SKENARIO 3 MENSTRUASI TIDAK TERATUR Seorang wanita, 20 tahun, mahasiswi universitas yarsi datang ke poliklinik RS dengan keluhan haid

tidak teratur yaitu sejak 6 bulan yang lalu. Setiap haid lamanya 2-3 minggu. ua hari ini, haid banyak sekali !"# ganti pembalut sehari$. %asien mendapatkan haid yang pertama sejak usia &2 tahun, teratur setiap bulan. %emeriksaan 'isik didapatkan( )eadaan umum ( tampak pu*at )esadaran ( )omposmentis + ( &&0,-0 mm.g /adi ( -0 #,menit 0antung dan paru ( dalam batas normal %emeriksaan luar ginekologi ( 1bdomen ( 2nspeksi ( perut tampak mendatar %alpasi ( lemas, 'undus uteri tidak teraba di atas sim'isi 1uskultasi ( bising usus normal 3ulva,vagina ( 'luksus !4$ %emeriksaan penunjang ( 5S6 6inekologi ( uterus bentuk dan ukuran normal, ovarium kanan dan kiri normal. +idak tampak massa pada adneksa kanan dan kiri. 7ab darah rutin( .b &0g,d7, trombosit 300.000,u7, lain-lain normal 8erdasarkan pemeriksaan di atas, okter menduga kelainan haid disebabkan oleh ketidakseimbangan hormonal. %asien juga bingung apakah keluhan ini karena haid atau istihadhah sehingga ragu dalam melaksanakan hukum 2slam.

KATA-KATA SULIT
1. 9luksus ( keluarnya *airan,lelehan dari tubuh

2. 1dneksa ( jaringan yang berada di sekitar rahim 3. 2stihadhah ( darah yang keluar bukan waktu haid dan juga bukan dalam tempo ni'as.

PERTANYAAN &. :engapa ditemukan haid tidak normal; 2. )enapa .b turun; 3. 1pa hubungan haid pertama dengan penyakit sekarang; JAWABAN &. 2. 3. )arena terdapat gangguan hormon )arena darah terus keluar +idak ada hubungannya

SASARAN BELAJAR 7< &. :emahami dan :enjelaskan 1natomi Sistem Reproduksi =anita &.& :akroskopis &.2 :ikroskopis 7< 2. :emahami dan :enjelaskan 9isiologi .aid dan .ormon yang +erkait 7< 3. :emahami dan :enjelaskan )elainan .aid 3.&)lasi'ikasi 3.2 e'inisi 3.3>tiologi 3.?%ato'isiologi 3.":ani'estasi )linis 3.6 iagnosis 3.@+atalaksana 7< ?. :emahami dan :enjelaskan %erbedaan .aid dan 2stihadhah

LO 1. Memahami dan Menje a!"an Ana#$mi Si!#em Re%&$d'"!i Wani#a 1.1 Ma"&$!"$%i! O(ARIUM <varium !indung telur$ adalah sepasang organ berbentuk seperti buah almond yang berada disamping uterus didekat dinding lateral pelvis dan berada pada lapisan posterior ligamentum latum, postero-*audal tuba 'alopii. 8agian ligamentum latum yang teletak diantara perlekatan :esovarium dan dinding lateral pelvis disebut ligamentum suspensorium ovarii. 7igamentum ovarii proprium, yang merupakan sisa bagian atas guberna*ulums, menghubungkan pinggir lateral uterus dengan ovarium. <varium biasanya terletak di depan dinding lateral pelvis pada lekukan yang disebut 'ossa ovari*a. 7etak ovarium sering ditemukan tergantung ke bawah ke dalam e#*avation re*touterina !*avum ouglasi$. <varium dikelilingi oleh *apsula 'ibrosa tipis disebut tuni*a albuginea. 8agian luar *apsula ini dibungkus oleh lapisan peritoneum yang mengalami modi'ikasi disebut epithelium germinativum. 9ungsi <varium merupakan organ yang bertanggung jawab terhadap produksi sel benih perempuan yang disebut ovum dan hormon seks perempuan !estrogen dan progesterone$ pada perempuan dewasa. %endarahan <varium disuplai oleh 1.ovari*a !*abang aorta abdominalis$, sedangkan venanya mun*ul dari hilus ovarium sebagai pleksus pampini'ormis, diteruskan ke 3.ovari*a de#tra lalu ke 3.*ava in'erior !ke*uali 3.ovari*a kiri yang terlebih dahulu bermuara ke 3.renalis sinistra$. 1liran 7im' %embuluh lim' ovarium mengikuti arteria ovari*a dan mengalirkan lim' ke nodi para aorti*i, setinggi vertebra 7&. %ersara'an %ersara'an ovarium berasal dari ple#us aorti*us dan mengikuti perjalanan arteria ovari*a. TUBA UTERINA Setiap wanita yang normal memiliki sepasang di kiri dan kanan terletak pada pinggir atas ligamentum latum. %anjang masing-masing saluran ini sekitar &0-&2 *m. :asing-masing menghubungkan kavitas uteri. %ada tuba ini dapat dibedakan menjadi ? bagian, sebagai berikut (

&. %ars interstitialis !intramularis$, bagian tuba yang berjalan dalam dinding uterus mulai pada ostium internum tubae. 2. %ars 1mpullaris, bagian tuba antara pars isthmi#*a dan in'undibulum dan merupakan bagian tuba yang paling lebar dan berbentuk huru' S. 3. %ars 2sthmi*a, bagian tuba sebelah keluar dari dinding uterus dan merupakan bagian tuba yang lurus dan sempit. ?. %ars 2n'undibulum, bagian yang berbentuk *orong dan lubangnya menghadap ke rongga perut, 8agian ini mempunyai 'imbria yang berguna sebagai alat penangkap ovum. 9ungsi Saluran telur !tuba uterina 'alopii$ adalah saluran antara rongga rahim dengan indung telur. %ada bagian ujungnya saluran telur berbentuk seperti jemari disebut 'imbria ber'ungsi menangkap sel telur yang dilepaskan indung telur saat ovulasi. Setiap wanita yang normal memiliki sepasang di kiri dan kanan. %anjang masing-masing saluran ini sekitar &0-&2 *m. Saluran telur bagian ujung, sekitar dua pertiga panjang saluran, disebut ampula yangmerupakan tempat terjadinya pertemuan antara sel telur dan sel sperma !'ertilisasi$. )emudian embrio yang berkembang akan bergerak menuju rongga rahim dengan bantuan sapuan rambut-rambut getar !silia$ di dinding saluran telur dalam waktu @ hari. %endarahan 1rteria uterine merupakan *abang arteria ilia*a interna sedangkan arteria ovari*a *abang dari aorta abdominalis. 3ena mengikuti arteri. 1liran 7im' %embuluh lim' mengikuti jalannya arteria dan bermuara ke nodi ilia*i interni dan para aorti*i. %ersara'an Sara' simpatis dan parasimpatis berasal dari ple#us hypogastri*us in'erior. UTERUS 5terus merupakan organ berongga yang berbentuk buah pir dan berdinding tebal. 5terus terbagi menjadi 'undus, *orpus, dan *ervi# uteri. 9undus uteri merupakan bagian uterus yang terletak di atas muara tuba uterina. Aorpus uteri merupakan bagian uterus yang terletak di bawah muara tuba uterina. 8agian bawah *orpus menyempit, yang akan berlanjut sebagai *ervi# uteri. Aavitas uteri berbentuk segitiga pada penampang koronal, berbentuk *elah pada penampang sagital. Rongga pada *ervi# uteri yang disebut *analis *ervi*is uteri melalui ostium histologi*um uteri internum dan dengan vagina melalui ostium uteri.

9ungsi 5terus ber'ungsi sebagai tempat menerima, mempertahankan, dan memberi makan ovum yang telah dibuahi. +empat pembuatan hormon. Sebagai tempat terjadinya menstruasi. %endarahan %endarahan disuplai oleh 1.uterina *abang 1.ilia*a interna. 1.uterina beranastomosis dengan 1.ovari*a dan 1.vaginalis. Sistem venanya mengikuti sistem pembuluh nadinya dan bermuara ke dalam vena ilia*a interna. 1liran 7im' %embuluh lim' dari 'undus uteri berjalan bersama arteria ovari*a dan mengaliran lim' ke nodi para aorti*i setinggi vertebrata 7&. %embuluh lim' dari *orpus uteri dan *ervi# uteri bermuara ke nodi ilia*i e#terni. %ersara'an Sara' simpatis dan parasimpatis berasal dari hypogastri*us in'erior (A)INA 3agina merupakan saluran yang menghubungkan uterus dengan vulva dan merupakan tabung berotot yang dilapisi membran dari jenis epitelium bergaris khusus dan dialiri banyak pembuluh darah serta serabut sara' se*ara melimpah. %anjang 3agina kurang lebih &0-&2 *m dari vestibula ke uterus, dan letaknya di antara kandung kemih dan rektum. 9ungsi 3agina tidak hanya sebagai saluran kelamin pada perempuan, tetapi juga dapat sebagai saluran keluar dari uterus yang dapat mengalirkan darah menstruasi, sebagai jalan lahir pada waktu partus. %endarahan 1rteri vaginalis, *abang arteria ilia*a interna dan ramus vaginalis arteria uterina. Sedangkan pada vena, vena vagina membentuk sebuah ple#us venosus vaginalis di sekeliling vagina dan bermuara ke vena ilia*a interna. 1liran 7im' %embuluh lim' dari sepertiga bagian atas vagina bermuara ke nodi ilia*i e#terni dan interni, pembuluh lim' dari sepertiga bagian tengah vagina bermuara ke nodi ilia*i interni, sedangkan sepertiga bagian bawahnya bermuara ke nodi inguinales super'i*iales. %ersara'an Sara' yang mempersara'i vagina berasal dari ple#us hypogastri*us in'erior.

1.* Mi"&$!"$%i!

9ungsi ovarium (

%roduksi sel germinal 8iosintesis hormon steroid Sel germinal terdapat pada 'olikel ovarium. :asing-masing 'olikel berada dalam

keadaan istirtahat dan mengandung oosit primordial !primiti'$ yang dikelilingi satu lapis sel yaitu sel granulosa. isekitar sel granulosa terdapat sekelompok sel yaitu sel teka. Sel teka memproduksi androgen yang oleh sel granulosa di konversi menjadi estrogen. .ormon steroid dari ovarium bekerja dalam 'olikel untuk menujang perkembangan oosit dan di luar ovarium, hormon steroid bekerja pada jaringan target. %ada neonatus, ovarium manusia mengandung sekitar 2 juta oosit . pada saat pubertas tersisa sekitar &00.000 oosit. 0umlah oosit semakin berkurang selama masa reproduksi akibat proses mitosis oogonium primiti' pada masa janin berhenti dan tidak berlanjut. Saat proses mitosis berhenti, oosit yang baru terbentuk masuk ke tahap pro'ase dari pembelahan meiosis pertama. <osit akan tetap berada pada tahap pro'ase meiosis sampai mereka di stimulasi dan menjadi matang untuk proses ovulasi atau mengalami degerasi menjadi'olikel atresia. 9olikel primer berada dibagian super'isial sehingga memungkinkan untuk terjadinya ovulasi pada saat 'olikel sudah matang !'olikel dBgraa'$ dimana terdapat area sekeliling oosit yang disebut Cona pellu*id. 7umen +uba 9alopii dilapisi epitel kolumnar dengan silia panjang pada permukaan selnya. Silia bergerak konsisten ke arah uterus untuk mem'asilitasi pergerakan Cygote ke dalam uterus agar mengadakan implantasi pada endometrium. Sebagian besar dinding uterus terdiri dari otot polos yang dinamakanmiometrium. 5terus harus mampu untuk membesar selama kehamilan. %embesaran uterus terjadi akibat hipertro'i sel otot polos miometrium !miosit$ dan penambahan miosit baru dari stem sel yang terdapat dalam jaringan ikat miometrium. Rongga uterus dilapisi oleh endometrium.
9

>ndometrium merupakan organ target dan kelenjar endokrin. struktur dan 'ungsi kelenjar.

ibawah pengaruh

produksi siklis hormon ovarium endometrium mengalami perubahan mikroskopik pada

Selama 'ase pra ovulasi siklus menstruasi, sel epitel permukaan endometrium mengadakan proliferasi di bawah pengaruh estrogen. )elenjar endometrium mengalami proli'erasi dan masuk kedalam lapisan subepitelial atau stroma. 1rteri muskular ke*il !arteria spiralis$ tumbuh kedlam lapisan basal endometrium. Setelah ovulasi, suasana hormonal uterus berubah dari dominan estrogen menjadi dominan progesteron sehingga mitosis epitel kelenjar berhenti. >ndometrium pas*a ovulasi disebut endometriumsekretorik. %as*a ovulasi, sel stroma endometrium membesar dan tampak berbuih yang menadakan adanya peningkatan metabolisme. Sel-sel tersebut menjadi eosino'ilik dan disebut sebagai sel desidua. esidualisasi endometrium diawali sekitar arteri spiralis yang kemudian menyebar dibawah epitel permukaan dan kelenjar saat &0 hari pas*a ovulasi. 0ika tidak terjadi kehamilan, produksi progesteron *orpus luteum berhenti pada hari ke &3 D &? pas*a ovulasi. >ndometrium mengalami nekrosis iskemik dan meluruh sebagai debris menstruasi. 8ila terjadi kehamilan, masa hidup *orpus luteum memanjang dan memperpanjang

produksi progesteron

dan

desidualisasi

stroma

berlanjut.

Stroma

endometrium merupakan sumber penting sejumlah peptida kehamilan antara lain ( %rolaktin. 9aktor pertumbuhan yang mirip insulin !insulin like growth factor binding protein 2698%-&$
10

%eptida yang terkait dengan hormon paratiroid !parathyroid hormone-related peptide PTHrP) %erubahan histologis dalam endometrium akibat pengaruh hormon dapat digunakan

untuk menentukan ovulasi. O+a&i'm ,ind'n- #e '&. ada 2, kanan dan dan kiri, dihubungkan dengan dengan uterus oleh ligamen ovarii ligamen propium dihubungkan dinding panggul dengan perantara

in'undibulo pelvi*um, disini terdapat pembuluh darah untuk ovarium. 5kuran ovarium(2,"-" *m # &,"-3 *m # 0.E-&," *m dan beratnya ?-" gram. +erletak pada dinding lateral panggul dalam sebuah lekuk yang disebut 'ossa ovari*a =aldeyeri. <varium terdiri dari bagian luar !korteks$ dan bagian dalam !medulla$ %ada korteks terdapat 'olikel-'olikel primordial kira-kira &00.000 setiap bulan satu 'olikel akan matang dan keluar, kadang keluar 2 sekaligus se*ara bersamaan, 'olikel primer ini akan menjadi 'olikel de graa'. %ada medulla terdapat pembuluh darah, urat sara', dan pembuluh lympha. 9ungsi ovarium adalah ( &. mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron 2. mengeluarkan telur setiap bula *. Memahami dan Menje a!"an /i!i$ $-i 0aid dan h$&m$n 1an- #e&"ai# Si!#em 0$&m$n Wani#a Sistem hormon wanita, seperti pada pria, terdiri dari tiga hierarki hormon sebagai berikut( .ormon yang dikeluarkan hipotalamus,hormon pelepas-gonadotropin !6nR.$ .ormon seks hipo'isis anterior, hormon perangsang 'olikek !9S.$ dan hormon lutein !7.$, keduanya disekresi sebagai respons terhadap pelepasn 6nR. dari hipotalamus .ormon-hormon ovarium, estrogen dan progesteron, yang disekresi oleh ovarium sebagai respons terhadap kedua hormon seks wanita dari kelenjar hipo'isis anterior

Si" '! O+a&i'm B' anan2 /'n-ai 0$&m$n-h$&m$n )$nad$#&$%i" +ahun-tahun reproduksi normal wanita ditandai dengan perubahan ritmis bulanan ke*epatan sekresi hormon hormon wanita dan juga perubahan 'isik paa ovarium serta organ seksual lainnya, yang disebut siklus seksual bulanan wanita. +erdapat 2 hasil yang bermakna dari siklus seksual wanita. %ertama, hanya satu ovum matang yang normalnya dikeluarkan dari
11

ovarium setiap bulan, sehingga normalnya hanya ada satu janin yang dapat mulai tumbuh pada satu waktu. )edua, endometrium uterus dipersiapkan terlebih dulu untuk implantasi ovum yang telah dibuahi pada saat tertentu dalam bulan tersebut. 0$&m$n-h$&m$n )$nad$#&$%i" dan Pen-a&'hn1a %ada O+a&i'm %erubahan ovarium yang terjadi selama siklus seksual bergantung seluruhnya pada hormonhormon gonadotropik, 9S. dan 7., yang disekresi oleh kelenjar hipo'isis anterior. +idak adanya hormon-hormon tersebut membuat ovarium tidak akti', yang merupakan keadaan pada masa kanak-kanak. %ada saat dimulainya siklus seksual bulanan hipo'isis se*ara progresi' mulai menyekresi lebih banyak 9S. dan 7.. %eriode perubahan ini disebut pubertas, dan saat terjadinya siklus menstruasi pertama disebut menarke. 9S. dan 7. berikatan dengan reseptor pada membran sel ovarium target selanjutnya reseptor yang diakti'kan akan meningkatkan laju ke*epatan sekresi dari sel-sel ini biasanya sekaligus meningkatkan pertumbuhan dan proli'erasi sel. Pe&#'m3'han /$ i"e )etika seorang anak perempuan dilahirkan, masing-masing ovum dikelilingi oleh selapis selsel granulosaFovum, dengan selubung sel granulosa tersebut disebut 'olikel primordial. Sepanjang masa kanak-kanak, sel granulosa diyakini ber'ungai memberi makanan untuk ovum dan untuk menyekresi suatu 'aktor penghambat pematangan oosit, yang membuat ovum tetap tertahan dalam keadaan primordial, dalam 'ase pro'ase pembelahan meiosis. )emudian setelah pubertas, bila 9S. dan 7. dari kelenjar hipo'isis anterior mulai disekresikan dalam jumlah *ukup, seluruh ovarium, bersama dengan 'olikelnya, akan mulai tumbuh. +ahap pertama pertumbuhan 'olikel berupa pembesaran sedang dari ovarium itu sendiri, yang meningkatkan diameternya menjadi 2-3# lipat. )emudian diikuti dengan pertumbuhan lapisan sel-sel granulosa tambahan didalan beberapa 'olikelF 'olikel-'olikel ini disebut 'olikel primer. Pe&"em3an-an 4$ i"e an#&a dan +e!i"' a& 9S. memberikan e'ek proli'erasi sel-sel granulosa yang berlangsung *epat, menyebabkan lebih banyak lapisan pada sel-sel tersebut. Selain itu, sel-sel berbentuk kumparan yang dihasilkan dari interstisium ovaium berkumpul dalam beberapa lapisan diluar sel granulosa, membentuk masa sel kedua yang disebut teka. +eka terbagi menjadi 2 lapisan. idalam teka interna, sel-selnya mempunyai karakteristik epitelium yag mirip dengan sel-sel granulosa dan membentuk kemampuan untuk menyekresi hormon steroid seks tambahan !estrogen dan progesteron$. 7apisan luar, teka eksterna, berkembang menjadi kapsul jaringan ikat yang sangat vaskular. )apsular ini akan menjadi kapsul dari 'olikel yang sedang tumbuh. Sesudah tahap awal pertumbuhan proli'erasi, masa sel granuloma menyekresi *airan 'olikular
12

yang mengandung estrogen dalam konsentrasi tinggi, salah satu hormon kelamin wanita. %engumpulan *airan ini menyebabkan mun*ulnya antrum didalam masa sel granuloma. %ertumbuhan awal 'olikel primer menjadi tahap antral dirangsang oleh 9S. sendiri. )emudian peningkatan pertumbuhan 'olikel se*ara besar besaran terjadi, menuju ke arah pembentukan 'olikel yang lebih besar lagi yang disebut 'olikel vesikular, yang terjadi sebagai berikut( >strogen disekresikan kedalam 'olikel dan menyebabkan sel-sel granulosa membentuk jumlah reseptor 9S. yang semakin banyakF keadaan ini ini menyebabkan suatu e'ek umpan balik positi' karena estrogen membuat sel-sel granulosa yang jauh lebih sensiti' terhadap 9S. 9S. dari hipo'isis dan estrogen bergabung untuk mema*u reseptor 7. sel-sel granulosa sebenernya, sehingga terjadi rangsangan 7. sebagai tambahan terhadap rangsangan oleh 9S. dan membentuk peningkatan sekresi 'olikular lebih *epat %eningkatan jumlah estrogen dari 'olikel ditambah dengan peningkatan 7. dari kelenjar hipo'isis anterior bersama-sama bekerja untuk menyebabkan proli'erasi sel-sel teka 'olikular dan juga meningkatkan sekresi 'olikular.

0an1a !a#' 4$ i"e 1an- men-a ami %ema#an-an %en'h !e#ia% 3' an Setelah pertumbuhan selama satu minggu atau lebih-tetapi sebelum terjadi ovulasi-salah satu dari 'olikel mulai tumbuh melebihi semua 'olikel yang lainF sisa "-&& 'olikel yang tumbuh berinvolusi !suatu proses yang disebut atresia$, dan sisa 'olikel ini dikatakan menjadi atretik. )emungkinan disebabkan sejumlah besar estrogen yang berasal dari 'olikel yang tumbuh paing *epat tersebut bekerja pada hipotalamus untuk lebih menekan ke*epatan sekresi 9S. oleh kelenjar hipo'isis anterior, dengan *ara ini menghambat pertumbuhan lebih jauh 'olikel'olikel yang kurang berkembang. 9olikel tunggal tersebut men*apai &-&," *m pada saat ovulasi dan disebut sebagai folikel matang.

O+' a!i

ovulasi pada wanita yang mempunyai siklus seksual normal 2- hari terjadi pada &? hari sesudah menstruasi dimulai. +idak beberapa lama sebelum ovulasi, dinding luar 'olikel yang menonjol akan membengkak dengan *epat, dan daerah ke*il pada bagian tengah kapsul 'olikular, yang disebut stigma, akan menonjol seperti puting. alam 30 menit kemudian , *airan mulai mengalir dari 'olikel melalui stigma, dan sekitar 2 menit kemudian, stigma akan robek *ukup besar, menyebabkan *airan yang lebih kental, yang menempati bagian tengah 'olikel, mengalami evaginasi keluar. Aairan kental ini membawa ovum bersamanya, yang dikelilingi oleh massa dari beberapa ratus sel granulosa ke*il yang disebut korona radiata.

13

L$nja"an L0 %en#in- da am $+' a!i

7. diperlukan untuk pertumbuhan akhir 'olikel dan ovulasi. +anpa hormon ini, walaupun ketika 9S. tersedia dalam jumlah besar, 'olikel tidak akan berkembang ke tahap ovulasi. Sekitar 2 hari sebelum ovulasi, laju ke*epatan sekresi 7. eningkat dengan pesat, menjadi 6&0# lipat dan men*apai pun*aknya &6 jam sebelum ovulasi. 9S. dan 7. akan bekerja se*ara sinergik untuk mengakibatkan pembengkakan 'olikel. 7. juga mempunyai e'ek khusus terhadap sel granulosa dan sel teka, yang mengubah kedua jenis sel tersebut terutama menjadi sel yang mengekskresikan progesteron. <leh karena itu ke*epatan sekresi estrogen mulai menurun kira-kira & hari sebelum ovulasi, sementara sejumlah peningkatan progesteron mulai disekresikan.

Pe&m' aan $+' a!i

7. menyebabkan sekresi hormon-hormon steroid 'olikular dengan *epat yang mengandung progesteron, sehingga terjadi peristiwa &. +eka eksterna !kapsul 'olikel$ mulai melepaskan enCim proteolitik dari lisosom dan enCim tersebut mengakibatkan pelarutan dinding kapsul 'olikular 2. Se*ara bersamaan juga akan terjadi pertumbuhan pembuluh darah baru yang berlangsung *epat kedalam dinding 'olikel, dan pada saat yang sama prostaglandin disekresikan K$&%'! '#e'm-4a!e '#ea !i" '! $+a&i'm Selama beberapa jam pertama sesudah ovum dikeluarkan dari 'olikel, sel-sel granulamatosa dan teka interna yang tersisa berubah dengan *epat menjadi sel lutein. iameter sel ini membesar 2# atau lebih dan terisi dengan inklusi lipid yang memberi tampilan kekuningan. %roses ini disebut lutenisasi, dan seluruh massa dari sel bersama-sama disebut sebagai korpus luteum. Sel-sel granulosa dalam korpus luteum mengembangkan R> halus intrasel yang luas, yang membentuk sejumlah besar hormon seks wanita wanita progesteron !lebih banyak$ dan estrogen. Sel-sel teka terutama lebih membentuk hormon androgen, androstenedion dan testosteron daripada hormon seks wanita. 1kan tetapi, sebagian besar dari hormon-hormon tersebut akan dikonversikan oleh sel granulosa menjadi hormon-hormon wanita. 5ntuk men*apai diameter &," *mn di*apai dalam @-- hari setelah ovulasi. )emudian korpus luteum mulai berinvolusi dan akhirnya kehilangan 'ungsi sekresi juga warna kekuningannya, dan si'at lipidnya dalam waktu kira-kira &2 hari setelah ovulasi, menjadi korpus albikans; selama beberapa minggu, korpus albikans akan digantikan oleh jaringan ikat dan dalam hitungan bulan akan diserap.

14

/'n-!i L'#eni!a!i L0 %erubahan sel-sel granulosa dan sel teka menjadi sel lutein sangat bergantung pada 7.. %ada kenyataannya, 'ungsi inilah yang menyebabkan 7. mendapat julukan Gluteinisasi,H untuk Gkekuningan.H 7uteinisasi ini juga bergantung pada pengeluaran ovum dari 'olikel, karena pada *airan dari 'olikel ditemukan faktor penghambat-luteinisasi, yang ber'ungsi hingga sesudah ovulasi. Se"&e!i "$&%'! '#e'm )orpus luteum adalah organ yang sangat sekretorik, yang menyekresi sejumlah besar progesteron dan estrogen. Sekali 7. bekerja untuk menimbulkan luteinisasi, seterusnya terdapat tahap lanjutan berupa !&$ proli'erasi, !2$ pembesaran, !3$ sekresi dan diikuti dengan !?$ degenerasi In+$ '!i "$&%'! '#e'm >strogen dan progesteron yang disekresi oleh korpus luteum selama tahap luteal dari siklus ovarium, mempunyai e'ek umpan balik yang kuat terhadap kelenjar hipo'isis anterior untuk mempertahankan ke*epatan sekresi 9S. maupun 7. yang rendah. Selain itu, sel lutein juga menyekresi sejumlah ke*il hormon inhibinm yang sama seperti inihibin yang disekresi oleh sel sertoli pada testis pria. .ormon ini menghambat sekresi kelenjar hipo'isis anterior, khususnya sekresi 9S.. )onsentrasi 9S. dan 7. dalam darah yang rendah terjadi, dan hilangnya hor,on ini akhirnya menyebabkan korpus luteum berdegenerasi se*ara menyeluruh, suatu proses yang disebut in olusi korpus luteum. %ada saat terjadinya involusi, penghentian tiba-tiba sekresi estrogen, progesteron dan inhibin dari korpus luteum akan menghilangkan umpan balik halangan dari kelenjar meningkatkan sekresi 9S. dan 7. kembali. 9S. dan 7. akan merangsang pertumbuhan 'olikel baru, memulai siklus ovarium yang baru. +erhentinya sekresi progesteron dan estrogen se*ara sementara pada waktu ini akan menyebabkan menstruasi oleh uterus.

/UN)SI 0ORMON-0ORMON O(ARIUM

>strogen terutama meningkatkan proli'erasi dan pertumbuhan sel-sel khususnya didalam tubuh yang berperan dalam perkembangan sebagian besar karakteristik kelamin sekunder wanita. %rogestin ber'ungsi terutama untuk persiapan uterus untuk menerima kehamilan dan persiapan payudara untuk laktasi.

Si4a# "imia h$&m$n-h$&m$n "e amin

15

>strogen. %ada wanita normal yang tidak hamil, estrogen disekresikan dalam jumlah berarti hanya oleh ovarium, walaupun juga disekresi dalam jumlah ke*il oleh korteks adrenal. Selama kehamilan, estrogen dalam jumlah yang sangat besar juga disekresi oleh plasenta. .anya tiga estrogen yang ada dalam jumlah bermakna di dalam plasma wanita( !-estradiol, estrogen dan estriol. >strogen utama yang disekresi oleh ovarium adalah I-estradiol.

%rogestin. %ada wanita normal yang tidak hamil, progesteron disekresi dalam jumlah *ukup banyak hanya selama separuh akhir dari setiap siklus ovarium, ketika hormon ini disekresi oleh korpus luteum.

Sin#e!i! e!#&$-en dan %&$-e!#e&$n

Selama sintesis, terutama progesteron dan hormon kelamin pria, testosteron, akan disintesis pertama kaliF baru kemudian, selama 'ase 'olikular siklus ovarium, sebelum kedua hormon permulaan ini keluar dari ovarium, hampir semua testosteron dan sebagian besar progesteron akan diubah menjadi estrogen oleh sel-sel granulosa. Selama 'ase luteal dari siklus, jauh lebih banyak progesteron yang dibentuk yang semuanya akan diubah, jumlah ini berperan pada sekresi progesteron yang banyak kedalam sirkulasi darah pada waktu tersebut.

/UN)SI ESTRO)EN 5terus dan organ kelamin wanita( ovarium, tuba 'allopii, uterus dan vagina, semuanya bertambah besar. Selain itu, genitalia eksterna bertambah membesar, dengan deposisi lemak pada mons pubis dan labia mayora dan disertai pembesaran labia minora. +uba 9allopii( jaringan kelenjar lapisan tersebut berproli'erasi, dan yang penting, estrogen menyebabkan jumlah sel-sel epitel bersilia yang membatasi tuba 'allopii bertambah banyak. %ayudara( estrogen menyebabkan !&$ perkembangan jaringan stroma payudara, !2$ pertumbuhan sistem duktus yang luas, !3$ deposit lemak pada payudara +ulang rangka( menghambat aktivitas osteoklastik dan menyebabkan terjadinya penggabungan epi'isis dengan tulang panjang. eposisi protein( peningkatan total protein tubuh, yang terbukti adanya kesimangan nitrogen yang sedikit positi' apabaila diberikan estrogen

16

:etabolisme dan penyimpanan lemak( meningkatkan laju ke*epatan metabolisme seluruh tubuh. 0uga meningkatkan jumlah simpanan lemak dalam jaringan subkutan. %ada distribusi rambut( setelah pubertas akan tumbuh rambut pada aksila dan pubis %ada kulit( kulita berkembang menjadi tekstur yang halus dan lembut juga lebih vaskular )eseimbangan elektrolit( terjadinya retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal

/UN)SI PRO)ESTERON 5terus( meningkatkan perubahan sekretorik pada endometrium uterus, selama separuh terakhir siklus seksual bulanan wanita, sehingga mempersiapkan uterus untuk menerima ovum yang sudah dibuahi. Selain itu juga 'ungsinya mengurangi 'rekuensi dan intensitas kontraksi terus sehingga membantuk men*egah terlepasnya implant +uba 'allopii( meningkatkan sekresi pada mukosa yang membatasi tuba 'allopii. Sekresi ini dibutuhkan untuk nutrisi ovum yang telah dibuahi dan sedang membelah sewaktu ovum bergerak dalam tuba 'allopii sebelum berimplantasi %ayudara( meningkatkan perkembangan lobulus dan alveoli payudara, sehingga berproli'erasi dan sekretorik.

Si" '! 3' anan End$me#&i'm dan O+' a!i &. 9ase proli'erasi( pada permulaan setiap siklus bulanan, sebagian besar endometrium telah berskuamasi akibat menstruasi. Sesudah menstruasi, hanya selapis tipis stroma endometrium yang tertinggal, dan sel-sel epitel yang tertinggal adalah yang terletak dibagian dalam dari kelenjar yang tersisa serta pada kripta endometrium. ibawah pengaruh estrogen, yang disekresi dalam jumlah lebih banyak oleh ovarium selama bagian pertama siklus ovarium, sel-sel stroma dan epitel berproli'erasi dengan *epat. %ermukaan endometrium akan mengalami epitelisasi kembali dalam waktu ?-@ hari sesudah terjadinya menstruasi. 2. 9ase sekretorik( selama sebagian besar separuh siklus bulanan setelah ovulasi terjadi, progesteron dan estrogen bersama-sama disekresi dalam jumlah yang besar oleh korpus luteum. >strogen menyebabkan sedikit proli'erasi sel tambahan pada endometrium selama 'ase siklus ini, sedangkan progesteron menyebabkan pembengkakan yang nyata dan perkembangan sekretorik dari endometrium. )elenjar makin berkelok-kelokFkelebihan substansi sekresinya bertumpuk didalam sel epitel kelenjar. Selain it sitoplasma dari sel stroma bertambah banyak, simpanan lipid dan glikogen sangat meningkat dalam sel stroma dan suplai darah ke dalam endometrium lebih lanjut akan sebanding dengan perkembangan aktivitas sekresi, dengan pembuluh darah yang menjadi sangat berkelok. %un*ak 'ase sekretorik, sekitar & minggu setelah ovulasi, ketebalan endometrium sudah menjado "-6 mm

17

3. :enstruasi( jika ovum tidak dibuahi, kira-kira 2 hari sebelum akhir siklus bulanan, korpus luteum di ovarium akan tiba-tiba berinvolusi dan hormon-hormon ovarium menurun dengan tajam sampai kadar sekresi yang rendah. :enstruasi disebabkan berkurangnya estrogen dan progesteron, tertutama progesteron pada akhir siklus ovarium bulanan. >'ek pertama adalah penurunan rangsangan terhadap sel-sel endometrium oleh kedua hormon ini, yang diikuti dengan *epat oleh involusi endometrium. 3asospasme, penurunan Cat nutrisi endometriumdan hilangnya rangsangan hormonal menyebabkan dimulainya proses nekrosis. %erlahan-lahan lapisan nekrotik bagian luar endometrium akan terlepas dari uterus. :asa jaringan deskuamasi dan darah di kavum uteri, ditambah e'ek kontraksi dari prostaglandin atau Cat-Cat lain di dalam lapisan yang terdeskuamasi, seluruhnya bersama-sama akan merangsang kontraksi uteri yang menyebabkan dikeluarkannya isi uterus. PEN)ATURAN RITME BULANAN WANITA Sekresi sebagian besar hormon-hormon hipo'isis anterior diatur oleh Ghormon pelepasH yang dibentuk di hipotalamus dan dibawa ke kelenjar hipo'isis anyerior melalui sitem porta hipotalamus-hipo'isis, yaitu 6nR.. %enelitian menunjukkan bahwa hipotalamus tidak menyekresikannya se*ara terus menerus, yaitu se*ara pursatil selama " sampai 2" menit yang terjadi setiap &-2 jam. Jang menyebabkan pengeluaran 7. se*ara interitten setiap E0 menit. 1ktivitas sara' yang menyebabkan pelepasan 6nR. dengan *ara pulsatil terutama terjadi di dalam hipotalamus mediobasal, khususnya di nukleus arkuatus daerah ini. alam jumlah yang ke*il, estrogen mempunyai e'ek yang kuat untuk menghambat produksi 7. dan 9S.. Selain itu bila terdapat progesteron, e'ek penghambatan dari estrogen akan berlipat-ganda. >'ek umpan balik ini kelihatannya terutama bekerja pada kelenjar hipo'isis anterior se*ara langsung namun e'ek tersebut juga bekerja sedikit pada hipotalamus untuk menurunkan sekresi 6nR., terutama dengan mengubah 'rekuensi pulsasi 6nR.. %eningkatan mendadak dari sekresi 7. masih belum diketahui namaun diduga !&$ diperkirakan bahwa estrogen pada saat siklus ini mempunyai e'ek umpan balik positi' khusus untuk merangsang sekresi 7. dan 9S. !2$ sel-sel granulosa dan 'olikel mulai menyekresi progesteron dalam jumlah sedikit tetapi meningkat, sehari atau beberapa hari sebelum terjadi lonjakan 7. praovulasi, dan sudah diperkirakan bahwa hal ini merupakan 'aktor yang merangsang kelebihan sekresi 7..

OSILASI UMPAN BALIK SISTEM 0IPOTALAMUS-0IPO/ISIS-O(ARIUM 1. Se"&e!i h$&m$n $+a&i'm %a!5a$+' a!i dan de%&e!i -$nad$#&$%in hi%$4i!i! Selama 'ase pas*ar ovulasi !sebelum menstruasi$, korpus luteum menyekresi sejumlah besar progesteron dan estrogen, demikian juga inhibin. Sehingga umpan balik negati' hingga menekan 9S. dan 7. dan mengurangi hormon sampai kadar terendah
18

*. /a!e %e&#'m3'han 4$ i"e 2-3 hari sebelum menstruasi, korpus luteum akan mengalami regresi sampai hampir berinvolusi se*ara menyeluruh dan sekresi estrogen dan progesteron serta ingibin dari korpus luteum berkurang menjadi sangat rendah. .al ini akan melepaskan hipotalamus dan hipo'isis anterior dari e'ek umpan balik negati' hormon-hormon tersebut. <leh karena itu, & hari atau lebih, kira-kira waktu dimulainya menstruasi, sekresi 7. juga sedikit meningkat, sehingga terjadi proli'erasi. %ada hari ke &&-&2 hari pertama dari pertumbuhan 'olikel ini, laju ke*epatan sekresi gonadotropin, 9S. dan 7., akan berkurang sedikit akibat e'ek umpan balik negati', terutama dari estrogen, pada kelenjar hipo'isis anterior. )emudian terjadi peningkatan bermakna sekresi 7., dengan peningkatan 9S.. 3. L$nja"an L0 dan /S0 %&a$+' a!i men1e3a3"an #e&jadin1a $+' a!i pada kurang lebih &&,"-&2 hari sesudah mulainya siklus bulanan, penurunan jumlah sekresi 9S. dan 7. terhenti se*ara mendadak. iperkirakan bahwa kadar estrogen yang tinggi pada saat ini mengakibatkan e'ek perangsangan umpan-balik positi' pada hipo'isis anterior, yang menyebabkan terjadiya lonjakan hebat pada sekresi 7. dan juga sedikit peningkatan 9S.. )elebihanan 7. tersebut menyebabkan terjadinya ovulasi dan perkembangan serta sekresi lebih lanjut oleh kurpus luteum. 0adi sistem hormonal akan memulai putaran sekresinya yang baru sampai saat ovulasi yang berikutnya Si" '! an$+' a!i 8ila lonjakan 7. %raovulasi tidak *ukup besar, ovulasi tidak akan berlangsung, dan siklus disebut sebagai GanovulatorikH. engan mengalami perubahan( pertama, tidak adanya ovulasi menyebabkan korpus luteum gagal berkembang, jadi hampir tidak ada sekresi progesteron selama bagian akhir dari skilus. )edua, siklus akan memendek beberapa hari, tetapi ritmenya terus berlanjut. P'3e&#a! dan Mena&"e Pubertas merupakan onset dari kehidupan seksual dewasa, sedangkan menarke berarti permulaan siklus menstruasi. %eiode pubertas terjadi karena adanya kenaikan sekresi hormon gonadotropin oleh hipo'isis yang perlahan, dimulai pada sekitar tahun kedelapan kehidupan, dan biasanya men*apai pun*ak pada onset terjadinya pubertas dan menstruasi, yaitu anatara usia && dan &6 tahun pada anak wanita.

Men$%a'!e %ada usia ?0 sampai "0 tahun siklus seksual biasanya menjadi tidak teratur, dan ovulasi sering tidak terjadi. Sesudah beberapa bulan sampai beberapa tahun, siklus terhenti sama

19

sekali. %eriode ketika siklus terhenti dan hormon-hormon kelamin wanita menghilang dengan *epat sampai hampir tidak ada diperlihatkan pada disebut sebagai menopause. %enyebab menopause adalah GmatinyaH !burning out$ ovarium. Sepanjang kehidupan seksual seorang wanita, kira-kira ?00 'olikel primordial tumbuh menjadi 'olikel matang dan berovulasi, dan beratus-ratus dari ribuan ovum berdegenrasi. %ada usia sekitar ?" tahun, hanya tinggal beberapa primordial yang akan dirangsang oleh 9S. dan 7., dan terlihat pada gambar -&-&0, produksi estrogen dari ovarium berkurang sewaktu jumlah 'olikel primordial men*apai 0. )etika produksi estrogen 'orum dibawah nilai kritis, estrogen tidak dapat lagi menghambat produksi gonadotropin 9S. dan 7.. gonadotropin 9S. dan 7. !terutama 9S.$ diproduksi sesudah menopause dalam jumlah besar dan kontinu, tetapi ketika 'olikel tersisa menjadi atretik, produksi estrogen oleh ovarium turun se*ara nyata menjadi nol. %ada saat menopause, seorang wanita harus menyesuaikan kembali kehidupannya dari kehidupan yang se*ara 'isiologis dirangsang oleh produksi estrogen dan progesteron menjadi kehidupan yang kosong tanpa hormon-hormon tersebut. .ilangnya estrogen seringkali menyebabkan terjadinya perubahan 'isiologis yang bermakna pada 'ungsi tubuh, termasuk !&$ Grasa panasH !hot 'lushes$ dengan kemerahan kulit yang ekstrem, !2$ sensasi psikis dispnea, !3$ gelisah, !?$ letih, !"$ ansietas, dan !6$ kadang-kadang keadaan psikotik yang berma*amma*am dan !@$ penurunan kekuatan dan kalsi'ikasi tulang di seluruh tubuh. )ira-kira pada &" persen wanita, gejala-gejala ini *ukup berat sehingga membutuhkan perawatan. 0ika psikoterapi gagal, pemberian estrogen harian dalam jumlah ke*il biasanya dapat meredakan gejala, dan bila se*ara perlahan-lahan dosisnya diturunkan, wanita menopause tersebut *enderung terhindar dari gejala yang berat. Ke ainan Se"&e!i O+a&i'm .ipogonadisme. 0umlah sekresi ovarium yang kurang dari normal dapat terjadi karena ovarium yang terbentuk kurang sempurna, tidak terbentuk ovarium, atau abnormalitas ovarium se*ara genetik yang menyekresi hormon-hormon yang keliru karena tidak adanya enCim di dalam sel-sel sekretoraknya. 0ika sejak lahir tidak ada ovarium atau menjadi tidak ber'ungsi sebelum pubertas, akan terjadi eunukisme wanita. %ada kondisi ini, karakteristik seksual sekunder yang biasa tidak mun*ul dan organ seksual akan tetap in'antil. +anda khusus dari kondisi ini adalah pertumbuhan tulang panjang yang lebih lama karena epi'isis tidak bergabung dengan batang tulang pada saat seperti yang terjadi pada wanita remaja normal. 1kibatnya, wanita eunu*h pada dasarnya tinggi atau lebih tinggi dari pasangan pria yang mempunyai latar belakang genetik yang sama. 1pabila ovarium dari seorang wanita yang sudah berkembang sempurna diangkat, organorgan kelamin beregresi sampai batas tertentu sehingga uterus menjadi hampir in'antil ukurannya, vagina menjadi lebih ke*il, dan epitelium vagina menjadi tipis dan mudah rusak. %ayudara menjadi atro'i dan menjadi menggantung, dan rambut pubis menjadi lebih tipis. %erubahan sema*am ini juga pada wanita sesudah menopause. :enstruasi yang +idak +eratur, dan 1menore 1kibat .ipogonadisme. Seperti disebutkan pada pembi*araan terdahulu mengenai menopause, jumlah estrogen yang diproduksi ovarium
20

harus meningkat di atas nilai kritis agar dapat men*iptakan siklus seksual yang ritmis, akibatnya, pada hipogonadisme atau apabila gonad menyekresi sejumlah ke*il estrogen akibat 'aktor-'aktor lain, seperti hipotiroidisme, siklus ovarium sering tidak berlangsung normal. Sebaliknya, menstruasi mungkin tidak datang selama beberapa bulan, atau menstruasi terhenti sama sekali !amenore$. Siklus ovarium yang memanjang, yang berhubungan dengan kegagalan ovulasi, mungkin disebabkan oleh insu'isiensi sekresi 7. pada waktu lonjakan 7. praovulasi yang diperlukan untuk ovulasi. 0i%e&!e"&e!i O+a&i'm. .ipersekresi hormon ovarium yang ekstrem oleh ovarium adalah suatu keadaan yang langka, karena sekresi estrogen yang berlebihan se*ara otomatis akan menurunkan produksi gonadotropin oleh hipo'isis, dan membatasi produksi hormon-hormon ovarium. 1kibatnya, hipersekresi hormon-hormon wanita biasanya hanya terdeteksi se*ara klinis apabila tumor sudah berkembang Tumor sel granulosa yang jarang dapat berkembang dalam sebuah ovarium, terjadi lebih sering sesudah menopause daripada sebelumnya. +umor-tumor ini menyekresi sejumlah besar estrogen, yang memberi e'ek estrogenik yang biasa, termasuk hipertro'i endometrium uterus dan perdarahan yang tidak teratur dari endometrium. pada kenyataannya, perdarahan sering merupakan petunjuk pertama dan satu-satunya petunjuk keberadaan tumor tersebut. Ke!'3'&an Wani#a Pe&i$de S'3'& da&i Se#ia% Si" '! Se"!'a . <vum akan tetap hidup dan mampu dibuahi sesudah dikeluarkan dari ovarium mungkin tidak lebih dari 2? jam. <leh karena itu, sperma harus segera tersedia sesudah ovulasi agar dapat terjadi pembuahan. 8eberapa sperma dapat tetap subur di dalam saluran reproduksi wanita sampai " hari. <leh karena itu, agar terjadi pembuahan, hubungan kelamin harus dilangsungkan pada beberapa waktu antara ? sampai " hari sebelum ovulasi dan sampai beberapa jam sesudah ovulasi. 0adi periode kesuburan wanita setiap bulan termasuk singkat, sekitar ? sampai " hari. Me#$de "$n#&a!e%!i &i#mi". Salah satu metode kontrasepsi yang umum dipraktekkan adalah menghindari hubungan kelamin menjelang ovulasi kemudia dari metode kontrasepsi ini adalah dalam memperkirakan waktu ovulasi dengan tepat. /amun interval dari ovulasi sampai menstruasi berikutnya hampir selalu diantara &3 dan &" hari. <leh karena itu, jika siklus menstruasi teratur, dengan jangka waktu 2- hari, ovulasi biasanya terjadi & hari menjelang hari ke &? dari siklus bulanan. Sebaiknya apabila periode siklus adalah ?0 hari, ovulasi terjadi antara & hari sebelum hari ke 26 dari siklus bulanan. Pene"anan "e!'3'&an !e5a&a h$&m$na iketahui bahwa pemberian estrogen dan progesteron dalam jumlah *ukup selama paruh pertama siklus bulanan dapat menghambat ovulasi. 1lasannya adalah bahwa pemberian salah satu hormon tersebut dalam jumlah yang sesuai dapat men*egah lonjakan sekresi 7. praovulasi dari kelenjar hipo'isis yang penting untuk menimbulkan ovulasi. K :engapa pemberian hormon-hormon ini dapat men*egah lonjakan sekresi 7., di*urigai terjadi penekanan mendadak sekresi estrogen oleh 'olikel ovarium, dan penekanan it mungkin
21

merupakan sinyak yang dibutuhkan dalam menimbulkan e'ek umpan balik positi' selanjutnya pada hipo'isis anterior yang mengarah kepada lonjakan 7. tersebjt. %emberian hormonhormon kelamin !estrogen dan progesteron dapat men*egah depresi hormonal ovarium awal yang mungkin merupakan sinyal perangsang ovulasi. I. MEMA0AMI DAN MENJELASKAN KELAINAN 0AID I.1 De4ini!i "e ainan haid )elainan haid adalah masalah 'isik atau mental yang mempengaruhi siklus menstruasi, menyebabkan nyeri, perdarahan yang tidak biasa !lebih banyak$ atau sedikit, terlambatnya menar*he atau hilangnya siklus menstruasi tertentu. )elainan haid sering menimbulkan ke*emasan pada wanita karena kehawatiran akan pengaruh kelainan haid terhadap kesuburan dan kesehatan wanita pada umumnya. "iklus #enstruasi :enstruasi adalah peluruhan dinding uterus !endometrium$ pada setiap bulan se*ara periodik. :enstruasi biasanya terjadi selama 2-@ hari dengan rata-rata durasi menstruasi ? sampai @ hari. Saat menstruasi dapat kehilangan darah sekitar &0--0 ** darah dengan rata-rata 3" **. Siklus yang normal berlangsung 2?-3" hari. .aid pertama kali disebut menar*he. :enar*he diawali dengan gejala pubertas lainnya seperti pertumbuhan payudara !telar*he$, tumbuh rambut kemaluan !puber*he$ dan tumbuh rambut ketiak3. :enar*he diikuti oleh siklus yang panjang sekitar "-@ tahun, lalu regularitas siklus haid meningkat sehingga siklus haid memendek untuk men*apai masa siklus yang tetap?. %erubahan irreguler menjadi reguler ini berhubungan dengan terjadinya pematangan poros .ipotalamus D .ipo'ise D <varium?. )emudian, saat wanita mulai memasuki masa menopause, irreguleritas siklus terjadi kembali karena mulai didominasi siklus-siklus yang anovulatoir. :enstruasi terbagi dalam empat stadium yaitu( &. Stadium :enstruasi atau eskuamasi, %ada stadium ini, endometrium luruh dari dinding rahim disertai dengan perdarahan. .anya lapisan tipis yang tertinggal yaitu stratum basale. arah ini tidak membeku karena adanya 'ermen yang men*egah pembekuan darah dan men*airkan potongan-potongan mukosa3,". 8ila darah banyak keluar, 'ermen tidak men*ukupi hingga timbul bekuan darah dalam darah haid3. %ada saat ini ovarium mulai membentuk estrogen. 2. Stadium %ost :enstruum atau Regenerasi, %ada stadium regenerasi, endometrium mulai menebal. 7uka peluruhan ditutup oleh selaput lendir baru yang terbentuk dari sel epitel kelenjar-kelenjar endometrium. %ada saat ini tebal endometrium L 0," mm. Stadium ini sudah mulai saat stadium menstruasi dan berlangsung L ? hari. 3. Stadium intermenstruum atau stadium proli'erasi %ada stadium proli'erasi, endometrium tumbuh menjadi *epat menjadi tebal L3," mm. )elenjar endometrium tumbuh lebih *epat hingga berkelok-kelok. Stadium proli'erasi berlangsung pada hari ke "-&? dari hari haid pertama. %ada saat ini terjadi peningkatan 9S. yang memi*u terjadinya pematangan 'olikel di ovarium menjadi 'olikel de graa'. 9olikel ini menghasilkan estrogen dimana estrogen menghambat kerja 9S. sehingga pembentukan 'olikel lainnya dapat dihambat sehingga didapatkan satu 'olikel de graa' saja yang matang. >strogen memulai pembentukan lapisan baru pada uterus.

22

)etika 'olikel telah matang, 'olikel mensekresikan *ukup estradiol untuk mema*u terjadinya pelepasan 7. se*ara akut. %elepasan 7. ini terjadi pada hari ke-&2 dan bertahan selama ?- jam. 7. mematangkan ovum, menipiskan dinding 'olikel sehingga memungkinkan untuk terjadinya letupan pada 'olikel agar terjadi ovulasi. %ada ovarium manakah ovulasi terjadi masih belum diketahui, ovulasi terjadi pada ovarium se*ara a*ak. %ada beberapa wanita, ovulasi disertai oleh nyeri tengah siklus yang disebut mittels*hmerC akibat ada *airan yang terbebas dari 'olikel yang meletup yang jatuh ke rongga abdomen dan merangsang terjadinya rangsang peritoneum. %erubahan hormonal tiba-tiba saat ovulasi dapat menyebabkan perdarahan ringan pada tengah siklus. %ada beberapa penelitian didapatkan peningkatan kemampuan pen*iuman perempuan saat ovulasi. ?. Stadium praementruum atau stadium sekresi. %ada stadium sekresi, tebal endometrium kira-kira tetap tetapi bentuk kelenjar menjadi berliku dan mengeluarkan getah. alam endometrium sudah terjadi penimbunan glikogen dan kapur untuk makanan telur. Stadium sekresi ini berlangsung pada hari ke &?-2dari haid hari pertama3. Setelah terjadi ovulasi, 'olikel yang sudah kehilangan ovum berubah menjadi korpus luteum di bawah pengaruh kelenjar hipo'ise. )orpus luteum menghasilkan progesteron dan tambahan estrogen untuk sekitar 2 minggu, setelah itu korpus luteum mati. %rogesteron bertugas untuk menghasilkan lapisan yang *o*ok untuk implantasi embrio. %rogesteron meningkatkan suhu basal sekitar 0,"- &09. 8ila 'ertilisasi terjadi, embrio akan mengalir ke dalam kavum uteri dan berimplantasi 6-&2 hari setelah ovulasi. Segera setelah implantasi embrio memberikan sinyal pada sistem maternal. Sinyal awal berupa hA6. Sinyal ini berguna untuk mempertahankan korpus luteum agar dapat terus menghasilkan progesteron3. 8ila tidak terjadi kehamilan, endometrium akan meluruh sehingga terjadilah menstruasi3,". prostaglandin dihasilkan dari dinding uterus dan menyebabkan otot uterus kontraksi. %roses ini membantu untuk mengeluarkan darah dari uterus dari dinding rongga uterus. %roses ini juga menjelaskan bagaimana terjadinya nyeri saat haid. I.* K a!i4i"a!i "e ainan haid )elainan haid biasanya terjadi karena ketidak seimbangan hormon-hormon yang mengatur haid, namun dapat juga disebabkan oleh kondisi medis lainnya. 8anyaknya perdarahan ditentukan oleh lebarnya pembukuh darah, banyaknya pembuluh darah yang terbuka, dan tekanan intravaskular. 7amanya pedarahan ditentukan oleh daya penyembuhan luka atau daya regenerasi. aya regenerasi berkurang pada in'eksi, mioma, polip dan pada karsinoma. Kelainan Panjang Siklus Amen$&&hea ,#ida" ada %e&i$de haid. $efinisi 1menorrhea bukan merupakan penyakit namun merupakan gejala. 1menorrhe dapat terjadi pada menopouse, sebelum pubertas, dalam kehamilan dan dalam masa laktasi. 8ila tidak menyusukan, haid datang L 3 bulan post partum namun bila menyusukan, haid datang pada bulan ke-66. 1menorrhea dapat dibagi menjadi amenorrhea primer dan sekunder. 1menorrhe primer berarti seorang perempuan belum mengalami haid2 setelah usia &6 tahun tetapi telah terdapat tanda-tanda seks sekunder atau tidak terjadi haid sampai &? tahun tanpa adanya tanda-tanda seks sekunder. 1menorrhea biasanya terjadi pada gadis dengan underweight atau pada aktivitas berat dimana *adangan lemak mempengaruhi untuk mema*u
23

pelepasan hormon. 1menorrhea sekunder berarti telah terjadi haid, tetapi haid terhenti untuk masa tiga siklus atau lebih dari enam bulan. %tiologi 1menorrhea dapat terjadi akibat gangguan pada komponen yang berperan pada proses haid. )omponen tersebut digambarkan dalam bagan sebagai berikut ( o )elainan )ompartemen 2( )elainan saluran uterus &. Sindrom 1sherman %ada sindrom ini terjadi amenorrhea sekunder. )eadaan ini terjadi akibat kuretase postpartum berlebihan sehingga terjadi sikatrik dan perlengketan. >ndometrium mungkin memiliki tekanan yang begitu besar. %asien dengan asherman sindrom dapat mengalamai keluhan lain seperti dismenorrhea dan hypomenorrhea. %ada masa lalu, asherman sindorm diobati dengan dilatasi dan kuretase untuk menghan*urkan sikatrik. Sekarang dapat digunakan histeroskopi dengan melisiskan adhesi dengan memotong dan membakar dengan hasil yang lebih baik dibanding kuretase yang tidak terarah. Setelah dilakukan histeroskopi, perlu di*egah terjadinya kembali perlengketan dengan memasang 25 . apat juga menggunakan 'olley kateter pediatrik dengan memasukan 3 ** dan baru dilepas setelah @ hari. 2. :ullerian anomaly %ada keadaan ini, vagina, servik dan uterus mungkin tidak ada. 1tau pada keadaan lain, uterus mungkin ada namun tidak terdapat rongga, atau terdapatnya rongga namun endometrium sangat sedikit. %enanganan pada pasien ini dilakukannya operasi dengan menggunakan teknik ve**hietti atau teknik 9rank untuk membentuk saluran vagina buatan. %enundaan operasi dapat menyebabkan terjadinya in'lamasi. 3. 2nsensitivitas 1ndrogen !testi*ular 'eminiCation$ 2nsenitivitas androgen komplit didiagnosa bila didapatkan kanalis vagina namun tidak didapatkan uterus. %asien ini berupa pria pseudohermaprodit dimana ketentuan pria ditentukan dari adanya kromosom MJ dan pasien memilliki testes. %seudohermaprodit berarti genitalia berlawanan dengan gonad. Sehingga pada pasien ini se*ara 'enotip tampak seperti wanita tapi tidak ditemukannya rambut pubis dan rambut ketiak. %ada pasien ini terdapat testosteron darah yang normal atau sedikit meningkat dan kenaikan 7.. %ada insensitivitas androgen inkomplit !&(&0 dibandingkan yang komplit$, individu mendapat sedikit pengaruh androgen. 2ndividu ini mungkin memiliki pembesaran klitoris, dan phallus mungkin ada. Rambut pubis dan ketiak ada dan terdapat pertumbuhan payudara. o )elainan )ompartemen 22 &. )elainan ovarium )elainan ovarium dapat menyebabkan amenorrhea primer maupun sekunder. 30-?0N amenorrhea primer mengalami kelainan perkembangan ovarium !6onadal disgenesis$. %asien ini dapat terdiri dari pasien dengan kariotip ?"M !"0N$, mosaik !2"N$, ?6MM !2"N$. =anita dengan gonadal disgenesis diseratai amenorrhea sekunder berhubungan dengan kariotip ?6##, mosaik, ?@ ### ,dan ?"#. 2. Sindrom +urner %ada sindrom ini terjadi kehilangan satu M. )romososm M akti' dalam oosit untuk menghindari per*epatan kematian 'olikel. )arena pada pasien ini terjadi kekurangan 'olikel, terjadi kekurangan hormon se# gonadal saat pubertas sehingga terjadi amenorrhea primer. 3. )egagalan ovarium premature Sekitar &N wanita akan mengalami hal ini sebelum usia ?0 tahun. .al ini juga terjadi pada wanita dengan amenorrhea. )egagalan ovarium yang prematur dapat disebabkan kelainan genetik dengan peningkatan kematian 'olikel. apat juga merupakan proses autoimun dimana 'olikel dihan*urkan.
24

?. >'ek radiasi dan kemoterapi. >'ek radiasi tergantung dari umur dan dosis radiasi. 9ungsi barium dapat kembali setelah bertahun-tahun kemudian. i lain pihak kerusakan tidak akan mun*ul hingga terjadinya kegagalan ovarium prematur. )etika radiasi diberikan di luar pelvis, radiasi tidak memberikan resiko terjadinya kegagalan ovarium prematur. 6onad tidak dalam keadaan bahaya ketika di dapur menggunakan oven mi*rowave yang berdaya penetrasi rendah. o )elainan )ompartemen 222 6angguan pada kompartemen ini dapat berupa gangguan pada hipo'ise anterior. 6angguan dapat berupa adanya tumor yang bersi'at mendesak ataupun menghasilkan hormon yang membuat haid menjadi terganggu. +umor mikroadenoma dapat diterapi dengan menggunakan agonis dopamin dimana dopamin dapat menghambat pelepasan prolaktin lebih lanjut sehingga pembesaran tumor hipo'ise dan prolaktinemia dapat di*egah. <perasi dapat dilakukan terutama bila tumor masih ke*il. /amun angka rekurensi setelah operasi sangat besar lagipula struktur tumor sulit dibedakan dengan jaringan hipo'ise sehat sehingga operasi sering kali meninggalkan sisa. %ada makroadenoma dapat diberikan agonis dopamin terlebih dahulu untuk memperke*il ukuran tumor. Setelah operasi dapat dilanjutkan dengan pemberian radiasi namun radiasi ini dapat memi*u terjadinya tumor di tempat lain pada otak. o )elainan )ompartemen 23 6angguan pada pasien ini disebabkan oleh gangguan mental yang se*ara tidak langsung menyebabkan terjadinya pelepasan neurotransmiter seperti serotonin yang dapat menghambat lepasnya gonadotropin. 6angguan pada kompartemen ini dapat terjadi pada penderita anoreksia nervosa maupun atlet atau penari balet yang mengalami latihan dengan ketegangan. 1menorrhea dapat juga disebabkan oleh penyakit-penyakit lain seperti penyakit kronis !+8A$, penyakit metabolik seperti penyakit tiroid, pankreas dan glandula suprarenalis, kelainan giCi !obesitas dan underweight$, kelainan hepar dan ginjal. Patofisiologi 1menore primer dapat diakibatkan oleh tidak adanya uterus dan kelainan pada aksis hipotalamus-hipo'isis-ovarium. .ypogonadotropi* amenorrhoea menunjukkan keadaan dimana terdapat sedikit sekali kadar 9S. dan S. dalam serum. 1kibatnya, ketidak adekuatan hormon ini menyebabkan kegagalan stimulus terhadap ovarium untuk melepaskan estrogen dan progesteron. )egagalan pembentukan estrogen dan progesteron akan menyebabkan tidak menebalnya endometrium karena tidak ada yang merasang. +erjadilah amenore. .al iniadalah tipe keterlambatan pubertas karena dis'ungsi hipotalamus atau hipo'osis anterior,seperti adenoma pitiutari. .ypergonadotropi* amenorrhoea merupakan salah satu penyebab amenore primer. .ypergonadotropi* amenorrhoea adalah kondisi dimnana terdapat kadar 9S. dan 7. yang*ukup untuk menstimulasi ovarium tetapi ovarium tidak mampu menghasilkan estrogen dan progesteron. .al ini menandakan bahwa ovarium atau gonad tidak berespon terhadap rangsangan 9S. dan 7. dari hipo'isis anterior. isgenesis gonad atau prematur menopause adalah penyebab yang mungkin. %ada tes kromosom seorang individu yang masih muda dapat menunjukkan adanya hypergonadotropi* amenorrhoea. isgenesis gonad menyebabkan seorang wanita tidak pernah mengalami menstrausi dan tidak memiliki tanda seks sekunder..al ini dikarenakan gonad ! oavarium $ tidak berkembang dan hanya berbentuk kumpulan jaringan pengikat.1menore sekunder disebabkan oleh 'aktor lain di luar 'ungsi hipotalamus-hipo'osis-ovarium. .al ini berarti bahwa aksis hipotalamushipo'osis-ovarium dapat bekerja se*ara'ungsional. 1menore yang terjadi mungkin saja disebabkan oleh adanya obstruksi terhadapaliran darah yang akan keluar uterus, atau bisa juga karena adanya abnormalitas regulasiovarium sperti kelebihan androgen yang menyebabkan poly*ysti* ovary syndrome.

25

Pengelolaan & prognosa %engelolaan pada pasien ini tergantung dengan penyebab. 8ila penyebab adalah kelainan genetik, prognosa kesembuhan buruk. :enurut beberapa penelitian, dapat dilakukan terapi sulih hormon, namun 'ertilitas belum tentu dapat dipertahankan. 'omplikasi )omplikasi yang paling ditakutkan dari amenorrhea adalah in'ertilitas. )omplikasi lainnya adalah tidak per*aya dirinya penderita sehingga dapat menggangu kompartemen 23 dan terjadilah lingkaran setan terjadinya amenorrhea. )omplikasi lainnya mun*ulnya gejalagejala lain akibat insu'isiensi hormon seperti osteoporosis. (angkah-langkah diagnosa bila ditemukan amenorrhea Jang harus dilakukan adalah lakukan pemeriksaan +S. karena pada keadaan hipotroid terjadi penurunan dopamin sehingga merangsang pelepasan +R.. +R. merangsang hipo'ise anterior untuk menghasilkan prolaktin dimana prolaktin akan menghambat pelepasan 6nR.. /amun pada satu waktu, saat hipo'ise anterior terangsang se*ara kronik, hipo'ise anterior dapat membesar sehingga meningkatkan sekresi 6nR. dan menyebabkan terjadinya pematangan 'olikel yang terburu-buru sehingga terjadi kegagalan ovarium prematur. Sehingga harus diwaspadai bila terjadi suatu tanda-tanda hipotiroid, amenorrhea dan galaktorrhea. )eadaan amenorrhea yang disertai keadaan galaktorrhea dapat juga terjadi pada sindrom *hiari-9rommel yang terjadi setelah kehamilan dan merupakan amenorrhea laktasi yang berkepanjangan. iduga keadaan ini disebabkan oleh inhibisi dari 'aktor imhibisi prolaktin dari hipo'ise. %ada sindrom 9orbes-1lbright terdapat adenoma *hromopob dimana banyak dihasilkan prolaktin. %ada sindrom 1hoemada del-Aostello tidak terdapat hubungan antara kehamilan dengan tumor hipo'ise. Sindrom ini diduga akibat obat-obatan seperti kontrasepsi dan 'enotiaCin. %asien juga seharusnya dilakukan progesteron *hallenge. 8ila dengan pemberian progesteron lalu dilakukan withdrawl terjadi haid, maka dipastikan amenorrhea disebabkan anovulasi. +erapi yang diberikan pada pasien ini adalah pemberian progesterone. %erlu juga diberikan preparat estrogen bila dengan pemberian progesteron tidak menghasilkan haid untuk men*ari apakah penyebab terjadinya amenorrhea akibat kurangnya estrogen. 8ila dengan langkah-langkah di atas tidak didapatkan hasil yang memuaskan, lakukan pemeriksaan 9S. dan 7. untuk men*ari apakah penyebab amenorrhea ada pada kompartemen 222 1menorrhea pada atlet dengan latihan berlebih. Saat dilakukan latihan berlebih, dibutuhkan kalori yang banyak sehingga *adangan kolesterol tubuh habis dan bahan untuk pembentukan hormon steroid seksual !estrogen O progesteron$ tidak ter*ukupi. %ada keadaan tersebut juga terjadi peme*ahan estrogen berlebih untuk men*ukupi kebutuhan bahan bakar dan terjadilah de'isiensi estrogen dan progeteron yang memi*u terjadinya amenorrhea. %ada keadaan latihan berlebih banyak dihasilkan endorpin yang merupakan deri'at mor'in. >ndorpin menyebabkan penurunan 6nR. sehingga estrogen dan progesteron menurun. %ada keadaan stress berlebih, *orti*otropin releasing hormon dilepaskan, pada peningkatan AR., terjadi peningkatan opoid yang dapat menekan pemebentukan 6nR.. O i-$men$&&hea $efinisi <ligomenorrhea disebut juga sebagai haid jarang atau siklus panjang. <ligomenorrhea terjadi bila siklus lebih dari 3" hari. arah haid biasanya berkurang.
26

%tiologi <ligomenorrhea biasanya berhubungan dengan anovulasi atau dapat juga disebabkan kelainan endokrin seperti kehamilan, gangguan hipo'ise-hipotalamus, dan menopouse atau sebab sistemik seperti kehilangan berat badan berlebih. <ligomenorrhea sering terdapat pada wanita astenis. apat juga terjadi pada wanita dengan sindrom ovarium polikistik dimana pada keadaan ini dihasilkan androgen yang lebih tinggi dari kadara pada wanita normal. <ligomenorrhea dapat juga terjadi pada stress 'isik dan emosional, penyakit kronis, tumor yang mensekresikan estrogen dan nutrisi buruk. <ligomenorrhe dapat juga disebabkan ketidakseimbangan hormonal seperti pada awal pubertas. <ligomenorrhea yang menetap dapat terjadi akibat perpanjangan stadium 'olikular, perpanjangan stadium luteal, ataupun perpanjang kedua stadium tersebut. 8ila siklus tiba-tiba memanjang maka dapat disebabkan oleh pengaruh psikis atau pengaruh penyakit. )e*ala 6ejala oligomenorrhea terdiri dari periode menstruasi yang lebih panjang dari 3" hari dimana hanya didapatkan ?-E periode dalam & tahun. 8eberapa wanita dengan oligomenorrhea mungkin sulit hamil. 8ila kadar estrogen yang menjadi penyebab, wanita tersebut mungkin mengalami osteoporosis dan penyakit kardiovaskular. =anita tersebut juga memiliki resiko besar untuk mengalami kanker uterus. Pengobatan %engobatan oligomenorrhea tergantung dengan penyebab. %ada oligomenorrhea dengan anovulatoir serta pada remaja dan wanita yang mendekati menopouse tidak memerlukan terapi. %erbaikan status giCi pada penderita dengan gangguan nutrisi dapat memperbaiki keadaan oligomenorrhea. <ligomenorrhea sering diobati dengan pil )8 untuk memperbaiki ketidakseimbangan hormonal. %asien dengan sindrom ovarium polikistik juga sering diterapi dengan hormonal. 8ila gejala terjadi akibat adanya tumor, operasi mungkin diperlukan. %engobatan alternati' lainnya dapat menggunakan akupuntur atau ramuan herbal. 'omplikasi )omplikasi yang paling menakutkan adalah terganggunya 'ertilitas dan stress emosional pada penderita sehingga dapat meperburuk terjadinya kelainan haid lebih lanjut. %rognosa akan buruk bila oligomenorrhea mengarah pada in'ertilitas atau tanda dari keganasan. P$ imen$&&hea $efinisi %olimenorrhea adalah kelainan haid dimana siklus kurang dari 2& hari dan menurut literatur lain siklus lebih pendek dari 2" hari. %tiologi 8ila siklus pendek namun teratur ada kemungkinan stadium proli'erasi pendek atau stadium sekresi pendek atau kedua stadium memendek. Jang paling sering dijumpai adalah pemendekan stadium proli'erasi. 8ila siklus lebih pendek dari 2& hari kemungkinan melibatkan stadium sekresi juga dan hal ini menyebabkan in'ertilitas. Siklus yang tadinya normal menjadi pendek biasanya disebabkan pemendekan stadium sekresi karena korpus luteum lekas mati. .al ini sering terjadi pada dis'ungsi ovarium saat klimakterium, pubertas atau penyakit kronik seperti +8A. Terapi

27

)eadaan ini dapat diperbaiki dengan menggunakan terapi hormonal. Stadium proli'erasi dapat diperpanjang dengan estrogen dan stadium sekresi dapat diperpanjang dengan kombinasi estrogen-progesteron. Me#&$&&ha-ia :etrorrhagia adalah perdarahan tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid6 namun keadaan ini sering dianggap oleh wanita sebagai haid walaupun berupa ber*ak. :etrorrhagia dapat disebabkan oleh kehamilan seperti abortus ataupun kehamilan ektopik6 dan dapat juga disebabkan oleh 'aktor luar kehamilan seperti ovulasi, polip endometrium dan karsinoma serviks. 1khir-akhir ini, estrogen eksogen menjadi penyebab tersering metrorrhagia&&. +erapi yang diberikan tergantung etiologi. Kelainan Jumlah Darah Haid Men$&&ha-ia $efinisi :enorrhagia adalah pengeluaran darah haid yang terlalu banyak dan biasanya disertai dengan pada siklus yang teratur. :enorrhagia biasanya berhubungan dengan no*turrhagia yaitu suatu keadaan dimana menstruasi mempengaruhi pola tidur wanita dimana waita harus mengganti pembalut pada tengah malam. :enorrhagia juga berhubungan dengan kram selama haid yang tidak bisa dihilangkan dengan obat-obatan. %enderita juga sering merasakan kelemahan, pusing, muntah dan mual berulang selama haid. %tiologi >tiologi menorrhagia dikelompokan dalam ? kategori yaitu, &. 6angguan pembekuan, =alaupun keadaan perdarahan tertentu seperti 2+% dan penyakit von willebrands berhubungan dengan peningkatan menorrhagia, namun e'ek kelainan pembekuan terhadap individu bervariasi. %ada wanita dengan tromboitopenia kehilangan darah berhubungan dengan jumlah trombosit selama haid. Splenektomi terbukti menurunkan kehilangan darah. 2. dis'un*tional uterine bleeding ! 58$ %ada dasarnya peluruhan saat haid bersi'at sel' limited karena haid berlangsung se*ara simultan di seluruh endometrium serta jaringan endometrium yang terbentuk oleh estrogen dan progesterone normal bersi'at stabil. %ada 58, keadaan ini sering terganggu. 58 dapat terjadi disertai ovulasi maupun anovulasi. %ada keadaan terjadinya ovulasi, perdarahan bersi'at lebih banyak dan siklik hampir sesuai dengan siklus haid. %ada keadaan anovulasi, perdarahan bersi'at namun dengan siklus yang tidak teratur sehingga sering disebut menometrorrhagia. 58 dapat disebabkan estrogen withdrawl bleeding, progesteron withdrawl bleeding, estrogen breakthrough bleeding, progesterone breakthrough bleeding?, >strogen withdrawl bleeding terjadi pada keadaan setelah ooparektomi bilateral, radiasi 'olikel yang matur atau penghentian tiba-tiba obat-obatan yang mengandung estrogen. >strogen breakthrough bleeding menyebabkan lapisan endometrium menjadi semakin menebal namun akhirnya runtuh karena kurang sempurnanya struktur endometrium karena tidak sebandingnya jumlah progesterone yang ada disbanding jumlah estrogen. %erdarahan biasanya bersi'at spotting. >strogen breakthrough bleeding yang berkelanjutan menga*u pada keadaan amenorrhea namun se*ara tiba-tiba dapat mengakibatkan perdarahan yang banyak. %rogesteron withdrawl bleeding terjadi bila korpus luteum dihilangkan. %rogesteron withdrawl bleeding hanya akan terjadi bila diawali proli'erasi endometrium yang diatur oleh

28

estrogen. /amun bila kadar estrogen meningkat &0-20 kali lipat, progesteron withdrawl bleeding tidak akan terjadi. %rogesterone breakthrough bleeding terjadi bila kadar progesterone melebihi keseimbangan dengan estrogen. inding endometrium yang menebal akan meluruh sedikit demi sedikit akibat struktur yang tidak kuat. .al ini terjadi saat menggunakan pil kontrasepsi dalam jangka waktu lama. %ada keadaan progesteron withdrawl bleeding dan estrogen breakthrough bleeding diberikan terapi progesteron sehingga ter*apai keseimbangan jumlah progesterone-estrogen. %rogesterone bersi'at antiestrogen dimana menstimulasi perubahan estradiol menjadi estron sul'at yaitu bentuk tidak akti' estrogen. %rogesterone juga menghambat pembentukan reseptor estrogen. >strogen juga men*egah transkripsi onkogen yang dimediasi oleh estrogen. %ada oligomenorrhea !estrogen breakthrough bleeding$ preparat progesterone yang digunakan adalah medro#ypogesteronaseta, "-&0 mg,hari selama &0 hari. %ada menorrhagia !estrogen breakthrough bleeding yang berlangsung lama dan progesteron withdrawl bleeding$ progestin digunakan selama &0 hari hingga 2 minggu untuk menstabilkan dinding endometrium lalu dihentikan se*ara tiba-tiba dengan maksud mengikis semua dinding endometrium dan bersi'at kuretase alami. +erapi estrogen diberikan pada >strogen withdrawl bleeding dan progesterone breakthrough bleeding untuk memperkuat stroma tempat kelenjar yang hiperplasia karena dirangsang progesterone. %ada keadaan ini diberikan 2" mg estrogen terkonjugasi se*ara intra vena tiap ? jam hingga perdarahan berhenti atau selama 2? jam untuk menghindari terbentuknya trombus pada kapiler uterus. Semua terapi estrogen harus diikuti terapi progesteron dan withdrawl bleeding. apat juga diberikan anti prostaglandin untuk vasokontriksi darah sehingga perdarahan dapat berhenti. esmopresin asetat !analog sintetik dari arginin vasopresin$ digunakan untuk mengobati 58 pada pasien gangguan pembekuan terutama pada penyakit von willebrandBs dan dapat diberikan intranasal maupun intravena. %engobatan dapat meningkatkan kadar 'aktor 3222 dan 'aktor von willebrands yang berlangsung sekitar - jam. 3. 6angguan pada organ dalam pelvis :enorrrhagia biasanya berhubungan dengan 'ibroid pada uterus, adenommiosis, in'eksi pelvis, polips endometrial, dan adanya benda asing seperti 25 . =anita dengan perdarahan haid melebihi 200 ** "0N mengalami 'ibroid. ?0N pasien dengan adenomiosis mengalami perdarahan haid melebihi -0**&3. :enorrhagia pada retro'leksi disebabkan karena bendungan pada vena uterus sedangkan pada mioma uteri, menorrhagia disebabkan oleh kontraksi otot yang kurang kuat, permukaan endometrium yang luas dan bendungan vena uterus. ?. 6angguan medis lainnya 6angguan medis lainnya yang dapat menyebabkan menorrhea diantaranya hipotiroid dan sindrom *ushing, pati'isiologi terjadinya belum diketahui dengan pasti. apat juga terjadi pada hipertensi, dekompsatio *ordis dan in'eksi dimana dapat menurunkan kualitas pembuluh darah. :enorrhagia dapat terjadi pada orang asthenia dan yang baru sembuh dari penyakit berat karena menyebabkan kualitas miometrium yang jelek. Terapi +erapi menorrhagia sangat tergantung usia pasien, keinginan untuk memiliki anak, ukuran uterus keseluruhan, dan ada tidaknya 'ibroid atau polip. Spektrum pengobatannya sangat luas mulai dari pengawasan sederhana, terapi hormon, operasi invasi' minimal seperti pengangkatan dinding endometrium !endomiometrial rese*tion atau >:R$, polip !polipektomi$, atau 'ibroid !miomektomi$ dan histerektomi !pada kasus yang re'rakter$. apat juga digunakan herbal yarrow, nettleBs purse, agrimony, ramuan *ina, ladies mantle,
29

vervain dan raspbery merah yang diperkirakan dapat memperkuat uterus. 3ite# juga dianjurkan untuk mengobati menorrhea dan sindrom pre-mentrual. ianjurkan juga pemberian suplemen besi untuk mengganti besi yang hilang melalui perdarahan. 3itamin yang diberikan adalah vitamin 1 karena wanita dengan lehilangan darah hebat biasanya mengalami penurunan kadar vitamin 1 dan ) yang dibutuhkan untuk pembekuan darah. 3itamin A, Cin* dan bio'lavinoids dibutuhkan untuk memperkuat vena dan kapiler. Prognosis %rognosis pada semua ketidakteraturan adalah baik bila diterapi dari awal. 0i%$men$&&hea ,"&i%#$men$&&hea. $efinisi Suatu keadaan dimana perdarahan haid lebih pendek atau lebih kurang dari biasanya. 7ama perdarahan ( Se*ara normal haid sudah terhenti dalam @ hari. )alau haid lebih lama dari @ hari maka daya regenerasi selaput lendir kurang. :isal pada endometritis, mioma.

%tiologi P Setelah dilakukan miomektomi, gangguan endokrin P kesuburan endometrium kurang akibat dari kurang giCi, penyakit menahun maupun gangguan hormonal.

Patofisiologi apat diakibatkan oleh 1shermanBs syndrome, kekurangan lemak tubuh untuk membuat hormon steroid, dan 'aktor psikogenik

#anifestasi klinis =aktu haid singkat, jumlah darah haid sangat sedikit !Q30**$, kadang-kadang hanya berupa spotting. Di!men$&&hea $efinisi ismenorrhea adalah nyeri sewaktu haid ke6,@,&2,&3. ismenorrhea terdiri dari gejala yang kompleks berupa kram perut bagian bawah yang menjalar ke punggung atau kaki dan biasanya disertai gejala gastrointestinal dan gejala neurologis seperti kelemahan umum. 'lasifikasi ismenorrhea primer !idiopatik$

30

ismenorrhea primer adalah dismenorrhea yang mulai terasa sejak menar*he dan tidak ditemukan kelainan dari alat kandungan atau organ lainnya2. ismenorrhea primer terjadi pada E0N wanita dan biasanya terasa setelah mereka menar*he dan berlanjut hingga usia pertengahan 20-an atau hingga mereka memiliki anak. Sekitar &0N penderita dismenorrhea primer tidak dapat mengikuti kegiatan sehari-hari. 6ejala nya mulai terasa pada & atau 2 hari sebelum haid dan berakhir setelah haid dimulai. 8iasanya nyeri berakhir setelah diberi kompres panas atau oleh pemberian analgesi*. 9aktor-'aktor yang mempengaruhi yaitu hiperaktivitas uterus, endotelin, prostaglandin, vasopressin dan kerusakan sara' peri'er. .iperaktivitas uterus berhubungan dengan aliran darah uterus. .iperaktivitas uterus terjadi pada endometriosis dan adenomiosis. 5terus yang berkontraksi menyebabkan GanginaH sehingga terjadilah nyeri. >ndotelin adalah uterotonin poten pada uterus yang tidak hamil. >ndotelin berperan menginduksi kontraksi otot polos pada perbatasan dengan kelenjar endometrium. +empat yang paling banyak mengandung ikatan endotelin adala epitel kelenjar pada tempat tersebut. >ndotelin tersebut dapat menginduksi pelepasan %692R dan menginduksi kelenjar lainnya untuk menghasilkan endorpin lainnya !parakrin$. 2skemi yang terjadi akibat kontraksi selanjutnya merangsang pelepasan endorpin dan %692R sehingga akan menyebabkan disperistaltis lebih lanjut. >ndometrium wanita dengan dismenorrhea menghasilkan %692R lebih banyak daripada wanita normal. %692R adalah oksitoksi dan vasokonstriktor yang poten yang bila diberikan pada uterus akan menghasilkan nyeri dan mengakibatkan pengeluaran darah haid. 1lasan mengapa %692R lebih tinggi pada wanita tertentu belum diketahui dengan pasti. %ada beberapa wanita, prostaglandin dapat mengakibatkan otot polos dalam sistem gastrointestinal berkontraksi sehingga menyebabkan mual, muntah dan diare. 3asopresin merupakan vasokonstriktor yang menstimulasi miometrium berkontraksi. %ada hari pertama menstruasi,kadar vasopresin meningkat pada wanita dengan dismenorrhea. )erusakan sara' peri'er pada miometrium dan serviks oleh persalinan. .al ini menjelaskan mengapa pada wanita yang telah melahirkan dismenorrhea dapat berkurang. ismenorrhea sekunder ismenorrhea sekunder biasanya terjadi kemudian setelah menar*he. 8iasanya disebabkan hal lain. /yeri biasanya bersi'at regular pada setiap haid namun berlangsung lebih lama dan bisa berlangsung selama siklus. /yeri mungkin nyeri pada salah satu sisi abdomen. ismenorrhea sekunder dapat disebabkan oleh endometriosis dimana jaringan uterus tumbuh di luar uterus dan ini dapat terjadi pada wanita tua maupun muda. 2mplan ini masih bereaksi terhadap estrogen dan progesteron sehingga dapat meluruh sat haid. .asil peluruhan bila jatuh ke dalam rongga abdomen dan merangsang peritoneum akan menghasilkan nyeri. >ndometriosis ditemukan pada &0-&"N wanita usia 2"-33 tahun. ismenorrhea sekunder dapat juga disebabkan 'ibroid, penyakit radang panggulF 25 F tumor pada tuba 'allopi, usus atau vesika urinariaF polip uteriF in'lmatory bowel deseaseF skar atau perlengketan akibat operasi sebelumnya dan adenomiosis yaitu suatu keadaan dimana endometrium tumbuh menembus myometrium Terapi ismenorrhea primer biasanya diobati oleh /S12 seperti ibupro'en dan napro#en yang dapat mengurangi nyeri pada 6?N penderita dissmenorrhea primer. %il kontrasepsi menghilangkan nyeri dan gejala lainnya pada E0N penderita dengan menekan ovulasi dan jumlah perdarahan. +erapi ini membutuhkan waktu 3 siklus untuk menghilangkan gejala. )ompres panas juga dapat mengurangi nyeri.

31

=<A %:S !%R> :>/S+R517 S2/ R<:$

%rolaktin S

6amma linolei* a*id !671$ T

>strogen S dan progesteronT

6angguan metabolism prostaglandin

%roses kimia tubuh terganggu :etabolism vit.86 !anti depresi$ terganggu e'i*it vit. 86

/eurotransmitter otak terganggu

%roduksi serotonin terganggu Serotonin T P&e men!#&'a !ind&$m

depresi

)elemahan umum

/yeri payudara :)( nyeri

a*ne :)( gangguan integritas kulit

:ood labil :)( ansietas

:)( intoleransi aktivitas

32

II. MEMA0AMI DAN ISTI0AD0A0 II.1 I!#ihadhah

a. :akna 2stihadhah

MENJELASKAN

PERBEDAAN

0AID

DEN)AN

2stihadhah ialah keluarnya darah terus menerus pada seorang wanita tanpa henti sama sekali atau berhenti sebentar sehari atau dua hari dalam sebulan. b. )ondisi wanita mustahadhah 1. Sebelum mengalami istihadhah, dia mempunyai haid yang jelas waktunya. alam kodisi ini hendaklah dia berpedoman kepada jadwal haidnya yang telah diketahui sebelumnya. :aka pada masa itu dihitung sebagai haid dan berlaku baginya hukum-hukum haid. 1dapun selain masa tersebut merupakan istihadhah yang berlaku baginya hukum-hukum istihadhah. :isalnya, seorang wanita biasanya haid selama enam hari pada setiap awal bulan, tiba-tiba mengalami istihadhah dan darahnya keluar terus menerus. :aka masa haidnya dihitung enam hari pada setiap awal bulan, sedang selainnya merupakan istihadhah. 8erdasarkan hadits 1isyah bahwa 9atimah binti 1bi .ubaisy bertanya kepada /abi saw, ! " # $ :% & ' ( ) * + , * ) . / * 0 1# 2 % 3 / 4 15 4 6 7 8 9 + : ) : ; : . < . GJa Rasulullah, sungguh aku mengalami istihadhah maka tidak pernah su*i, apakah aku meninggalkan shalat;H /abi saw menjawab, G+idak, itu adalah darah penyakit. /amun tinggalkanlah shalat sebanyak hari yang biasanya kamu haid sebelum itu, kemudian mandilah dan lakukan shalat.H !.R. 1l-8ukhari$. *. +idak mempunyai haid yang jelas waktunya sebelum mengalami istihadhah, karena istihadhah tersebut terus menerus terjadi padanya mulai dari saat pertama kali dia mendapatkan darah. alam kondisi ini hendaknya dia melakukan tamyiC !pembedaan$, seperti jika darahnya berwarna hitam, atau kental, atau berbau maka yang terjadi adalah haid dan berlaku baginya hukum-hukum haid. an jika tidak demikian, yang terjadi adalah istihadhah dan berlaku baginya hukum-hukum istihadhah. :isalnya, seorang wanita pada saat pertama kali mendapat darah dan darah itu keluar terus menerus, akan tetapi ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan darahnya berwarna hitam kemudian setelah itu berwarna merah, atau ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan darahnya kental kemudian setelah itu en*er, atau ia dapati selama sepuluh hari dalam sebulan berbau darah haid tetapi setelah itu tidak berbau. :aka haidnya yaitu darah yang berwarna hitam !pada kasus pertama$, darah kental !pada kasus kedua$ dan darah yang berbau !pada

33

kasus ketiga$. Sedangkan selain hal tersebut, dianggap sebagai darah istihadhah. 8erdasarkan sabda /abi saw kepada 9atimah binti 1bu .ubaisy( 3 = > 0 ? ) 4 15 @ A 3 ) B C" ! ? ) 6 D ( ) ! " ! ? ) E F 3 / * G 0 ? ) H ; : . " ! # . +$arah haid yaitu apabila berwarna hitam yang dapat diketahui. ,ika demikian maka tinggalkan shalat. Tetapi *ika selainnya maka berwudhulah dan lakukan shalat karena itu darah penyakit.- !.R. 1bu awud, an-/asaU1bu dan dinyatakan shahih oleh 2bnu .ibban dan al-.akim$. 3. +idak mempunyai haid yang jelas waktunya dan tidak bisa dibedakan se*ara tepat darahnya. Seperti jika istihadhah yang dialaminya terjadi terus menerus mulai dari saat pertama kali melihat darah sementara darahnya memiliki satu si'at saja atau berubah-ubah dan tidak mungkin dianggap sebagai darah haid. alam kondisi ini, hendaklah ia mengambil kebiasaan kaum wanita pada umumnya. :aka masa haidnya adalah enam atau tujuh hari pada setiap bulan dihitung mulai dari saat pertama kali mendapati darah. Sedang selebihnya merupakan istihadhah. :isalnya seorang wanita saat pertama kali melihat darah pada tanggal lima dan darah itu keluar terus menerus tanpa dapat dibedakan se*ara tepat mana yang darah haid baik melalui warna ataupun dengan *ara lain. :aka haidnya pada setiap bulan dihitung selama enam hari atau tujuh hari dimulai dari tanggal lima tersebut. .al ini berdasarkan hadits .amnah binti 0ahsy bahwa ia berkata kepada /abi saw, GJa Rasulullah, sungguh aku sedang mengalami istihadhah yang deras sekali. 7alu bagaimana pendapatmu tentangnya karena ia telah menghalangiku shalat dan berpuasa;H 8eliau bersabda, G1ku beritahukan kepadamu !untuk menggunakan$ kapas dengan meletakkannya pada 'arji, karena hal itu dapat menyerap darah.H .amnah berkata, G arahnya lebih banyak dari itu.H /abi saw pun bersabda, G2ni hanyalah salah satu usikan setan. :aka hitunglah haidmu enam atau tujuh hari menurut ilmu 1llah +aala, lalu mandilah sampai kamu merasa telah bersih dan su*i, kemudian shalatlah selama 2? atau 23 hari, dan puasalah.H !.R. 1hmad, 1bu awud dan at-+irmidCi. :enurut 1hmad dan at-+irmidCi hadits ini shahih, sedang menurut al-8ukhari hasan$. *. .ukum-hukum istihadhah ari penjelasan terdahulu, dapat kita mengerti kapan darah itu sebagai darah haid dan kapan sebagai darah istihadhah. 0ika yang terjadi adalah darah haid maka berlaku baginya hukumhukum haid, sedangkan jika yang terjadi darah istihadhah maka yang berlaku pun hukumhukum istihadhah. .ukum-hukum haid yang penting telah dijelaskan di muka. 1dapun hukum-hukum istihadhah seperti halnya hukum-hukum keadaan su*i. +idak ada perbedaan antara wanita mustahdhah dan wanita su*i, ke*uali dalam hal-hal berikut( &. =anita mustahdhah wajib berwudhu setiap kali hendak shalat. 8erdasarkan sabda /abi saw kepada 9atimah binti 1bu .ubaisy. I 5 J 1 @ A 3 < 8 9 .

34

+'emudian berwudhulah kamu setiap kali hendak shalat.- !.r. 1l-8ukhari$ .al itu memberikan pemahaman bahwa wanita mustahadhah tidak berwudhu untuk shalat yang telah tertentu waktunya ke*uali jika telah masuk waktunya. Sedangkan shalat yang tidak tertentu waktunya, maka ia berwudhu pada saat hendak melakukannya. 2. )etika hendak berwudhu, membersihkan sisa-sisa darah dan melekatkan kain dengan kapas !atau pembalut$ pada 'arjinya untuk men*egah keluarnya darah. 8erdasarkan sabda /abi saw kepada .amnah. G1ku beritahukan kepadamu !untuk menggunakan$ kapas, karena hal itu dapat menyerap darah.H .amnah berkata, G arahnya lebih banyak dari itu.H /abi bersabda, G6unakan kain.H )ata .amnah, G arahnya masih banyak pula.H /abi pun bersabda, G:aka pakailah penahan.H )alaupun masih ada darah yang keluar setelah tindakan tersebut, maka tidak apa-apa hukumnya. )arena sabda /abi saw kepada 9atimah binti 1bu .ubaisy( : . K4 L " # 4 15 8 9 I 5 J 1 @ A 3 < 4 6 7 8 9 ; : M. < * N O . +Tinggalkan shalat selama hari-hari haidmu, kemudian mandilah dan berwudhulah untuk setiap kali shalat, lalu shalatlah meskipun darah menetes di atas alas.- !.R. 1hmad dan 2bnu :ajah$. 3. 0imaB !senggama$. %ara ulama berbeda pendapat tentang kebolehannya pada kondisi bila ditinggalkan tidak dikhawatirkan menyebabkan Cina. Jang benar adalah boleh se*ara mutlak. )arena ada banyak wanita, men*apai sepuluh atau lebih, mengalami istihadhah pada Caman nabi, sementara 1llah dan rasul/ya tidak melarang jimaB dengan mereka. 9irman/ya, +Hendaknya kamu men*auhkan diri dari wanita di waktu haid.- !1l-8aVarah( 222$. 1yat ini menunjukkan bahwa di luar keadaan haid, suami tidak wajib menjauhkan diri dari sitri. )alaupun shalat saja boleh dilakukan wanita mustahadhah maka jimaB pun tentu lebih boleh. an tidak benar jimaB wanita mustahadhah dikiaskan dengan jimaB wanita haid, karena keduanya tidak sama, bahkan menurut pendapat para ulama yang menyatakan haram. Sebab, mengkiaskan sesuatu dengan hal yang berbeda adalah tidak sah. !Rujukan( $arah kebiasaan wanita, Syaikh :uhammad bin Shaleh al-5tsaimin$. II.* 0aid ,Men!#&'a!i.

Jaitu darah yang keluar dari seorang wanita se*ara alami, tanpa suatu sebab dan pada waktu-waktu tertentu. &. 5sia wanita yang mengalami haid tidak tertentu, kapan seorang wanita melihat pada dirinya darah haid maka ia telah dianggap haid, walaupun belum berusia E tahun atau berusia di atas "0 tahun. 2. 8atas minimal dan maksimal masa haid tidak tentu, kapan seorang wanita melihat darah kebiasaan tersebut bukan karena luka dan sebagainya maka darah itu adalah darah haid tanpa diukur dengan masa tertentu. )e*uali jika

35

haid itu berlanjut dan tidak berhenti atau berhenti dalam waktu singkat itu disebut istihadhah. 3. .aid itu akan berhenti dengan keluarnya lender putih yaitu *airan wanita, maka terdapat dua kemungkinan F bila itu terjadi dalam masa haid dan ia menganggapnya sebagai daraah haid yang ia kenal, maka itu berarti darah haid, dan bila terjadi diluar kebiasaan waktu haid dan ia tidak menganggapnya sebagai darah haid yang ia kenal, maka darah itu tidak ada hukumnya karena termasuk sesuatu yang sedikit !yang dimaa'kan$.

3.3 Ta#a 6a&a Be&!'5i Da&i 0aid Dan J'n'3 Aara mandi bagi wanita yang sudah selesai haidnya atau telah berjunub adalah sama dengan *ara laki-laki mandi junub, hanya bagi wanita tidak wajib atasnya melepas ikatan atau kepangan !jalinan$ rambutnya, sebagaimana dijelaskan dalam hadits 5mmu Salamah ra. berikut ini( WSeorang wanita berkata kepada Rasulullah S1=( WSesungguhnya aku adalah orang yang mengikat rambut kepalaku. 1pakah aku !harus$ membuka ikatan rambut ku untuk mandi janabat.W Rasulullah menjawab( WSungguh *ukup bagimu menuang mengguyur$ atas kepalamu tiga tuangan dengan air kemudian engkau siram seluruh badanmu, maka sungguh dengan berbuat demikian$ engkau telah bersu*i.W X.R. :uslim, 1hmad, dan +irmidCi dan dia berkata hadits ini adalah hasan shahih$. alam riwayat lain hadits ini dari jalan 1bdurraCaV dengan la'adC( W1pakah aku harus !harus$ melepaskannya !ikatan rambutku$ untuk mandi janabat;W disunahkan bagi wanita apabila mandi dari haid atau ni'as memakai kapas yang ditaruh padanya minyak wangi lalu digunakan untuk membersihkan bekas darah agar tidak meninggalkan bau. +idaklah mandi haid atau junub dinamakan mandi syari, ke*uali dengan dua hal( &. /iat, karena dengan niat terbedakan dari kebiasan dengan ibadah, dalilnya hadits 5mar bin )haththab radhiallahu anhu( Wbahwasanya Rasulullah shallallahu alaihi wasallam bersabda( WSesungguhnya amalan itu tergantung dari niatnya.WX.R. 1l-0amaahY :aknanya adalah bahwasanya sahnya amalan itu dengan niat, amal tanpa niat tidak dianggap syari. Jang perlu diingat bahwa niat adalah amalan hati bukan amalan lisan, jadi tidak perlu diu*apkan. &. :embersihkan seluruh anggota badan !mandi$ dalam mengamalkan 'irman 1llah S=+( W an apabila kalian junub maka mandilah. X1l-:aidah (6Y an juga 'irman 1llah S=+( W:ereka bertanya kepadamu tentang haid , katakanlah haid itu kotoran yang menyakitkan$ maka dari itu jauhkanlah diri kalian dari wanita !istri$ yang sedang haiddan janganlah engkau mendekati mereka, sampai mereka bersu*i !mandi$.W X1l8aVarah ( 222Y 1dapun tata *ara mandi yang disunnahkan oleh Rasulullah shallallahu alaihi wasallam adalah &. men*u*i kedua tangan sekali, dua kali atau tiga kali. 2. lalu men*u*i kemaluan dengan tangan kiri, setelah itu tangan bekas menggsok kemaluan tersebut digosokan ke bumi. 3. kemudian berwudhu seperti wudhunyaorang yang mau shalat. 8oleh mengakhirkan kedua kaki !dalam berwudhu tidak men*u*i kaki$sampai mandi selesaibaru kemudian men*u*i kedua kaki.
36

?. membasahi kepala sampai pangkal rambutdengan menyela-nyelanya dengan jarijemari. ". setelah itu menuangkan air di atas kepala sebanyak tiga kali. 6. kemudian menyiram seluruh tubuh, dimulai dengan bagian kanan tubuh lalu bagian kiri sambil membersihkan kedua ketiak, telinga bagian dalam, pusar dan jari jemari kaki serta menggosok bagian tubuh yang mungkin digosok. @. selesai mandi, men*u*i kedua kaki bagi yang mengakhirkannya !tidak men*u*inya tatkala berwudhu$ -. membersihkan,mengeringkan air yang ada di badan dengan tangan !dan boleh dengan handuk atau lainnya$

37

DA/TAR PUSTAKA

:anuaba, 286. &EEE. :emahami )esehatan Reproduksi =anita. 0akarta( 1r*an. :anuaba, 286. &EE-. 2lmu )ebidanan, %enyakit )andungan dan )eluarga 8eren*ana untuk 8idan. 0akarta( >6A. :ansjoer, 1ri', dkk. 2000. )apita Selekta )edokteran >disi 3. 0akartaF :edia 1es*ulapius. Sarwono. &EEE. 2lmu )andungan. 0akarta( Jayasan 8ina %ustaka http(,,www.s*ribd.*om, 8uku 1natomi )linis

38