Laporan Kasus Pasien Stroke Non Hemoragik

Kelompok 1

Pendahuluan
Stroke non hemoragik didefinisikan sebagai sekumpulan tanda klinik yang berkembang oleh sebab vaskular. Gejala ini berlangsung 24 jam atau lebih pada umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak, yang menyebabkan cacat atau kematian.

Kasus
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn Arif Umur : 64 tahun Agama : Islam Alamat : Wonodri Pekerjaan : Pekerja Pabrik Status : Kawin No RM : Tanggal masuk RS : 9 April 2013 ANAMNESIS Anamnesis dilakukan tanggal 9 April 2013 pukul 08.00 WIB secara autoanamnesis. Keluhan utama: Lengan dan tungkai kiri tidak bisa digerakkan

Sejak 4 jam yang lalu, pasien tiba-tiba merasakan lengan dan tungkai kiri tidak bisa digerakkan saat menonton tv. Keluhan diawali dengan kelemahan lengan dan tungkai kiri, kemudian menjadi lumpuh. Pasien juga merasakan cara bicaranya menjadi pelo. Tidak didapatkan muntah, pusing, dan juga riwayat trauma sebelumnya. Kemudian pasien dibawa keluarganya ke UGD rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit yang sama (-) Hipertensi : (+) Tidak terkontrol DM : (-) Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit yang sama (-) Hipertensi : (-) DM : (-)

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien menanggung 1 orang istri dan 4 orang anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung asuransi Jamsostek Riwayat Pribadi Riwayat minum minuman beralkohol (-) Merokok (-)

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 9 April 2013 pukul 08.00 WIB Kesadaran : compos mentis (GCS E4 V5 M6=15) Keadaan umum : tampak lemah Vital Sign TD : 170/110 mmHg Nadi : 86x/ menit, reguler, kuat RR : 14x/ menit Suhu : 37OC
BB TB Status gizi : 58 Kg : 168 cm : Kesan gizi cukup

Status Internus
Kulit : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar. Kepala : mesosefal Mata : konjungtiva palpepbra pucat (-/-), ikterik (-/-) Hidung : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nafas cuping hidung (-), deformitas (-), septum deviasi (-), konka hiperemis (-), pembesaran konka (-), sekret (-). Telinga : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nyeri tekan aurikula (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-), MAE hiperemis (-/-), MAE terdapat massa (-/-), membrane timpani intake (+/+).

 Mulut : lembab (-), sianosis (-), karies gigi (-), stomatitis (-), lidah kotor (-), hiperemis (-), kripte melebar (-), uvula hiperemis (-), uvula memanjang (-). Leher : kulit seperti warna sekitar, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-), otot bantu pernafasan (-)

Daftar Abnormalitas
Anamnesis 1. Ekstremitas superior & inferior sinistra tidak dapat digerakkan 2. 3. 4. 5. Riwayat hipertensi Onset 4 jam yang lalu Suara pelo Muntah (-), Kejang (-), nyeri kepala (-), sadar (+). Pemeriksaan Fisik 6. 7. 8. TD : 170/110 Pergerakan ekstremits sinistra (-) Kekuatan ekstremitas sinistra tidak bisa digerakkan, hanya bisa berkontraksi saja (Skor 1) 9. Tonus otot ekstremitas sinistra hipertoni 10. Refleks fisiologis kiri meningkat 11. Refleks patologis babinski sinistra (+) 12. Fungsi sensorik pada ekstremitas sinistra menurun 13. N. V, N. VII, N. IX, N. XI dan N.XII terdapat penurunan fungsi pada sisi kiri tubuh Pemeriksaan Penunjang Belum dilakukan Diusulkan CT scan, darah rutin, EKG

 Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologi

= Hemipharesis Sinistra = Capsula Interna = Hipertensi

Initial Plan 1. Stroke Non Hemoragik Ass Etiologi Emboli (emboli kardiogenik, emboli paradoksal dan emboli arcus aorta) Arterotrombotik (Penyakit ekstra dan intra cranial) IpDx Siriraj Stroke Score (SSS) = -1 ( uncertained diagnosis, use probability curve and/or CT scan) Berdasarkan Algoritma Gadjah Mada didapatkan hasil yaitu stroke infark (penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), refleks babinski (+)) CT Scan menunjukkan adanya iskemik di otak.

IpTx Non-medikamentosa Istirahat Rehabilitasi medik Medika mentosa memulihkan iskemia otak dengan rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) digunakan untuk onset <3 jam dan hasil CT scan normal edema progresif dan pembengkakan otak diberikan manitol. steroid pada kasus ini tidak efektif ekstensi teritoriti infark diberikan heparin untuk mencegah trombosis konversi hemoragis bila ada hipertensi obati dengan obat anti hipertensi cegah stroke berulang dini (30 hari sejak onset stroke) terapi dini heparin

IpMx Monitoring keadaan umum dan tanda vital. Rehab medik : neuromuskuloskeletal, evaluasi penampilan fungsi, evaluasi psikososial-fokasional) IpEx Diet rendah garam. Batasi kegiatan berat.

2. Stroke Haemorragic Ass Etiologi Perdarahan Intraserebral (Hipertensif, malformasi arteri vena dan angiopati amiloid) Perdarahan sub arachnoid IpDx Siriraj Stroke Score (SSS) = -1 ( uncertained diagnosis, use probability curve and/or CT scan) CT scan ditemukan : a. Tampak daerah hiperdins karena terjadi konsolidasi di ruang interstitial dan tekanan ke daerah sekitarnya ke arah kontra lateral b. Pengaburan daerah capsula iterna

 IpTx Non-medikamentosa Istirahat yang cukup Fisioterapi 5B (BREATH (oksigenasi, pemberian oksigen dari luar), BLOOD (usahakan aliran darah ke otak semaksimal mungkin dan pengontrolan TD pasien), BRAIN (menurunkan TIK dan oedem cerebri), BLADDER (pemasangan DC), BOWEL (saluran pencernaan dan pembuangan) Medika mentosa Melindungi jaringan otak dan melancarkan peredaran darah mikrosirkuler otak dengan piraacetam Anti oedem otak : manitol, furosemid, dexamethason Mengurangi lokal fibrinolisis dan membantu menghentikan perdarahan : asam transenamat

IpMx Monitoring keadaan umum dan tanda vital. Rehab medik : neuromuskuloskeletal, evaluasi penampilan fungsi, evaluasi psikososial-fokasional) IpEx Diet rendah garam. Batasi kegiatan berat.

3. TIA Ass Etiologi Emboli (emboli kardiogenik, emboli paradoksal dan emboli arcus aorta) Arterotrombotik (Penyakit ekstra dan intra cranial) IpDx Siriraj Stroke Score (SSS) = -1 ( uncertained diagnosis, use probability curve and/or CT scan) CT Scan menunjukkan adanya iskemik di otak. IpTx Non medikamentosa Istirahat

Medikamentosa obat anti platelet anti hipertensi statin koagulan IpMx Monitoring keadaan umum dan tanda vital. IpEx Diet rendah garam. Batasi kegiatan berat.

Terima Kasih