkat jumlahnya dan laju endap darah akan menurun kembali6. 5) Pemeriksaan Uji Tuberkulin Pemeriksaan uji tuberkulin masih merupakan pemeriksaan paling murah dan penting untuk mengetahui dan mendeteksi infeksi tuberkulosis. Hal ini terutama berarti pada penduduk yang tinggal di daerah dengan prevalensi tuberkulosis rendah1,2. Di Indonesia dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi, pemeriksaan uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik agak kurang artinya, terutama pada orang dewasa. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi dan tes yang dilakukan, atau apabila kepositifan uji yang didapat besar sekali. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS PARU Diagnosis pasti TB paru ditegakkan bila ditemukan kuman tuberkulosis di dalam dahak atau jaringan paru pen denita. Tetapi pada kenyataannya lebhh dan separuh penderita yang diobati oleh karena TB paru aktif tidak pernah dibuktikan secara bakteriologik11. Untuk memperkecil kemungkinan kesalahan diagnosis dan mempermudah pemberian pengobatan, di RS Persahabatan dibuat klasifikasi dengan melihat faktor-faktor berikut: 1) Hasil Pemeriksaan Bakteriologik Pemeriksaan mikroskopik langsung (M). Hasil biakan (B). 2) Gambaran Radiologik Radiologik (Ro) + : yaitu yang dianggap relevan dengan TB paru. Radiologik (Ro) - : yaitu yang dianggap tidak relevan dengan TB paru. 3) Keadaan Klinik Penderita Klinik (+) : didapatkan tanda-tanda yang dianggap relevan dengan TB paru. Klinik (-) tanda-tanda yang ada dianggap tidak relevan dengan TB paru. 4) Riwayat Pengobatan Sedang mendapat pengobatan. Selesai mendapat pengobatan. Pengobatan adekuat atau tidak. Belum pemah mendapat pengobatan. Berdasarkan faktor-faktor tersebut maka dibuat kiasifikasi
36 Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988
diagnosis sebagai berikut11,12. 1) TB Paru a) Mencakup semua kasus TB aktif, dimana prosedur diagnostik sudah lengkap. b) Semua kasus yang sedang menyelesaikan pengobatan (sampal pengobatan selesai), walaupun pemeriksaan bakteriologik negatif c) Semua kasus yang pernah mempunyai riwayat TB paru, dan mengalami kekambuhan. d) Pendenita dengan bakteriologik negatif, tetapi jelas ada perbaikan klinik maupun radiologik setelah pembenian obat anti TB. 2) Bekas TB Paru a) Bakteriologik () M/B b) Radiologik: Ro () Ro (+) stabil pada serial foto. c) Kilnik (), mungkin ada riwayat TB di waktu lampau. d) Pengobatan: tidak ada. adekuat. tidak adekuat. tidak teratur. 3) TB Paru Tersangka Termasuk golongan ini adalah semua kasus dengan kemungkinan TB paru belum dapat disingkirkan, tetapi belum dapat dengan tegas dimasukkan dalam kelas TB paru atau bekas TB paru. 1) Bakteriologik M (), B belum ada hasil atau belum ada pemeniksaan kuman. 2) Radiologik (+) dengan atau tanpa kavitas. 3) Klinik (+). 4) Pengobatan dapat (+) atau (). Diagnosis TB paru tersangka bersifat sementara. Paling lambat dalam tiga bulan harus sudah bisa dipastikan apakah diagnosis akan menjadi TB paru atau bekas TB pacu. Di samping itu perlu juga dipertimbangkan kemungkinan penyakit bukan tuberkulosis. Selama melaksanakan usaha diagnostik, penderita dibagi dua golongan: 1) Golongan yang diobati, yaitu: Penderita-penderita dengan gejala-gejala radiologik dan klinik sangat berat menjurus pada TB paru. Penderita-penderita dengan tanda-tanda komplikasi, seperti: batuk darah, efusi pleura (untuk Indonesia masih berlaku aturan, bahwa efusi pleura yang tidak dapat ditentukan etiologinya, harus dianggap dan diobati sebagai tuberkulosis), diabetes mellitus yang tidak terkontrol, dan sebagainya. 2) Golongan yang tidak diobati, yaitu: Penderita-penderita dengan gejala radiologik dan klinik tidak kuat menjurus pada TB paru. KESIMPULAN 1) Tuberkulosis adalah penyakit yang sudah lama diketahui, dan pengobatan dengan obat anti tuberkulosis (OAT) telah banyak menurunkan angka kesakitan dan kematian, tetapi di Indonesia penyakit ini masih tetap merupakan masalah kesehatan nasional. 2) Usaha untuk menegakkan diagnosis secara tepat perlu di tingkatkan untuk mengurangi masalah kesehatan yang di sebabkan oleh tuberkulosis.
3) Diagnosis pasti TB paru ditegakkan dengan ditemukannya kuman tuberkulosis, tetapi hal ini tidak selalu dapat dilakukan. Klasifikasi TB paru merupakan suatu upaya untuk mengurangi kesalahan diagnosis, sehingga penatalaksanaan TB paru akan lebih baik.
KEPUSTAKAAN 1. Stead WW, Dutt AK. Epidemiology and Host Factors; Dalam Tuberculosis. Ed. Schlossberg D. Praeger Pubi., New York, 1983; 320. 2. Hinshaw HC, Murray JF. Tuberculosis. Dalam : Diseases of the Chest. WB Saunders Co, Philadelphia, 1980; 298355. 3. Rasmin R. Diagnostik dan Kiasifikasi Tuberkulosis Paru. Dalam Simposium Pengobatan Mutakhir Tuberkulosis Paru. Ed. Fand M dan Menaldi R, IDPI Cabang Jakarta, Jakarta 1987; 19. 4. Abdul M. Pelaksanaan Program Pemberantasan TB Paru oleh Pemerintah di Puskesmas. Dalam : Simposium Pengobatan Mutakhir Tuberkulosis Paru. Ed. Farid M dan Menaldi R, IDPI Cabang Jakarta, Jakarta 1987 : 5161.
5. Mayock RL, Rossman M. Pulmonary Tuberculosis. In : Tuberculosis. Ed. Schlossberg D. Praeger Pubi., New York, 1983; 99 116. 6. Rasmin R. Gambaran Kilnik dan Diagnostik Tuberkulosis Paru. Dalam : Kursus Penyegar PLD 1982, FKUI, Jakarta, 1982. 7. Faisal Y. Hernoptisis. Majalah Kedokteran Indonesia 1987; 37 : 527 31. 8. Crofton Y, Douglas A. Respiratory Diseases. 2nd ed. Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1975 : 21856. 9. Wibowo S. Gambaran Radiologis Tuberkulosis Paru. Dalam Tuberkulosis Paru. Ms. Anwar Y dan Aryatmo T. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 1985 : 215. 10. ErwIn P. Arti Pemeriksaan Bakteriologis pada Tuberkulosis Paru. Dalam : Tuberkulosis Paru. Eds. Anwar Y dan Aryatmo T. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 1985: 139. 11. Hadiarto M. Pedoman Diagnosis dan Pengobatan Tuberkulosis Paru. Dalam : Tuberkulosis Paru. Ms. Anwar Y dan Aryatmo T. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 1985 : 27 - 31. 12. Rasmin R. Upaya Klasifikasi TB Paru di RS Persahabatan Jakarta. Paru, 1985; 5 : 3942.
37
Ophthalmia Sympathica
Dr. Jarot Hariyanto Rumah Sakit Pertamina Lap. Rantau, Aceh Timur
PENDAHULUAN Dengan kemajuan teknologi manusia mampu menciptakan alat pelindung bagi tubuhnya. Termasuk juga alat pelindung untuk mata, suatu alat tubuh yang cukup penting. Ada beberapa jenis alat pelindung mata yang sudah baku. Meskipun demikian masih juga terjadi kecelakaan yang mengenai mata, terutama dalam bidang industri. Hal ini disebabkan karena rendahnya kesadaran akan pentingnya pemakaian alat pelindung mata, atau alat pelindung itu sendiri kurang praktis atau kurang nyaman bila dikenakan selama bekerja. Di samping itu juga ada faktor ketidaktahuan akan bahaya yang mungkin terjadi. Karena itu informasi tentang pentingnya penggunaan alat pelindung mat pada karyawan yang kemungkinan terkena kecelakaan cukup tinggi, perlu diperluas dan diperbanyak, seperti karyawan pabrik pembuat gelas, pengecoran logam, tukang las, tukang bubut. Menurut Vaughn, kecelakaan mata pada anak-anak dikarenakan alat-alat mainan seperti anak panah, goini senapan angin, pedang-pedangan dan lain sebagainya. Demikian pula dengan lidi, pensil, rumpt atau ranting kayu kering bisa pula menyebabkan perlukaan pada mata, secara sengaja atau tidak. Trauma (perlukaan) pada mata bisa disebabkan oleh beberpa penyebab, seperti trauma mekanis, trauma fisik dan trauma kimiawi. Semua bentuk trauma tersebut bisa membahayakan mata yang terkena dan bagian mata lainnya. Bentuk kelainan pada mata yang terkena trauma bisa hanya berupa kelainan ringan saja sampai kebutaan. Kebutaan pada golongan profesi tertentu bisa menyebabkan hilangnya pekerjaan. Dalam tulisan ini hanya dibicarakan trauma mekanis dan akibat-akibatnya. TRAUMA MEKANIS Trauma mekanis mempunyai dua bentuk trauma ber-
dasarkan kedalamannya, yaitu trauma mekanis non penetrasi dan trauma mekanis penetrasi. Trauma mekanis non penetrasi misalnya laserasi, kontusio, korpus alienum superfisial, kombus. Trauma mekanis penetrasi misalnya korpus alienum intraokular. Menurut kejadiannya trauma mekanis bisa karena di sengaja atau tidak. Yang disengaja misalnya tindakan operasi mata. Yang tidak disengaja misalnya kecelakaan malpraktek pada tindakan operasi. Trauma mekanis penetrasi bisa membayakan mata yang terkena (exciting eye) juga bisa rnembahayakan mata yang tak terkena (sympathizing eye). Keadaan di mana terjadi kebutaan pada mata yang sehat (tak terkena trauma) beberapa waktu setelah mata yang lain terkena trauma yang ditandai dengan inflamasi kedua mata dikenal sebagai ophthalmia sympathica.1,4 Meskipun kasus ini jarang terjadi5,7 namun perlu diketahui karena akibat fatal dan kasus ini dapat dihindari dengan pencegahan dini secara tepat. OPHTHALMIA SYMPATHICA Trauma tembus mata bisa bervariasi, bisa sesuai dengan aksis bola mata, sesuai dengan aksis penglihatan, tangensial terhadap bola mata, hanya mengenai kornea atau hanya menembus konjungtiva, atau lebih dalam lagi hingga uvea terlibat, atau bahkan sampai ke papilla n. optici. Varian ini tergantung dan cara, kekuatan, arah serta macam benda penyebab trauma tersebut Trauma tembus (penetrasi) tak mesti menyebabkan buta, baik terhadap mata yang terkena ataupun mata yang satunya. Trauma yang superfisial tak akan menyebabkan kebutaan- Akan tetapi bila trauma penetrasi sampai mengenai corpus ciliare ataupun dekat dengan corneoscieral junction mungkin bisa menyebabkan kebutaan pada mata yang terkena (exciting eye) ataupun pada mata yang satunya (sympathizing eye) meskipun mata yang satu ini tidak ikut terkena trauma.2,6,7 Atau mengenai jaringan uvea1,4 bisa
38
juga corpus alienum masuk ke dalam. Sebenarnya kasus ini jarang terjadi. Sekitar 1 3 kasus dalam 1000 kasus trauma mekanis penetrasi.7 Namun daerah corpus ciliare yang hanya merupakan pita pericorneal yang besarnya 6 mm adalah daerah berbahaya2 terutama pada tindakan operatif yang melibatkan daerah ini, seperti operasi ekstraks katarak ekstrakapsular.5,9 Menurut Fuch terlibatnya daerah ini 31% karena prosedur bedah, 21% setelah ekstraksi katarak, 8% karena operasi glaukoma. Winter menyebutkan bahwa ophthalmia simpatika ini 54% karena trauma dan 43% karena tindakan operasi. Timbulnya kelainan pada mata yang tak terkena trauma, dan saat terjadinya trauma mekanis penetrasi pada mata yang satu adalah antara 5 haru sampai 42 tahun2 setelah 2 minggu4,7 2 minggu sampai 2 bulan1,10 5 sampai 8 minggu3,11 namun biasanya setelah 3 minggu3,5 meskipun ada yang baru timbul setelah 20 30 tahun Menurut Allen 65% timbul setelah 2 bulan dari saat perlukaan, 80% setelah 3 bulan dan 90% setelah satu tahun. Namun saat yang kritis adalah antara Mekanisme timbulnya xxxx minggu ke 2 sampai minggu ke 12 setelah perlukaan.7 Mekanisnie timbulnya kelainan Meskipun kelainan ini sudah dikenal sejak tahun 1905, namun mekanisme yang pasti masih belum diketahui. Nedden (1905) menyebutkan bahwa timbulnya kelainan pada mata yang tak terkena trauma penetrasi pada kasus trauma mekanis penetrasi mata adalah proses virogenik. Pendapat ini tak sepenuhnya diterima oleh sarjana yang lain yang menyebutkan bahwa proses terjadinya kelainan itu karena alergi dan proses infeksi1. Sarjana lain mengatakan bahwa proses yang terjadi adalah proses immunologis10,11 yang mungkin oleh virus7 seperti pendapat Nedden, dan bukan proses infeksi. May dan Worth (1934) mengajukan teori yang menyebutkan bahwa proses yang terjadi kemungkinan disebabkan: a. Perluasan infeksi lewat selubung nervus II pada sisi yang menuju ke chiasma nervi Optici. b. Toksin yang meluas ke limphonodi. c. Alergi fokal pada jaringan uvea. d. Metastasis lewat darah oleh mata yang terkena trauma penetrasi. Bentuk kelainan yang terjadi Allen (1968) menyebutkan bahwa timbulnya kelainan pada sympathizing eye adalah reaksi autoimun terhadap pigmeni uvea, khususnya pada yang homolog yang bisa ber akibat kebutaan. Rose (1976) menyebutkan bahwa kebutaan pada opthalmia sytnpathica didahului dengan uveitis. Adanya exudat imfiamaroir pada uveal tract bisa menimbulkan adhesi iris, yang mana terjadi perlekatan antara bagian belakang kornea dengan uvea dan synechia anterior, sehingga timbul iris adheren. Beberapa tahun kemudian pupil akan mulai mengecil dan kerusakan pada corpus ciliare mungkin menyebabkan gangguan drainage yang nantinya bisa menyebabkan glaukoma sekunder, dan pada lensa bisa timbul katarak dan akhirnya makula terlibat sehingga timbul koroiditis yang menyebabkan kebutaan. Wolff (1.951) menyebutkan adanya occlusio dan seclusio pupillae yang memungkinikan timbulnya kenaikan tekanan
intra okuler, dibarengi dengan eksudat yang mengalir ke corpus vitreum, menyebabkan kontraksi corpus ciliare. Hal ini menurunkan aliran darah sehingga corpus ciliare tidak mengeluarkan eksudat, akibatnya tekanan intra okuler akan turun menyebabkan atropie bulbi yang bisa membawa kebutaan. Gambaran histologis Patologi anatomis terlihat adanya ranuloma infiltrat pada iris, corpus ciliare dan choroid7,10,11 yang merupakan plastis inflamasi granuloma kronik1,4 dan jaringan uvea. Gejala klinis. Gejala yang ditimbulkan dibagi menjadi dua: a) Gejala iritasi simpatis yang berupa fotofobi, epifora, neuralgic pain, sensasi terhadap cahaya dan warna menurun. Pada mata yang terkena trauma tampak gejala uveitis atau iridosiklitis dari yang ringan sampai berat. b) Gejala inflamasi simpatis yang bisa langsung atau setelah uveitis tenang, baik itu akut atau perlahan-lahan, namun umumnya akan berlanjut menjadi buta. Gejala yang ada adalah fotofobi, epifora, penurunan penglihatan10,11 pengerasan regio ciliaris, infeksi perikorneal, punctate deposit pada posterior kornea, kamera okuli yang semakin dalam, kontraksi pupil, tekanan intraokuler yang meningkat, dan akhirnya akan terjadi ablasio retinae, bola mata mengisut dan terjadilah atropia bulbi2,4,8 Kadangkala gejalanya seperti iridosikiltis pada tahap awal atau muncul kemudian setelah adanya eksudat pada corpus vitreum dan adanya infeksi pada koroid.8 Uveitis yang terjadi ditandai dengan eksudat fibrinous yang padat pada kamera okuli anterior, keratoprekisipitat yang kuat, opasitas corpus vitreum yang hiperemis, retina mengabur dan diskus yang hiperemis7,8. Profilaksis. a) Enukleasi mata yang terkena trauma1,2,10,12 dengan indikasi: Mata yang terkena trauma mekanis penetrasi rusak berat. Terdapat jaringan uvea yang prolaps. Epifora dan injeksi perikorneal yang tetap ada setelah 14 tahun tanpa perubahan atau perbaikan. Adanya benda asing4 Jika enukleasi dilakukan dalam dua minggu setelah trauma, tak ada kesempatan untuk munculnya. opthalmia sympathica. Namun bila sudah terlihat adanya tanda-tanda inflamasi, maka sebaiknya tidak dilakukan enukleasi. b) Pada waktu melakukan operasi mata hanya sedikit memanipulasi janingan iris dan corpus ciliare9. Kausal : tidak ada. Simptomatis Pemberian kortikosteroid secara sistemik kemudian diteruskan dengan kortikosteroid maintenance dengan tapering off9,10,12. Pemberian preparat ini bisa menekan inflamasi11 namun pada pemakaian jangka panjang bisa menyebabkan kenaikan drainase yang bisa menimbulkan katarak posterior. Pemakaian secara topikal bisa menaikkan tekanan intraokular sehingga bisa menyebabkan terjadinya glaukoma sekunder13 Untuk profilaksis steroid tidak dapat diberikan, bahkan kadangkala malah merupakan kontraindikasi apabila ada
Uveitis5 Sehingga pemakaian perlu pengawasan yang intensif9. Penggunaan preparat ini pada beberapa pasien memperbaiki keadaan dalam waktu beberapa minggu. Jika tidak ada perbaikan bisa diganti dengan obat-obt immunosupresif6. Untuk keluhan lain secara lokal bisa diberikan midriatik, sildoplegis atau secara lokal dan subconjuctival diberikan methylprednisolone selama 3 minggu9. Untuk mengurangi keluhan yang ada bisa diberikan kompres hangat. Prognosa Prognosa dan trauma mekanis penetrasi yang mendapat penanganan dini umumnya baik. Namun apabila sudah terjadi opthalmia sympathica maka prognosanya buruk, karena ad sanam buruk. Asal saja tak ada komplikasi ke otak maka ad vitam baik.
KEPUSTAKAAN 1. Adler FH. Textbook of Opthalmology, 7th ed., Philadelphia : WB Saunders Co, 1963. 2, Allen JH. Mays Manual of The Disease of The Eye, 4th ed, Baltimore : The William and Wilkin Company, 1968. 3. May CH, Wrth C. Manual Disease of The Eye. London: Bailiere, Tindal and Cox, 1934. 4. Neame H, Noble FAW. A Handbook of Opthalmology 7th ed.
St Louis: The CV Mosby Co., 1951. 5. Coper PDT Lecture Notes on Opthalmology, 2nd ed, London Blackwell Scientific, 1965. 6. Dunlop EA. Gordons Medical Management of Ocular Disease, 2nd ed, Hagerstown: Marper and Row Publishers, 1976. 7. Herman S. Basic Opthalmology. New York : McGraw Hill Book Co., 1966. 8. Wolff E. A Pathology of The Eye, London : HK Lewis and Co., 1951. 9. Theodore FH. Complications After Cataract Surgery 1st ed, Boston: Little Brow Co, 1965. 10. Vaughn D, Asbury T. General Opthalmology 9th ed, Singapore : Maruzen Asia Edition, 1980. 11. Newell FH. Opthalmology 4th ed, St Louis : The CV Mosby Co, 1978. 12. Krupp MA, Chatton Ml (ed). Current Medical Diagnosis and Treatment. Singapore : Maruzen Asia Edition, 1984. 13. Rose FC. Medical Opthalmology. London : Chapman and Hall, 1976. 14. Elder SD, Goldsmith AJB. Recent Advance in Opthalmology, 4th ed, St Louis : The CV Mosby Co, 1951.
Ucapan terima kasih. Ucapan terima kasih kepada Dr Djati S Pratignja yang telah membimbing kami sehingga tersaji tulisan ini Juga kepada Sdr Tasmi bagian Perpustakaan RSI Pertamina Pangkalan Brandan yang banyak membantu menyediakan bahan rujukan.
40
Efek Spermisid Beberapa Fraksi Ekstrak Majakan Pada Tikus Putih

B. Wahjoedi*, Farida Ibrahim**, J. Setiawan** * Pusat Penelitan dan Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan R.I., Jakarta ** Peneliti Jurusan Farmasi FMIPA Universitas Indonesia, Depok.
PENDAHULUAN Majakan berasal dari tanaman Querqus lusitanica LAMK. Majakan terbentuk karena serangga Cynips gallae-tintoriae meletakkan telurnya ke dalam jaringan muda tanaman Querqus lusitanica LAMK. Tempayak yang menetas dari telur mengeluarkan sekret yang dapat mengiritasi dan merangsang pertumbuhan sel-sel tanaman di sekitarnya. Jaringan sel-sel ini menjadi kaya akan tanin dibandingkan bagian lainnya. Mula-mula majakan yang terbentuk lunak, kemudian mengeras. Akhirnya majakan berbentuk agak bulat dengan diameter antara 1220 mm. Secara tradisional majakan digunakan dalam bentuk ramuan untuk pengobatan beberapa penyakit, antara lain: datang haid tidak teratur, wasir, keputihan dan lain-lain1,2, juga dikaitkan sebagai bahan tradisional yang dapat digunakan untuk membatasi konsepsi3 Beberapa penelitian telah dilakukan untuk melihat pengaruh larutan suspensi (infus) serbuk majakan. Di antaranya terlihat bahwa majakan mempunyai efek spermisid pada tikus3 dan dapat mengakibatkan reaksi radang di dalam mukosa vagina kelinci4, demikian juga toksisitas akut (LD-50) cukup aman5. Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat apakah dalam bentuk fraksi-fraksi dan ekstrak majakan masih mempunyai efek spermisid dan bagaimana toksisitas akutnya. BAHAN DAN CARA Bahan Majakan diperoleh dari pasar Jatinegara, Jakarta dan determinasi dilakukan oleh Herbarium Bogoriensis, Lembaga Biologi Nasional di Bogor. Mencit putih jantan strain Australia diperoleh dari Perum Biofarma Bandug, berat sekitar 1725 g. Tikus putih jantan strain LMR/Wistar derived diperoleh dan Puslitbang Gizi, Badan Litbangkes Jakarta, berat sekitar 155220g.
Larutan pengencer sperma yang terdiri dan: R/ Na2HPO4. 12H2O 10,2 g KH2PO4 0,4 g Glukosa 16,0 g Aguadest ad 500 ml Cara 1) Pembuatan fraksi-fraksi ekstrak majakan (lihat bagan). Majakan dikeringkan dan dijadikan serbuk, kemudian diayak dengan ayakan mesh 48, pengeringan bahan dilakukan dalam oven pada suhu 40C sampai kering. Siapkan alat perkolator, masukkan serbuk yang telah dibasahi etanol 80%, kemudian tambahkan etanol 80% sampai permukaannya satu sentimeter di atas serbuk. Diamkan selama 48 jam. Lakukan perkolasi dengan kecepatan aliran 1 ml setiap menit, perkolasi dihentikan bila 500 mg perkolat yang keluar terakhir di tidak meninggalkan sisa. Perkolat yang diperoleh diuapkan sehingga diperoleh ekstrak kental (beratnya 60% dan berat serbuk kering). Bagian ini disebut Fraksi I. Sebagian ekstrak kental dibasahi dengan amoniak sampai pH 10, kemudian sari dengan kloroform sampai 500 mg sari CHCL3 jika diuapkan tidak meninggalkan sisa. Sari kloroform diuapkan sari kering, dan ini disebut Fraksi II. Sedangkan bagian yang tidak tersari oleh klorofom dikeringkan dan disebut Fraksi III. Pengua ketiga fraksi dilakukan pada temperatur tidak lebih dari 60O C. (Lihat Bagan). 2) Percobaan toksisitas akut dan spermisid a) Percobaan toksisitas akut (LD50) dilakukan menurut cara Weil,6 menggunakan mencit putih. b) Percobaan efek spermisid menggunakan cara Dhawan7 dengan hewan percobaan tikus putih jantan. Sperma diambil dari saluran epididimidis tikus yang telah dibunuh dengan eter. Sperma diencerkan dengan larutan pengencer. Satu tetes larutan percobaan dicampur dengan tiga tetes campuran
41
Serbuk etanol 80% perkolasi Perkolat cair uapkan kurang dari 60o C Ekstrak kental Fraksi I
Tabel 3. Hasil extraplasi harga LD-50 fraksi ekstrak majakan dari mencit, intraperitoneal menjadi tikus, per oral. LD-50 mencit, i.p LD-50 tikus, oral Ket. (mg/kg b.b) (mg/kg b.b) Fraksi I 249 17.290 PNT Fraksi II 1.877 127.890 PNT Fraksi III 2.073 145.110 PNT Keterangan : PNT = Practically Non Toxic. Extrapolasi menggunakan cara Paget dan Barnes (1964). Bahan
kloroform amoniak sampai pH 10 Ekstraksi Sari kloroform Bagian tak larut dalam kloroform uapkan > 60o C Fraksi III
uapkan < 60o C Fraksi II
sperma dan langsung diobservasi di bawah mikroskop. Sebagai kontrol digunakan tanin (Tannic acid). Efek spermisid disebut positif, bila sperma langsung mati setelah pencampuran/pengadukan. Efek spermisid negatif,bila masih ada sperma hidup. Penentuan harga dosis efektif (ED50) efek spermisid dilakukan menurut cara Weil. HASIL PERCOBAAN Hasil percobaan untuk melihat daya racun dan efek spermisid beberapa fraksi ekstrak majakan dapat dilthat dalam Tabel 1, 2 dan 3 di bawah ini.
Tabel 1. Hasil perhitungan LD50 fraksi ekstrak majakan pada mencit secara intraperitoneal. LD-50 (mg/10 g bb ) Rentang LD-50 (mg/10 g bb )
Bahan
gunakan patokan menurut kriteria Gleason8, dikatakan bahwa apabila harga LD50 suatu zat kimia yang diberikan pada tikus secara oral di atas 15.000 mg/kg bb., digolongkan ke dalam Practically Non Toxic Substance (PNT). Apabila hasil LD50 ke tiga fraksi ekstrak majakan di extrapolasikan menurut cara Paget dan Barnes9 yaitu dari mencit intraperitoneal ke tikus oral (lihat Tabel 3), terlihat bahwa ketiganya dapat digolongkan Practically Non Toxic Substances. Namun demikian dalam Tabel 2 terlihat bahwa dosis efektif (EDSO) antara fraksi I dan fraksi II tidak berbeda nyata dan lebih baik daripada fraksi III. Padahal LD50 fraksi I lebih kecil dibandingkan dengan fraksi II, sehingga dapat disimpulkan bahwa fraksi II adalah yang terbaik. Dzulkarnain dkk2 dalam penelitiannya menunjukkan bahwa infus serbuk majakan pada pH 24 (asam) menunjukkan efek spermisid. Salah satu mekanisme kerja dari spermisid adalah suasana asam yang dapat menggumpalkan protein10. Sebagaimana diketahui salah satu kandungan majakan adalah tanin11, yang mungkin menyebabkan penggumpalan protein cairan sperma sehingga pergerakan sprma dihambat/ mati. Dalam penelitian ini terlihat bahwa fraksi I yang bersifat asam, menunjukkan efek spermisid. Lalu bagaimana dengan frksi II yang pH nya netral, tetapi memperlihatkan efek spermisid. Menurut Claus11 kandungan kimia majakan selain tanin juga terdapat beberapa di antaranya turunan fenol, sedangkan pada penggolongan spermisid di antaranya terdapat golongan fenol dan turunannya10,12. Apakah benar senyawa turunan fenol dari majakan ini yang bersifat sebagai spermisid, masih perlu diuji dengan penelitian lebih lanjut. KESIMPULAN DAN SARAN Dari percobaan untuk melihat efek spermisid fraksifraksi ekstrak majakan, apabila dihubungkan dengan toksisitas akut (LD50}-nya dapat disimpulkan bahwa yang terbaik adalah Fraksi II. Disarankan untuk meneliti lebih lanjut zat apa yang sebenarnya berkhasiat sebagai spermisid dari majakan tersebut melalui cara isolasi dan identifikasi kimia.
KEPUSTAKAAN 1. Burkill IH. A Dictionary of The Economic Products of The Malay Peninsula. London: 1935;49 55. 2. Sudarman M, Harsono R. Cabe Puyang Warisan Nenek Moyang. Cetakan II. PT Karya Wreda. 1968. 3. B Dzulkarnain, Nurendah P, B Wahjoedi, S Bakar. Pengaruh Beberapa Komponen Sediaan Intravaginal Tradisional terhadap
Fraksi I Fraksi II Fraksi III

Tabel 2.
2,49 18,77 20,73
1,81 3,38 17,48 20,16 18,62 23,07
Hasil perhitungan ED50 efek spersimid dari fraksi ekstrak majakan pada tikus. ED-50 (%) Rentang ED-50 pH Bahan
Bahan
Fraksi I Fraksi II Fraksi III Tanin
1,01 1,26 21,47 1,13
0,74 1,39 0,92 1,74 20,15 22,86 0,74 1,72
asam netral netral asam
PEMBAHASAN Untuk melihat apakah suatu bahan bersifat toksik bisa di-
42
4.
5. 6.
7. 8.
Sperma dan Semen Tikus serta PutIh Telur Ayam. Risalah Simposium Peneitian Tumbuhan Obat III, Yogya: 1983; 18897. B Dzulkainain, B Wahjoedi, Nurendah P., S. Bakar. Pengaruh Majakan, Majakan + Pulosari dan Pulosari terhadap Vagina Kelinci. Risalah Simposium Penelitian Tumbuhan Obat HI, Yogya: 1983; 198204. Santosoatmodjo. LD50 Beberapa Tanaman Obat Asli. Seminar Nasional Obat-Obat Asli Indonesia. Yogyakarta: 1974. Weil CS. Tables for Convenient Calculations of Median Effective Dose (EDSO or LD50) and Instructions in Their Use. Biometrics: 1952; 8 : 149263. Dhawan, BN et al Screening of Indian Plants of Biological Activity, Part VI. Indian J Experiment. Biol. 1977; 15 : 20819. Gleason MN. et al. Clinical Toxicology of Commercial Products. Baltimore: William & Wilkins Co. 1969; 34.
9. Paget, Barnes. dalam Laurence DR. Bacharach AL. Evaluating Drug Activities. Pharmacometrics. London Academic Press, 1964; 1602. 10. Holzaepfel JH. Screening of Organic Compounds for Spermicidal Activity. Fertil. Steril. 1959; 10 (3) : 27283. 11. Claus EP, Tyler yE., Brody LR. Pharmacognosy, Lea & Febiger, Philadelphia: 1974. 12. JacksonMD et al. Vaginal Contraception. Mass. 1981.
UCAPAN TERIMA KASIH Ditujukan kepada Kepala Puslitbang Farmasi, Badan Litbangkes. Dep. Kes. R.1. di Jakarta dan Ketua Jurusan Farmasi, FMIPA UI di Jakarta atas bantuannya .sehingga penelitian ini terlaksana.
ABSTRAK Telah diteliti efek spermisid tiga macam fraksi ekstrak Majakan pada tikus putih strain LMR ( Wistar derived). Bahan percobaan diperoleh dan pedagang jamu di pasar Jatinegara dan telah diadakan determinasi oleh Herbarium Bogoriensis, LBN, Bogor. Percobaan spermisid menggunakan cara Dhawan (1977). Untuk mengetahui daya racunnya dilakukan pemeriksaan toksisitas akut (LD50) dan ke tiga fraksi menurut cara Weil (1952) dan menggunakan mencit putih strain Australia yang diperoleh dan Perum Biofarma Bandung. Hasil percobaan menunjukkan bahwa fraksi II dan ekstrak Majakan adalah yang terbaik di antara fraksi-fraksi yang lain (dilihat dari hubungan antara LD50 dan ED50).
43
Toksisitas Akut (LD 50) dan Pengaruh beberapa Tanaman Obat Terhadap Mencit Putih
Pujiastuti, B. Dzulkarnain, Budi Nuratmi * Pusat Penelitan dan Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan R.I., Jakarta
PENDAHULUAN Keamanan merupakan salah satu syarat bagi penggunaan obat tradisional yang empiris. Meskipun banyak bahan merupakan bagian dari rempah dapur atau makanan segar, syarat keamanan selalu ditanyakan oleh mereka yang ingin menggunakannya sebagai obat. Dalam rangka ini untuk membantu memperoleh bayangan tentang keamanan dilakukan penentuan LD 50 (toksisitas akut), dan untuk melengkapi informasi telah dicoba untuk menentukan pengaruh terhadap perilaku (gelagat). Dalam percobaan ini telah dipilih tanaman sebagai berikut: 1. Alpina galanga SW lengkuas rimpang 2. Annona reticuleta LINN srikaya buah 3. Coleus amboinicus LOUR jintan hitam daun 4. Curcuma xanthorrhiza ROXB temuluwak buah 5. Garcinia mangostana LINN manggis kulit buah 6. Yasminum sambac AIT melati daun 7. Kaempheria galanga LINN kencur rimpang 8. Persea gratissima GEARTN apokat daun 9. Zingiber americana BL lempuyang rimpang emprit 10. Zingiber aromaticum VAHL lempuyang rimpang wangi 11. Zingiber zerumbet SM lempuyang rimpang gajah BAHAN DAN CARA Bahan Percobaan Bahan percobaan diperoleh dari Balai Penelitian Tanaman Obat Tawamangu Solo. Setelah dikeringkan pada suhu tidak lebih dan 60C bahan dibuat serbuk dan diayak dengan ayakan mesh no 48. Bahan percobaan dibuat infus dengan cara seperti tertera dalam Farmakope Indonesia Edisi III1. Pemberian bahan dilakukan secara intra penitoneal. Hewan Percobaan Hewan percobaan yang digunakan adalah mencit berasal
dari Puslit Penyakit Menular, Badan Litbangkes Dep.Kes. R.I. Berat mencit antara 20 25 gram. Pada percobaan ini digunakan hewan betina untuk menentukan pengaruh terhadap perilaku. Sebelum percobaan mencit diadaptasikan dahulu pada keadaan laboratorium. Cara Percobaan Bahan dlberikan secara i.p. dan LD 50 dihitung dengan cara Weil2. Percobaan ini dilakukan beberapa kali hingga mendapatkan hasil yang tepat untuk dapat menggunakan tabel. Untuk percobaan perilaku digunakan tiga kelompok masing-masing terdiri dari dua ekor mencit yaitu jantan dan betina. Besar semua dosis lebih kecil dani LD 50. Observasi dilakukan dengan cara Campbeli dan Richter3. Gejala yang diperhatikan ialah adanya piloereksi, salivasi, lakrimasi, midria-sis, ptosis, respons Straub, ataksia, perubahan pada righting reflex, pada reaksi sakit, pada aktivitas motor, juga adanya perubahan pada suhu normal. HASIL PERCOBAAN Hasil percobaan dari toksisitas (LD 50) dapat diihat pada Daftar I dan Daftar II. Pengaruh bahan terhadap suhu normal dapat dilihat pada Daftar III. Terlihat pada percobaan bahwa semua bahan dapat menurunkan suhu normal, dan hal ini sudah terlihat pada dosis kecil yang dicoba. Annona reticulata LINN, Coleus amboinicus LOUR, Curcuma xanthorrhiza ROXB, Garcinia mangostana LINN, Persea gratissima GAERTN, menurunkan suhu lebih dari 2C (mulai pada dosis kecil yang dicoba). Persea gratissima GAERTN menurunkan suhu sampai sebanyak 5C pada dosis 7,5 mg/b gram dan Curcuma xanthorrhiza ROXB menurunkan sebanyak 4,4C pada dosis 5 mg/l0 gram. Bahan-bahan menyebabkan midriasis (lihat Daftar IV), dan hal ini sudah terlihat pada dosis kecil. Piloereksi tidak terjadi pada Annona reticulata LINN, Yasminum sombac AIT, Zingiber americana BL dan Zingiber zerumbet SM. Lakrimasi
Daftar I : LD 50 dalam mgr/10 gram pada mencit secara i.p No. Nama Alpina galanga SW Annona reticulata LINN Coleus Amboinicus LOUR Curcuma xanthorrhiza ROXB Garcinia Mangostana LINN Yasminum Sambac AIT Famili Zingiberaceae Annonaceae Labiatae Zingiberaceae Guttiferae Oleaceae LD 50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
61,90 (55,50 69,00) 88,00 (83,60 92,10) 65,70 (62,80 70,40) 21,60 (19,26 24,24) 67,02 (59,20 73,00) 46,34 (44,36 48,43) 23,40 (20,40 26,40) 30,49 (23,50 39,55) 48,88 (45,61 53,59) 29,90 (27,90 32,00) 26,90 (21,78 31,49)
Kaempheria galanga Zingiberaceae LINN Persea gratissima Oxalydaceae GAERTN Zingiberaceae Zingiber americana BL Zingiber aromaticum VAHL Zingiber zerumbet SM Zingiberaceae Zingiberaceae
Daftar II : Dosis lazim dan LD50 dalam mgr/kg oral pada mencit No. Nama Alpina galanga SW Annona reticulata LINN Coleus Amboinicus LOUR Curcuma xanthorrhiza ROXB Garcinia Mangostana LINN Yasminum Sambac AIT Dosis lazim LD 50 Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1200 400 533,4 600 1600 240
61900 88000 15700 21600 67020 46340 23400 30490 48880 29900 26700
PNT PNT PNT PNT PNT PNT PNT PNT PNT PNT PNT
pun khasiatnya, hingga dianggap tidak perlu diperiksa daya racunnya atau toksisitasnya. Oleh karenanya tidaklah mengherankan apabila tanaman yang diperiksa sekarang dapat digolongkan ke dalam bahan-bahan yang practically non toxic didasarkan penggolongan Gleason4. Setelah dthitung secara matematik maka dapat dibandingkan dosis yang biasanya digunakan terhadap LD5O, terlihat bahwa LD5O-nya jauh lebih besar dan dosis yang biasa digunakan (lihat Daftar II). Selain itu, dengan petunjuk pada percobaan terhadap susunan saraf otonom dan pengaruh terhadap behaviour profile dapat direncanakan penelitian selanjutnya. Hampir semua tanaman kelihatan mengakibatkan piloereksi yang memberikan kesan ada daya adrenergik, kecuali Annona reticulata LINN, Yasminum sambac AIT, Zingiber americana BL dan Zingibei- zerumbet SM, pada dosis kecil (sekitar LD 50). Kemungkinan sifat adrenergik dalam hal ini tak banyak berkaitan dengan pengaruh terhadap susunan saraf pusat (meskipun adanya pembebasan adrenalin karena adanya gejala midriasis). Dosis besar pada percobaan menyebabkan midriasis, hal ini mungkin disebabkan dosis yang sudah mendekati dosis toksik. Terlihat bahwa semua bahan menurunkan aktivitas motor mulai pada pemberian dosis kecil yang dicoba. Mungkin ini disebabkan adanya pengaruh terhadap susunan saraf motor di sumsum tulang belakang, kecuali Alpinia galanga SW, Yasminum sambac AlT, Zingiber americana BL, dan Zingiber
DAFTAR III : Pengaruh bahan terhadap suhu normal mencit Dosis PerubahNo. Nama LD50 Mg/10gr an suhu -1,4 1 Alpina galanga SW 61,9 15 -2,8 30 -2,25 45 -3,12 2 Annona reticulata LINN 88,00 25 -3,75 50 -4,37 75 3 Coleus Amboinicus LOUR 65,7 15 -4,6 30 -7 45 -4,35 4 Curcuma xanthorrhiza ROXB 21,6 5 -4,4 10 -4,9 15 -3,35 -4,15 5 Garcinia Mangostana LINN 67,02 10 -5,85 30 -4 50 -1,55 6 Yasminum Sambac AIT 46,34 15 -1,65 30 -1,90 45 7 Kaempheria galanga LINN 23,4 7.5 -2,45 15 -4,35 22,5 -3,85 -5 8 Persea gratissima GAERTN 30,49 7.5 -6,05 15 -6 22,5 -2,1 9 Zingiber americana BL 48,88 15 -3,1 30 -3,45 45 -1,15 10 Zingiber aromaticum VAHL 29,9 7.5 -3,25 15 -2,55 22,5 -2,55 11 Zingiber zerumbet SM 26,9 7.5 -2,15 15 -2,85 22,5 Keterangan : LD50 dalam mg/10 gram i.p Tanda menyatakan penuruna Angka pada kolom 5 adalah dalam O C
Kaempheria galanga 200 LINN Persea gratissima 400 GAERTN Zingiber americana BL 240 Zingiber aromaticum VAHL Zingiber zerumbet SM
225 300
Keterangan : Perhitungan hanya didasarkan atas berat badan. PNT = Practically Non Toxic menurut pedoman Gleason4
berlebih terjadi pada pemberian Yasminum sambac AIT. Semua bahan menurunkan aktivitas motor (lihat Daftar V) dan pada Alpinia galanga SW, Garcinia mangostana LINN terlihat adanya ptosis Reaksi sakit terlihat kecuali pada pemberian Yasnunum sambac AIT, Zingiber aromaticum VAHL. Semua bahan tidak mempengaruhi righting reflex dan tidak rnenyebabkan ataksia. Terlihat ada reaksi Straub pada mencit yang menerima Alpinia galanga SW, Yasminum sambac AIT, dan Zingiber americana BL. PEMBAHASAN Tanaman obat yang merupakan bagian terbesar dari obat tradisional, sebenarnya sudah tertapis (screened), selama berpuluh bahkan beratus tahun dilihat dari segi toksisitas mau-
45
Daftar IV : Pengaruh bahan terhadap profil otonom mencit No. 1 Nama Alpinia ga langa SW Dosis 15 30 45 Annona reticulita LINN 25 50 75 Coleus Amboinicus LOUR 15 30 45 Curcuma xanthorrhiza 5 10 ROXB 15 Garcinia Mangostana LINN 10 30 50 Yasminum Sambac AIT 15 30 45 Kaempheria galanga LINN 7.5 15 22,5 Persea gratissima GAERTN 7.5 15 22,5 Zingiber americana BL 15 30 45 Zingiber aromaticum VAHL 7.5 15 22,5 Zingiber zerumbet SM 7.5 15 22,5 Pil + + + 0 0 0 + + + + + + + + + 0 0 + + + + + + + 0 + + + + + 0 0 + Sal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Lak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mid + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
Daftar V : Pengaruh bahan terhadap perilaku mencit No. Nama 1 Alpina galanga SW Dosis 15 30 45 Annona reticulata 25 50 LINN 75 Coleus Amboinicus 15 30 LOUR 45 Curcuma 5 10 xanthorrhiza ROXB 15 Garcinia 10 30 Mangostana LINN 50 Yasminum Sambac 15 AIT 30 45 Kaempheria galanga 7.5 15 LINN 22,5 Persea gratissima 7.5 15 GAERTN 22,5 Zingiber americana 15 BL 30 45 Zingiber aromaticum 7.5 15 VAHL 22,5 Zingiber zerumbet 7.5 15 SM 22,5 Ptos + + + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + + + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Stra Atak + 0 + 0 + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 + 0 + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 + 0 + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 rigr Pain actm 0 0 t 0 0 t 0 0 t t 0 0 t 0 0 t 0 0 t 0 0 t 0 0 t 0 0 t 0 0 t 0 0 t 0 0 t 0 0 t 0 0 t 0 0 0 + t 0 + t 0 + t t 0 0 t 0 0 t 0 0 t 0 0 t 0 0 t 0 0 0 0 t 0 0 t 0 0 t t + 0 t + 0 t + 0 t 0 0 t 0 0 t 0 0
10
1 0 1 1
11
Keterangan : Dosis dinyatakan dalam mg/10 gram Pil = piloreksi Sal = salivasi Lak = lakrimasi Mid = midriasis + = terlihat gejala piloreksi, salivasi, lakrimasi, atau midriasis. 0 = tidak terlihat gejala tersebut di atas.
aromaticum VAHL karena terlihat adanya reaksi Straub, dan atau peningkatan reaksi sakit. Belum dapat diterangkan hubungan antara turunnya aktivitas motor dan gejala Straub pada Alpinia galanga SW dan Yasminum sambac AIT. Demi-kian pula hubungan antara peningkatan reaksi sakit dan pe-nurunan aktivitas motor pada Zingiber aromaticum VAHL. Melihat Daftar III semua bahan mempunyai pengaruh terhadap suhu ialah menurunkan suhu normal, jadi selain aktivitas motor juga terlihat penurunan suhu. Hal ini terlihat pada pemberian Annona reticulata LINN, Coleus amboinicus LOUR, Curcuma xanthorrhiza ROXB, Garcinia mangostana LINN, Kaempheria galanga LINN, Persea gratissima GAERTN, Zingiber americana BL, dan Zingiber zerumbet SM. Penurunan suhu normal mungkin akibat dari penekanan susunan saraf pusat sebagai hasil dari perubahan aktivitas metabolisme; adanya kaitan dengan aktivitas prostaglandin masih perlu dibuktikan. Zat-zat yang aktif yang terkandung di dalam tanaman yang diperiksa belum banyak terungkap. Tetapi beberapa tanaman mengandung alkaloida, damar, minyak atsiri. Apa-kah alkaloida, yang biasanya bersifat keras berpengaruh,
Keterangan : Dosis dinyatakan dalam mg2/10 gram Ptos = ptosis Stra = Straub reaction Atak = ataksia Rigr = righting reflex Pain = pain reaction Actm = aktivitas motor + = ada gejala atau dinaikan t = gejala terlihat menurun 0 = gejala tidak terpengaruh atau tidak ada
belum diketahui apakah damarnya yang bersifat antipiretik5 masih perlu dibuktikan. KESIMPULAN DAN SARAN Semua bahan yang diperiksa tergolong bahan yang practically nontoxic (PNT). Semua bahn mungkin bersifat adrenergik kecuali Annona reticulata LINN, Yasminum sambac AIT, dan Zingiber zerum bet SM. Yasminum sambac AIT mungkin bersifat merangsang susun-an saraf pusat. Mungkin menarik untuk melanjutkan penelitian pada Yasminum sambac AIT karena adanya reaksi Straub dan peningkatan kepekaan rasa sakit atau Garcinia mangostana LINN karena adanya ptosis dan penurunan aktivitas motors Perlu juga diteliti daya antipiretik Persea gratissima GAERTN dan Curcuma xanthorrhiza ROXB karena banyak menurunkan suhu, disamping Annona reticulata LINN, Coleus
amboinicus LOUR, Garcinia mangostana LINN yang juga menurunkan suhu normal.
KEPUSTAKAAN 1. Departemen Kesehatan RI. Farmakope Indonesia edisi III. 1970. 2. Weil CS. Tables for Convenient Calculation of Median Effective Dose (LD5O or ED5O) and Instruction in Their Use. Biometrics 1952.8 24963. 3. Domer FR. Animal Experiments. Pharmacological Analysis. Spring-
field USA : 1971. 4. Gleason MN. Clinical Toxicology of Commercial Products Baltimore William & Wilkins Co, 1961 hal. 34. 5. Clause PT et al. Pharmacognocy. 6th edition 1970. 6. Paget GE, Barnes JM. Dalam: Laurence DR, Bacharach AL. Evaluation of Drug Activities. Pharmacometrics Vol 1. London: Academic Press. 7. Sudarman M, Harsono R. Cabe Puyang Warisan Nenek Moyang. PT. KaryaWerda. 1975. 8. Van Steenis Kruseman JM. Bulletin 18. Organization forScientific Research in Indonesia. 1953.
ABSTRAK Toksisitas akut (LD 50) tanaman : Alpinia galanga SW (lengkuas), Annona reticulata LINN (srikaya); Coleus amboinicus LOUR (jintan hitam), Curcuma xanthorrhiza ROIB (temulawak), Garcinia mangostana LINN (manggis), Yasminum sambac AlT (melati), Kaempheria galanga LINN (kencur), Persea gratissima GEARTN (apokat), Zingiber ameilcana BL .(lempuyang emprit), Zingiber aromaticum VAHL (lempuyang wangi), Zingiber zeruinbet SM (lempuyang gajah), yang berasal dari Balai Penelitian Tanaman Obat Tawamangu Solo, ditentukan dengan cara Weil2. Tanaman di atas masih banyak digunakan sebagai bahan obat tradisional. Menggunakan batasan Gleason4 semua tanaman dapat digolongkan dalam bahan yang practically non toxic. Selain itu diperiksa juga pengaruh tanaman terhadap perilaku (gelagat) pada mencit putih dengan cara Campbell dan Richter3.
47
ETIKA
Dr. Drs. Rachmatsyah Said. Pengantar Redaksi. Dimulai pada edisi nomor ini, Cermin Dunia Kedokteran akan membuka rubrik baru Rubrik Etika yang akan membahas berbagai aspek Etika Kedokteran. Rubrik ini akan diisi oleh pengarang tamu - Dr. Drs. Rachmatsyah Said - seorang psikiater yang sekaligus juga sarjana ilmu filsafat dan mempunyai perhatian khusus dalam bidang Etik Kedokteran, bidang yang sampai saat ini belum terlalu banyak dibicarakan. Masalah Etika ini sesungguhnya sudah harus mulai diperhatikan karena dengan kemajuan teknologi kedokteran masa kini, banyak hal yang semula tak terpikirkan, kini menjadi mungkin. Masalah transplantasi organ, bayi tabung dan penentuan saat kematian akan menjadi makin aktual untuk dibicarakan: belum lagi masalah kemungkinan tuntutan masyarakat yang makin tinggi akan standar dan mutu pelayanan kesehatan. Semuanya menuntut agar profesi kedokteran selalu tanggap dan dapat mempertahankan mutu pelayanannya. Harapan kami adalah bahwa rubrik ini dapat menyumbangkan sesuatu yang dapat memperluas wawasan para sejawat, sekaligus mengharapkan tanggapan dan komentar yang bermanfaat bagi kita semua. Redaksi
Kode Etik
KODE ETIK Apa sih, kode etik? demikian tanya seorang sejawat saya pada satu kesempatan, padahal kawan itu sudah belasan tahun yang lalu dilantik sebagai dokter. Terlintas dalam benak saya, pada saat itu, apakah selama sekian waktu ia tidak mau tahu atau memang benar-benar tidak tahu tentang hal itu? Saya hany berharap, mudah-mudahan tidak banyak dan para sejawat seperti sang kawan itu. Tulisan ini disusun dengan maksud untuk sekedar menyegarkan kembali pengertian tentang hal tersebut. SPESIALISASI DAN INTERDEPENDENSI Pada suatu waktu, pada saat tatanan masyarakat masih sederhana sekali, setiap orang mengerjakan segala sesuatu untuk memenuhi kebutuhannya masing-masing. Mereka menanam tanaman untuk sumber makanan sendiri, membangun rumah sendiri, dan mendidik anak-anak mereka di rumah. Jika seseorang sakit, akan diobati di rumah dengan obatobatan buatan sendiri. Jika ada sedikit kelebihan dari kebutuhan mereka, akan disimpan untuk keperluan yang akan datang atau ditukar kepada tetangga yang terdekat. Beberapa generasi yang lalu orang-orang tidak memerlukan tukang
leding, tukang listrik dan keahlian lain, padahal sekarang kita sangat tergantung kepada tukang dengan keahilan tertentu itu. Makin lama, kebutuhan pelayanan atau penyediaan kebutuhan dirasakan makin meningkat, di lain pihak ada keterbatasan kemampuan manusia untuk menyediakan dan menyelenggarakan semua kebutuhan itu sendiri. Maka sedikit demi sedikit masing-masing kebutuhan itu diselenggarakan oleh orang tertentu. Sehingga, kebutuhan masyarakat ini diselenggarakan oleh orang yang mengkhususkan diri dalam bidang tertentu untuk kesejahteraan bersama. Dengan spesialisasi kita akan mendapatkan pelayanan yang lebih tinggi kualitasnya yang dilakukan oleh tenaga-tenaga yang lebih ahli. Kita mampu meningkatkan standar hidup dan mendapatkan kelonggaran yang tidak didapatkan sebelumnya. Dengan spesialisasi dan saling tukar pelayanan, kita mampu menyediakan lebih banyak pelayanan dan barang-barang, lebih banyak waktu luang yang tersedia untuk seluruh anggota masyarakat. Tanpa spesialisasi maka mustahil akan terwujud masyarakat yang modern. Tetapi, di samping spesialisasi ini membawa manfaat bagi perkembangan peradaban manusia, juga dapat berkembang halhal yang tidak menguntungkan bagi kepentingan masyarakat
secara keseluruhan. Para spesialis itu, akhirnya, melihat masalah manusia secara segmentaris hanya dari bidangnya saja. Mereka hanya sedikit, atau sama sekali tidak, mengaitkan tugasnya dengan nilai moral bahwa pada hakekatnya bidangnya itu adalah untuk kesejahteraan umat manusia, bukan hanya demi bidangnya saja. Pandangan seperti ini kadangkadang menimbulkan sikap yang meremehkan masalah masalah sosial dan hubungan sosial. Para spesialis ini dapat mengembangkan sikap yang melihat semua masalah hanya dan pandangan bidang spesialisasinya saja. Kecenderungan bersikap segmentaris ini akan menimbulkan akibat yang tidak menguntungkan bagi masyarakat Pertama kelompok-kelompok tersebut dapat menyatakan bahwa bidangnya otonom dan independen, terlepas dan masyarakat. Di samping mereka mengembangkan kebutuhan yang wajar, mereka dapat mengembangkan aturan aturan atau prinsip pnnsip yang mungkin bertentangan dengan kebutuhan masyarakat Kedua sikap mereka dapat bertentangan atau tidak memperhatikan kritikkritik dari luar kelompoknya, baik yang datang dari perseorangan atau dari pemerintah Para guru akan berpikir karena mereka adalah spesialis dalam metode metode dan kebutuhan pendidikan maka kebijaksanaan pendidikan adalah urusan mereka Kelompok dokter cenderung menolak saran atau tekanan dari pasiennya dan dan pelayanan kesehatan masyarakat tentang metode pencegahan yang baru Para ahli hukum berpikir hanya mereka sajalah yang mempunyai kekhususan dalam mengatur masalah aturan aturan lembaga peradilan dan mereka biasanya menganggap bahwa keinginankeinginan perubahan yang berasal dari luar adalah idealisme yang tidak tepat. Kelompok ini biasanya lupa, bahwa pelayanan mereka bermakna hanya jika dikaitkan dengan kesejahteraan masyarakat secara keseluruhan. Kadang-kadang mereka tidak ingat, bahwa institusi atau bagian dan masyarakat tidak dapat menyusun keistimewaan khusus dalam menyusun standar mereka tanpa memperhatikan kepentingan atau tuntutan yang berada dalam masyarakat. Masyarakat ditandai adanya interdependensi. Perkembangan yang terburuk, kelompok profesi dapat berkembang menjadi persekongkolan yang melawan masyarakat. Yang terbaik, kelompok ini dapat meningkatkan kesejahteraan umat manusia dan selanjutnya mengembangkan peradaban manusia. Makin tinggi tingkat spesialisasi suatu pengetahuan, makin tinggi ketrampilan, dan makin sedikit yang diketahui masyarakat tentang kualitas dan aspek tknik dari kegiatan tersebut, maka makin besar kemungkinan timbulnya penyalahgunaan. Konsekuensinya, perlu dikembangkan dan dipelihara suatu standar perilaku yang tinggi dalam cara berhubungan dengan masyarakat. Standar tersebut bukan hanya mengatur hubungan antara anggota profesi itu saja, tetapi yang lebih penting, bagaimana hubungannya demi untuk kesejahteraan masyarakat. Jika ia seorang yang hedonis-egoistik, misalnya, maka motivasi tindakannya adalah untuk kepuasan pribadi dan memenuhi kebutuhan dirinya saja. Jika ia seorang dokter, Ia akan memberikan pelayanan yang hanya akan meningkatkan pendapatannya saja. Mungkin ia akan bertindak bertentangan dengan prinsip kedokteran yang akan menurunkan angka mobilitas dalam masyarakat. Jika ia seorang ahli hukum, ia akan menggunakan berbagai taktik untuk
memenangkan kasusnya. Ia akan memberikan pelayanan kepada penawar yang tertinggi dan akan membantu pelaku tindakan kriminal untuk melarikan diri jika ia sanggup membayar. Pada sisi lain, jika anggota profesi tersebut memang pada dasarnya mempunyai motivasi untuk mengembangkan kesejahteraan sosial dan masyarakat, dan Ia menerima dan berusaha hidup sesuai dengan standar moral yang tinggi, maka Ia akan merencanakan hidupnya dalam tugas sesuai dengan kemanusiaan. Jika Ia seorang dokter, ia memberikan pelayanan yang efisien dan akan melayani orang tidak mampu sama ramahnya dengan melayani orang kaya. Jika ia seorang ahli hukum, akan bertekad bahwa hukum harus ditegakkan dan kriminalitas harus diberantas. KELOMPOK PROFESI Kelompok profesi terdiri dari kelompok orang tertentu yang mempunyai ketrampilan khusus, dan dengan ketrampilannya itu ia dapat melakukan fungsi tertentu dalam masyarakat yang lebih baik dan anggota masyarakat lain. Atau dapat juga dikatakan, kelompok profesi adalah kelompok tertentu yang anggota-anggotanya mempunyai pengetahuan khusus, dan dengan kemampuannya itu maka dapat memberi nasehat atau pelayanan kepada orang lain dalam bidang tersebut. Pengetahuan khusus itu mereka dapatkan melalui pendidikan, atau pengalaman, atau pendidikan dan pengalaman bersama-sama. Ada beberapa karakteristik dari kelompok-kelompok profesi, yaitu: Persiapan atau pendidikan khusus. Persiapan ini termasuk pengetahuan yang akurat yang merupakan dasar bagi tindakan profesi tersebut, dan kemampuan menerapkan pengetahuannya itu dalam praktek. Misalnya, seorang dokter harus mengetahui prinsip-pninsip ilmiah yang mendasari praktek kedokteran dan mempunyai ketrampilan untuk mengenal gejalagejala penyakit tertentu dan dapat memberikan terapi yang tepat. Keanggotaan yang tetap dan jelas. Semua kelompok profesi berusaha untuk menyingkirkan anggota amatir, seperti dokter gadungan. Keanggotaannya adalah selalu orang-orang yang bermaksud melakukan fungsinya atau tugasnya untuk mencapai kehormatan dan tidak menghadapinya sebagai suatu paksaan. Jika batas antara anggota amatir dan anggota profesi tidak jelas. maka standar profesi itu akan terancam sangat serius. Untuk menentukan hal ini, maka setiap anggota profesi harus mempunyai lisensi atau surat keterangan yang mengizinkannya untuk praktek. Motif kesediaan untuk bertugas. Kesediaan ini, yang berbeda dengan motif untuk menumpuk uang, adalah khas bagi setiap profesi. Tujuan suatu pnofesi bukanlah untuk menghasilkan uang, tetapi untuk meningkatkan kesehatan atau pengetahuan atau hukum yang baik. Sudah barang tentu kegiatan profesi juga adalah suatu mata pencaharian. Anggota profesi tersebut memerlukan dan dibenarkan untuk mendapatkan kompensasi yang memungkinkannya untuk dapat hidup layak, berpakaian cukup baik, mampu membeli buku dan berlangganan majalah serta koran, dan melengkapi alat alat agar ia dapat menjalankan profesinya dengan baik sehingga dapat memberikan pengabdiannya kepada masyarakat dengan baik. Tanpa hal ini. maka sulit bagi mereka untuk mencapai sukses.
Puluhan tahun yang lalu, Profesor Banting menemukan insulin yang dapat dipakai untuk mengobati pasien diabetes. Jika ia merahasiakan penemuannya itu dan hanya mengobati atau memberikannya hanya kepada orang-orang kaya saja, maka ia akan dapat menumpuk kekayaannya. Tetapi, justru sebaliknya, ia mengungkapkan penemuannya itu yang memungkinkan dipakai oleh para dokter di seluruh penjuru dunia. ini yang menunjukkan bahwa motif untuk melayani masyarakat adalah berbeda sekali dengan motif untuk mengumpulkan uang, yang sebenarnya mungkin jika dilakukan oleh kelompok profesi tersebut. MORAL, HUKUM DAN ETIKA PROFESI Kata moral selalu mengacu pada baik-buruknya manusia sebagai manusia. Jadi bukan mengenai baik-buruknya begitu saja, misalnya sebagai dosen, tukang masak, pemain bulu tangkis atau penceramah, melainkan sebagai manusia. Bidang moral adalah bidang kehidupan manusia dilihat dan segi kebaikannya sebagai manusia. Norma-norma moral adalah tolok ukur untuk menentukan betul-salahnya sikap dan tindakan manusia dilihat dan segi baik-buruknya sebagai manusia dan bukan sebagai pelaku peran tertentu dan terbatas. Itulah kekhususan norma moral. Ada banyak macam norma yang harus kita perhatikan. Ada norma-norma khusus yang hanya berlaku dalam bidang atau situasi khusus. Misalnya, aturan bahwa bola tidak boleh disentuh dengan tangan, hanya berlaku kalau dan sewaktu kita main bola dan kita bukan kiper. Begitu kita berhenti main, aturan itu dapat kita lupakan. Begitu pula aturan agama hanya berlaku bagi anggota agama itu. Peraturan tata tertib di kampus universitas hanya berlaku selama kita berada di kampus itu. Normanorma ini semua bersifat khusus. Norma umum ada tiga macam: norma sopan santun, norma hukum dan norma moral. Norma-norma sopan santun menyangkut sikap lahiriah manusia. Meskipun sikap lahiriah dapat mengungkapkan sikap hati dan karena itu mempunyai kualits moral, namun sikap lahiriah sendiri tidak bersifat moral. Orang yang melanggar norma kesopanan karena kurang mengetahui tata krama di daerah itu, atau karena dituntut oleh situasi (misalnya kita mendorong ibu bupati sampai jatuh ke sawah supaya tidak tertabrak oleh truk yang remnya blong) tidak melanggar norma-norma moral Begitu pula halnya norma-norma hukum. Setiap masyarakat mengenal hukum. Norma-norma hukum adalah normanorma yang dituntut dengan tegas oleh masyarakat karena dianggap perlu demi keselamatan dan kesejahteraan umum. Norma, hukum adalah norma yang tidak dibiarkan dilanggar. Orang yang melanggar norma hukum, pasti akan dikenai hukuman sebagai sangsi. Tetapi norma hukum tidak sama dengan norma moral. Dapat terjadi bahwa demi tuntutan suara hati, jadi demi kesadaran moral, kita harus melanggar hukum. Kalaupun kita kemudian dihukum, hal itu tidak berarti bahwa kita ini orang buruk. Hukum tidak dipakai untuk mengukur baik-buruknya seseorang sebagai manusia, melainkan untuk menjamin tertib umum. Norma-norma moral adalah tolok-ukur yang dipakai masyarakat untuk mengukur kebaikan seseorang. Maka dengan norma-norma moral kita betul-betul dinili. Itulah sebabnya penilaian moral selalu berbobot. Kita tidak dilihat dari salah
satu segi, melainkan sebagai manusia. Apakah seseorang adalah penjahit yang baik, warga negara yang selalu taat dan selalu bicara sopan belum mencukupi untuk menentukan apakah ia betul-betul seorang manusia yang baik. Barangkali ia seorang yang munafik. Atau ia mencari keuntungan. Apakah kita ini baik atau buruk itulah yang menjadi permasalahan bidang moral. Etika profesi memperhatikan masalah ideal dan praktekpraktek yang berkembang karena adanya tanggung jawab dan hak-hak istimewa dan anggota profesi tersebut. Etika profesi ini merupakan ekspresi dan usaha untuk menjelaskan keadaan yang belum jelas dan masih samar-samar. Etika profesi merupakan penerapan nilai-nilai moral yang umum dalam bidang khusus ini. Dan ini lebih dikonkritkan lagi dalam kode etik. Kode etik merupakan hasil karya yang menyatakan kesadaran moral dan anggota profesi tersebut dalam masalah-masalah khusus. Kode etik merupakan kristalisasi dan pandangan moral dan mejelaskan sikap perilaku dalam bidang tersebut.
KODE ETIK Suatu kode adalah suatu , kumpulan (=codex; bahasa Latin) peraturan dan, oleh dan untuk suatu kelompok orang yang berkarya dalam bidang tertentu. Untuk anggota profesi yang bekerja di lapangan, kode etik menjadi kekuatan penuntun. Terutama untuk profesi kedokteran dan hukum yang telah menyusun standar yang tetap untuk dipakai oleh para anggotanya atau mereka akan kehilangan status profesinya. Ada beberapa hal yang menyebabkan perlunya kode etik itu ditulis. Pertama, kode etik penting sebagai kontrol sosial. Ini yang akan menegaskan kepada. anggota baru bagaimana seharusnya bertindak sesuai dengan profesi dan untuk anggota lama agar tetap bertindak sesuai dalam batas garis yang seharusnya. Semakin kompleks masyarakat dan semakin banyak spesialisasi akan menimbulkan kesulitan untuk menentukan, apakah anggota profesi yang bersangkutan menjalankan tugasnya dengan baik atau tidak. Kemudian, seandainya timbul pertentangan antar anggota profesi tersebut atau antara anggota profesi dengan anggota masyarakat, yang manakah yang harus dimenangkan? Ke dua, kode etik profesi mencegah campur tangan masyarakat atau pemerintah terhadap masalah-masalah khusus dalam profesi tersebut. Jika dibutuhkan tingkat standar tertentu, siapakah yang berhak menentukan batas tindakan yang baik itu? Apakah hukum akan berusaha mengatur secara terperinci tentang tindakan dokter dalam melayani pasien atau dalam hubungannya dengan dokter lain? Ada tindakan tertentu dan manusia yang tidak memungkinkan hukum menjadi alat kontrol yang bermanfaat, juga prinsip moral yang umum sukar untuk diterapkan, sehingga diperlukan standar-standar dan perjanjian-perjanjian tertentu. Anggota profesi yang bersangkutanlah yang harus mengorganisir dan memantapkan standardisasi dan kelompoknya. Kode etik ini diperlukan untuk melindungi anggota tersebut dan sekaligus juga untuk melindungi anggota masyarakat dan tindakan anggota profesi yang tidak tepat. Ke tiga, kode etik profesi penting untuk memelihara dan meningkatkan standar sikap dan tindakan anggota-anggotanya.
Kode etik disusun berdasarkan sesuatu yang dianggap sebagai sikap dan prosedur yang tepat. Dan ini lebih mudah lagi difahami dan lebih efektif lagi dijalankan oleh anggota profesi itu jika telah ditetapkan dan diperinci dengan jelas. Kode etik merupakan hasil kristalisasi pendapat dan keputusan yang dianggap terbaik dalam profesi tersebut. ini akan menghilangkan salah faham atau pertentangan-pertentangan. ini juga memungkinkan kelompok tersebut untuk menekan anggota yang akan menurunkan martabat atau mencemarkan nama baik kelompok profesi tersebut. Jadi, tampaklah bahwa kelompok profesi itu sendiri sebenarnya yang paling mengetahui tentang standar yang paling tepat, baik dalam hubungan antar anggota atau pun antara anggota profesi dengan anggota masyarakat. Jika timbul suatu pelanggaran terhadap kode etik ini, maka persatuan profesi itu sendirilah yang harus menindaknya. Sehingga dalam organisasi profesi itu harus ada badan kehormatan yang mempunyai wewenang untuk mengoreksi penyimpangan-penyimpangan seperti itu.
KODE ETIK KEDOKTERAN Profesi kedokteran, secara langsung atau pun tidak, terikat erat dengan keinginan-keinginan dan kesejahteraan masyarakat. Untuk dapat menjadi anggota profesi ini harus disahkan dengan surat izin dari pemerintah, tetapi masyarakat kedokteran ikut berperanan dalam menjaga standar dan mencegah orang-orang yang tidak memenuhi kualifikasi untuk berpraktek sebagai anggota profesi tersebut. Secara individual, yang paling mengenal dokter-dokter adalah kelompok dokterdokter di daerah tersebut. American Medical Association (AMA) didirikan pada 1847. Setahun kemudian mereka mensahkan kode etik. Kode etik ini, dengan sedikit perubahan, merupakan kode yang ditulis Dr. Thomas Percival dan dipublikasikan di Inggris sekitar 1803. Percival menulis kode ini sebagai serangkaian petunjuk untuk anaknya yang akan memasuki profesi tersebut. Kode ini mengandung ide-ide yang sudah berkembang sejak ribuan tahun, seperti hukum Hammurabi kumpulan hukum tertua (2100 SM) yang masih bertahan yang mengungkapkan masalah imbalan untuk dokter dan sangsi jika timbul cedera, dan Sumpah Hippokrates (460359 SM?)
yang terkenal, yang juga menyusun tentang tugas seorang dokter. Dari waktu ke waktu kode etik itu selalu diperbaiki dan ditambah. Vereniging van Jndische Artsen, cikal bakal Ikatan Dokter Indonesia (IDI), berdiri pada tahun 1911. Organisasi ini terus berkembang, sedangkan Muktamar IDI yang pertama dilangsungkan di Jakarta pada tahun 1950. Kode Etik Kedokteran Indonesia disusun oleh Musyawarah Kerja Susila Kedokteran Nasional pada tahun 1969, dan mengalami perbaikan pada tahun 1983. Sumpah Hippokrates yang menjadi acuan dan kode etik kedokteran di berbagai negara dan tingkat internasional berisi kewajiban-kewajiban moral, yang berdasarkan prinsip moral berbuat baik (beneficence), prinsip moral tidak merugikan (nonmaleflcence), dan prinsip kesetiakawanan. Kewajibankewajiban moral itu dibebankan kepada para dokter secara sukarela atas diri mereka sendiri, yang diperkuat dengan sumpah profesi mereka. Kode-kode etik kedokteran tersebut mengatur. hubungan antara dokter dengan pasiennya sebagai hubungan antara dua insan. Yang satu (pasien) dengan keluhan penyakit yang membutuhkan pertolongan, dan yang lain (dokter) yang berusaha memberi pertolongan pengobatan. Karena menyadari, bahwa dalam hubungan ini si penderita adalah pihak yang lemah dan tidak berdaya sedangkan si dokter adalah pihak yang kuat dan berkuasa, maka untuk mengimbangi keadaan yang tidak seimbang ini disusunlah berbagai peraturan kewajiban dan larangan untuk sejauh mungkin melindungi si penderita terhadap kemungkinan penyalahgunaan kekuasaan oleh si dokter, jika sang dokter hanya berusaha untuk kepentingan pribadinya dengan merugikan kepentingan penderita.
KEPUSTAKAAN 1. Gani KS, K Bertens. Mengapa Etika Biomedis Itu Perlu? Diktat PPE Atma Jaya. Jakarta, 1986. 2. leuken A dkk. Ensikiopedi Etika Medis, Jakarta 1979. 3. Magnis-Suseno F. Etika Dasar, Masalah-masalah pokok Filsafat Moral. Jakarta; 1987. hal. 1820. 4. Panitia Redaksi Musyawarah Kerja Susila Kedokteran Nasional. Kode Etik Kedokteran Indonesia. Jakarta, 1969. 5 Titut H. Ethics For Today, New York: 1957; hal. 278306.
RALAT: Dalam penerbitan Cermin Dunia Kedokteran No. 52, Tahun 1988, halaman 16, kolom penulis naskah, terdapat kesalahan cetak. Dr Soenarto, Laboratorium UPF THT Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/ Rumah Sakit Dr Kariadi, Semarang. Seharusnya berbunyi: Dr Soenarto, Laboratorium/UFF ilmu Pen vakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Dipo Sakit Dr Kariadi, Semarang.
51
KODE ETIK KEDOKTERAN INDONESIA

Pasal 1 Setiap dokter harus menjunjung tinggi, menghayati dan mengamalkan Sumpah Dokter. Pasal 2 Seorang dokter harus senantiasa melakukan profesinya menurut ukuran yang tertinggi. PasaI 3 Dalam melakukan pekerjaan kedokterannya seorang dokter tidak boleh dipengaruhi oleh pertimbangan keuntungan pribadi. Pasal 4 Perbuatan berikut dipandang bertentangan dengan etik : a. Setiap perbuatan yang bersifat memuji diri sendiri.. b. Secara pribadi atau bersama-sama menerapkan pengetahuan, dan keterampilan kedokteran dalam segala bentuk, tanpa kebebasan profesi. c. Menerima imbalan selain dan pada yang layak sesuai dengan jasanya, kecuali dengan keikhlasan, sepengetahuan dan atau kehendak penderita. Pasal 5 Tiap perbuatan atau nasehat yang mungkm melemahkan daya tahan makhluk insani, baik jasmani maupun rohani, hanya diberikan untuk kepentingan penderita. Pasal 6 Setiap dokter harus senantiasa berhati-hati dalam mengumumkan dan menerapkan penemuan teknik atau pengobatan baru yang belum diuji kebenarannya. Pasal 7 Seorang dokter hanya memberi keterangan atau pendapat yang dapat dibuktikan kebenarannya. Pasal 8 Dalam melakukan pekerjaannya, seorang dokter harus mengutamakan/mendahulukan kepentingan masyarakat dan memperhatikan semua aspek pelayanan kesehatan yang menyeluruh (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif), serta berusaha menjadi pendidik dan pengabdi masyarakat yang sebenarnya. Pasal 9 Setiap dokter dalam bekerjasama dengan para pejabat di bidang keschatan dan bidang lainnya serta masyarakat harus memelihara saling pengertian sebaik-baiknya. Pasal 10 Setiap dokter harus senantiasa mengingat akan kewajibannya meindungi hidup makhluk insani. Pasal 11 Setiap dokter wajib bersikap tulus lkhlas dan mempergunakan segala ilmu dan keterampilannya untuk kepentingan penderita. Dalam hal ini tidak mampu melakukan suatu pcmeriksaan atau pengobatan, maka ia wajib merujuk penderita kepada dokter yang mempunyai keahilan dalam penyakit tersebut. Pasal 12 Setiap dokter harus memberikan kesempatan kepada penderita agar senantiasa berhubungan dengan keluarga dan penasehatnya dalam beribadat atau dalam masalah lainnya. Pasal 13 Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang penderita, bahkan juga setelah penderita itu meninggal dunia. Pasal 14 Setiap dokter wajib melakukan pertolongan darurat sebagai suatu tugas perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain bersedia dan mampu memberikannya. Pasal 15 Setiap dokter memperlakukan teman sejawatnya sebagaimana ia sendiri ingin diperlakukan. Pasal 16 Setiap dokter tidak boleh mengambil alih penderita dari teman sejawat, tanpa persetujuannya. Pasal 17 Setiap dokter harus memelihara kesehatannya, supaya dapat bekerja dengan baik. Pasal 18 Setiap dokter hendaklah senantiasa mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan tetap setia kepada cita-citanya yang luhur.
52
PENGALAMAN PRAKTEK
PENGALAMAN GEMPA DI LARANTUKA Tahun pertama di Flores Timur, saya merayakan Natal di desa tempat tugas (Lewolaga). Jadi tak heran pada tahun kedua saya turun gunung untuk merayakan Natal di Larantuka, ibukota kabupaten Flotim. Biasanya di sana saya tinggal di rumah kakak yang letaknya di tepi pantai dan berhadapan dengan pulau Adonara. Pada tanggal 25 Desember 1982 sore, setelah selesai ke gereja untuk merayakan misa Natal, telah menunggu seorang pasien yang membutuhkan pertolongan mendesak, sehingga makan malam kami agak terlambat. Pada saat asyik menikmati makan malam, terdengar suar atap seng seperti ada sesuatu yang berjalan, piring dan gelas berjatuhan dan meja, demikian pula kue-kue Natal berserakan di lantai. Terasa pula runtuhan dinding semen tembok rumah dan terdengar teriakan orang-orang sambil berlari. Belum sempat mengerti dan tahu pasti apa yang terjadi,saya diseret ke luar rumah melalui pintu jendela yang bentuknya seperti pintu rumah, dan menghadap ke pantai. Belum sempat bertanya, saya diseret lagi ke jalan raya setelah para tetangga mengatakan: Awas air laut pasang. Baru menarik nafas, orang-orang berlari dan berkata Jangan di situ nanti tertimpa pohon dan tiang-tiang listrik, berlarilah kami mengikuti mereka ke suatu lapangan. Di tempat itu semua menjadi jelas, melihat sendiri batu-batu dan gunung runtuh dan tampak abu seperti asap akibat tanah longsor karena gempa. Gempa tersebut terjadi setiap 5 15 menit cukup kuat, dan berlangsung lebih dan sebulan lamanya. Kekuatan gempa pertama adalah 6,5 skala Richter dan diikuti oleh gempa kecil-kecil dengan pusat gempa terletak di pulau Adonara. Semua aparat pemerintahan dan keamanan turun memberi pertolongan, menenangkan masyarakat dan menganju tidur di luar rumah karena masih terjadi gempa tektonik yang berkelanjutan. Setelah sadar dari shock gempa, saya bergabung dengan teman-teman sejawat yang bertugas di Larantuka, membagi tugas, ada yang langsung ke lokasi bencana, dan kami bertugas menenangkan dan mengungsikan pasien-pasien Rumah Sakit Umum untuk tidur di tenda darurat karena Rumah Sakit rusak cukup berat. Kita bermarkas di rumah Dokabu yang kebetulan letaknya berhadapan dengan RSU.. Trauma gempa, kelelahan, stres, tidur di alam terbuka, membuat saya akhirnya kena malaria dan penderitaan ini ditambah dengan phobi masuk rumah, sehingga terpaksa tidur dalam mobil Puskesmas Keliling, yang bila terjadi guncangan seolah-olah berjalan di daerah yang berbatu-batu. Walaupun sakit cukup berat, bersamaan dengan teman-teman sejawat, dan perasaan senasib memberi kekuatan untuk tetap tegar bertahan, sampai kita lupa merayakan Tahun Baru 1983. Wilayah kerja Puskesmas saya mengalami kerusakan sedikit kecuali Puskesmas dan rumah dokter rusak cukup berat yaitu dinding tembok retak-retak tetapi tak ada korban. Oleh sebab itu setelah sembuh dan sakit dan relatif keadaan Larantuka tenang, saya kembali naik gunung. Pada suatu waktu istirahat (tidur siang) karena kelelahan yang sangat, mimpi buruk muncul kembali, dalam tidur seolah-olah terjadi gempa kuat, sehingga Secara refleks bangun dan langsung lari ke luar rumah, yang sebenarnya tidak terjadi apa-apa, hanya getaran-getaran kecil. Akhirnya saya tinggal sementara bersama staf di rumah yang terbuat dari atap daun kelapa dan bambu, dengan pertimbangan kalaupun terjadi gempa hebat tidak berakibat fatal. Selama seminggu kami tidur di sana sampai shock hilang. Begitu banyak hikmah yang didapat pada kejadian tersebut, saya mensyukuri dapat menikmati gempa yang sukar dan tak pernah saya peroleh di Jakarta. Rupanya Puskesmas Keliing sangat berjasa bagi saya sebagai tenda darurat, di samping sebagai kendaraan operasional. Demikian pula rumah gedek jauh lebih aman dari rumah permanen pada saat atau di daerah gempa. Larantuka, kota kenangan dengan alamnya begitu indah, tenang dan damai, pantas sekali menjadi tempat saya Inpres untuk memperkaya pengalaman yang sulit didapat. Terima kasih kepada semua yang telah menyumbang untuk Korban Gempa Bumi di Flores Timur. Dr. Emiliana Tjitra, MSc Jakarta
HUMOR ILMU KEDOKTERAN

SEBAGAI GANTINYA Pada suatu hari seorang ibu datang berkonsultasi kepada dokter keluarganya dengan keluhan takut hamil lagi oleh karena cara-cara KB yang sekarang diikutinya tidak 100 persen sempurna. Perlu diketahui wanita ini tidak tahan obat-obat kontrasepsi berbentuk steroid baik yang dimakan maupun yang disuntikkan, sedangkan sang suami berkeberatan divasektomi. Setelah berpikir sejenak dokter itu berkata: Coba, ibu minum secangkir susu. Pasti tak akan hamil. Dengan suara yang menunjukkan rasa heran bercampur girang atas cara baru yang sedemikian mudah dan enak ini, ibu tadi bertanya: Bagaimana caranya dok???. Sebelum atau sesudahnya???. Dengan kalem dokter menjawab: Bukan sebelum atau sesudahnya, bu . . . . akan tetapi sebagai gantinya!!. Ibu: ??????????????? Metta .S.S Stockholm, Swedia OOO, BEGITU Suatu ketika istri seorang dokter ahli anak-anak dengan keheran-heranan menanyakan pada suaminya: Saya perhatikan setiap anak kita menangis, mas buru-buru ke luar rumah dan malah duduk di taman depan, mengapa ? Biar tetangga kita tahu, anak-anak menangis bukan karena sedang saya obati.!! Juvelin Jakarta HIDUP LAMA Seorang yang sudah termasuk manula, bertanya pada dokternya. Apa saran dokter agar saya bisa hidup lebih lama 25 tahun lagi ? Apakah anda merokok ? tanya dokter. Tidak dok! jawabnya. Dokter : Apakah suka minum-minuman keras ? Pasien : Tidak, dok ! Dokter : Apakah anda masih melakukan aktivitas seks ? Pasien : Tidakjuga, dok ! Dokter : Lha untuk apa, anda ingin hidup lama-lama ? Adhi P. Semarang BEBAS 3 BUTA Sebagai dokter Puskesmas kami termasuk anggota Satgas PLS (Satuan Tugas Pendidikan Luar Seko1ah dalam rangka B3B, yang mempunyai wilayah binaan desa tertentu. Suatu saat kami mengontrol warga belajar, yang tutornya kebetulan belum datang. Dokter(D): Warga belajar yth, kami akan mencoba dengan mata pelajaran Bahasa Indonesia. Berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ke tepian Bersakit-sakit dahulu, ber. Warga belajar(WB) : Bersakit-sakit dahulu, berobat kemudian. (D) : Air beriak, tanda (WB): Air beriak, tandanya batuk pilek. (D) : Yah, Yaaaaah semua buetuuuuul. Sekarang matematika. Tiga kali satu sama dengan" (WB): Sama dengan sehari. Tepatnya sehari, tiga kali satu tablet. (D) : Hari Selasa ada kunjungan dari tim kabupaten, para warga belajar dipersilahkan membawa SRSB. (WB): Jangan kuatir Pak, kami sekarangpun telah membawa STSB (D) : Wah, waaah, saya jadi pusing, saya mau pulang saja. Dr. Farida Pudjiastuti Puskesmas Kaliangkrik
54
TELEGRAM Pada saat bencana alam gempa bumi di Larantuka, kami para dokter yang bertugas di sana mendapat 2 telegram yang berbunyl sebagai berikut: Telegram I : Selamat jadi orang kaya, teman-teman NIT. Telegram II : Apakah sumbangan kami sudah diterima? teman-teman NTT. Rupanya begitu cara teman-teman sejawat di NTT ingin menyatakan simpatinya dengan membuat kami di Flotim surprise. Setelah membaca kedua telegram tersebut barulah kami mengerti yaitu mereka menyumbang untuk korban bencana gempa bumi yang diwakili diterima oleh kami sebagai warga yang kena bencana, sehingga mereka mengucapkan selamat menjadi orang kaya, karena kami telah menerima banyak sumbangan. Dr. Emiliana Tjitra Jakarta
KANADA Hari pertama bertugas di Puskesmas, seorang staf saya masuk ke ruang dokter dan berkata : Paramedis : Dok, saya minta ijin untuk ke Kanada. Dokter : Kanada ??? Berapa lama? Paramedis : Tergantung selesainya tugas. Dokter : ???? (melihat tas kecil yang dibawa dengan heran). Paramedis : (mengetahui kebingungan dokter): Saya dipanggil untuk menolong seorang ibu yang akan melahirkan di sub desa yang bernama Kanada. Dokter : Oh , saya kira ke negara Kanada. Paramedis : (tersenyum kemenangan): Bukan KanadaAmerika, tetapi Kanada Flores Timur. Dokter : Ya, nanti saya akan sering ke Kanada (siapa berminat ikut ?). Dr. Emiliana Tjitra Jakarta LEM MENGHILANGKAN GATAL-GATAL Seorang kolega yang sedang sibuk dengan pekerjaannya di meja, tiba-tiba sela-sela jari kakinya terasa gatal. Dengan tergesa-gesa disabetnya salah satu botol obat yang ada di depannya tanpa memperhatikan isinya, kemudian dioleskannya ke sela-sela jari kakinya. Keesokan harinya kejadian ini terulang lagi, tapi kali ini kebetulan salah seorang kolega yang duduk di seberang meja memperhatikannya. Apa yang kamu ambil itu ? Ini obat gatal jawabnya dengan yakin. Setelah kolega tadi memperhatikannya dengan teliti memang label botol tersebut adalah salah satu merek obat gatal tapi isinya telah diganti dengan 1em, maklum belakangan ini ada larangan untuk memberisample obat kepada dokter-dokter. Yang mengherankan mengapa kemarin rasa gatalnya bisa hilang? Jadi 1em juga berkhasiat menghilangkan gatal-gatal. Dengan tersenyum malu botol obat diletakkan kembali di mejanya. Dr. Putu Sumantra Lab. His rologi F.K. UNUD, Denpasar BISA SEUMUR HIDUP TIDAK PERCAYA Seorang istri ngomel kepada suaminya. Kemarin kawan saya cerita, suaminya nyeleweng. Tidak diduga bahwa suaminya yang nampaknya kalem sampai hati berbuat begitu. Begitulah seorang istri, satu kali saja suami ketahuan nyeleweng maka seumur hidup istri tidak percaya kepada suami! Demikian pula saya, kalau bapak nanti ketahuan nyeleweng! Dengan penuh emosi si istri terus nyerocos ngomong tanpa hentinya. Karena kesalnya, si suami menjawab: Sebenarnya kemarin saya juga nyeleweng dengan gadis lain, tapi saya tidak memberitahu kamu. Istri: Aaapa ?. Dr Putu Sumantra Lab. Histologi. FK - UNUD, Denpasar. BEDANYA DENGAN YANG SEHAT Dua orang sedang searah sejalan, tapi tiba-tiba harus terbirit-birit dan berteduh karena datang hujan dengan derasnya. Mereka berdua menjadi terkejut sekali karena melihat kilat cahaya petir yang terang benderai maka kata yang seorang : AstaqFirrrrruuuuuuullllah !!!!! sambil menutup telinganya rapat-rapat. Sedang seorang yang lain, yang ternyata gila, malah ketawa keras-keras sambil berkata: Assssyyiiiiik , saya difoto !!!!!. Juvelin Jakarta
APA INI? Suatu ketika seorang ibu membawa anaknya ke psikiatri. Oleh dokter anak tersebut ditunjuki gambar nol besar, dan ditanya: Gambar apa ini ? Gambar wanita mandi, jawab si anak. Kemudian ditunjuki gambar nol agak kecil : Kalau ini ? Gambar wanita berbaring di pantai. jawabnya makin melantur. Pikiranmu yang bukan saja!. Bukan salah saya, habis pak dokter menunjukkan gambar porno melulu ?????????? Juvelin Jakarta
55
ABSTRAK-ABSTRAK
TRANSIENT GLOBAL AMNESIA Penggunaan triazolam untuk menghindari jet-lag telah mengakibatkan transient global amnesia pada sedikitnya tiga kasus. Tiga orang neuroscientist menggunakan triazolam pada penerbangan mereka dari New York ke Eropah bersama dengan sedikit alkohol. Sesampainya di tujuan, mereka mengalami episoda amnesia anterograd yang berlangsung selama beberapa jam. Meskipun pada saat episoda amnesia tersebut mereka tidak menunjukkan perubahan tingkah laku maupun melakukan tindakan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan, hal ini patut mendapat perhatian. Amnesia tersebut dapat disebabkan oleh triazolam atau kombinasi triazolam dengan alkohol. JAMA SEA 1988, 4 (1) : 50 2 Hk
ZAT BESI DAN PENUAAN Teori baru sedang dikembangkan mengenai proses penuaan yang dikaitkan dengan kelebihan zat besi dalam tubuh yang menyebabkan destruksi membran sel. Komponenkomponen lemak pada membran akan teroksidasi bila terdapat terlalu banyak zat besi bebas. Secara normal, sel-sel melindungi dirinya dengan memproduksi feritin, suatu protein yang dapat mengikat zat besi bebas. Peneliti pada Departemen Pertanian AS saat ini sedang melakukan penelitian untuk menentukan apakah proses penuaan dipercepat oleh adanya zat besi bebas, dan apakah penuaan akan mengurangi kemampuan tubuh dalam memproduksi feritin, atau mengubah ferritin menjadi tidak berfungsi. The Futurist Jan Feb 1987 VSR
PERUBAHAN IKLIM DI ABAD MENDATANG Cuaca bumi kita di abad XXI mungkin akan jauh berbeda dengan apa yang kita alami sekarang. Tetapi yang menjadi pertanyaan: Apakah akan menjadi lebih panas, lebih dingin, lebih kering ataukah lebih basah? Dengan melihat data masa lalu dan data geologi baru-baru ini, pada ahli berpendapat bahwa bumi kita ini menjadi lebih panas sedikit demi sedikit. Panasnya bumi ini nampaknya semakin dipercepat oleh perbuatan penghuni bumi sendiri, seperti kebakaran-kebakaran, penggunaan energi dan semakin menjamurnya industri. Polusi udara dapat pula mengakibatkan cuaca menjadi semakin panas. Karbon dioksida dan polutan lainnya dapat menghambat hilangnya panas di udara. Sejumlah ahli yakin bahwa bila temperatur bumi naik sedikit saja, maka lapisan es di kutub akan mencair dan hal ini akan mengakibatkan naiknya permukaan laut dan kota-kota pantal di seluruh dunia akan dilanda banjir yang hebat. Jatuhnya hujan akan mengalami perubahan dan akan menyebabkan kekeringan yang berkepanjangan di bagian Selatan dan Barat Tengah Amerika Serikat, Amerika Tengah, Afrika Utara, India dan Asia Tenggara. Untuk memenuhi kebutuhan pangan dunia di perlukan perubahan-perubahan besar dalam cara pertanian dan pengolahan makanan. Hal yang sebaliknya akan terjadi apabila sampai meletus perang nuklir,di mana bumi tidak akan menjadi lebih panas, tetapi malahan akan lebih dingin (yang sering disebut dengan Nuclear Winter). Musim dingin tersebut tentunya akan berakibat jauh lebih buruk dan harus dihindari agar tidak terjadi. TPO
56
ABSTRAK-ABSTRAK
AIDS Pada bulan November 1987 WHO Speciat Programme on AIDS telah mengeluarkan edaran yang menyangkut beberapa hal mengenai AIDS. Edaran tersebut berisi hal-hal berikut: Apa itu AIDS? AIDS (Acquired Immunodeficiency Disease Syndrome) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus yang merusak sistim kekebalan tubuh sehingga memudahkan timbulnya penyakit-penyakit mfeksi yang fatal dan beberapa jenis kanker tertentu. Apakah seseorang harus memperhatikan AIDS? Ke manapun anda pergi, di manapun anda tinggal, anda perlu mengetahui AIDS karena AIDS telah merupakan problem dunia. Dengan mengetahui dan menaati beberapa aturan sederhana, anda dapat terhindar dan AIDS. Bagaimana cara penyebaran AIDS? Virus AIDS terutama menyebar melalui aktivitas seksual, baik homo maupun heteroseksual; tetapi juga disebarkan melalui darah yang terkontaminasi pada transfusi, jarum suntik atau benda apapun yang menembus kulit. Ibu yang terinfeksi AIDS dapat menulakan ke bayinya, baik sebelum, pada saat ataupun sesaat setelah melahirkan. Apakah juga ditularkan melalui kontak biasa? Tidak. AIDS tidak ditularkan melalui aktivitas sehari-hari yang rutin seperti duduk berdampingan, berjabatan tangan dan bekerja satu kantor. Juga tidak melalui kolam renang, transportasi umum, makanan dan alat makan, air, udara, batuk ataupun bersin. Bagaimana mencegah penyebaran seksual? Jangan berhubungan seksual dengan pelacur (pria maupun wanita) baik amatir maupun profesional meskipun di negara-negara yang menyatakan diri bebas AIDS. Orang-orang yang terinfeksi AIDS bisa tampak sehat. Bila akan berhubungan seksual dengan seseorang yang rnungkin terinfeksi, perhatikan hal-hal berikut ini: = Pria harus menggunakan kondom setiap saat, dari awal sampai akhir; bila wanita, pastikan bahwa partner anda menggunakannya. = Ingat bahwa vaginal, anal maupun oral sex dapat menularkan AIDS. = Mengurangi partner seks akan mengurangi kemungkinan terinfeksi. Bagaimana dengan transfusi darah? Meskipun AIDS dapat ditularkan melalui transfusi darah yang terinfeksi, di banyak tempat darah yang akan diberikan telah. terlebih dahulu diperiksa; bila raguragu, tanyakan pada petugas. Anda dapat menghindari kebutuhan transfusi darah dengan berhati-hati terhadap kemungkinan cedera. Bagaimana dengan suntikan? Hindari suntikan sedapat mungkin; bila memang harus disuntik, gunakan jarum dan semprit yang benar-benar steril yang masih terbungkus steril atau yang telah dibersihkan dan dididihkan selama 20 menit. Bila anda menyuntik, jangan menggunakan peralatan orang lain. Bagaimana dengan peralatan lain? Seperti halnya dengan jarum suntik dengan sempritnya, alat lain seperti alat tattoo, alat tindik telinga, jarum akupunktur dan alat kedoktran gigi harus tetap steril. Hindari prosedur yang melukai menembus kulit, kecuali benar-benar perlu. Bagaimana bila telah terinfeksi AIDS? Hubungi segera dokter yang.berwenang. Pencegahan merupakan hal yang utama karena sampai saat ini belum terbukti ada vaksin yang dapat mencegah atau obat yang dapat menyembuhkan AIDS. Hk
RUANG PENYEGAR DAN PENAMBAH ILMU KEDOKTERAN

Dapatkah saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini ???
Ralat CDK 52 Pada Ruang Penyegar dan Penambah Ilmu Kedokteran, terdapat beberapa salah cetak yang mengganggu, yaitu seharusnya: Pada soal no. 8 : Jawaban : a) cukup satu kali. Pada soal no. 10 : Jawaban : a) Serebrum. b) Serebelum.
58
Jawabam R.P.P.I.K 1. C 6. B 2. C 7. B 3. E 8. D 4. A 9. E 5. E 10.E
1. Yang tidak termasuk dalam gangguan tidur : a) Insomnia b) Hipersomnia c) Hiposomnia d) Parasomnia e) Semua termasuk gangguan tidur. 2. Jenis gelombang yang tidak tampak pada EEG selama stadium REM ialah : a) Gelombang Alfa b) Gelombang Beta c) Gelombang Delta d) Gelombang Teta e) S gelombang dapat tampak. 3. Insomnia dapat disebabkan oleh : a) Situasi lingkungan b) Penyakit jasmani tertentu. c) Penggunaan obat-obat tertentu. d) Suhu udara. e) Semua benar. 4. Orang mengaku sedang bermimpi bila dibangunkan dalam stadium : a) Stadium 1 b) Stadium 2 c) Stadium 3 d) Stadium 4 e) Stadium REM. 5. Faktor yang harus diperhatikan dalam pengobatan insomnia : a) Usia pasien b) Lama kerja obat c) Obat lain yang digunakan bersama d) Jenis obat e) Semuabenar. 6. Obat yang dapat menyebabkan ketergantungan fisik yang berat ialah obat-obat golongan : a) Morfin b) Barbitrat c) Amfetamin d) Ganja e) Tembakau. 7. Faktor yang mempengaruhi terjadinya penyalahgunaan obat ialah hal-hal berikut ini, kecuali : a) Sifat kimiawi obat b) Usia penderita c) Dosis obat
d) Keadaan psikologik pemakai e) Jenis obat. 8. Faktor yang dapat mempengaruhi pencemaran mikroba pada preparat kosmetik ialah hal-hal sebagai berikut, kecuali : a) pH b) Suhu,. c) Adanya oksigen d) Adanya karbondioksida e) Tanpa kecuali. 9. Gambaran klinik pada tuberkulosis paru adalah hal-hal di bawah ini, kecuali: a) Demam b) Penurunan berat badan c) Amenore d) Nyeri kepala e) Tanpa kecuali. 10. Gambaran radiologik di bawah ini dapat disebabkan oleh tuberkulosis, kecuali: a) Lesi berbentuk awan b) Kalsifikasi c) Adanya kavitas d) Adanya bayangan infitrat e) Tanpa kecuali.
Indeks Karangan Cermin Dunia Kedokteran 1988

Untuk memudahkan para sejawat menelusuri kembali karangan-karangan yang pernah dimuat dalam majalah Cermin Dunia Kedokteran selama tahun 1988, maka pada edisi yang merupakan edisi terakhir tahun 1988 ini, redaksi memuat kembali daftar karangan yang telah diterbitkan pada edisi-edisi terdahulu. Daftar ini masih disusun secara sederhana, sesuai dengan daftar isi tiap penerbitan; belum dikelompokkan menurut topik bahasan tertentu. Meskipun demikian mudah-mudahan tetap bermanfaat.
CDK 48. USIA LANJUT. Yaumil Agoes Achir : Memahami Usia Lanjut. Basyroel Shah & Asroel Aboet : Pendengaran pada Usia Senja. Diana Nasution : Kulit pada Usia Senja. Kunto Raharjo : Pertimbangan Anestesi untuk Usia Lanjut. Tony Setiabudhi : Usia Lanjut dan Seksualitas. Hario Tilarso : Latihan Fisik dan Usia Tua. Nani Suksediati : Beberapa Pertimbangan Pemberian Teofilin pada Usia Lanjut. Kunto Raharjo : Perubahan.Fungsi Paru pada Usia Lanjut. Umi Kadarwati Suyono : Pelayanan Obat untuk Usia Lanjut di Apotek. Hertiana Ayati : Masalah Usia Lanjut Dalam Praktek Kedokteran Gigi. Misnadiarly : Beberapa Informasi dan Masalah Penyakit Infeksi Pernapasan. Jarot Hariyanto: Batu Ginjal. Ellen Wijaya, Retno Gitawati, SR Muktiningsih : Pola Preskripsi Psikotropika pada Beberapa Apotek Swasta di DKI Jakarta, Tasikmalaya dan Serang. Siti Sundari Yuwono, Liliana, Harun, Basundari Sri Utami: Perjalanan dan Perkembangan Larva Necator Americanus pada Hamster. Nurdin Badollah, Syarifuddin Rauf: Transplantasi Ginjal pada Anak. Hastini, Indah YP, Liliana Kurniawan : Pengembangan ELISA untuk Pemeriksaan Filariasis dengan Menggunakan Ekstrak Mikrofilaria sebagai Antigen. Perkembangan Obat AIDS yang Pertama FDA Consumer 1987 Abstrak Laser untuk Membersihkan Arteri Kaki yang Tersumbat FDA Consumer Langkah-langkah untuk mengurangi risiko terkena AIDS FDA Consumer Antidot untuk overdosis obat jantung FDA Consumer Pengaruh rokok terhadap anak-anak ibu perokok The Futurist Polimiksin B mencegah syok insulin pada hewan CDK 49. SEMINAR PENELITIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (BAGIAN I). Suriadi Gunawan : Masalah Penyakit Tidak Menular serta Kebijaksanaan Penanganannya dalam Pelita IV. Marwoto Partoatmodjo : Registrasi Kanker. Iwan T Budiarso: Karsinogen Kimiawi dan Mikokarsinogen. Reflinar Rosfein : Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Terjadinya Kanker Payudara pada Wanita di Beberapa Rumah Sakit di Jakarta. Wasono Sumosastro, Mulyadi Rachmad : Pengukuran Output Radiasi Pesawat Radioterapi pada Rumah Sakit di Seluruh Indonesia. CJ Sugiarto Danusupadmo: Penelitian Radiasi dan Kesehatan.
35 68 9 11 12 15 16 18 19 21 22 24 25 26 27 29 30 31 32 34 35 37 38 41
42 44
45 49 50 52
53 59 59 59 60 60 60
37 9 12 13 17 18 21
22 24
25 26
Marnansyah Daini Rachman, Sudarmo S. Purwohudoyo, 27 29 Iwan Ekayuda : Penelitian Bidang Radiologi di Indonesia. Usman Suwandi : Aktivitas lodium sebagai Germisida 30 32 Sarkoidosis. Husein Albar, P. Palada : Taman Penitipan Anak. 33 36 Candra K. Siregar, JMCh Pelupessy : Kelainan Jantung 37 40 pada Penyakit Kawasaki. Bachtiar Azhari : Ilmu Kedokteran Pencegahan dalam Upaya 41 43 Pemberantasan Diare di Puskesmas Kabupaten Malang. Emiliana Tjitra : Malaria Berat. 44 46 Suharyono Wuryadi : Pengamatan Virus Dengue di Beberapa 47 48 Kota di Indonesia, 1988. Edhie Sulaksono : Peranan, Pengelolaan dan Pengembang49 54 biakan Hewan Percobaan. Abstrak Air susu ibu tidak selalu yang terbaik 60 Med. Progress Oct. 1987 Pakistan melarang injeksi multidosis Scrip 1277, 1988 60 Trankuiliser dari jamu tradisional Cina Scrip 1278, 1988 60 CDK 50. SEMINAR PENELITIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (BAGIAN II). Kartari DS : Review Hipertensi di Indonesia, tahun 1980 35 ke atas. Soetedjo, Boedhi Darmojo, Budhi Setianto, Andradi, Lucia 68 T., Kuswojo, Munawar : Survai Prevalensi Penyakit Jantung pada suatu Masyarakat Pedesaan di Kabupaten Semarang. Umar Fahmi Achmadi Kecelakaan di Bidang Pertanian. 9 12 Utoyo Sutopo Kegiatan Penelitian di Lingkungan Direk- 13 15 torat Kesehatan Gigi Departemen Kesehatan. Djunaedi Hidayat, Syarif M Wasitaatmadja, A. Kosasih: 16 20 Sarkoidosis. Roswita Hasyimi, Robert Widjaja, Liliana Kurniawan : 21 23 Kadar IgG dan IgM pada Bentuk Tuberkuloid dan Lepromatous dari Penyakit Lepra. Misnadiarly : Perkembangan di dalam IImu Pengetahuan 24 26 tentang Tuberkulosis. Nurdin Badollah, Satriono : Hipoglikemia pada Anak. 27 32 Pratorno Dirdjowasito : Metoda-metoda Pengendalian Pe33 35 nyakit Menular Wabah. Tjandra Yoga Aditama: Pengetahuan Penderita Tuberkulosis 36 37 Paru tentang Penyakit Tuberkulosis. Muljati Prijanto,Eko Suprijanto, Ferdy P Harahap, Syawitri 38 40 Siregar, Corry Matondang : Antitoksin pada Penderita Difteri yang Dirawat Sebelum dan Sesudah Pengobatan. Gendrowahyuhono, Suharyono Wuryadi, Mulyono Adi, 41 43 Merrryani Girsang : Status Kekebalan Anak terhadap Polionsielitis di Mataram. Eko Rahardjo : Penelitian Virus Entero dan Anak-anak Usia 44 47 Balita di Kotamadya Banjarmasin. Emiliana Tjitra : Perkembangan Vaksin Dengue 2. 48 52 Iwan T. Budiarso,Frans Sukardi,Roedyanto Tjokrosapoetro: 53 55 Keracunan Akut Kliokinol pada Kera (Macaca Fascicularis)
Abstrak Sick Building Syndrome 60 Dua kali sepuluh tidak selalu sama dengan duapuluh. Med. Progress Oct. 1987
60 60
CDK 51. SEMINAR PENELITIAN PENYAKIT

TIDAK MENULAR (BAGIAN III). Rudy Salan : Penelitian di Bidang Kesehatan Jiwa. W. Edith Humris : Penelitian di Bidang Kesehatan Jiwa di Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia antara 19801987. Risnawati Aminah : Pcngaruh Pemanasan pada Minyak Goreng yang Diobservasi pada Tikus Putih. Geertruida Sihombing : Sakarin sebagai Pemanis Cornelis Adimunca : Keadaan Fisiologis Hati Tikus Putih Strain LMR yang Diberi Ransom Biji Saga Pohon (Adenanthera pavonina Linn). Kunto Rahardjo : Transfusi darah : Beberapa Segi yang Penting untuk Klinikus. Rudy Satan : Perilaku Kesehatan, Perilaku Kesakitan dan Pcranan Sakit (Suatu lntroduksi). Suharyono Wuryadi : Pengamatan Penderita Demam Berdarah Dengue di Indonesia 1985 1986. Eko Rahardjo, Gendrowahyuhono, Mulyono Adi,Suharyono Wuryadi : Penelitian Antibodi Anak-anak Usia Balita terhadap Dua Macam Vaksin Polio Oral (VPO) di Trenggalek, Jawa Timur. A. Salim : Hepatik Amebiasis. Margret M. Baltes : Succesful Aging The Product of Biological Factors, Environmental Quality and Behavioral Competence. Abstrak Beberapa hal mengenai tekanan darah. Arch Intern Med (May) 1988; 148: 102338 CT Scan pada penderita stroke BMJ 1988; 197:1268 AIDS BMJ 1988; 297: 99104 Jarum suntik dan semprit Penggunaan obat di kalangan anak-anak BMJ 1998; 297: 445 7 Bahaya prolonged breast-feeding. Lancet 1988; 2: 4168 35 7 10
11 14 15 19 20 24
25 30 31 34 35 37 38 41
Sriana Azis : Makanan Dapat Mencegah Kanker. Dyah W. lsbagio, Dewi Parwati, Eko Suprijanto, Mulyati Prijanto, Adelina Roswita : Pengaruh Cara Penyimpanan Vaksin BCG terhadap Hasil Uji Viabilitasnya. Kunto Rahardjo, Hertiana Ayati : Pencegahan dan Penanggulangan Efek Samping serta Toksisitas dan Anestetika Lokal. Tony Setiabudhi : Kesehatan Jiwa Okupasional. Magdarina Destri Agtini : Fluor Sistemik dan, Kesehatan Gigi. Husein Albar, P. Nara : Gerakan Involunter pada Anak. Yuyus Rusiawati : Gambaran Karies Gigi di Rumah Sakit Tugu Ibu daerah Cimanggis. Rochestri Sofyan : Tcknik Imaging dalam Kedokteran Nuklir. Abstrak Kesehatan Anak di Tahun 2000. World Health Forum 1988; 8: 480 Risiko Epilepsi setelah Kejang Demam. Drugs 1988; 36: 11120 Risiko Stroke di Kalangan Perokok. JAMA 1988:250: 10259 Merokok dan Pneumotoraks Chest 1987; 92: 100912
32 33 34 36
37 41 45 47 42 44 45 47 48 51 52 53 54 55
60 60 60 60
CDK 52. TUMOR-TUMOR Dl KEPALA DAN

LEHER. Nurtrisno, Achadi IS, Nietje ML, Samsudin, Soetomo : Tumor Hidung yang Berdarah di Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang. Djoko Kuntoro, Aminuddin Toto, Sumartono Kartiko, Dullah Aritomoyo, Herry Soepardjo : Tumor Ganas pada Tclinga. R. Rahadi, Karsin I., Mihardjo D., Pandji U., Wiratno, Bambang SS. : Karsinoma Laring di Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang. Soendjoto : Terapi Karsinoma Laring. Soenarto: Protokol Limfoma Malignum. Usman Suwandi : Uji Pirogenitas dengan Kelinci dan Limulus Amebocyt Lysate. Tjandra Yoga Aditama : Tumor Ganas Paru pada Anak. Iwan T. Budiarso, R. Anggarodi: Pertumbuhan Tumor pada Tikus yang Diberi Makan Protein Hydrocarbon Yeast.
42 44 45 52 CD 53. INSOMNIA Tun Kurniasih Bastaman : Arti Tidur Dalam Kehidupan Sehari-hari. Keja Musadik : Patofisiologi Gangguan Tidur. Satya Joewana : Psikopatologi Insomnia. 59 Rudy Satan : Terapi Medisinal Pada Insomnia. Sardjono O. Santoso : Ketergantungan dan Penyalahgunaan 59 Obat Hipnotik. 59 Dharma K. Widya : Peranan Akupunktur dalam Pengobatan 60 Insomnia. 60 S. Handiono : Manfaat Relaksasi dan Meditasi Terhadap Kesehatan Jiwa. 60 Tony Setiabudhi : Gangguan Tidur pada Usia Lanjut. Ellen Wijaya : Hal-hal yang Perlu Diperhatikan dalam Penggunaan Obat Psikotropika. pada Usia Lanjut. Faisal Yunus : Diagnostik Tuberkulosis Paru. 3 6 Jarot Hariyant. :Ophthalmia Sympathica. B. Wahjoedi, Farida Ibrahim, J. Setiawan: Efek Spermisid Beberapa Fraksi Ekstrak Majakan Pada Tikus Putih. Pujiastuti, B. Dzulkarnain, Budi Nuratmi : Toksisitas Akut 79 (LD 50) dan Pcngaruh Beberapa Tanaman Obat Tcrhadap Mencit Putih. 10 13 Etika. Rachmatsyah Said : Kode Etik. Kode Etik Kedokteran Indonesia 14 15 Abstrak. Transient Global Amnesia 16 19 JAMA SEA, 4(1) : 50-2 20 22 Zat Besi dan Penuaan The Futurist Jab-Feb 1987 23 26 Perubahan Iklim di Abad Mendatang 27 31 AID
35 69 10 11 12 17 18 20 21 23 24 27 28 30 31 33 34 37 38 40 41 43 44 47
48 51 52 56 56 56 57
60

Insomnia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Insomnia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Diterbitkan oleh : Pusat Penelitian dan Pengembangan PT. Kalbe Farma

48. 52. 53. 54. 56. 58. 59.

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Artikel Arti Tidur Dalam Kehidupan Sehari-hari

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

secara dini diikuti dengan sikap yang tepat. KEPUSTAKAAN

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Patofisiologi Gangguan Tidur

Stadium W Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 REM (Paradoxical Sleep)

EEG A, B A, B, T D<20% D = 20-50% D>50% A,B,T

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Terapi Medisinal Pada Insomnia

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

9. 10. 11. 12. 13. 14.

6,960 15,891 18,343 8,525 12,648 5,041

8,334 - 03 6,709 - 05 1,845 - 05 5,503 - 03 3,739 - 04 0,0274

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

7,823 5,126 10,285 10,275 7,099 9,014 3,477

5,158 - 03 0,0236 1,342 - 03 1,349 - 03 7,714 - 03 2,680 - 03 0,0622

Halcion Mogadon Dalmadorm Serax Ativan

22. 23. 24.

500 100 200 100 250

(Lihat Lampiran 2.)

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Recommended ICD9 CM Code

307.42 307.42 307.42

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Ketergantungan dan Penyalahgunaan Obat Hipnotik

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

komponen. Ketergantungan psikik kuat, terjadi ketergantungan fisik dan toleransi.

Nitrazepam Oxazepam Flurazepam Lorazepam Klorazepat

1965 1965 1970 1975 1972

*) Sumber : Mendelson WB. The use and misuse of sleeping pills

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Peranan Akupunktur Dalam Pengobatan Insomnia

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Manfaat Relaksasi dan Meditasi Terhadap Kesehatan Jiwa

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Gangguan Tidur Pada Usia Lanjut

There is only one sure way to escape insomnia......... not to be born.

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Diagnosis Tuberkolosis Paru

MASALAH DALAM MENEGAKKAN DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PARU

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

Efek Spermisid Beberapa Fraksi Ekstrak Majakan Pada Tikus Putih

Cermin Dunia Kedokteran No. 53, 1988

uapkan < 60o C Fraksi II