HIPERTIROIDISME PENDAHULUAN Istilah hipertiroidisme dan tirotoksikosis sering dipertukarkan .

tirotoksikosis berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormone tiroid yang berlebihan ,sedangkan hipertiroidisme adalah tirotoksikosis sebagai akibat dari produksi tiroid itu sendiri. Tirotoksikosis dapat dibagi dalam dua kategori , yaitu : 1. Kelainan yang berhubungan dengan hipertiroidisme 2. kelainan yang tidak berhubungan dengan hipertiroidisme Di Inggris prevalensi hipertiroidisme pada praktek umum adalah 25 30 kasus dalam 10.000 wanita , sedangkan di rumah sakit didapatkan 3 kasus dalam 10.000 pasien. Di Amerika Serikat 3 kasus dalam 10.000 wanita. Prevelensi hipertiroidisme 10 kali lebih sering pada wanita disbanding pria.

ETIOLOGI Lebih dari 90 % hipertiroidisme adalah akibat penyakit graves dan nodul tiroid toksik. Adapun klasifikasi penyebab hipertirodisme berdasarkan data di bawah ini : 1. Biasa penyakit graves nodul tiroid toksik 2. Tidak biasa Tiroiditis hipertiroidisme neonatal hipertiroidisme faktisius sekresi TSH yang tidak tepat oleh pituitaria yodium eksogen . metastasis kanker tiroid koriokarsinoma dan mola hidatidosa struma ovaril karsinoma testicular embrional polyostotic fibrous dysplasia PATOGENESIS dan PATOFISIOLOGI

Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves , goiter toksika. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme , kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya , disertai dengan banya hyperplasia dan lipatan lipatan sel - sel folikel ke dalam folikel , sehingga jumlah sel sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Juga, setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat; dan penelitian ambilan iodium radioaktif menunjukkan bahwa kelenjar - kelenjar hiperplastik ini mensekresi hormone tiroid dengan kecepatan 5- 15 kali lebih besar daripada normal. Perubahan pada kelenjar tiroid ini mirip dengan perubahan akibat kelebihan TSH. Akan tetapi,, dari penelitian dengan pengukuran radioimunologik dapat ditunjukkan bahwa pada sebagian besar penderita besarnya konsentrasi TSH dalam plasma adalah lebih kecil dari normal, dan seringkali nol. Sebaliknya, pada sebagian besar penderita dijumpai adanya beberapa bahan yang mempunyai kerja mirip dengan kerja TSH yang ada dalam darah. Biasanya bahan bahan ini adalah antibody immunoglobulin yang berikatan dengan reseptor membrane yang sama dengan reseptor yang mengikat TSH. Bahan bahan tersebut merangsang aktivasi MANIFESTASI KLINIS cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Antibody ini disebut immunoglobulin perangsang tiroid dan beberapa disingkat bulan TSI. Bahan ini Terjadinya hipertiroidisme biasanya perlahan lahan dalam sampai beberapa mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama 12 jam, tahun , namun juga bisa timbul secara dramatic. Hampi semua system dalam tubuh berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung astu jam. Tingginya sekresi hormone mengalami gangguan akibat kelebihan hormone tiroid ini sehingga pasien memberikan tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH di oleh kelenjar keluhan banyak macam. Oleh karena itu, sering kali diagnosis hipertiroidisme buat oleh hipofisis anterior. ahli jantung , ahli saraf, ahli kulit, atau ahli gastroentrologi, tergantung terhadap manifestasi klinis yang menonjol. Pengaruh peningkatan hormone tiroid harus dibedakan dengan kerja hormone tiroid secara fisiologis. Dalam batas fisiologis, hormone tiroid merangsang pertumbuhan dan perkembangan tubuh serta meningkatkan sintesis banyak enzim. Manifestasi klinis yang paling sering adalah penurunan berat badan , kelelahan, tremor, gugup, tidak tahan panas, berkeringat berlebihan, palpitasi, pembesaran tiroid ( goiter/struma), takikardia, eksfotalmus. Takikardia tanpa kelainan pada jantung memberikan kesan kuat adanya tirotoksikosis . penurunan berat badan meskipun nafsu makan bertambah dan tidak tahan panas adalah sangat spesifik , sehingga segera dipikirkan adanya hipertiroidisme. Dibawah ini adalah data gambaran klinis hipertiroidisme pada beberapa Kardiovaskular : system : Palpitasi, sesak napas, angina Umum : Gagal jantung Berat badan menurun Sinus takikardia Keletihan, apatis Fibrilasi atrium Berkeringat, tidak tahan panas Nadi koloaps

Neuromuscular : gugup, agitasi Tremor Psikosis Kelemahan otot Paralysis periodic Gastrointestinal : Miastenia gravis Berat badan turun meskipun nafsu makan meningkat Diare Muntah Reproduksi oligomenorea Infertilitas Kulit : pruritus eritema palmaris miksidema rambut tipis Struma : difus dengan/tanpa bising nodosa Mata : lid retraction lakriminasi meningkat kemosis proptosis optamoplegia, edfema papil Untuk kasus hipertiroidisme yang biasa, diagnosis yang tepat adalah dengan melakukan UJI DIAGNOSTIK pengukuran langsung konsentrasi tiroksin bebas di dalam plasma dengan menggunakan cara pemeriksaan radioimunologik yang tepat. Uji lain yang sering digunakan adalah sebagai berikut : 1. kecepatan metabolisme basal biasanya meningkat sampai + 30 hingga + 60 pada hipertiroidisme yang berat. 2 Konsentrasi TSH di dalam plasma diukur dengan radioimunologik. Pada tipe tirotoksis yang biasa , sekresi TSH oleh hipofisis anterior sangat ditekan secara menyeluruh oleh sejumlah besar tiroksin dan triiodotironin yang sedang bersirkulasi sehingga hamper tidak PENGOBATAN ditemukan TSH dalam plasma. 3 Konsentrasi TSI diukur dengan radioimunologik. TSI normalnya tinggi pada tipe tirotoksikosis yang biasa tetapi rendah pada adenoma tiroid..

Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produk hormone tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi atau merusak jaringan tiroid. 1 Obat Anti Tiroid indikasi pemberian OAT adalah : 1.Sebagai terapi yang bertujuan memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis 2.sebagai obat untuk control tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif. 3.sebagi persiapan untuk tiroidektomi Obat Anti Tiroid yang sering digunakan adalah karbimazol, metimazol, dan propitiourasil. 4.untuk pengobatan pada pasien hami9l 2. pengobatan dengan yodium radioaktif 5.pasien dengan krisis tiroid indikasi pengobatan dengan iodium radioaktif adalah : 1.Pasien umur 35 tahun ke atas 2.Hipertiroidisme yang kambuh setelah operasi 3.gagal mencapai remisi sesudah pemberian OAT 4.tidak mampu atau tidak mau dengan pengobatan OAT 3 Operasi 5.Adenoma toksik, goiter multinudular toksik indikasi operasi adalah : 1.pasien umur muda dengan struma yang besar 2.pada wanita hamil yang membutuhkan OAT dalam dosis besar 3.alergi terhadap OAT 4.adenoma toksik atatu struma multinodular toksik 4 Pengobatan tambahan 5.pada penyakit graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul. 1.sekat beta adrenergic 2.yodium 3.ipodate 4.litium

GRAVE DESEASE

A. EPIDEMIOLOGI Penyakit Graves merupakan salah satu penyebab hipertiroid dengan prevelansi sebesar 50 -80% dari kasus hipertiroid. Gravess disease dialami kurang lebih 0,5% dari populasi penduduk dunia, sedangkan di Indonesia belum diketahui secara pasti. Berdasarkan jenis kelamin penderitanya jenis kelamin wanita lebih mudah mengalami Gravess disease dibandingkan dengan pria, dengan rasio wanita : pria yaitu diantara 5 : 1 sampai 10 : 1. Meskipun semua umur dapat mengalami Gravess disease, tetapi usia puncak penderita penyakit ini berumur antara 40 60 tahun untuk semua jenis kelamin. Sedangkan untuk ras Gravess disease dapat diaktakan dialami oleh seluruh ras yang ada di populasi dunia, karena Gravess disease merupakan penyakit yang terpaut gen (Brent, 2008). B. DEFINISI Penyakit Graves adalah penyakit autotoimun dimana tiroid terlalu aktif, menghasilkan hormon tiroid secara berlebihan, yang disebabkan karena TSAb yang berikatan dengan TSHR pada sel tiroid yang menginduksi sintesis dan pelepasan hormon tiroid. Adanya jumlah berlebih dari tiroid ini menyebabkan ketidakseimbangan metabolisme serius yang dikenal sebagai hipertiroidisme dan tirotoksikosis, dan kelainannya yang dapat mengenai mata dan kulit. Penyakit Graves merupakan bentuk tirotoksikosis yang tersering dijumpai dan dapat terjadi pada segala usia, lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria. Penyakit ini ditandai dengan perbesaran ukuran kelenjar tiroid (Paunkovic, 2007). C. PATOFISIOLOGI 1. Autoimunitas Autoimunitas merupakan respons imun terhadap antigen jaringan sendiri yang disebabkan oleh mekanisme normal yang gagal berperan untuk mempertahankan SelfTolerance sel B, sel T atau keduanya. Sedangkan penyakit autoimun merupakan suatu bentuk kerusakan jaringan atau gangguan fungsi fisiologis yang ditimbulkan oleh respons autoimun. Penyakit-penyakit yang tergolong dalam penyakit autoimun seperti Graves

disease, diabetes melitus tipe I, anemia pernisiosa, reumatoid artritis, tiroiditis, vitiligo, serta multipel sklerosis (Baratawidjaja, 2010). 2. Kelenjar tiroid Kelenjar tiroid normal merupakan suatu kelenjar padat, cokelat kemerahan, licin, dan terdiri atas dua lobus lateral serta terdapat jaringan penghubung di bagian tengah (isthimus) (Mcphee, 2007). Kelenjar tiroid terdiri dari dua lobus lateral besar, terletak di bawah dan anterior dari laring (Kumar, 2005). Kelenjar tiroid akan membentuk hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3), yaitu asam amino yang mengandung iodium dan berfungsi untuk mengatur laju metabolik tubuh seperti peningkatan katabolisme karbohidrat dan lemak serta stimulasi sintesis protein di berbagai jenis sel (Mcphee, 2007). 3. Regulasi Sekresi Tiroid Terdapat berbagai macam faktor-faktor tropik yang ada di hipotalamus, di antaranya seperti Thyroid Stimulating Hormone (TSH), Adrenocorticotropic Hormone (ACTH), Follicle Stimulating Hormone (FSH), serta Lutenizing Hormone (LH). Dengan adanya respons terhadap faktor-faktor tropik tersebut (dalam hal ini faktor tropik tersebut yaitu TSH), maka tirotrof yang merupakan bagian dari kelenjar hipofisis pada bagian lobus anterior yang bertugas untuk memproduksi TSH akan melepaskan TSH (Thyroid Stimulating Hormone) tersebut. TSH yang berikatan dengan reseptornya di epitel folikel tiroid menyebabkan pengaktifan dan perubahan konfirmasi dari reseptor sehingga reseptor berikatan dengan protein G stimulatorik (Kumar, 2005). Protein G yang teraktivasi menyebabkan terjadinya peningkatan kadar cAMP intrasel dan merangsang pelepasan hormon tiroid yaitu hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Hormon T4 dan T3 kemudian dibebaskan ke sirkulasi sistemik, sebagian besar akan terikat secara reversibel ke protein plasma thyroxine-binding globulin (TBG) untuk kemudian diangkut ke jaringan perifer. Di jaringan perifer sebagian besar T4 bebas mengalami deiodinasi menjadi T3 sehingga aktivitasnya menjadi meningkat karena T3 lebih aktif dibandingkan dengan T4. Interaksi antara hormon tiroid ini dengan reseptor hormon tiroid di nukleus menyebabkan terbentuknya kompleks

antara reseptor-hormon multiprotein yang berikatan dengan thyroid hormone response elemen di gen-gen sasaran yang mengatur transkripsi gen-gen sasaran tersebut (Kumar, 2005).

Gambar 1. Mekanisme regulasi sekresi hormon Tiroid (Kumar, 2005). 4. Penyakit Graves Penyakit Graves merupakan penyakit autoimun yang ditandai dengan pembesaran kelenjar tiroid dari ukuran normal. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya (Mcphee, 2007). Penyakit ini disebabkan oleh adanya sejumlah antibodi di dalam serum, termasuk antibodi yang berikatan dengan reseptor TSH (Thyroid Stimulating Hormone), antibodi ini mirip dengan TSH. Antibodi yang dihasilkan oleh tubuh ini nantinya akan berikatan dengan reseptor hormon TSH secara berkelanjutan, sehingga produksi dari T 3 serta T4 menjadi meningkat dan terjadilah kelebihan produksi tiroid (Kumar, 2005).

Berikut merupakan beberapa autoantibodi yang dihasilkan oleh tubuh yang berikatan dengan reseptor TSH : a. Pada serum pasien yang mengalami penyakit Graves terdapat TSH-R [stimulation] Ab, yang merupakan suatu antibodi terhadap reseptor TSH di membran epitel folikel tiroid atau biasa disebut sebagai long-acting thyroid stimulator (LATS) atau thyroidstimulating immunoglobulin (TSI). Adanya thyroid-stimulating antibodies (TSAb) akan berikatan dan mengaktifkan thyrotropin receptor (TSHR) pada sel tiroid yang selanjutnya akan mensintesis dan melepaskan hormon tiroid. Terbentuknya TSAb dapat disebabkan oleh: i. Paparan infeksi atau zat lain yang menyebabkan terbentuknya antibodi yang dapat bereaksi silang dengan jaringan tiroid. Salah satu bahan yang banyak diteliti adalah organisme Yersinia enterocolica. Beberapa subtipe organisme ini mempunyai binding sites untuk TSH, dan beberapa pasien dengan penyakit Graves juga menunjukkan antibodi terhadap anti-Yersinia. ii. Produksi TSAb diawali dengan injury yang merubah susunan normal komponen tiroid, mungkin sebagian dari reseptor TSH berubah jadi antigenik, sehingga bertindak sebagai stimulus bagi pembentukan TSAb. iii. Produksi TSAb disebabkan karena aktivasi sel limfosit B yang selama dirahim tidak deleted. Kemampuan sel T untuk membentuk TSAb harus dirangsang dan mengalami diferensiasi menjadi antibody-secreting cells yang secara terusmenerus distimulasi. Aktivasi, pengembangan dan kelanjutannya mungkin terjadi karena rangsangan interleukin atau sitokin lain yang diproduksi oleh sel T helper inducer. (Kumar, 2005).

Gambar 2. Skema pathomekanisme Graves disease (Karasek dan Lewinski, 2003). b. Selain itu terdapat pula Thyroid growth-stimulating immunoglobulin (TGI), TGI ini ditujukan kepada reseptor TSH yang diperkirakan berperan dalam proses proliferasi epitel folikel tiroid (Kumar, 2005). c. TSH binding inhibitor immunoglobulin (TBII): Merupakan antibodi reseptor anti TSH, TBII ini mencegah TSH untuk berikatan secara normal dengan reseptornya di sel epiteltiroid. TBII ini kemudian meniru kerja dari TSH sehingga terjadi stimulasi aktivitas sel epitel tiroid (Kumar, 2005).

Gambar 3. Patogenesis Graves Disease (Kumar, 2005). 5. Faktor Resiko Terjadinya Penyakit Graves Berikut merupakan beberapa faktor resiko terjadinya penyakit Graves antara lain berupa: a. Faktor genetik Faktor genetik dapat pula menjadi faktor resiko terjadinya Penyakit Graves ini yaitu keberadaan dari haplotip histokompabilitas mayor tertentu seperti HLA-B8 dan HLADR3. Penyebab lainnya yaitu terjadinya Polimorfisme pada gen citotoxic T-lumphocyte-associated-4 (CTLA-4) yang juga berperan menyebabkan terjadinya Gravess disease. Protein HLA sangat penting untuk memaparkan antigen ke sel T yang selanjutnya akan merangsang limfosit B untuk mensintesis TSHRAb yang akan bereaksi dengan reseptor TSH di dalam membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid. Sedangkan CTLA4 merupakan reseptor inhibitorik yang mencegah respons sel T terhadap antigenantigen dari tubuh sendiri (Kumar, 2005).

b. Infeksi Terjadinya infeksi dapat berperan dalam pengembangan terjadinya autoimunitas. Agen infeksi tertentu memiliki. Infeksi ini dapat terjadi pada kelenjar tiroid. Namun peran dari agen infeksi dalam penyakit ini belum banyak dijelaskan, Bakteri Yersinia enterocolitica memiliki protein antigen pada membran selnya yang sama dengan TSHR (Thyroid Stimulating Hormone Receptor) pada sel folikuler kelenjar tiroid yang diduga dapat mempromosi terjadinya penyakit Graves (Kronemberg et al., 2008). c. Stres Stres dapat pula memicu terjadinya Gravess disease, seperti stres dalam bentuk emosional yang berat, setelah terjadi demam yang lama ataupun stres akibat suatu kecelakaan. Dengan mekanisme yang nonspesifik, stres dapat menginduksi sistem kekebalan tubuh , memberikan efek pada pelepasan hormon corticotropin dan cortisol. Pada stres yang akut, terjadi kelebiahan kompensasi kekebalan tubuh yang akhirnya dapat memicu terjadinya autoimun tiroid. Hal seperti ini dapat d. Gender Gravess disease lebih banyak terjadi pada wanita (setelah pubertas) dibandingkan pada pria. Gravess disease terkait dengan kromosom X yang dimiliki oleh wanita. Adanya fenomena penonaktifan kromosom X (XCI) menyebabkan terjadinya autoimun sehingga mengakibatkan kekacauan pada respon imun dalam tubuh wanita. Sedangkan pada pria, penyakit Gravess disease ini dapat terjadi pada usia yang lanjut (Kronemberg et al., 2008). e. Kehamilan Kelenjar thyroid merupakan hal yang normal pada saat kehamilan meskipun kehamilan wanita normal sering meningkatkan gejala suggesting hyperthyroidism, seperti detak jantung yang cepat, berkeringat dan tidak dapat mentoleransi terhadap panas. Jumlah kadar thyroxine (T4) dan tiiodothyronine (T3) dalam serum meningkat pada saat kehamilan. Saat jumlah estrogen tinggi maka akan meningkatkan hormon thyroid (Kronemberg et al., 2008). terjadi pada masa kehamilan dan pada individu yang mempunyai kerentanan genetik (Kronemberg et al., 2008).

f. Iodin dan obat Yodium dan obat-obatan yang mengandung yodium seperti amioarone dapat memicu terjadinya Gravess disease. Yodium bekerja dengan cara merusak sel-sel tiroid dan mengakibatkan adanya pelepasan antigen tiroid seingga terjadi penurunan sistem kekebalan tubuh. TSHRAb akan memicu pembentukan hormon tiroid yang banyak, sehingga tirotoksikosis menjadi berkurang dan terjadilah gangguan dalam sistem kekebalan tubuh (Kronemberg et al., 2008). g. Irradiation Irradiation tidak termasuk dalam faktor resiko yang tinggi dalam menyebabkan terjadinya Gravess disease. Namun, pada populasi yang sering terkena paparan radiasi, resiko Gravess disease meningkat. (Kronemberg et al., 2008). 6. Manifestasi Gravess Disease a. Oftalmopati Penyakit Graves juga dapat mempengaruhi mata, yang disebut juga sebagai oftalmopati infiltratif. Oftalmopati ini terjadi karena volume jaringan ikat retro-orbita serta otot ekstraokular meningkat. Peningkatan ini dapat terjadi akibat beberapa hal di bawah ini yang antara lain seperti : - Infiltrasi ruang retro-orbita oleh sel mononukleus terutama sel T yang berlebihan, - Terjadi edema dan pembengkakan inflamatorik dari otot ekstraokular, - Akumulasi komponen matriks ekstraseluler, khususnya glikosaminoglikan (GAGs) hidrofilik (misal: asam hialuronat,kondroitin sulfat), - Peningkatan jumlah infiltrasi lemak (adiposit) (Kumar, 2007). Perubahan-perubahan ini yang kemudian akan mendorong bola mata ke depan serta dapat mengganggu fungsi otot-otot dari ekstra okular. Salah satu mekanisme oftalmopati akibat infiltrasi ruang retro-orbita oleh sel mononukleus yang berlebih yaitu sebagai berikut: fibroblas pra-adiposit mengekspresikan reseptor TSH sehingga menjadi sasaran serangan oleh autoimun. Sel T yang

aktif terhadap fibroblas ini akan mengeluarkan sitokin, yang kemudian akan merangsang proliferasi fibroblas dan sintesis protein matriks ekstrasel (glikosaminoglikan) dan meningkatkan ekspresi reseptor TSH permukaan sehingga respons autoimun terus berkembang dan hasilnya berupa infiltrasi progresif dari ruang retro-orbita serta oftalmopati (Kumar, 2007).

Gambar 4. Imunopatologis Oftalmopati Garves (Ginsberg, 2003). b. Dermopathy Manifestasi ini jarang terjadi, hanya terjadi pada 1-2% penderita Graves disease. Karakteristik dermopathy adalah adanya infiltrasi limfotik pada kulit, akumulasi GAGs, dan edema. Produksi berlebih GAGs terutama asam hialuronat karena adanya stimulasi dari fibroblast menjadi penyebab utama dermopathy. Namun, penyebab meningkatnya stimulasi fibroblas sendiri sampai sekarang belum

jelas

(Karasek dan Lewinski, 2003). Produksi asam hialuronat berlebih akan

menyebabkan akumulasi cairan pada jaringan kulit, dan menyebabkan edema. Tetapi beberapa teori menyatakan adanya edema akan menyebabkan penurunan kembalinya lymph dari kaki bagian bawah dan meningkatkan waktu paruh stimulasi fibroblas pada sitokin secara lokal. Penelitian lain menunjukkan fibroblas pada bagian tubuh lain mempunyai regulasi dan mekanisme yang berbeda(Schwartz, 2002). D. GEJALA DAN TANDA Hipertiroid yang disebabkan oleh Gravess disease memiliki gejala dan tanda yang bervariasi. Gejala pada Gravess disease meliputi : 1. Penurunan berat badan 2. Tidak tahan atau intoleran terhadap adanya panas 3. Insomnia atau kesulitan tidur 4. Tremor 5. Peningkatan frekuensi dari buang air besar 6. Otot proksimal yang menjadi lemah 7. Mudah marah atau emosi yang sulit untuk diatur 8. Menstruasi yang tidak teratur 9. Terjadi iritasi pada mata 10. Pandangan yang menjadi kabur 11. Mudah lelah (De Groot, 2012). Sedangkan tanda dari Gravess disease meliputi: 1. Takikardia 2. Kulit yang hangat, lembab dan halus 3. Reflex yang berlebihan 4. Mata yang menonjol keluar dar orbitnya dan kelopak mata 5. Jantung yang berdebar (De Groot, 2012).

E. DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Diagnosis Gravess disease berdasarkan pada tanda dan gejala yang muncul pada pasien dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan laboratorium, tes fungsional seperti radionuclide uptake, adanya ophtalmopathy, adanya antibodi spesifik (TSAb), dan ultrasonografi (Paunkovic, 2007). Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi :

Gambar 5. Skema diagnosis Gravess disease (Ginsberg, 2003). Test laboratorium Fungsi Keterangan Nilai normal

TSH

Pemeriksaan untuk mengukur hormon TSH dalam darah dan mengetahui gangguan berasal dari kelenjar tiroid atau hipofiisis anterior

Jika T4 menurun dan TSH meningkat atau normal, maka gangguan dari keelnjar tiroid. Jika TSH turun maka dari hipofisis anterior.

Dewasa : 2-5,4 U/ml Bayi baru lahir : <25 U/ml

T4 bebas

Mengetahui

konsentrasi

hormon tiroksin dalam plasma darah, untuk mengidentifikasi fungsi dan gangguan kelenjar tiroid. T3 total Mengetahui tirotoksisitas hipertiroid adanya T3 karena

Peningkatan dari tingkat penyakit Graves. Efektif untuk memantau respon dari terapi Penting menilai pada awal untuk tingkat

1,0-2,3 ng/dL

1-2% T4.

lebih

pengobatan

rendah dari kadar Dewasa : 80-200 ng/dL

hormon aktif, dengan peningkatan rasio T3 ke T4 pada penyakit Graves pemerikasaan T3 yang terikat dan T3 bebas, sehingga total T3 dipengaruhi oleh tingkat ikatan tiroid globulin Scan radioiodin Uptake Berguna untuk membedakan penyakit (penyerapan tiroiditis (penyerapan rendah), Ikatan tiroid reseptor tirotropin Pengujian dengan imunoglobulin menghambat pengikatan thirotropin ke untuk serum yang tinggi) Grave dari subakut Kapsuliodine123 diberikan secara oral, pengukuran tiroid jam. diagnosis mendukung untuk mengevaluasi keadaan optalmopati normal Graves dengan setelah diperoleh uptake scan 24

thirotropin reseptor TSI Bioassay mengukur produksi AMP siklik setelah diterapkan reseptor Antibodi TPO Pengukuran antibodi pada serum untuk pasien tiroid

selama kehamilan Spesifik aktivitas terhadap reseptor

stimulasi tirotropin ; lebih mahal dan lebih lama dibandingkan dengan antibodi reseptor immunoglobulin TPO pada pasien penyakit

sel folikel atau thirotropin

enzim tiroid peroksidase

Antibodi meningkat kebanyakan dengan sering meningkat tidak

Hashimoto, tetapi juga pada

penyakit Grave; elevasi spesifik untuk diagnosis penyakit Grave Ultrasonografi tiroid Berguna untuk mendeteksi nodul Jika sebuah penelitian uptake radioiodine tidak dapat dilakukan CT scan atau MRI Penggambaran tiroid dalam pada bagian leher konteks esofagus, dan dada Gambaran orbital Berguna proptosis ditandai ophthalmopathy, hilangnya dalam penglihatan beberapa dalam unilateral, kasus yang atau dan kasus asimetri trakea, Digunakan hanya jika ada gejala atau tandatanda napas meliputi CT, Teknik MRI, dan ultrasonografi pada saluran

kerusakan gerakan otot ekstraokuler (Brent, 2008) dan (Sutedjo, 2008). F. PENATALAKSANAAN Penanganan yang sering dilakukan pada penderita hipertiroid adalah dengan terapi pengobatan antitiroid, melakukan operasi, dan dengan RAI. Seluruh penanganan ini dilakukan untuk meminimalkan kelebihan hormon tiroid yang diproduksi dan mengurangi gejala dan efek jangka panjang dari hipertiroid. Terapi yang diberikan harus diberikan secara individual tergantung umur, jenis kelamin, jenis dan tingkat keparahan hipertiroid, adanya kondisi non-tiroid, dan respon terhadap terapi yang diberikan. 1. Obat Antitiroid Obat antitiroid, khususnya Thionamida (propiltiourasil dan metimazol), merupakan terapi lini pertama yang biasa digunakan pada penderita Graves Disease. Kedua obat ini bekerja dengan menghambat pengikatan iodida yang dapat digunakan untuk menghasilkan hormon tiroid. Selain itu, Propiltiourasil juga menghambat perubahan T4 menjadi T3. Propiltiourasil (PTU) memiliki waktu paruh 1,5 jam dan methimazole memiliki waktu paruh 6 jam. Karena methimazole memiliki waktu paruh yang lebih lama dibanding PTU, beberapa studi menyatakan bahwa metimazhole lebih efektif dibandingkan PTU dengan sedikitnya efek samping yang ditimbulkan. Efek samping yang mungkin timbul, yaitu ruam, nyeri sendi, radang hati, dan agranulocytosis. Agranulositosis terjadi pada sekitar 0,1 hingga 0,3% dari pasien yang diobati dengan salah satu dari obat ini. Pasien harus dianjurkan untuk menghentikan obat antitiroid jika ada tanda-tanda potensi agranulositosis, seperti demam, sakit tenggorokan, atau sariawan. Kadar aminotransferase dan berat badan juga dapat meningkat (Dipiro et al., 2008). Dosis awal propylthiouracil adalah 200 hingga 300 mg sampai 1200 mg per hari setiap 8 sampai 12 jam atau 4 sampai 6 jam ketika digunakan dalam dosis besar. Sedangkan methimazole adalah 20 sampai 40 mg sehari dalam 1-3 dosis terbagi. Pada awal pengobatan, dokter biasanya memberikan dosis besar yang akan dikontrol efek terapinya terhadap level hormon tiroid 4 sampai 6 minggu setelah pengobatan awal.

Dan selanjutnya pasien akan menjalani pengobatan dengan obat antitiroid ini selama 18 sampai 24 bulan (Center of Diabetes and Endocrinology, 2013). 2. Iodida Mekanisme kerja iodida adalah memblokir pelepasan hormon tiroid, menghambat biosintesis hormon tiroid, dan mengurangi ukuran serta vaskularisasi kelenjar. Terapi tersebut akan memberikan perbaikan gejala dalam waktu 2 sampai 7 hari terapi, dan konsentrasi T4 dan T3 serum dapat dikurangi selama beberapa minggu. Meskipun mengurangi pelepasan T4 dan T3, sintesis hormon tiroid tetap saja meningkat, sehingga kelenjar banyak menyimpan hormon. Hal ini merupakan alasan mengapa iodine tidak digunakan dalam terapi tunggal (Dipiro et al., 2008). Di samping itu, terapi ini memberikan respon terapi yang hampir tidak terlihat hasilnya karena berkurangnya efek berlangsung dengan sangat cepat. Tetapi terapi dengan menggunakan iodin lebih efektif dalam menghambat sintesis hormon tiroid pada kondisi tirotoksikosis dibandingkan dengan thionamide. Iodine juga akan berguna dalam terapi pada penderita thyrotoxic crisis, thyrocardiac disease, dan untuk operasi (Kronemberg et al., 2008). Jika iodin akan digunakan, maka penggunaannya harus bersamaan dengan thionamide dengan dosis yang besar untuk efektivitas terapinya. Dosis iodin yang digunakan untuk mengontrol tirotoksikosis adalah 6 mg per hari, jumlah yang lebih sedikit dibandingkan dengan dosis yang biasa diberikan. 6 mg setara dengan 1/8 tetes SSKI atau 1 tetes Lugols solution. Banyak dokter yang meresepkan 5 hingga 10 tetes dalam sehari. Dosis tersebut sangat besar dibanding dengan dosis efektif minimalnya. Terkait dengan keefektifan dan keamanan terapi, regimen dosis yang direkomendasikan adalah 2 hingga 3 tetes SSKI diberikan dua kali dalam sehari (Kronemberg et al., 2008). Terapi tersebut diberikan melalui mulut, atau melalui injeksi pada perut. Pemberian melalui mulut akan menyebabkan larutan diserap oleh mukosa mulut (Kronemberg et al., 2008), dan diberikan melalui air atau jus (Dipiro et al., 2008). Pemberian melalui perut akan menimbulkan kontraindikasi karena sediaan thionamide tidak ada yang tersedia dalam bentuk parenteral. Penggunaannya untuk pasien yang akan menjalani operasi diberikan selama 7 14 hari sebelum operasi dijalankan. Sebagai adjunct RAI, SSKI seharusnya tidak digunakan sebelumnya,

tetapi setelah 3 sampai 7 hari terapi RAI, sehingga RAI bisa terkonsentrasi di dalam tiroid. Efek toksik yang paling umum terjadi dalam terapi ini adanya reaksi hipersensitivitas, pembengkakan kelenjar ludah, iodism, dan gynecomastia (Dipiro et al., 2008). 3. Radioiodine Theraphy Merupakan secondline therapy pada penderita Gravess disease. Pada terapi ini, pasien diberikan radioaktif iodin131 (RAI) secara per oral (p.o), yang berupa cairan tak berwarna dan tak berasa yang terserap dengan baik di tiroid dan terkonsentrasi di thyroid. Iodin131 mempunyai waktu paruh 8 hari (Dipiro et al., 2008). Terapi dengan RAI diberikan berdasarkan pertimbangan ukuran perbesaran kelenjar, reuptake iodin131, dan laju pelepasannya. Namun dosis juga bergantung pada variasi sensitivitas individu dalam merangsang TSHR (Kronemberg et al, 2008). Terapi biasa diberikan dalam single dose 5 15 mCi (80 200 microCi/g per jaringan) (Dipiro et al., 2008). Sedangkan pasien yang mengalami kerusakan tirod dengan nilai reuptake iodin131 antara 75% - 90% diberikan dosis 20 mCi (Kronemberg et al, 2008). Mekanisme kerja RAI dengan mengganggu sintesis hormon dengan cara menggabungkan hormone thyroid dan thyroglobulin. Setelah seminggu, folikel yang mengabsorbsi RAI dan folikel disekitarnya akan mengalami nekrosis sel (kerusakan sel), kerusakan folikel, pembentukan sel yang aneh/tak biasa, nuclear pynosis dan perusakan saluran yang ada dalam kelenjar (Dipiro et al., 2008). Sebelum diterapi dengan menggunakan RAI, pasien umumnya diberikan obat antitiroid untuk mencegah kenaikan hormon tiroid setelah diterapi dengan RAI, sebab peningkatan hormon tiroid berbahaya bagi pasien berusia lanjut dengan faktor resiko ischemic heart disease yang dapat menyebabkan kematian; di samping itu obat antitiroid juga mencegah peningkatan RAI setelah pemberian tiroid yang memiliki efek optalmopati (Kronemberg et al, 2008). Efek samping terapi dengan radiaktif iodin131 pada 1% pasien adalah radiation thyroioditis, yaitu suatu keadaan terjadinya thyroxicosis yang disebabkan adanya pelepasan T3 dan T4 karena ada perusakan hormon thyroid. Untuk mengatasai efek

samping ini biasanya pasien diterapi dengan NSAIDs dan beta-adrenergic blockers (Ross, 2011). Selain itu penggunan RAI dapat menyebabkan hypothyroidsm yang dapat diatasi dengan penggunaan kembali obat antitiroid 3-7 hari setelah terapi dengan RAI. Pada 10% pasien dengan manifestasi ophtalmopathy, terapi dengan RAI dapat memperburuk gejala. Namun, dapat diatasi dengan terapi dengan glukokortikoid, misalnya prednison 0,4-0,5 mg/kgBB, satu bulan sebelum terapi dengan RAI dan setelah terapi dengan RAI. Meskipun begitu, selama tetapi RAI dipergunakan sejauh ini, tidak ada peningkatan prevalensi leukemia dan frekuensi kerusakan genetik pada pasien dan keturunan pasien yang dulunya menerima terapi RAI (Kronemberg et al, 2008). RAI tidak diberikan pada wanita hamil dan menyusui karena radioaktif tersebut dapat membahayakan tiroid fetus dan dapat diekskresikan melalui air susu (U.S. Deparment of Health and Human Services, 2008). Pasien yang diterapi dengan RAI harus diisolasi selama kurang lebih 8 hari untuk mencegah efek radiasi ke orang lain. 4 minggu setelah pemberian RAI akan dilakukan monitoring kondisi pasien termasuk cek serum t4 dan kadar TSH. Jika terapi pertama dengan RAI gagal maka jangka waktu minimal pasien boleh diterapi kembali dengan RAI adalah 3 bulan berikutnya. Bagi pasien wanita yang merencanakan hamil, maka harus adsa jeda waktu antara 4-6 bulan setelah terapi dengan RAI (Ross, 2011).

Gambar 6. Mekanisme kerja RAI (Ross, 2011) 4. Thyroidectomy Seperti RAI, thyroidectomy merupakan salah satu opsi secondline therapy pada penderita Gravess disease. Thyroidectomy merupakan operasi untuk mengambil kelenjar tiroid, baik pengambilan secara total maupun partial (sebagian). Operasi ini disarankan bagi penderita Gravess disease terutama dengan manifestasi ophtalmopathy (Bhimji, 2011). Kontraindikasi terapi ini ditujukkan pada pasien dengan kondisi hamil, karena anestesi yang digunakan dapat membahayakan fetus (Goyal, 2012). Efrek samping terapi ini antara lain : a. Hypoparatiroidsm 2% pasien yang melakukan thyroidectomy mengalami hipoparatiroid berulang dan 0,6% lainnya mengalami hipoparatiroid permanen. Hipoparatiroid berulang

disebabkan adanya penghilangan paratiroid secara tidak sengaja dan adanya gangguan suplai darah ke sisa paratiroid yang ada, sehingga menimbulkan hipokalemia yang biasanya muncul 1-7 hari setelah operasi (Kronemberg et al, 2008). Patofisiologi dari hipokalemia ini belum diketahui secara pasti. Tetapi, diperkirakan karena iskemia pada kelenjar paratiroid atau peningkatan pelepasan endhotelin 1 pada reaktan fase akut (Goyal, 2012). Hipoparatiroid ini ditandai dengan naiknya level fosfat dan menurunnya kadar kalium dalam darah. Untuk hipoparatiroid yang ringan dapat diterapi dengan menggunakan kalsium glukonat secara intravena. Sedangkan untuk hipoparatiroid yang lebih berat dapat diterapi dengan kalium karbonat p.o 1g tiga kali sehari (Kronemberg et al, 2008). b. Luka pada saraf laryngeal yang menyebabkan kesulitan untuk berbicara dengan nada yang tinggi , serak, batu, bermasalah pada saat menelan, atau gangguan pada saat berbicara (Bhimji, 2011). Kondisi ini dapat diterapi dengan laryngoscopy atau videostroboscopy untuk membetulkan posisi dan pergerakan dari pita suara (Goyal, 2012). c. Infeksi 1-2% pasien dengan thyroidectomy mengalami infeksi. Namun, dengan majunya teknologi yang digunakan jumlahnya semakin berkurang. Manifestasi klinis yang tampak seperti eritema, cellulitis, dan abses. Terapi yang dapat dilakukan untuk abses berupa pemberian antibiotik spektrum luas. Sedangkan untuk cellulitis dapat diberikan antibiotik untuk bakteri gram positif (Goyal, 2012). d. Thyrotoxic storm Thyrotoxic storm merupakan gejala dan tanda terjadinya thyrotoksis yang parah. Hal ini sangat jarang terjadi, dan biasanya merupakan komplikasi serius terkait dengan toxic multinodular goiter atau terjadi sebagai akibat dari pengobatan thyrotoxicosis yang belum selesai atau belum diobati sama sekali (Kronemberg et al., 2008). Pasien dengan thyrotoxic storm harus dipantau secara intensif pada awal pengobatan. Terapi bertujuan untuk menghambat sintesis hormon tiroid dan

pelepasannya, serta memerantarai antagonis adrenergik aksi hormon tiroid perifer dan mencegah hyperpyrexia (Kronemberg et al., 2008). Terapi yang biasa digunakan adalah obat antitiroid yang digunakan dalam dosis besar (propylthiouracil 300 sampai 400 mg setiap 4 sampai 6 jam sehari) yang diberikan melalui mulut, perut, atau rektal. Methimazole lebih sering digunakan karena memiliki aksi tambahan berupa penghambatan dalam merubah T4 menjadi T3 melalui iodothyronine deiodinase tipe 1 pada jaringan perifer dan kelenjar tiroid itu sendiri yang berperan dalam menghasilkan hormon tiroid yang diperlukan untuk membentuk T3. Selanjutnya sebagai obat kedua digunakan SSKI dua kali sehari 3 tetes atau dengan solusi Lugol dua kali sehari sepuluh tetes. SSKI mampu menghambat pelepasan hormn dari kelenjar tiroid secara akut. PTU harus diberikan lebih dulu sebelum pembe rian iodine untuk menghambat sintesis hormon tiroid dari iodida (Kronemberg et al., 2008). Dexamethasone juga harus diberikan dalam dosis besar (8 mg per hari per oral) untuk mengontrol respon stress yang timbul, menghambat pelepasan hormon tiroid, dan pengubahan T4 menjadi T3, dan mensinergikan aksi iodida dan PTU. Jadi penggunaan kombinasi antara PTU, iodida, dan dexamethasone dapat mengembalikan jumlah T3 pada keadaan normal dalam waktu 24 hingga 48 jam terapi dan pemulihan akan berlangsung selama satu minggu (Kronemberg et al., 2008). e. Neck hematoma Ekstravasasi / rembesan sel darah pada leher sehingga menyebabkan coagulopathy yang menyebabkan perdarahan. Pasien dengan kondisi ini diterapi dengan operasi (Goyal, 2012).

DAFTAR PUSTAKA

Bratawidjaja, K., Rengganis, I., 2010, Imunologi Dasar, Edisi ke-9, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. PP: 313-315. Brent, G. A., 2008, Graves Disease, The New England Journal of Medicine 358;24. Center of Diabetes and Endocrinology, 2013, Graves Disease, U.S. Department of Health and Human Services. De Groot, L. J., 2012, Diagnosis and Treatment of Graves Disease,Thyroid Disease Manager. Dipiro et al., 2008, Pharmacotherapy: A Pathophisiology Approach, 7th Edition, McGraw Hill, USA, PP. 1252, 1253. Ginsberg, Jody, 2003, Diagnosis and Management of Gravess Disease, Canadian Medical Assosiation Journals 168 (5). Goyal, Neerav, 2012, Thyroidectomy, http://emedicine.medscape.com/article/1891109overview#a1, diakses tanggal 24 April 2013. Karasek, M., Lewinski, A., 2003, Etiopathogenesis of Gravess Disease, Neuroendrocinology Letters Nos. Vol. 24. Kumar, V., Abbas, A., Fausto, N., 2005, Dasar Patologis Penyakit, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta. PP. 1188-1197. Kronemberg et al., 2008, Williams Textbook of Endocrinology, Saunder Elsevier, Philadelphia, pp. 351, 353,354. McPhee, S., Ganong, W., 2007, Patofisiologi Penyakit, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta, PP. 617-630. Paunkovic, N., Paunkovic, J., 2007, The Diagnostic Criteria of Graves Disease and Especially The Thyrotropin Receptor Antibody; Our Own Experience, Hellenic Journal of Nuclear Medicine.

Ross, D. S., 2011, Radioiodine Therapy for Hyperthyroidism, The New England Journal of Medicine 364;6. Schwartz, K. M., et al, 2002, External Personal Experience : Dermopathy of Gravess Disease, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 87(2):438 446. Sutedjo, A.Y., Buku saku mengenal penyakit melalui hasil pemeriksaan laboratorium, edisi keempat, PP.63-65. U.S. Department of Health and Human Services, Graves Disease, http://www.google.com/url? Wiersinga, W, 2011, Autoimmunity in Graves Ophthalmopathy: The Result of an Unfortunate