KUESIONER RISKESDAS 2013

Nama balita

Nama bumil Umur

: :

Jenis kelamin : Umur :

DIARE 1 Apakah ART pernah menderita buang air besar lebih dari 3x dalam sehari dengan kotoran/tinja lembek/cair? 2 Apakah ART pernah didiagnosis menderita diare oleh tenaga kesehatan? (dokter/perawat/bidan) PNEUMONIA BALITA Apakah ART pernah didiagnosis menderita sesak napas/ 1 mengalami napas cepat dengan tarikan dinding dada? ISPA Dalam 1 tahun terakhir, apakah ART pernah menderita 1 panas disertai batuk berdahak/kering atau pilek? Dalam 1 tahun terakhir, apakah ART pernah didiagnosis ISPA (panas, batuk pilek, radang tenggorokan) oleh tenaga 2 kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)? HIPERTENSI Apakah ART pernah didiagnosis menderita hipertensi/tekanan darah tinggi oleh tenaga kesehatan? 1 (dokter/perawat/bidan) ASMA Apakah ART pernah mengalami gejala sesak napas yang berbunyi (mengi) kumat-kumatan/sering kambuh sejak 1 kecil? GANGGUAN MENTAL Apakah 1 bulan terakhir pernah mengalami gangguan mental (sulit tidur, cemas, mudah takut, tidak mau makan, sulit berpikir jernih, pekerjaan terganggu, kehilangan minat, 1 keinginan bunuh diri, mudah lelah)? PENYAKIT GIGI DAN MULUT Dalam 12 bulan terakhir, apakah ART mempunyai masalah 1 dengan gigi dan/ atau mulut? (caries, ginggivitis) Dalam 12 bulan terakhir, apakah ART menerima perawatan 2 atau pengobatan gigi dan/ atau mulut? DISABILITAS 1 Apakah dalam 1 bulan terakhir mengalami disabilitas (keadaan fisik dan mental)?

Ya

Tidak

Ket

Misalnya: kesulitan untuk berdiri dalam waktu yang lama, kesulitan mengerjakan pekerjaan sehari-hari (mandi, makan, bersosialisasi), kesulitan mengerjakan hal baru, kesulitan berkonsentrasi CIDERA 1 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ART pernah mengalami peristiwa (seperti kecelakaan, kekerasan, jatuh) yang mengakibatkan cedera SEHINGGA KEGIATAN SEHARI-HARI TERGANGGU? PENYAKIT SENDI MYALGIA Apakah ART pernah didiagnosis menderita penyakit sendi/ rematik/ encok oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)? PEROKOK Apakah ART merokok? Di mana? AKSES AIR BERSIH Sumber air yang digunakan sumur/PDAM/sungai/air hujan/mata air/pompa? AKSES SANITASI Dimana ART biasa buang air besar? 1. Jamban 2. Sungai/danau/laut 3. Pantai/tanah lapang/ kebun/ halaman 4. Kolam/sawah/selokan 5. Lubang tanah Apakah selalu mencuci tangan dengan air bersih dan sabun sebelum makan/menyiapkan makan dan sesudah buang air? ASI EKSKLUSIF Apakah ART pernah disusui atau diberi ASI (Air Susu Ibu) oleh ibu kandungnya? Apakah ART pernah menggunakan botol/dot/kempengan sebelum usia 6 bulan? Mulai usia berapa ART mendapat makanan tambahan selain ASI/disuapi? ANC-PERSALINAN NAKES Siapa saja yang menolong ART pada saat persalinan/ keguguran/ pengguguran ? E. Dukun beranak A Dokter kandungan F. Anggota keluarga/ B.Dokter umum Lainnya C. Bidan Z. Tidak ada yang D. Perawat/nakes lainnya menolong Apakah ART melakukan pemeriksaan kehamilan pada tenaga kesehatan selama hamil? a. Triwulan I, berapa kali? b. Triwulan II, berapa kali? c. Triwulan III, berapa kali?

1 1

1 1

1 2 3

KUNJUNGAN NEONATUS Apakah setelah melahirkan/keguguran, ART mengunjungi fasilitas kesehatan atau dikunjungi petugas kesehatan pada periode berikut? a. 6 jam-48 jam setelah melahirkan Jika Ya, Di mana mendapat pelayanan petugas kesehatan b. 3 hari-7 hari setelah melahirkan Jika Ya, Di mana mendapat pelayanan petugas kesehatan c. 8 hari -28 hari setelah melahirkan Jika Ya, Di mana mendapat pelayanan petugas kesehatan IMUNISASI Apakah ART pernah mendapat imunisasi berikut: (INFORMASI BERDASARKAN INGATAN RESPONDEN) a. Imunisasi Hepatitis B-0, biasanya diberikan sesaat setelah bayi lahir sampai bayi berumur 7 hari yang disuntikkan di paha bayi? b. Pada umur berapa hari ART diimunisasi Hepatitis B 0? 1. 0 - 24 jam 2. >24 jam - 7 hari 3. Tidak tahu c. Imunisasi BCG yang biasanya mulai diberikan umur 1 bulan dan disuntikkan di lengan (kanan) atas serta dapat meninggalkan bekas (scar) di bawah kulit? 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak tahu d. Pada umur berapa ART diimunisasi BCG? 1. 0 29 hari 2. 1 bulan 3. Tidak tahu e. Imunisasi polio, cairan merah muda atau putih yang biasanya mulai diberikan pada umur 1 bulan dan diteteskan ke mulut? 1. Ya 2.Tidak 3. Belum waktunya (umur 1 bulan) 4.Tidak Tahu f. Pada umur berapa ART pertama kali diimunisasi polio? g. Imunisasi DPT-HB combo (Diphteri Pertusis TetanusHepatitis B combo) yang biasanya disuntikkan di paha kanan dan biasanya mulai diberikan pada saat anak berusia 2 bulan bersama dengan Polio 2? 1.Ya 2.Tidak 3.Belum waktunya (umur 2 bulan) 4.Tidak Tahu h. Pada umur berapa (NAMA) pertama kali diimunisasi DPT-HB Combo. i. Berapa kali [NAMA] diimunisasi DPT-HB Combo? .. Kali

j. Imunisasi campak yang biasanya mulai diberikan umur 9 bulan dan disuntikkan di paha kiri serta diberikan satu kali? 1.Ya 2.Tidak 3.Belum waktunya (umur 9 bulan) 4.Tidak Tahu PENGETAHUAN BUKU KIA DAN KMS (Minta ART untuk menunjukan mana yang dimaksud buku KIA dan KMS) Apakah ART mempunyai: a. Buku KIA b. KMS 1 GARAM BERIODIUM Garam apakah yang digunakan ART? a. Grosok/sapi, merk:............ b. Kotak, merk:...................... 1 c. Halus, merk:...................... 2 Hasil tes kadar iodium pada garam (+/-) BERAT BADAN TINGGI BADAN UMUR CAKUPAN D/S RASIO DOKTER PUSKESMAS RASIO BIDAN DESA