Buku Panduan Skill Lab Blok SC Angkatan 2011

1
BUKU PANDUAN PRAKTIKUM BLOK SAFETY AND COMFORT KODE NSA 123 ( 3-2 SKS) SEMESTER II
OLEH: HARYATININGSIH PURWANDARI., M. Kep., Ns., Sp. Kep. An. dan tim
KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PURWOKERTO MEI, 2012
RANCANGAN PEMBELAJARAN SKILL LAB BLOK SAFETY AND COMFORT Mata Ajar Sub Sks Koordinator Blok Tutor Pengampu : Blok Safety and Comfort : Praktikum ketrampilan klinik : 1 sks : Haryatiningsih Purwandari., M.Kep., Ns. Sp. Kep. An. : 1.Haryatiningsih Purwandari., M.Kep., Ns. Sp. Kep. An. 2. Desiyani Nani., S.Kep. Ns., MSc. 3. Lutfatul Latifah., M.Kep. Ns. Sp.Kep. An 4. Koernia Nanda Pratama., S.Kep. Ns. 5. Galih Nur Alfian., S.Kep. Ns. 6. Ariastika Irine Sofyan, S.Kep. Ns. 7. Sakti Vivendi Rosa Widyastuti, S.Kep. Ns.. 8. Eni Rahmawati., S.Kep. Ns.
I.
Deskripsi Singkat
Lulusan Sarjana Keperawatan Unsoed Purwokerto diharapkan mempunyai kompetensi yang meliputi pengetahuan, sikap dan ketrampilan keperawatan. Fokus mata ajar praktikum/ Skills Lab pada blok safety and comfort ini membahas tentang keamanan dan kenyamanan baik untuk klien maupun perawat. Pembelajaran skills lab menyiapkan mahasiswa/ peserta didik untuk meningkatkan kemampuan dalam bidang ketrampilan tindakan keperawatan yang dapat menunjang praktek lapangan/ klinik. II. Tujuan A. Umum Setelah mengikuti pembelajaran ini, diharapkan mahasiswa mempunyai kompetensi pengetahuan, sikap dan ketrampilan keperawatan yang tinggi untuk diaplikasikan dalam praktek keperawatan di klinik. B. Khusus Setelah mengikuti pembelajaran ini, diharapkan mahasiswa mampu : 1. Mendemonstrasikan ketrampilan klinik yang berkaitan dengan keamanan . 2. Mendemonstrasikan tentang ketrampilan kenyamanan klien dan perawat dalam keperawatan.
III. Ketrampilan klinik yang diajarkan Perasat A. Mencuci tangan, memakai gaun, sarung tangan, dan pemakaian masker Perasat B . Mempersiapkan area steril dan menghandle area steril Perasat C. Memandikan, mencuci rambut Perasat D. perawatan mulut (oral hygiene) Perasat E. Perawatan luka dan perawatan area yang tertekan Perasat F. Peralatan area yang terpasang invasif (infus, drain, kateter, NGT, OGT), tranfusi darah Perasat G. Menyiapkan tempat tidur, mengatur posisi Perasat H. Restrain, dan pembalutan Perasat I. Teknik relaksasi nafas dalam, masase, guided imaginary Perasat J. Masase bayi Perasat K. Kompres hangat, kompres basah dingin, water tepid sponge Perasat L. Mandi rendam IV. Teknik Pembelajaran A. Aspek Pengetahuan Diskusi : Tutor mereview teori tindakan ketrampilan medik yang akan dipraktekkan, mahasiswa melakukan tanya jawab dan tutor mengevaluasi bersama mahasiswa. B. Aspek Ketrampilan Tutor memperagakan ketrampilan keperawatan, menjelaskan prinsip tindakan dan mahasiswa mencoba ketrampilan yang telah diajarkan tutor. C. Aspek Sikap Tutor bermain peran sebagai perawat secara professional dalam berinteraksi dengan klien, keluarga klien, rekan sejawat dan tenaga kesehatan lain dengan menerapkan etika umum dan etika profesi.
V. Teknik Pelaksanaan A. Mahasiswa dibagi dalam kelompok yang berjumlah maksimal 12 orang B. Mahasiswa wajib mempunyai Modul Skills Lab dan membawanya setiap praktek. C. Setiap kelompok melakukan praktek ketrampilan keperawatan yang dibimbing oleh tutor dalam ruangan yang berbeda-beda. D. Setiap mahasiswa wajib mencoba ketrampilan setelah diperagakan tutor pengampu. E. Waktu yang diperlukan adalah 3 X 50 menit. F. Setiap kelompok melakukan rotasi sesuai jadwal G. Kehadiran 100 % H. Atribut dan peraturan lain mengikuti peraturan akademik yang telah ditentukan.
VI. Jadwal No 1 Perasat Pertemuan 1 Tanggal 22/5 Perasat A (Galih) Mencuci tangan, memakai gaun, sarung tangan, dan pemakaian masker Perasat B (Eni R) Mempersiapkan area steril dan menghandle area steril Perasat C (irine) Memandikan, mencuci rambut Perasat D (vivin) perawatan mulut Perasat E (Nanda) Perawatan luka dan area yang tertekan Perasat F (Haryati) Perawatan area yang terpasang peralatan ivasif, tranfusi darah Perasat G (irine) Menyiapkan TT, posisi Pertemuan/ Kelompok 4 5 6 7 8 9 10 24/5 28/5 29/5 30/5 31/5 31/5 4/6 3 4 5 6
2 3 23/5 24/5 1 2
11 5/6
12 13 14 6/6 7/6 7/6
2 3 4 5 6
6 5 4 3 2
1 6 5 4 3
2 1 6 5 4
3 2 1 6 5
4 3 2 1 6
5 4 3 2 1
Perasat H (Galih) Restrain dan pembalutan 9 Perasat I (Nanda) Teknik relaksasi nafas dalam, masase, guided imaginary 10 Perasat J (Desi) masase bayi 11 Perasat K (Eni R) Kompres hangat basah, kompres dingin, water tepid sponge 12 Perasat L (Lutfatul) Mandi rendam Tanggal 22/5 persiapan skill lab blok SC Tanggal 7/6 skill lab mandiri
6 5 4 3
1 6 5 4
2 1 6 5
3 2 1 6
4 3 2 1
5 4 3 2
VII. Evaluasi A. Evaluasi meliputi aspek pengetahuan, sikap dan ketrampilan. B. Metode evaluasi berbentuk dalam bentuk penilaian aspek kognitif, psikomotor, dan attitude melalui uji skill komprehensif (penilaian terlampir) C. Pola ujian skill komprehesif: 1) Mahasiswa menganalisis kasus selama 7-10 menit. Mahasiswa melakukan analisisa data, merumuskan masalah keperawatan yang prioritas dan menentukan tindakan prioritas. 2) Mahasiswa di wawancara penguji selama 7-10 menit. 3) Mahasiswa melakukan tindakan, evaluasi dan dokumetasi selama 7-10 menit. D. Mahasiswa berhak mengikuti ujian jika memenuhi kehadiran 100%. E. Apabila terdapat mahasiswa yang tidak Lulus (nilai <75), maka wajib mengulang ujian. Purwokerto, 16 Mei 2011 Koordinator Blok
Haryatiningsih Purwandari., M.Kep., Ns. Sp. Kep. An
FORMAT PENILAIAN SKILL LAB KOMPREHENSIF Nama Mahasiswa : NIM : ........................... No 1 Kegiatan Tanggal: Ruangan: . Bobot 5 5 5 5 5 5 5 10 10 1 Nilai 2 3 4
Pengkajian dan Perencanaan (25%) a. Pengkajian terfokus b. Analisa data c. Penetapan diagnosa sesuai prioritas d. Pembuatan rencana tindakan e. Mengidentifikasi tindakan keperawatan utama (yang akan dilakukan untuk ujian tindakan) 2 Wawancara (30%) a. mampu menghubungkan tanda dan gejala pada klien dengan patofisiologi penyakit. b. Mampu memberikan penjelasan analisa data yang dilakukan sesuai kasus. c. Mampu memberikan alasan penetapan prioritas masalah. d. Mampu memberikan alasan tindakan keperawatan yang dilakukan. 3. Implementasi Keperawatan (35%)
(Ceklist sesuai perasat yag digunakan) a. Jika tindakan prioritas pertama bobot 35% b. Jika tindakan prioritas kedua bobot 25% c. Jika tindakan prioritas ketiga bobot 15% 4. Evaluasi dan dokumentasi (10%) a. melakukan pencatatan tindakan keperawatan 5 yang dilakukan. b. Melakukan evaluasi dalam bentuk SOAP. 5 Total nilai 100 Total : Jumlah skore/4 Purwokerto, ........................... Nilai ......................... Penilai ..........................................
RANCANGAN PEMBELAJARAN PRAKTIKUM PROYEK INOVASI BLOK SAFETY AND COMFORT Mata Ajar Sub Sks Koordinator Blok Tutor Pengampu : Blok Safety and Comfort : Praktikum proyek inovasi : 1 sks : Haryatiningsih Purwandari., M.Kep., Ns. Sp. Kep. An. : 1.Haryatiningsih Purwandari., M.Kep., Ns. Sp. Kep. An. 2. Desiyani Nani., S.Kep. Ns., MSc. 3. Lutfatul Latifah., M.Kep. Ns. Sp.Kep. An 4. Koernia Nanda Pratama., S.Kep. Ns. 5. Galih Nur Alfian., S.Kep. Ns. 6. Ariastika Irine Sofyan, S.Kep. Ns. 7. Sakti Vivendi Rosa Widyastuti, S.Kep. Ns.. 8. Eni Rahmawati., S.Kep. Ns.
I. Deskripsi Singkat Lulusan Sarjana Keperawatan Unsoed Purwokerto diharapkan mempunyai kompetensi yang meliputi pengetahuan, sikap dan ketrampilan keperawatan. Ketiga ranah ini, mampu ditampilkan mahasiswa saat pembelajaran di tahap akademik melalui demonstrasi aktivitas melakukan proses asuhan keperawatan pada klien dengan masalah keamanan dan kenyamanan. Demonstrasi diawali dengan melakukan pengkajian pada klien, kemudian melakukan analisa data pengkajian, merumuskan diagnosa keperawatan, membuat rencana tindakan, melakukan tindakan (ketrampilan klinik), dan melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah dilakukan. Kegiatan demonstrasi ini, merupakan totalitas internalisasi pemahaman mahasiswa sepanjang proses pembelajaran blok SC. Aktivitas tersebut diwujudkan dalam pembuatan film pendek asuhan keperawatan klien dengan masalah keamanan dan kenyamanan dan didokumentasikan dalam bentuk VCD.
10
II Tujuan Setelah mengikuti pembelajaran ini, diharapkan mahasiswa mampu mendemonstrasikan serangkaian aktivitas asuhan keperawatan (dari proses pengkajian, analisa data, merumuskan masalah keperawatan, melakukan tindakan, evaluasi dalam blok SC) dan mendokumentasikan dalam bentuk VCD asuhan keperawatan. III. Teknik Pembelajaran 1. Mahasiswa dibagi dalam 6 kelompok. 2. Masing-masing kelompok diberikan tema untuk pembuatan skenario (2 tema tentang risiko infeksi, 2 tema tentang masalah keamanan, 2 tema tentang masalah nyeri). 3. Masing-masing kelompok mendiskusikan skenario kasus dan melakukan konsultasi dengan pembimbing yang ditunjuk. 4. Kelompok melakukan role play pengkajian, merumuskan masalah, menentukan rencana tindakan, melakukan tindakan keperawatan dan evaluasi, serta didokumentasikan dalam bentuk VCD. 5. Mahasiswa menayangkan film pendek tersebut, dalam sesi diskusi di kelas pada minggu ke-4. IV. Daftar pembimbing No 1 2 Pembimbing Haryatiningsih P., M.Kep. Ns. Sp. Kep. An Koernia Nanda Pratama, S.Kep. Ns Desiyani Nani., MSc. Ns. Eni Rahmawati., S.Kep. s. Galih Nur Alfian., S.Kep. Ns. Lutfatul Latifah., M.Kep. Ns. Sp. Mat. Ariastika Irine Sofyan, S.Kep. Ns. Sakti Vivendi Rosa Widyastuti, S.Kep. Ns.. Kelompok 1 dan 2 dengan tema risiko infeksi 3 dan 4 dengan tema keamanan 5 dan 6 dengan tema kenyamanan dan nyeri
11
V.
Jadwal Jadwal dari tanggal 21 mei sampai tanggal 15 juni 2012. Setiap hari rata-rata 3 jam (150 menit) untuk pembuatan tugas proyek inovasi ini. Jadwal selengkapnya lihat di buku panduan perkuliahan.
VI.
Penilaian Penilaian dilakukan dengan melakukan penilaian terhadap karya film pendek yang didokumentasikan dalam bentuk VCD. Adapun format penilaian terlampir. Purwokerto, 16 Mei 2011 Koordinator Blok
Haryatiningsih Purwandari., M.Kep., Ns. Sp. Kep. An
12
FORMAT PENILAIAN VCD ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KEAMANAN DAN KENYAMANAN Nama Mahasiswa : Tanggal: NIM : ........................... Ruangan: . Nilai No Kegiatan Bobot 1 2 3 1 Skenario kasus (15%) a. Identitas pasien 3 b. Keluhan utama 2 c. Riwayat kesehatan 3 d. Pemeriksaan fisik, laboratorium, penunjang 5 e. Terapi 2 2 Analisis kasus (20%) a. Pengkajian terfokus 5 b. mampu menghubungkan tanda dan gejala pada 5 klien dengan patofisiologi penyakit. c. Analisa data dan penetapan diagnosa sesuai 5 prioritas dan rasionalnya d. Mengidentifikasi tindakan keperawatan utama 5 (yang akan dilakukan untuk ujian tindakan) dan rasionalya 3. Implementasi Keperawatan (35%) (Ceklist sesuai perasat yag digunakan) d. Jika tindakan prioritas pertama bobot 35% e. Jika tindakan prioritas kedua bobot 25% f. Jika tindakan prioritas ketiga bobot 15% 4. Evaluasi dan dokumentasi (5%) c. melakukan pencatatan tindakan keperawatan 3 yang dilakukan. d. Melakukan evaluasi dalam bentuk SOAP. 2 5 Penampilan saat memainkan peran (10%) a. Mampu berkomunikasi dengan jelas 5 b. Memberikan kesempatan berbicara 5 c. Bermain peran sesuai perannya 5 6 Tampilan gambar dalam VCD (15%) a. Alur cerita jelas 5 b. Keterangan sesuai alur cerita 5 c. Kualitas pengambilan gambar 5 Total nilai 100 Total : Jumlah skore/4 Purwokerto, ........................... Nilai ......................... Penilai ..........................................
13
14 PERAWATAN RAMBUT
A. Pendahuluan Penampilan dan kesejahteraan seseorang dapat memperlihatkan perasaan dan status kesehatannya. Cara penampilan dan perasaan seseorang mengenai kesehatan dapat terlihat dan kebersihan dan keadaan rambutnya. Rambut yang sehat adalah rambut yang bersih, tumbuh merata, tidak mudah tercabut, wama rambut sesuai dengan ras, kulit kepala tidak ada ketombe ataupun perlukaan yang lain, rambut tidak berbau dan rambut tidak bercabang. Pertumbuhan, distribusi, dan pola rambut dapat menjadi indikator status kesehatan urmun. Perubahan hormonal, stress emosional meliputi fisik, penuaan. infeksi, dan penyakit tertentu alan obat-obatan dapat mempengaruhi karakterisrik rambut. Helai rambut merupakan struktur yang lemah sehingga sangat mudah dipengaruhi oleh aktivitas hormonal dan peredaran darah ke folikel. Rambut kepala pada seseorang dapat panjang ataupun pendek, dapat lurus ataupun kering. atau hanya sekedar rambut yang berombak. Hal ini akan membedakan tatacara perawatannya. Rambut pendek dan lurus, biasa akan mudah diatur, pemakaian sisir dengan gigi sisir yang pendek akan lebih tepat. sedangkan untuk rambut panjang akan lebih tepat menggunakan gigi sisir yang panjang dengan jarak gigi sisir agak lebar. Menyisir rambut pendek hendaknya dari arah kulit kepala kearah ujung rambut, sedangkan pada rambut yang panjang menyisir dari arah ujung rambut ke arah kulit kepala. Untuk rambut yang panjang, agar tidak mudah kusut hendaknya ditata dengan mengepang dan hindarkan pemakaian karet plastic untuk mengikat rambut karena akan mengganggu kondisi rambut. Menyikat. menyisir dan bersampo adalah cara-cara dasar untuk melakukan perawatan diri pada klien. Penyakit atau ketidakmampuan diri untuk melakukan perawatan diri pada klien yang mengalami masalah keperawatan intoleransi aktivitas atau immobilisasi membuat rambut klien terlihat kotor dan kusut. Pada klien dengan luka di kepala misalnya, balutan bisa meninggalkan darah atau larutan antiseptic yang lengket. Klien dapat juga dianjurkan bercukur bila kondisi tidak terdapat kontraindikasi, Peran perawat diperlukan untuk membantu perawatan rambut atau pada beberapa institusi dapat didelegasi kepada tenaga yang sudah terlatih untuk melakukan perawatan rambut. B. Tujuan 1. Menstimulasi sirkulasi darah ke kulit kepala dengan massase. 2. Untuk memelihara kebersihan dan kerapihan rambut dun kulit kepala klien. 3. Meningkatkan rasa nyaman dan kesembuhan klien C. Indikasi Dilakukan pada klien yang mengalami keterbatasan / kesulitan dalam melakukan" perawatan diri khususnya perawatan rambut secara mandiri. ccntoh : pada klien dengan penurunan kesadaran dan immobilisasi atau kelemahan secara umum. D. Proses keperawatan 1. Pengkajian (database ) Review hasil pemeriksaan fisik yang ditemukan, Pertajam informasi tentang kerontokan rambut, nyeri tekan pada kulit kepala atau gatal. Kaji kemampuan klien melakukan perawatan rambut. Jika klien tidak mampu melakukan perawatan, kaji siapa yang biasanya membantu. Observasi rambut dan kulit kepala, catat : tekstur, wama, tebal-tipis, distribusi, berminyak atau kering, area yang iritasi, pedikulosis. Kaji perawatan yang rutin dilakukan, produk sampo yang digunakan Kaji metode perawatan rambut (di bed, kursi, on gourney) Pertajam kebutuhan klien untuk perlunya penyuluhan perawatan rambut. 2. Perencanaan ( Objectives ) Cegah iritasi dan kerusakan rambut Pertahankan kondisi rambut pasien Promosikan sirkulasi dan pertumbuhan rambut yang baru. Berikan minyak rambut jika perlu. Tingkatkan rasa percaya diri klien
15
3. Implementasi (Procedures) Mempertahankan perawatan rambut o Perawatan rambut rutin * o Tangled hair * o Carse or Curly Hair * Menyampo rambut Klien di kursi * Klien di gourney * Klien bedrest Braiding Hair Perawatan rambut jenggot dan kumis Shaving a client E. Alat dan Bahan Alat dan bahan yang dibutuhkan : 1. Skort I celemek pIastik mencegah agar tidak basah) 2. Talang (gulungan handuk yang dilapisi perlak dan difiksasi dengan peniti). 3. 2 handuk besar untuk mengeringkan rambut, 4. 1 gulungan handuk kecil yang diletakan dibawah leher 5. 1 buah perlak (dipasang di bawah kepala dan bahu mmencegah linen agar tidak basah) 6. 1 kom kecil berisi sampo 7. Minyak rambiit, conditioner (jika diperlukan) 8. 1 kom berisi lipatan kassa (mengambil sampo) 9. 1 kom berisi bulatan kapas (inenunip telinga agar tidak kemasukan air) 10. 1 buah Sisir 11. 1 buah bengkok 12. 1 ember/baskom untuk air bersih 13. 1 gayung untuk menuang air 14. 1 ember unluk menampung air cucian rambut, dialasi kain pel F. Prosedur Tindakan 1. Jelaskan pada klien tindakan yang akan dilakukan. 2. Letakkan dan susun alat serta bahan yang diperlukan dalam 1 buah Trolly. 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. 4. Jaga privasi klien 5. Pakai celemek plastik untuk mencegah baju perawat menjadi basah. 6. Letakkan alas tahan air dibawah bahu. Ieher, dan kepala klien. Atur posisi klien dengan kepala dan bahu pada ujung atas tempat tidur. 7. Letakkan talang / perlak plastik untuk keramas dibawah kepala klien dan ember pada ujung alat plastik. 8. Letakkan gulungan handuk kecil dibawah Ieher / tengkuk klien dan sebuah handuk mandi diatas bahu klien. 9. Letakkan gulungan kapas kecil untuk menutup lubang telinga klien. 10. Sikat dan sisir rambut klien. 11. Sediakan air hangat (41 - 44 C ) 12. Letakkan handuk kecil atau washlap diatas mata klien. 13. Tuangi air secara perlahan pada ramhut dengan gayung sampai seluruh rambut basahi, berikan sampo secukupnya. Gosok kepala dengan kedua tangan dimulai dari depan kearah belakang Ieher. Angkat kepala sedikit dengan satu tangan untuk membersihkan belakang kepala. Pijat kulit kepala dengan menggunakan ujung jari. 14. Bilas rambut dengan air, pastikan air mengalir kedalam baskom dengan baik. Ulangi pembilasan sampai rambut bersih dari sabun/buih sampo. 15. Ulangi langkah no 11 sampai dengan 13. 16. Berikan conditioner bila diinginkan dan bilas rambut sampai bersih. 17. Bungkus kepala klien dengan handuk. Keringkan wajah klien dengan menggunakan, handuk kecil atau washlap yang dipakai untuk menutupi mata klien.
16
18. Keringkan rambut dan kulit kepala klien. Gunakan handuk kering yang kedua bila handuk yang pertama telah basah. 19. Sisir rambut untuk merapikan rambut dan mencegah rambut menggumpal. 20. Bantu klien mengatur posisi yang nyaman. 21. Rapikan alat dan bahan. Buang air sisa mencuci rambut dan letakkan linen yang basah pada tempat yang telah dibiasakan Cuci tangan. 22. Catat hasil observasi selama tindakan dalam catatan perkembangan. Catat adanya lesi, kulit kepala yang terkelupas atau tanda radang dan inf'eksi pada kulit kepala klien.
17
FORMAT PENILAIAN PERAWATAN RAMBUT, KERAMAS DAN PENYIKATAN RAMBUT
Nama NIM No I : : Aspek yang dinilai 0 Nilai 1 2
Tahap Pra-lnteraksi 1. Baca kembali RM klien, kaji kondisi dan suhu iubuh klien. Kaji kebuluhan klien, kebersihan rambut dan kulit kepala, II Tahap Orientasi 1. Jelaskan prosedur kepada klien dan keluarga, berikan privasi, dan pastikan suhu kamar hangat. 2. Cuci tangan perawat, pakai sarung tangan bila diperiukan. 3. Siapkan alat dan bahan yang dibutuhkan dalam trolly. III Tahap Kerja 1. Pakai short atau celemek palstik '. 2. Letakkan alas tahan air di bawah bahu, leher, dan kepala klien. , 3. Atur posisi klien dengan kepala dan bahu pada ujung atas tempat tidur. 4. Letakkan talang / perlak plastik untuk keramas dibawah kepala klien dan ember pada ujung alat plastik. 5. Letakkan gulungan handuk kecil dibawah leher/ tengkuk klien dan sebuah handuk mandi dialas bahu klien. 6. Sikat dan sisir rambut klien 7. Sediakan air hangat (41 - 44 C ) dalam ember atau baskom 8. Letakkan handuk kecil atau washlap diatas mata klien. : 9. Tuangi air secara perlahan pada rambut dengan gayung sampai seluruh rambut basah, bankan sampo secukupnya. 10. Gosok kepala dengan kedua tangan dimulai dari depan ke arah belakang leher. Angkat kepala sedikit dengan satu tangan untuk membersihkan belakang kepala. 11. Pijat kulit kepala dengan menggunakan ujung jari. 12. Bilas rambut dengan air, pastikan air mengalir kedalam baskom dengan baik. Ulangi pembilasan sampai rambut bersih dari sabun / buih sampo. 13. Ulangi langkah no. 11 sampai dengan 13 14. Berikan conditioner bila diinginkan dan bilas rambut sampai bersih. 15. Bungkus kepala klien dengan handuk Keringkan wajah klien dengan menggunakan handuk kecil alau washlap yang dipdkai untuk menutupi mata klien 16. Keringkan rambut dan kulit kepala klien. Gunakan handuk kering yang kedua bila handuk yang pertama telah basah. 17. Sisir rambut untuk merapikan rambut dan mencegah rambut mengaumpal. 18. Bantu klien mengatur posisi yang nyaman. 19. Rapikan alat dan bahan, simpan pada tempatnya. 20. Buang air sisa mencuci rambut dan letakkan linen yang basah pada tempat yang telah dibiasakan. 21. Cuci tangan. IV Tahap Terminasi 1. Observasi kondisi rambut dan kulit kepala klien. Kaji repos klien setelah tindakan (adanya pusing atau menggigil kedinginan). 2. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya bila diperlukan V Dokumentasi 1. Dokumentasikan tanggal dan waktu tindakan, catat respon klien sebelum, selama dan setelah tindakan. 2. Dokumentasikan adanya luka atau tanda radang pada kulit kepala. Nilai Batas Lulus 75%
..
Nilai: jumlah nilai yang didapat X 100% Jumlah aspek yang dinilai
18
MEMANDIKAN PASIEN
Perawat bekerja pada berbagai macam pasien yang membutuhkan bantuan dalam memenuhi personal hygiene atau bantuan cara melakukan perawatan diri. Hygiene adalah bagian dari ilmu kesehatan, dimana pengukuran terhadap perawatan diri seseorang menggunakan alat ukur personal hygiene. Pemeliharaan personal hygiene dibutuhkan untuk kenyamanan, keamanan dan kesejahteraan individu, yang dalam kondisi normal dapat dilakukan secara mandiri, namun dalam kondisi sakit atau adanya perubahan fisik menyebabkan pasien membutuhkan bantuan perawat untuk melakukan personal hygiene., bantuan yang di berikan bisa berupa bantuan keseluruhan, bantuan sebagian, pengetahuan atau motivasi. Faktor kebiasaan individu dan sosiokultural juga mempengaruhi cara perawatan diri pasien sebelum sakit. Perawat menentukan kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri atau membantu pasien melakukan perawatan diri sesuai kebutuhan atau pilihan pasien. Ketika membantu melakukan perawatan diri, perawat mengkaji status fisik dan emosi pasien, misal saat membantu memandikan pasien, perawat sekaligus mengkaji kondisi kulit pasien terutama pada daerah Body of Prominen, daerah yang mendapatkan tekanan lama, bagian belakang badan. Pada saat membantu melakukan perawatan diri, terjadi interaksi yang dekat antara perawat dengan pasien, pada saat ini perawat menggunakan keterampilan berkomunikasi untuk meningkatkan hubungan therapeutic dan mengkaji kebutuhan emosional pasien sekaligus mengajarkan perilaku health promotion. Perawat juga mempertimbangkan keterbatasan fisik, kepercayaan, nilai hidup dan kebiasaan pasien. Perawat senantiasa memotivasi kemandirian pasien dalam melakukan perawatan diri, serta memperhatikan privacy saat membantu melakukan perawatan diri pasien. Memandikan adalah bagian dari kebutuhan perawatan diri pasien secara keseluruhan. Memandikan di kategorikan menjadi dua, yaitu mandi yang bertujuan hanya untuk membersihkan atau mandi yang memiliki tujuan therapeutic. Macam macam mandi berdasarkan tujuannya : 1. Partial bed bath Membersihkan hanya sebagian dari tubuh pasien yang kotor sehingga menyebabkan bau/ ketidaknyamanan. Misal : tangan, muka, area perineum, axilla. 2. Total bed bath Memandikan seluruh tubuh pasien 3. Bathing an Infant Memandikan bayi baru lahir, membutuhkan temperatur air dan lingkungan yang selalu hangat karena sistem pengaturan suhu tubuh infant yang masih immature. Cara memandikan dapat dengan tapid sponge bath atau dengan mencelupkan infant ke dalam ember mandi. 4. Sponge Bath Memandikan bayi di atas tempat tidur, tanpa mencelupkan bayi. Bertujuan untuk memjaga temperatur bayi agar tetap stabil. 5. Tub Bath Mandi di bath tub. Biasanya bertujuan untuk pengobatan, dengan menggunakan normal saline, sodium bikarbonat, potassium permanganat. Tujuan memandikan adalah : 1. Membersihkan kulit Membersihkan kulit dari keringat, sebum, bakteri, sel kulit yang mati untuk meminimalkan iritasi kulit dan mengurangi resiko infeksi. 2. Menstimulasi peredaran darah
19
Penggunaan air hangat untuk mandi dan massage yang lembut di ekstremitas dapat meningkatkan peredaran darah. Meningkatkan Self Image Setelah mandi, pasien akan merasa lebih relax, segar, dan nyaman. Mengurangi bau badan Menghilangkan kelebihan keringat di daerah axilla dan pubis yang menyebabkan bau badan. Meningkatkan Range of Motion (ROM) Pergerakan extremitas selama mandi akan meningkatkan fungsi sendi
3. 4. 5.
Dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia terbitan Balai Pustaka belum ada entri istilah nosokomial ini. Nosokomial berasal dari kata Yunani nosocomium, yang berarti rumah sakit. Maka, kata nosokomial artinya "yang berasal dari rumah sakit". Sementara kata infeksi cukup jelas artinya, yaitu terkena hama penyakit. Jadi infeksi Nososkomial dapat diartikan sebagai infeksi yang didapatkan oleh pasien selama dirawat di rumah sakit. Masyarakat umum maupun dokter, paramedis, dan semua yang bekerja di bidang kesehatan, dapat ikut serta mencegah menjalarnya dan meningkatnya infeksi nosokomial dengan secara disiplin dan sesuai standar perawatan selalu memperhatikan kebersihan tangan, pakaian, peralatan, dan segala sesuatu yang dapat membawa bakteri penyebab infeksi pada pasien. Misalnya, jangan lupa mencuci tangan sebelum dan sesudah memeriksa pasien. Tidak menggunakan satu alat secara berturut-turut pada beberapa pasien tanpa dibersihkan dengan baik lebih dahulu setelah dipakai pada seorang pasien. Memandikan dan membersihkan pasien jangan dianggap pekerjaan rutin yang harus diselesaikan selekasnya, tetapi harus dikerjakan dengan penuh tanggung jawab akan keselamatan pasien terhadap ancaman infeksi nosokomial. Gbr 1. Cara Memasang Selimut Mandi
Gbr 2. Cara memasang waslap
Gbr 3. Cara memandikan kaki Gbr 4. Cara memandikan tangan
20
FORMAT PENILAIAN MEMANDIKAN PASIEN DI ATAS TEMPAT TIDUR
Nama NIM No 1. : : Aspek yang dinilai Tahap Orientasi a. Membaca RM pasien (identitas, RPD, RPS, alasan masuk RS, keluhan saat ini) b. Cuci tangan c. Mempersiapkan alat yang di butuhkan : - Troli - Alas - Penutup troli - 2 buah kom berisi air hangat - 2 buah waslap - Sabun mandi dalam tempatnya - Peralatan untuk menggosok gigi - 2 buah handuk, talk, peralatan menggosok gigi - Pakaian bersih dan Sisir - Kertas toilet - Pispot/urinal - Tempat pakaian kotor Tahap Pre Interaksi a. Berikan salam, panggil klien dengan namanya b. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan pada klien Tahap Kerja b. Berikan kesempatan pada klien untuk bertanya c. Menanyakan keluhan utama klien d. Memulai tindakan dengan cara yang baik e. Sediakan privasi bagi klien (pasang tirai, tutup jendela dan pintu) f. Susun peralatan dan letakkan pada kursi di samping tempat tidur klien g. Perawat cuci tangan h. Menawarkan pasien untuk sikat gigi, bila pasien mau sikat gigi bantu pasien dalam menyikat gigi. i. Menawarkan pada pasien untuk BAB/BAK, bila pasien mau BAB/BAK bantu pasien untuk BAB/BAK dulu. j. Mencuci muka pasien : - Handuk besar di bentangkan di bawah kepala - Membersihkan mata pasien tanpa menggunakan sabun - Mencuci muka dan telinga dengan waslap, mengeringkan dengan handuk besar (menanyakan kepada pasien apakah muka perlu di sabun) k. Mencuci tangan : - Selimut mandi/kain penutup diturunkan - Kedua tangan pasien dikeataskan, letakan handuk di atas dada pasien dan lebarkan kesamping kiri dan kanan sehingga kedua tangan dapat di letakan diatas handuk - Kedua tangan pasien di basahi dan di sabuni, pekerjaan ini di mulai dari bagian yang terjauh dari perawat kemudian di bilas sampai bersih. Selanjutnya di keringkan dengan handuk. l. Mencuci dada dan perut : - Pakaian pasien bagian bawah dilepas dan selimut/kain penutup di turunkan sampai perut bagian bawah - Kedua tangan pasien dikeataskan, handuk diangkat dan dibentangkan pada Skor 0 1 2
2.
3.
21
sisi pasien Ketiak, dada dan perut dibasahi, disabuni, di bilas sampai bersih dan dikeringkan dengan handuk, selanjutnya ditutup dengan kain penutup atau handuk m. Mencuci punggung : - Pasien dimiringkan ke kiri - Handuk dibentangkan di bawah punggung sampai bokong - Punggung sampai bokong dibasahi, disabuni dan selanjutnya dikeringkan dengan handuk - Pasien dimiringkan ke kanan dan handuk dibentangkan di bawah punggung - Punggung dicuci seperti pada punggung kanan - Pasien ditelentangkan, pakaian bagian atas dpakaikan dengan rapi n. Mencuci kaki : - Kaki pasien yang terjauh dari petugas dikeluarkan dari bawah kain penutup/handuk - Handuk dibentangkan dibawahnya dan lutut ditekuk - Kaki di sabuni, di bilas, selanjutnya dikeringkan demikian juga kaki yang satu lagi - Mencuci daerah lipat paha dan genitalia - Handuk dibentangkan dibawah bokong dan pakaian bagian bawah perut dibuka - Derah lipatan paha dan genitalia di basahi, di sabuni lalu dibilas dan dikeringkan - Mengenakan pakaian bagian bawah - Memasang selimut kembali - Pasien dan tempat tidur dirapikan kembali - Membereskan pakaian dan alat tenun yang kotor dan dibawa ke tempatnya Tahap Terminasi a. Perawat menanyakan perasaan pasien setelah dilakukan tindakan b. Cuci tangan c. Memberikan reinforcement atas kerja sama pasien d. Membuat kontrak yang akan dilakukan selanjutnya dengan pasien e. Merapikan peralatan Dokumentasi Mendokumentasikan semua tindakan perawat di RM kemudian di tanda tangani Total nilai -
4.
5.
Keterangan : 1. Tidak dilakukan sama sekali 2. Dilakukan tetapi tidak sempurna 3. Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus 75%
Purwokerto, Pengampu.
Nilai:
jumlah nilai yang didapat X 100% Jumlah aspek yang dinilai
..
22 ORAL CARE
Definisi Adalah tindakan membersihkan mulut yang meliputi menyikat gigi ( brushing), menggunakan benang gigi (flossing), merawat gigi palsu dan membersihkan mulut pada klien yang tidak sadar Tujuan 1. Menghilangkan sisa makanan dari gigi 2. Menghilangkan plak pada gigi 3. Menurunkan resiko iritasi atau infeksi rongga mulut 4. Menghilangkan rasa dan bau tidak sedap dari rongga mulut 5. Meningkatkan kenyamanan dan harga diri klien 6. Mempertahankan hidrasi dan integritas bibir, lidah dan membrane mukosa mulut. Pengkajian 1. Kaji apakah klien menggunakan gigi palsu 2. Evaluasi pengetahuan klien mengenai teknik oral hygiene 3. Kaji kondisi rongga mulut, gigi, gusi 4. Kaji warna, ada tidaknya lesi, tenderness, inflamasi, Intactness of teeth, dan kelembaban dari rongga mulut 5. Observasi bibir external dan internal 6. Kaji palatum dan inspeksi daerah dibawah lidah 7. Kaji mukosa oral, fokuskan pada dareah sebelah dalam pipi 8. Observasi lidah, lihat bagian ujung, sisi, belakang dan bagian bawah 9. Kaji kondisi tenggorokan 10. Jika klien menggunakan gigi palsu, observasi apakah gigi palsu menyebabkan masalah pada rongga mulut (iritasi, ketepatan gigi palsu dengan rongga mulut, kondisi gigi palsu). 11. Identifikasi klien yang mempunyai resiko komplikasi oral : a. Penggunaan nasogastric tube bias menyebabkan membrane mukosa kering b. Pernapasan lewat mulut menyebabkan akumulasi secret dan mengiritasi mukosa c. Kemoterapi sering menyebabkan stomatitis dan ulserasi d. Terapi antikoagulan atau gangguan pembekuan darah menyebabkan perdarahan gusi e. Pembedahan atau trauma mulut kontraindikasi terhadap penyikatan gigi Peralatan A. Menyikat gigi dan menggunakan benang gigi 1. Handuk 2. Sarung tangan 3. Basin emesis (bengkok) 4. Sikat gigi 5. Pasta gigi 6. Segelas air hangat 7. Tounge blade 8. Mouthwash (jika perlu) 9. Dental floss (2 buah dengan panjang 20 cm) 10. Kain kassa secukupnya B. Membersihkan gigi palsu 1. Sarung tangan 2. Sikat gigi 3. Kain kassa secukupnya 4. Cangkir tempat gigi palsu 5. Denture cleaner(pasta gigi) 6. Air hangat 7. Mouthwash (jika perlu) 8. Basin emesis (bengkok)
23
9. Handuk Klien yang tidak sadar 1. Handuk 2. Basin emesis (bengkok) 3. Sarung tangan 4. Tounge blade yang dibungkus dengan kassa pada ujungnya 5. Air hangat dalam gelas 6. Mouthwash (jika perlu) 7. Sikat gigi 8. Spuit 10 cc 9. Kateter suksion dan mesin suksion 10. Kain kassa atau washlap untuk membersihkan rongga mulut 11. Vaseline (lubrication gel)
C.
24
FORMAT PENILAIAN PERAWATAN MULUT (ORAL CARE)
Nama : .............................................. NIM :............................................... Memberikan perawatan mulut pada klien yang sadar Aspek yang dinilai I. Tahap Pra Interaksi 1. Kaji kebutuhan klien akan perawatan mulut 2. Cuci tangan 3. Siapkan alat-alat II. Tahap orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya 2 Jelaskan tujuan tindakan pada kllen 3. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya III. Tahap kerja 1. Sediakan privasi bagi klien 2. Tinggikan kepala tempat tidur sehingga klien dapat duduk tegak 3. Tinggikan tempat tidur klien dalam posisi yang nyaman untuk melakukan tindakan 4. Tempatkan handuk pada dada klien dan selipkan dibawah leher 5. Tuangkan air segar ke dalam cangkir; pakaii sarung tangan bersih JIKA KLIEN DAPAT MENGGOSOK GIGINYA SENDIRI : 1. Dorong klien untuk menyikat dan menggunakan benang gigi pada giginya dalam kebiasaanya. Bantuan diberikan jika diperlukan 2. Observasi kebiasaan perawatan kebersihan klien dan tentukan apakan klien memerlukan pendidikan kesehatan 3. Buang dan ganti air kumur. Bersihkan dan cuci bengkok dan kembalikan ke tempatnya. Bereskan alat-alat yang lain 4. Kembalikan klien dalam posisi yang nyaman. 5. Lepas sarung tangan dan cuci tangan JIKA KLIEN TIDAK DAPAT MENGGOSOK GIGI SENDIRI 1. Oleskan pasta gigi pada sikat gigi Nilai 0 1 2
2. Bungkus tounge blade dengan kasa dan eratkan dengan selotip 3. Posisikan dan pegang bengkok di bawah dagu klien 4. 5. 6. 7. Pegang tounge blade yang telah terbungkus kasa pada tangan yang tidak dominan (lihat gambar) Minta klien untuk membuka mulutnya Tempatkan tounge blade di antara rahang atas dan bawah Masukkan jari yang terbungkus kasa ke dalam pipi yang terjauh dari perawat, dan tarik pipi dan bibir kesamping. (Perhatian : jangan pernah meletakkan jari diantara rahang klien, karena dapat tergigit) Celupkan sikat gigi ke dalam cangkir air dan basahi
8.
25
9. Gosok gigi atas yang paling jauh dari perawat pada sisi dalam gusi. Pegang sikat gigi dengan sudut 45 derajat dari gigi dan sikat dari batas pinggir gusi ke bawah ujung gigi dalam rotasi atas dan bawah/sirkuler. Sikat bagian gigi dalam cara yang sama.
Sikat gigi bagian bawah mengulang cara no. 14 10. Pegang sikat gigi paralel terhadap bagian atas gigi, dan sikat kedua geraham atas dan bawah dengan gerakan dari belakang dan seterusnya 11. Lepaskan jari yang terbungkus kasa dan kembalikan posisinya ke dalam pipi yang dekat dengan perawat, dan dorong pipi dan bibir ke samping 12. Ulangi langkah 13 sampai 16 dan lepaskan tounge blade, jari dan sikat gigi 13. Tempatkan cangkir air pada mulut klien dan minta klien untuk, cuci mulut/berkumur dan buang ke dalam bengkok 14. Ulangi langkah 19 sampai air kumuran bersih 15. Ulangi prosedur menyikat sampai mulut dan gigi terlihat bersih MENGGUNAKAN BENANG GIGI Setelah langkah no. 21, kemudian melakukan langkah langkah berikut ini : 1. Lilitkan benang gigi disekitar tiap jari tengah dari tangan perawat. Tegangkan benang dengan mendorong tegang dengan jempol (lihat gambar) 2. Masukkan benang yang tegang di antara gigi atas, dimulai pada belakang mulut. Selipkan benang ke belakang dan seterusnya, tegangkan diantara gigi, gerakan dari kepala gusi ke batas gusi. Lanjutkan di sekitar atas mulut sampai semua antar bagian telah dilakukan dengan benang gigi. Kembalikan benang secara periodik. (Lihat gambar) 3. Lilitkan benang baru yang panjang dalarn cara yang sama seperti sebelumnya. Tegangkan benang gigi 4. Ulangi langkah no 2 pada gigi bawah 5. Bantu klien berkumur lagi sampai air kumuran kembali bersih 6. Bersihkan di sekitar gigi dan di sekitar wajah dengan handuk IV. Tahap terminasi 1. Perawat menanyakan perasaan klien setelah dilakukan tindakan 2. Cuci tangan. 3. Memberikan reinforcement atas kerja sama klien 4. Membuat kontrak yang akan dilakukan selanjutnya dengan klien 5. Merapikan alat V. Dokumentasi Lakukan pendokumentasian: nama klien, waktu, hasil yang dicapai
Nilai:
26 ..
27
Memberikan perawatan mulut dengan gigi palsu Aspek yang dinilai 0 I. Tahap Pra Interaksi 1. Kaji kebutuhan klien akan perawatan mulut 2. Cuci tangan 3. Siapkan alat-alat II. Tahap orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya 2 Jelaskan tujuan tindakan pada kllen 3. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya III. Tahap Kerja 1. Sediakan privasi bagi klien 2. Tinggikan kepala tempat tidur sehingga klien dapat duduk tegak 3. Tinggikan tempat tidur klien dalam posisi yang nyaman untuk melakukan tindakan 4. Tempatkan handuk pada dada klien dan selipkan dibawah leher 5. Tuangkan air segar ke dalam cangkir; pakai sarung tangan bersih JIKA KLIEN TIDAK DAPAT MELAKUKAN PERAWATAN MULUT DENGAN LENGKAP MULUT DENGAN LENGKAP 6. Bungkus tounge blade dengan kasa. Basahi dengan air atau mouthwash 7. Letakkan bengkok di bawah dagu klien 8. Letakkan satu tounge blade diantara rahang dan gunakan yang lain untuk membersihkan ke dalam mulut pada semua permukaan atau sikat gusi, mulut atas dan lidah dengan cara yang sama seperti menyikat gigi JIKA KLIEN DAPAT MEMBERSIHKAN MULUT 9. Berikan klien secangkir air segar atau mouth wash yang telah disiapkan, minta klien untuk berkumur dan membuangnya ke bengkok JIKA KLIEN TIDAK DAPAT BERKUMUR SENDIRI : 10. Tempatkan ujung suksion pada mulut klien di bawah lidah dan nyalakan suksion (lihat gambar) 11. Masukkan 30-50 cc air kedalam spuit dan semprotkan untuk membersihkan kedua sisi mulut 12. Bersihkan atau minta klien untuk membersihkan wajah dan dagunya dengan bersih. Singkirkan ujung suksion 13. Ambil cangkir gigi palsu ke dekat wastafel. Isi wastafel dengan 1/3 air hangat-hangat kuku. (Perhatian : Jangan pemah menggunakan air panas untuk gigi palsu karena ini dapat melembutkan plastik dan mengakibatkan letaknya tidak pas dlm mulut) 14. Siapkan sikat gigi dengan pembersih gigi palsu (jika ada) 15. Ambil gigi palsu dari cangkir. Cuci dengan air hangat-hangat kuku Nilai 1 2
28
16. Sikat gigi palsu pada semua permukaannya dengan sikat gigi dan pasta gigi, jaga gigi palsu diatas air dalam wastafel selama membersihkan (lihat gambar) 17. Cuci gigi palsu dengan air hangat kuku. Ulangi sampai permukaan bebas dari partikel makanan. Cuci lagi dan kembalikan ke dalam cangkir gigi palsu 18. Ulangi langkah 19-21 pada gigi palsu lain 19. Kembalikan gigi palsu kepada klien untuk dipasang kembali JIKA KLIEN TIDAK DAPAT MEMASANG GIGI PALSUNYA SENDIRI 20. Oleskan krem gigi palsu atau powder (jika ada) di atas permukaan dalam gigi palsu 21. Minta klien membuka mulut, dan pasang gigi palsu pada gusi. Tekan sampai melekat 22. Bersihkan wajah klien dan tangan jika diperlukan 23. Kembalikan posisi klien yang nyaman 24. Lepas sarung tangan bersih dan cuci tangan IV. Tahap terminasi a. Evaluasi perasaan pasien b. Menyimpulkan hasil kegiatan c. Lakukan kontrak untuk kegiatan sebelumnya (kegiatan, tempat, waktu) d. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik e. Rapikan alat setelah dipakai f. Perawat mencuci tangan V. Dokumentasi Lakukan pendokumentasian: nama klien, waktu, hasil yang dicapai TOTAL
Nilai:
..
29
Memberikan perawatan mulut pada klien yang tidak sadar Aspek yang dinilai
0
Nilai
1 2
I. Tahap Pra Interaksi 1. Kaji kebutuhan klien akan perawatan mulut 2. Cuci tangan 3. Siapkan alat-alat II. Tahap orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya 2. Jelaskan tujuan tindakan pada klien 3. Berikan kesempatan bertanya pada klien III. Tahap kerja 1. Sediakan privasi bagi klien 2. Posisikan klien miring dengan kepalalebih rendah (lihat gambar) 3. Tempatkan handuk di bawah kepala dan leher. 4. Tempatkan ujung suksion dibawah lidah klien atau diantara pipi dan gigi pada rahang bawah 5. Letakkan bengkok dekat pipi dan leher klien searah di bawah mulut klien 6. Tounge blade yang telah dibungkus kasa dibasahi dipegang dengan tangan yang dominan 7. Masukkan tounge blade diantara gigi atas dan bawah,dan buka rahang. (perhatian : jangan pernah menempatkan jari diantara rahang klien, karena dapat tergigit)
8. Masukkan jari yang terbungkus kasa ke dalam pipi yang terjauh dari perawat dan dorong pipi dan bibir ke pinggir 9. Masukkan sikat gigi ke dalam secangkir air untuk dibasahi 10. Sikat gigi atas yang terjauh dari perawat pada sisi dalam gusi. Pegang sikat pada sudut 45 derajat dari gigi dan sikat dari pinggir bawah gusi ke ujung gigi dalam gerakan naikturun/sirkuler. Sikat bagian luar gigi dengan cara yang sama.
11. Sikat gigi bawah dalam cara yang sama seperti langkah 10 12. Pegang sikat gigi paralel terhadap gigi atas, dan sikat kedua geraham atas dan bawah dengan gerakan pada belakang dst 13. Lepaskan jari yang terbungkus kasa. Pindahkan pada sisi dalam pipi yang terdekat denga perawat dan buka pipi dan bibir 14. Ulangi langkah 9-12 dan lepaskan tounge balde dan sikat gigi 15. Bersihkan mulut dengan menginjeksi sekitar 10 cc air dari spuit ke dalam tiap sisi mulut. Biarkan air segar mengalir ke ujung suksion atau ke dalam bengkok (lihat gambar)
30
16. Ulangi langkah 15 sampai mulut bebas pasta gigi dan sampai air kumur bersih 17. Lanjutkan memegang mulut terbuka dengan tounge spatle dan jari, bersihkan semua jaringan mulut dan lidah dengan kasa yang telah dibasahi atau washlap. 18. Bersihkan kembali mulut 19. Singkirkan bengkok dan keringkan mulut dan dagu dengan handuk 20. Berikan lubrikasi pada bibir 21. Singkirkan handuk dari kepala dan leher klien 22. Posisikan klien pada posisi yang sesuai tetapi dengan kepala dan mulut menghadap tempat tidur kurang lebih 20 menit setelah akhir prosedur 23. Lepaskan sarung dan cuci tangan IV. Tahap terminasi Evaluasi perasaan pasien Menyimpulkan hasil kegiatan Lakukan kontrak untuk kegiatan sebelumnya (kegiatan, tempat, waktu) Akhiri kegiatan dengan cara yang baik Rapikan alat setelah dipakai Perawat mencuci tangan V. Dokumentasi Lakukan pendokumentasian: nama klien, waktu, hasil yang dicapai
Nilai:
..
31
SCRUBBING, GOWNING AND GLOVING A. SCRUBBING (Mencuci tangan) Pengertian Membebaskan tangan dan lengan bawah dari kuman pathogen dengan memakai desinfektan dan air mengalir. Tujuan : Agar tangan dan lengan bawah bebas dari mikroorganisme Persiapan alat : - Sikat steril - Cairan desinfektan - Air bersih yang mengalir (mudah dimatikan+dihidupkan k/p hangat) Prosedur : 1. Membasahi tangan dengan air sampai lengan bawah (siku) 2. Mengambil cairan desinfektan dan meratakannya ke seluruh permukaan tangan sampai siku 3. Membilas tangan dengan posisi telapak tangan lebih tinggi dari siku 4. Mengambil kembali cairan desinfektan dan juga meratakan ke seluruh permukaan tangan sampai ke bagian siku 5. Menggosok dengan sikat mulai dari ujung kuku, sela-sela jari, telapak tangan, punggung tangan sampai dengan lengan bawah (siku) selama kurang lebih 3-5 menit 6. Membilas dengan air mengalir dengan posisi jari tangan lebih tinggi dari siku
32
A. Mencuci tangan teknik steril
1. Membasahi tangan dengan air
2. Mengambil cairan desinfektan
3. Meratakannya
4. Membilas dan mengeringkan dengan kain bersih B. Mencuci tangan teknik bersih
B. GOWNING (Memakai Baju Steril) Tujuan : - Mencegah terjadinya kontaminasi dari perawat - Mencegah pindahnya mikroorganisme dari perawat (teknik pertahanan) Alat yang disediakan : - Cap, masker (bahan lentur, tali pengikat elastis), sepatu/sandal - Baju steril Prosedur : 1. Mengeringkan tangan dengan handuk/waslap steril 2. Mengambil baju dengan cara memegang baju pada ban/bagian leher dengan tangan kiri sedang tangan kanan diangkat setinggi bahu 3. Masukkan tangan kanan dengan posisi membentang ke lubang lengan baju. Setelah itu menyusul tangan kiri dimasukkan ke lubang lengan baju berikutnya tanpa menyentuh bagian luar baju 4. Perawat yang menggunakan baju steril melangkah maju kemudian tali baju yang ada di leher bagian belakang dan pinggang ditalikan oleh kedua dengan hati-hati. Jangan sampai menyentuh baju bagian depan, serta menalikannya sederhana saja agar mudah melepasnya
33
C. GLOVING (Memakai sarung tangan) Tujuan : - Untuk memelihara kesterilan permukaan alat-alat bagian luar - Memelihara kebersihan tangan pada waktu melepas sarung tangan Alat : - Pack yang berisi sarung tangan (sesuai ukuran) - Meja/permukaan yang bersih untuk meletakkan sarung tangan Prosedur : 1. Ambil sarung tangan pertama dari pack dengan cara memegang manset (lipatan sarung tangan) bagian dalam. Sarung tangan diangkat dan jauh dari badan, seatas pinggang. Satung tangan bagian jari-jari berada dibawah 2. Selipkan atau masukkan tangan pertama pada sarung tangan masih diharuskan hanya menyentuh bagian dalam sarung tangan 3. Ambil sarung tangan kedua dari pack dengan tiga jari tangan yang sudah mengggunakan sarung tangan dibawah manset. Angkat sarung tangan jauh dari badan keatas setinggi pinggang. Masukkan tangan kedua kedalam sarung tangan dan hanya boleh menyentuh bagian dalam sarung tangan saja 4. Tarik sarung tangan setinggi pinggang dengan tangan pertama yang sudah memakai sarung tangan tanpa menyentuh kedua lengan
34
A. Menggunakan sarung tangan steril dengan bantuan orang lain
B. Menggunakan sarung tangan steril secara mandiri
REGLOVING
35
DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. Potter P.A & Perry A.G. (1991) ; Fundamental of Nursing; Concept; Process and Practice. St.Louis; C.V. Mosby Company Potter Perry. (1998). Basic Nursing, Teori and Practice, Philadelphia, Mosby Year Book Inc Kozier, B. (1997). Fundamental of Nursing : Concept and Procedure California, Anderson Wesley Publishing Co GBST, (2011); Modul Pelatihan Dasar Bedah Umum Bagi Perawat dan Bidan Angkatan VI. Instalasi Bedah Sentral. RS.Dr.Sardjito Yogyakarta
36
CHECKLIST KETRAMPILAN MENCUCI TANGAN BERSIH Nama No. Mhs : : Variabel yang dinilai 0 A. Tahap Persiapan 1. Perawat - Kuku pendek, tangan bersih dan dalam keadaan baik (tidak ada luka) - Lepas jam tangan, gelang, cincin dll 2. Alat dan bahan : - Cairan desinfektan - Air bersih yang mengalir (mudah dimatikan+dihidupkan k/p hangat) - Lap tangan bersih dan kering / alat pengering Nilai 1 2
B. Tahap Kerja/Pelaksanaan 1. Membasahi tangan dengan air sampai lengan bawah (siku) 2. Mengambil cairan desinfektan dan meratakannya ke seluruh permukaan tangan sampai siku, ketika meratakan di lengan bawah dengan cara memutar menuju ke atas 3. Membilas tangan dengan posisi telapak tangan lebih tinggi dari siku 4. Mengambil kembali cairan desinfektan dan juga meratakan ke seluruh permukaan tangan sampai ke bagian siku 5. Membilas dengan air mengalir dengan posisi jari tangan lebih tinggi dari siku 6. Tangan dikeringkan dengan menggunakan lap atau alat pengering Total Nilai Purwokerto, ..2011 KETERANGAN 0 : Tidak dilakukan sama sekali 1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 : Dilakukan dengan sempurna Nilai batas lulus : 75%
Evaluator,
37
CHECKLIST KETRAMPILAN MENCUCI TANGAN STERIL Nama No. Mhs : : Variabel yang dinilai 0 A. Tahap Persiapan 1. Perawat - Kuku pendek, tangan bersih dan dalam keadaan baik (tidak ada luka) - Lepas jam tangan, gelang, cincin dll - Sudah memakai masker dan topi (pre operatif/ pre kemoterapi) 2. Alat dan bahan : - Sikat steril - Cairan desinfektan - Air bersih yang mengalir (mudah dimatikan+dihidupkan k/p hangat) B. Tahap Kerja/Pelaksanaan 1. Membasahi tangan dengan air sampai lengan bawah (siku) 2. Mengambil cairan desinfektan dan meratakannya ke seluruh permukaan tangan sampai siku, ketika meratakan di lengan bawah dengan cara memutar menuju ke atas 3. Membilas tangan dengan posisi telapak tangan lebih tinggi dari siku 4. Mengambil kembali cairan desinfektan dan juga meratakan ke seluruh permukaan tangan sampai ke bagian siku 5. Menggosok dengan sikat mulai dari ujung kuku, sela-sela jari, telapak tangan, punggung tangan sampai dengan lengan bawah (siku) selama kurang lebih 3-5 menit 6. Membilas dengan air mengalir dengan posisi jari tangan lebih tinggi dari siku Total Nilai Purwokerto, ..2011 KETERANGAN 0 : Tidak dilakukan sama sekali 1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna 2 : Dilakukan dengan sempurna Nilai batas lulus : 75% Evaluator, Nilai 1 2
38
BED MAKING (MERAPIKAN TEMPAT TIDUR) Menjaga tempat tidur klien agar bersih dan nyaman adalah salah satu kewajiban perawat, oleh karena itu perawat harus sering melakukan inspeksi terhadap tempat tidur untuk meyakinkan bahwa kondisi tempat tidur bersih, kering dan tidak berkerut. Bed making adalah tindakan yang dilakukan untuk membersihkan, merapikan dan atau mengganti linen tempat tidur. Perawat biasanya membersihkan dan merapikan tempat tidur setelah memandikan klien, atau ketika klien sedang keluar ruangan untuk menjalani tes diagnostik. Perawat juga perlu mengkaji apakah ada sisa makanan di tempat tidur setelah klien makan, atau tempat tidumya basah. Jika ada sisa makanan maka tanggung jawab perawat untuk membersihkannya dan jika basah maka linen perlu diganti. Ketika mengganti linen, perawat menggunakan prinsip asepsis dengan meletakan linen yang basah di tempat khusus dan plastik, sebelum diletakan di tempat pakaian kotor dan mengusahakan agar linen yang basah tidak menyentuh baju perawat. Untuk mencegah penularan penyakit melalui udara, perawat tidak meletakan linen kotor di dekat kipas angin atau AC. Linen kotor juga tidak boleh diletakan di lantai untuk menghindari transmisi infeksi danjika linen yang bersih menyentuh lantai, maka dianggap kotor. Saat melakukan bed making, perawat juga perlu memperhatikan body mecanics, tinggi tempat lidur disesuaikan dengan pusat gravitasi perawat sehingga perawat tidak perlu membungkuk atau meregangkan tangan serta agar perawat nyaman dalam bekerja, privacy, kenyamanan, dan keamanan klien menjadi prioritas saat melakukan bed making. Memasang side rail, menempatkan bel dalam jangkauan tangan klien, menjaga posisi bed yang tepat membantu meningkatkan keamanan dan kenyamanan. Setelah melakukan bed making, perawat selalu menempatkan klien dalam posisi horisontal rendah untuk mencegah klien jatuh. Jika memungkinkan, sebaiknya perawat melakukan bed making saat tidak ditempati klien, akan tetapi hal ini bukan merupakan suatu kendala jika perawat harus melakukan bed making ketika tempat tidur sedang ditempati klien. Jika kondisi penyakitnya mengharuskan klien bed rest total, perawat mengatur waktu melakukan bed making untuk menghemat waktu dan energi klien. Ketika melakukan bed making pada tempat tidur yang tidak ditempati pada prinsipnya sama dengan melakukannya pada tempat tidur yang ditempati klien. Meskipun demikian, perawat melepas sprei pada kedua sisinya mengganti linen yang sudah kotor secara bersamaan dan posisi linen yang bersih letakkan pada satu sisi yang kemudian direntangkan menutupi semua sisi kasur. Panduan dalam mengerjakan : 1. Mencuci tangan secara sempuma setelah memegang linen dan peralatan yang terkontaininasi sekresi atau ekskresi klien karena bisa menyebar secara langsung melalui tangan atau seragam perawat. 2. Jauhkan linen dari seragam saat membawa. 3. Linen untuk seorang klien jangan diletakkan di tempat tidur klien yang lain. 4. Letakkan linen kotor sesegera mungkin di tempat penampung linen kotor atau masukkan ke dalam sarung bantal setelah selesai mengganti linen sebelum dibuang ke tempat penampungan. 5. Jangan mengibaskan linen di udara karena dapat menyebarkan sekresi, ekskresi dan mikroorganisme. 6. Ketika mengganti sprei, lakukan dari sisi yang satu hingga selesai sebelum mengerjakan sisi yang lain untuk menghemat energi.
39
FORMAT PENILAIAN MENGGANTI LINEN TEMPAT TIDUR TANPA PASIEN DIATASNYA No 1 Aspek yang dinilai Tahap Pra Interaksi 1. Cek rekam medis klien, terutama yang berhubungan dengan pergerakan dan posisi 2. Cuci tangan 3. Siapkan alat-alat : sprei/laken besar, laken kecil/stik laken, alas/perlak, selimut, sarung bantal, bak/ember alat tenun kotor Tahap Orientasi 1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya 2. Kenalkan nama dan tanggungjawab perawat 3. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan yang akan dilakukan pada klien 4. Berikan kesempatan pada klien untuk bertanya 5. Tanyakan kepada klien apakah ada keluhan 6. Memulai tindakan dengan cara yang baik Tahap Interaksi / Kerja 1. Perawat mencucl tangan dan memakai sarung tangan 2. Turunkan penghalang tempat tidur 3. Atur tinggi tempat tidur pada posisi yang memudahkan perawat bekerja 4. Menanggalkan sarung banlal, selimut dan masukkan dalam kantong cucian 5. Mengangkat sprei besar, perlak dan stik laken kemudian masukan ke dalam kantong cucian 6. Memasang sprei besar dengan garis tengah lipatan sprei tempat tidur di tengah kasur 7. Membuat sudut pada kedua sisi hingga membentuk segitiga 8. Memasang perlak kurang lebih 30 cm dari tepi tempat tidur (sesuaikan dengan kasus) 9. Memasang selimut 10. Membuat sudut selimut sama seperti sprei besar 11. Memasang sarung bantal dan guling yang bersih Nilai
Keterangan : 1. Tidak dilakukan sama sekali 2. Dilakukan tetapi tidak sempurna 3. Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus 75% .. Nilai: jumlah nilai yang didapat X 100% Jumlah aspek yang dinilai
40
WATER TEPID SPONGE I. Pengertian Sponge bath atau tepid water sponge adalah tindakan memandikan / membasahi seluruh tubuh klien dengan air. Terutama dilakukan pada bayi dan anak-anak yang menderita demam.Tindakan sponge bath dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah, yang kemudian melepaskan panas dan menurunkan suhu tubuh. Tujuan 1. Membersihkan tubuh bayi dari keringat dan kotoran yang melekat 2. Memberikan kenyamanan pada bayi 3. Mengeluarkan panas dan menurunkan suhu tubuh Indikasi 1. Dilakukan pada bayi yang membutuhkan perawatan kebersihan diri 2. Bayi atau anak-anak yang mengalami demam tinggi (39 40 C) Alat yang digunakan 1. Waskom mandi / besar berisi air hangat ( suhu 27 - 34 C) 2. Termometer air / mandi 3. Botol air panas 4. Kirbat / kantong es 5. Handuk 6. Selimut 7. Washlap 2 buah 8. Baju bersih 9. Termometer aksila / rektal 10. Air panas dalam termos 11. Ember pakaian kotor Pelaksanaan 1. Persiapan a. Siapkan air hangat ( suhu 34 C) dalam waskom mandi / besar, ukur dengan termometer air hingga tercapai suhu yang diinginkan b. Letakkan washlap didekat waskom mandi / besar c. Siapkan pakaian bersih yang dibutuhkan setelah mandi / sponge bath Perhatian khusus : Bila dibutuhkan berikan antipiretik 15 20 menit sebelum sponge bath untuk menurunkan suhu tubuh lebih cepat. 2. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. Implementasi Baca kembali RM klien, kaji kondisi dan suhu tubuh klien Baca medikasi yang diberikan, periksa pemberian terakhir antipiretik. Dapat mempengaruhi respon bayi saat diberikan tindakan. Jelaskan prosedur kepada keluarga, berikan privasi, dan pastikan suhu kamar hangat. Cuci tangan perawat, pakai sarung tangan bila diperlukan. Letakkan handuk mandi dibawah tubuh klien dan tutupi tubuh klien dengan selimut mandi. Lepaskan pakaian klien. Ukur suhu tubuh klien, nadi, dan frekuensi pernafasan. Letakkan botol air panas yang telah dibungkus dengan kain dibawah kaki klien untuk mencegah klien kedinginan. Letakkan kirbat / kantong es pada kepala klien yang juga telah dibungkus untuk mencegah pusing / sakit kepala dan tersumbatnya hidung saat seluruh tubuh telah dibasahi air. Basahi washlap, lalu peras kuat. Agar tidak ada air yang menetes sehingga menyebabkan ketidaknyamanan. Basuh seluruh tubuh klien dengan menggunakan washlap, terutama bagian pembuluh darah superfisial (aksila, popliteal, bawah lutut) untuk mempercepat pendinginan. Ganti washlap bila sudah terasa hangat. Basahi ekstremitas selama 5 menit, kemudian lanjutkan pada bagian dada dan abdomen selama 5 menit. Balikkan tubuh klien, basahi bagian bokong selama 5 10 menit. Tetap tutupi tubuh klien dengan selimut kecuali bagian yang sedang dibasahi. Tambahkan air panas dalam waskom bila dibutuhkan untuk mempertahankan suhu air.
II.
III.
IV.
V.
41
l. Periksa suhu, nadi, dan pernafasan klien setiap 10 menit. Beritahu tim medis bila suhu tubuh tidak juga turun dalam 30 menit. Hentikan sponge bath bila suhu tubuh telah mencapai 0,6 1 C diatas suhu tubuh yang diharapkan, karena suhu tubuh akan terus turun. Tetap monitor suhu tubuh klien sampai dengan stabil. m. Observasi respon klien, perhatikan bila klien tampak menggigil, pucat, sianosis pada mukosa bibir dan kuku serta perubahan tanda vital (nadi menjadi lemah / cepat / tidak teratur). Jika ditemukan tanda vital abnormal, segera hentikan sponge bath, selimuti klien dan beritahu tim medis. n. Bila tidak ditemukan tanda-tanda abnormal, lanjutkan sponge bath selama 30 menit untuk menurunkan panas. o. Keringkan tubuh klien dengan handuk, hindari menggosok tubuh. Menggosok tubuh klien dapat menyebabkan metabolisme sel dan meningkatkan suhu tubuh. p. Setelah tindakan, pastikan klien dalam keadaan nyaman dan kering. Pakaikan baju bersih dan selimuti klien. q. Buang sisa air, bila tindakan akan dilakukan kembali, bersihkan peralatan yang digunakan dan simpan dengan baik. r. Observasi suhu (periksa suhu tubuh melalui rekatal bila tidak ada kontraindikasi, pemeriksaan melalui aksila kurang akurat karena bagian tersebut juga dilakukan sponge bath) , nadi, dan respirasi setelah tindakan dan ulangi lagi 30 menit kemudian, hal ini diperlukan untuk memastikan keberhasilan tindakan.
42
VI. CHECK LIST MEMANDIKAN / SPONGE BATH Nama : ........................... NIM : ........................... No 1. 2. 3. Aspek yang dinilai 0 Tahap Pra-Interaksi a. Baca kembali RM klien, kaji kondisi dan suhu tubuh klien b. Baca medikasi yang diberikan, periksa pemberian terakhir antipiretik Tahap Orientasi a. Jelaskan prosedur kepada keluarga, berikan privasi, dan pastikan suhu kamar hangat. b. Cuci tangan perawat, pakai sarung tangan bila diperlukan. Tahap Kerja a. Siapkan air hangat ( suhu 34 C) dalam waskom mandi / besar, ukur dengan termometer air hingga tercapai suhu yang diinginkan b. Letakkan washlap didekat waskom mandi / besar c. Siapkan pakaian bersih yang dibutuhkan setelah mandi / sponge bath d. Letakkan handuk mandi dibawah tubuh klien dan tutupi tubuh klien dengan selimut mandi. e. Lepaskan pakaian klien. f. Ukur suhu tubuh klien, nadi, dan frekuensi pernafasan. g. Letakkan botol air panas yang telah dibungkus dengan kain dibawah kaki klien. h. Basahi washlap, basuh seluruh tubuh klien dengan menggunakan washlap. Ganti washlap. i. Basahi ekstremitas selama 5 menit, kemudian lanjutkan pada bagian dada dan abdomen selama 5 menit. j. Balikkan tubuh klien, basahi bagian bokong selama 5 10 menit. Tetap tutupi tubuh klien dengan selimut kecuali bagian yang sedang dibasahi. k. Periksa suhu, nadi, dan pernafasan klien l. Observasi respon klien, perhatikan bila klien tampak menggigil, pucat, sianosis pada mukosa bibir dan kuku serta perubahan tanda vital m. Lanjutkan sponge bath selama 30 menit n. Keringkan tubuh klien dengan handuk, hindari menggosok tubuh. o. Pakaikan baju bersih dan selimuti klien. p. Buang sisa air, bila tindakan akan dilakukan kembali, bersihkan peralatan yang digunakan dan simpan dengan baik. q. Cuci tangan. Tahap Terminasi a. Observasi suhu, nadi dan pernafasan serta respon klien b. Kontrak untuk pertemuan selanjutnya bila diperlukan Dokumentasi a. Dokumentasikan tanggal dan waktu tindakan, catat respon klien selama tindakan Purwokerto, .................. Evaluator (.....................................) Nilai 1 2
4. 5.
Keterangan : Nilai 0 = Tidak dilakukan 1 = Dilakukan tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Batas lulus minimal 75% dari total nilai tindakan .
Nilai :
43
RESTRAINTS Pengertian Suatu alat fisik dan atau bahan kimia (obat) yang digunakan untuk membatasi pergerakan fisik pasien (Taylor, 1997). Tindakan ini perlu inform consent. Fungsi a. Untuk mencegah kerusakan segera kepada pasien yang tidak dapat mengontrol dirinya. b. Untuk menghindari gangguan yang serius selama program pengobatan. c. Untuk menjaga pengobatan berlanjut pada terapi perubahan tingkah laku. d. Untuk memenuhi permintaan pasien sendiri. e. Untuk menurunkan gangguan yang diakibatkan dari rangsangan yang berlebihan akibat agitasi dan confusion. Indikasi a. Pasien dengan perilaku kekerasan yang tidak dapat dikendalikan dengan terapi psikososial. b. Pasien hiperaktif c. Insomnia d. Pasien dengan penurunan intake nutrisi dan cairan Hal yang harus diperhatikan selama tindakan : a. Gangguan sirkulasi b. Kerusakan kulit c. Inkontinensia d. Mati lemas akibat penggunaan baju rompi yang salah d. Fraktur e. Nutrisi dan hidrasi f. Luka g. Resiko aspirasi dan kesulitan bemafas h. Kontraktur i. Pengurangan masa otot dan tulang
Tipe restraints a. Alat fisik Restraints pada pergelangan tangan, kaki dan pinggang. b. Agent kimia Golongan sedative, transqualizer sehingga pasien cenderung tenang dan tidur. Macamnya : a. Mummy Restraints Digunakan dengan waktu singkat untuk pemeriksaan atau pengobatan khususnya pada kepala dan leher. Misalnya : tindakan vena pungsi, pemeriksaan tenggorokan, gangguan menelan. b. Restraints Jacket
44
Digunakan sebagai alternatif tindakan untuk mencegah anak keluar dart tempat tidur. Pita yang panjang diikatkan secara aman pada tempat tidur. Tindakan ini juga bertujuan agar anak tetap dalam posisi horizontal. c. Restraints lengan dan kaki Jenis ini sebaiknya restraint yang sekali pakai/disposible atau dengan kain pita tipis maupun kain kasa yang sesuai dengan ukuran anak. Hal ini bertuj uan untuk mengurangi resiko tekanan, konstriksi, kerusakan jaringan. Ekstremitas harus diobservasi dart gangguan sirkulasi. d. Restraints siku Restrain ini penting untuk mencegah anak menggaruk kepala atau muka pada operasi bibir, infus di kepala, atau gangguan kulit. Jenis ini harus diikat dengan pita pada siku dan uj ungnya untuk mencegah restraint lepas. Restraints pada dewasa Tingkah laku destruktif pasien sebagai alasan utama tindakan restraints. Sebelum restraint dilepas harus dipastikan pasien dapat mengontrol perilakunya. Komunikasi dan perawatan yang seksama serta dokumentasi dari pengkajian tingkat kontrol pasien hams dilakukan secara akurat selama tindakan. Restraint dilengkapi dengan lapisan bahan yang halus untuk mencegah kerusakan kulit pada tempat restraint dan pasien ditempatkan pada posisi yang aman dan nyaman. Kebutuhan fisiologis harus dipenuhi selama tindakan ini. Termasuk juga monitor vital sign, kulit, sirkulasi, status cairan.
45
RESTRAINTS NAMA MHS NIM No 1 : : Penilaian 0 Pre Interaksi - Mengumpulkan data pasien - Eksplorasi perasaan, fantasi, ketakutan, kesiapan diri, jumlah staff tertentu. - Membuat rencana pertemuan, waktu yang diperlukan dan - Persiapan alat Orientasi - Salam - Kontak mata - Memperkenalkan diri dan tim yang akan melaksanakan tindakan. - Menanyakan nama pasien dan panggilan kesukaannya. - Menjelaskan tanggung jawab perawat dan klien - Menjelaskan peran perawat dan klien - Menjelaskan kegiatan, alasan, tujuan, waktunya - Menjelaskan kerahasiaan Kerja - Memberi kesempatan klien untuk bertanya - Menanyakan keluhan utama saat itu - Memulai tindakan dengan cara yang baik - Melakukan kegiatan restrain dengan tim - Menghindari pengikatan pada pengaman tempat tidur - Mengamankan pengikatan dari jangkauan pasien - Menyediakan kenyamanan fisiologis - Memonitor kulit, warna, temperature, sirkulasi dan sensasi ekstremitas. - Mengatur posisi untuk mencegah aspirasi, dan perlukaan kulit. - Mengganti posisi tiap 2 jam - Membantu kebutuhan eliminasi, nutrisi, hidrasi dan kebersihan diri - Memonitor tingkat kontrol diri pada pasien jiwa. - Melepaskan ikatan secara berangsur. Terminasi o Menanyakan perasaan pasien setelah kegiatan, kalau perlu kognitif, afektif psikomotor. o Menyimpulkan hasil kegiatan o Melakukan kontrak selanjutnya (waktu, topik dan tempat) o Berikan reinforcement sesuai kemampuan pasien o Mengakhiri kegiatan dengan cara yang baik/ pamitan. Dokumentasi : respon pasien, kondisi fisik, perawatan yang telah dilakukan. Purwokerto,......,..........................,2011 Penilai ............................ Nilai 1 2
2.
3.
4.
5.
Keterangan 0 = Tidak dilakukan 1 = Dilakukan tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna NB: Kelulusan apabila 75% dari jumlah keseluruhan nilai kegiatan dilakukan
46
MENGATUR POSISI PASIEN DI TEMPAT TIDUR A. POSISI FOWLER 1. Pengertian Merupakan posisi setengah duduk atau duduk, dimana bagian kepala tempat tidur lebih tinggi atau dinaikkan. 2. Tujuan a. Mengurangi sesak nafas b. Memberikan perasaan nyaman c. Membantu pengeluaran cairan WSD d. Memudahkan untuk tindakan pemeriksaan Posisi high fowler (sudut 60 derajat)
Posisi fowler (sudut 45 derajat)
Posisi semi fowler (30 derajat)
Posisi low fowler (15 derajat)
47
B. POSISI SIMS 1. Pengertian Merupakan posisi miring ke kanan dan atau ke kiri 2. Tujuan a. Memberikan tindakan huknah b. Memberikan obat melalui anus c. Membantu pemeriksaan daerah anus Posisi SIMS
C.
POSISI TRENDELENBURG 1. Pengertian Merupakan posisi dengan bagian kepala lebih rendah dari bagian kaki 2. Tujuan a. Melancarkan peredaran darah ke otak b. Prosedur perkusi, vibrasi, dan drainase pada kasus paru c. Memperlancar aliran darah vena Posisi TRENDELENBURG
Posisi ANTI TRENDELENBURG
48
D. POSISI LITHOTOMI 1. Pengertian Merupakan posisi terlentang dengan mengangkat kedua kaki dan ditarik ke bagian perut 2. Tujuan a. Pemeriksaan alat genital b. Proses persalinan c. Untuk pemasangan alat kontrasepsi Posisi LITHOTOMI
E.
POSISI GENUPECTORAL 1. Pengertian Merupakan posisi menungging dengan kedua kaki ditekuk dan dada menempel pada bagian atas tempat tidur 2. Tujuan Pemeriksaan daerah rectum dan sigmoid POSISI GENUPECTORAL (KNEE CHEST)
F.
POSISI PRONASI 1. Pengertian Memberikan posisi telungkup
49
2. Tujuan a. Mengeluarkan muntah b. Mencegah aspirasi karena muntah
50
G. POSISI DORSAL RECUMBENT 1. Pengertian Merupakan posisi terlentang dengan kedua lutut ditarik atau direnggangkan 2. Tujuan a. Pemeriksaan pada daerah genetalia b. Pemeriksaan alat kelamin c. Proses persalinan POSISI DORSAL RECUMBENT
51
CEKLIST MEMBERIKAN POSISI FOWLER Name/ NIM Mahaslswa Tanggal No 1 Tahap Pre Interaksi a. Mengumpulkan data pasien dan membaca rekam medik klilen b. Cuci tangan c. Persiapan Alat : - Bantal 5 - 6 buah - Bantal guling - Sandaran punggung atau kursi - Jika ada tempat tidur khusus cukup menyiapkan tempat tidurnya Tahap Orientasi : : Komponen Niiai 0 - 2 0 1 2
a. Beri salam, panggil pasien dengan namanya b. Beri penjelasan mengenai tujuan, prosedur, lama tindakan. c. Libatkan keluarga kalau perlu 3 Tahap Kerja a. Beri kesempatan pasien untuk bertanya b. Tanyakan keluhan pasien c. Pertahankan privasi pasien (pasang tirai) d. Dekatkan alat ke pasien e. Memulai dengan cara yang baik f. Membantu pasien untuk duduk ditempat tidur dari posisi berbaring cara : - Perawat berdiri dikanan pasien dgn kaki kiri didepan kaki yg kanan. - Tangan kiri perawat dimasukkan keketiak kanan pasien shg memegang leher pasien. - Tangan kanan pasien memegang bahu kanan perawat sedangkan tangan kiri memeluk leher perawat - Tangan kanan perawat memegang bahu kiri pasien kemudian menariknya & mendudukkan pasien pada posisi duduk g. Tangan kanan perawat masih memegang bahu kiri pasien, sedangkan tangan kiri mengambil bantal diletakkan & diatur di tempat tidur bagian kepala shg membentuk posisi seperti tangga. Bila menggunakan tempat tidur Ortopedic cukup menaikkan bagian kepala saja. Sudut yang terbentuk antara tubuh dengan tempat tidur tergantung dari jenis posisi fowler * h. Membantu pasien pada sandaran i. Memasang guling di bawah lipatan lutut agar tidak merosot j. Memasang bantal di bawah kedua sikunya kemudian meletakkan kedua tangan di atasnya k. Merapikan tempat tidur 4 Tahap Terminasi g. Evaluasi perasaan pasien h. Menyimpulkan hasil kegiatan i. Lakukan kontrak untuk kegiatan sebelumnya (kegiatan, tempat, waktu) j. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik k. Rapikan alat setelah dipakai l. Perawat mencuci tangan 5 Tahap Dokumentasi Catat kondisi dan respon sebelum, selama dan setelah tindakan *) Harus dilakukan dengan sempurna Keterangan : Purwokerto, , Nilai : 0 = Tidak dilakukan 1 = Dilakukan tidak sempurna Evaluator 2 = Dilakukan dengan sempurna Batas Lulus 75% dari total nilai kegiatan
(.)
52
CEKLIST MEMBERIKAN POSISI SIMS Name/ NIM Mahaslswa : Tanggal : No 1 Komponen Tahap Pre Interaksi a. Mengumpulkan data pasien dan membaca rekam medik klilen b. Cuci tangan c. Persiapan Alat : - Bantal 3 4 buah/ sesuai kebutuhan - Bantal guling - Gulungan kain Tahap Orientasi a. Beri salam, panggil pasien dengan namanya d. Beri penjelasan mengenai tujuan, prosedur, lama tindakan. e. Libatkan keluarga kalau perlu Tahap Kerja a. Beri kesempatan pasien untuk bertanya b. Tanyakan keluhan pasien c. Pertahankan privasi pasien (pasang tirai) d. Dekatkan alat ke pasien e. Memulai dengan cara yang baik f. Perawat berdiri disamping kanan/kiri tergantung posisi sims kanan/kiri g. Letakkan bantal dibawah kepala, bantal ini mencegah fleksi lateral dari leher & melindungi tulang kepala, wajah serta telinga. h. Letakkan tangan bagian bawah disamping & jauh dari tubuh pasien, untuk mencegah terhimpitnya pembuluh darah axila & memberikan rasa nyaman pd pasien i. Tangan perawat memegang bahu dan pinggang pasien dan tangan pasien memegang tangan/bahu perawat untuk menopang. j. Tarik tubuh pasien ke posisi miring/sims kanan/kiri sesuai keperluan. * k. Letakkan bantal guling antara dada & perut untuk menyokong & memberi rasa nyaman pada pasien l. Letakkan bantal untuk menyokong bagian antara punggung dgn pelvis m. Letakkan bantal antara paha bagian atas dgn alas tempat tidur untuk mencegah lordosis pada lumbal. n. Letakkan gulungan kain sebagai penopang pada kaki pasien bagian bawah utk mencegah footdrop/ planter fleksi o. Merapikan tempat tidur Tahap Terminasi a. Evaluasi perasaan pasien b. Menyimpulkan hasil kegiatan c. Lakukan kontrak untuk kegiatan sebelumnya (kegiatan, tempat, waktu) d. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik e. Rapikan alat setelah dipakai f. Perawat mencuci tangan Tahap Dokumentasi Catat kondisi dan respon sebelum, selama dan setelah tindakan Niiai 0 - 2 0 1 2
*) Harus dilakukan dengan sempurna Keterangan : 0 = Tidak dilakukan 1 = Dilakukan tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Batas Lulus 75% dari total nilai kegiatan
Nilai :
Purwokerto, , Evaluator
(.)
53
CEKLIST MEMBERIKAN POSISI TRENDELENBURG Name/ NIM Mahasiswa Tanggal No 1 Tahap Pre Interaksi a. b. c. Mengumpulkan data pasien dan membaca rekam medik klilen Cuci tangan Persiapan Alat : - Bantal 3 4 buah/ sesuai kebutuhan - Balok penopang tempat tidur - Bantal guling - Tempat tidur khusus Tahap Orientasi a. b. c. 3 Tahap Kerja a. Beri kesempatan pasien untuk bertanya b. Tanyakan keluhan pasien c. Pertahankan privasi pasien (pasang tirai) d. Dekatkan alat ke pasien e. Memulai dengan cara yang baik f. Perawat berdiri disamping kanan/kiri pasien g. Pasien baring terlentang tanpa bantal di kepala h. Bagian kaki ditinggikan dengan cara : * Tempat tidur bagian kaki ditinggikan dengan balok Kaki sampai badan ditopang dengan bantal untuk meninggikannya membentuk sudut + 30 derajat. i. Lipat lutut diberi bantal j. Beri bantal antara ujung kepala dengan tempat tidur untuk mencegah kepala terbentur k. Tempat tidur khusus dapat diatur dengan memutar sesuai kebutuhan l. Merapikan tempat tidur 4 Tahap Terminasi a. Evaluasi perasaan pasien b. Menyimpulkan hasil kegiatan c. Lakukan kontrak untuk kegiatan sebelumnya (kegiatan, tempat, waktu) d. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik g. Rapikan alat setelah dipakai h. Perawat mencuci tangan 5 Tahap Dokumentasi Catat kondisi dan respon sebelum, selama dan setelah tindakan *) Harus dilakukan dengan sempurna Keterangan : 0 =
Tidak dilakukan 1 = Dilakukan tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Batas Lulus 75% dari total nilai kegiatan
: : Komponen Niiai 0 - 2 0 1 2
Beri salam, panggil pasien dengan namanya Beri penjelasan mengenai tujuan, prosedur, lama tindakan. Libatkan keluarga kalau perlu
Nilai :
(.)
54
CEKLIST MEMBERIKAN POSISI LITHOTOMI Name/ NIM Mahaslswa Tanggal No 1 Tahap Pre Interaksi a. b. c. 2 Mengumpulkan data pasien dan membaca rekam medik klilen Cuci tangan Persiapan Alat : - Tempat tidur khusus - Bantal 1 Tahap Orientasi a. d. e. 3 Tahap Kerja a. Beri kesempatan pasien untuk bertanya b. Tanyakan keluhan pasien c. Pertahankan privasi pasien (pasang tirai) d. Dekatkan alat ke pasien e. Memulai dengan cara yang baik f. Bantal kepala dipasang di bawah kepala g. Pasien tidur terlentang, kedua paha diangkat & ditekuk kearah perut * h. Tungkai bawah membuat sudut 90 derajat terhadap paha. Sikap ini sukar dipertahankan sehingga dipergunakan alat penahan kaki khusus. * i. Merapikan tempat tidur 4 Tahap Terminasi a. Evaluasi perasaan pasien b. Menyimpulkan hasil kegiatan c. Lakukan kontrak untuk kegiatan sebelumnya (kegiatan, tempat, waktu) d. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik b. Rapikan alat setelah dipakai c. Perawat mencuci tangan 5 Tahap Dokumentasi Catat kondisi dan respon sebelum, selama dan setelah tindakan *) Harus dilakukan dengan sempurna Keterangan : 0 = Tidak dilakukan 1 = Dilakukan tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Batas Lulus 75% dari total nilai kegiatan Beri salam, panggil pasien dengan namanya Beri penjelasan mengenai tujuan, prosedur, lama tindakan. Libatkan keluarga kalau perlu : : Komponen Niiai 0 - 2 0 1 2
Nilai :
(.)
55
CEKLIST MEMBERIKAN POSISI GENUPECTORAL Name/ NIM Mahaslswa Tanggal No 1 Tahap Pre Interaksi a. b. c. 2 Mengumpulkan data pasien dan membaca rekam medik klilen Cuci tangan Persiapan Alat : - Bantal 1 Tahap Orientasi a. f. g. 3 Tahap Kerja a. Beri kesempatan pasien untuk bertanya b. Tanyakan keluhan pasien c. Pertahankan privasi pasien (pasang tirai) d. Dekatkan alat ke pasien e. Memulai dengan cara yang baik f. Membantu pasien dalam posisi berlutut dgn kepala dan dada menempel pada bantal g. Membantu pasien memutarkan muka ke salah satu sisi dan kedua tangan di samping kepala seperti orang sujud. * h. Meluruskan punggung shg tahanan bukan terletak pada siku dan lutut i. Paha tegak lurus dengan tempat tidur * j. Perawat menunggui pasien selama posisi ini. k. Merapikan tempat tidur 4 Tahap Terminasi a. Evaluasi perasaan pasien b. Menyimpulkan hasil kegiatan c. Lakukan kontrak untuk kegiatan sebelumnya (kegiatan, tempat, waktu) d. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik b. Rapikan alat setelah dipakai c. Perawat mencuci tangan 5 Tahap Dokumentasi Catat kondisi dan respon sebelum, selama dan setelah tindakan *) Harus dilakukan dengan sempurna Keterangan : 0 = Tidak dilakukan 1 = Dilakukan tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Batas Lulus 75% dari total nilai kegiatan Beri salam, panggil pasien dengan namanya Beri penjelasan mengenai tujuan, prosedur, lama tindakan. Libatkan keluarga kalau perlu : : Komponen Niiai 0 - 2 0 1 2
Nilai :
(.)
56
CEKLIST MEMBERIKAN POSISI DORSAL RECUMBENT : : Komponen Tahap Pre Interaksi a. b. c. 2 Mengumpulkan data pasien dan membaca rekam medik klilen Cuci tangan Persiapan Alat : - Bantal kepala Tahap Orientasi a. b. c. 3 Tahap Kerja a. Beri kesempatan pasien untuk bertanya b. Tanyakan keluhan pasien c. Pertahankan privasi pasien (pasang tirai) d. Dekatkan alat ke pasien e. Memulai dengan cara yang baik f. Pasien memakai bantal di kepala g. Membantu pasien menekuk lutut 90 derajat dan melebarkan kedua kaki * h. Kedua telapak kaki tetap menapak di tempat tidur i. Kedua tangan pasien diletakkan ke arah kepala l. Merapikan tempat tidur 4 Tahap Terminasi a. Evaluasi perasaan pasien b. Menyimpulkan hasil kegiatan c. Lakukan kontrak untuk kegiatan sebelumnya (kegiatan, tempat, waktu) d. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik j. Rapikan alat setelah dipakai k. Perawat mencuci tangan 5 Tahap Dokumentasi Catat kondisi dan respon sebelum, selama dan setelah tindakan *) Harus dilakukan dengan sempurna Keterangan : 0 = Tidak dilakukan 1 = Dilakukan tidak sempurna 2 = Dilakukan dengan sempurna Batas Lulus 75% dari total nilai kegiatan Beri salam, panggil pasien dengan namanya Beri penjelasan mengenai tujuan, prosedur, lama tindakan. Libatkan keluarga kalau perlu Niiai 0 - 2 0 1 2
Name/ NIM Mahaslswa Tanggal No 1
Nilai :
(.)
57
TEKNIK RELAKSASI
TINJAUAN TEORI Klien dapat melakukan relaksasi baik secara fisik maupun mental, sehingga dapat memberikan manfaat secara fisik maupun psikologis. Relaksasi dapat meningkatkan istirahat dan tidur dengan mengatasi tekanan pada kepala dan nyeri akut dan kronik. Untuk menghasilkan relaksasi yang efektif, diperlukan kerjasama yang efektif dengan klien. Proses pembelajaran tidak efektif dilakukan ketika klien sedang mengalami nyeri akut. Perawat memberikan pengarahan kepada klien tentang langkah-langkah tindakan secara perlahan-lahan. Teknik relaksasi mencapai hasil yang efektif setelah dilakukan latihan 5-10 kali. Dengan mengajarkan teknik relaksasi pada klien, klien dapat mengontrol nyerinya secara mandiri. Pada praktikum kali ini akan diajarkan teknik relaksasi: guided imagery/bimbingan imajinasi, massage/pijatan, kompres hangat, kompres dingin dan nafas dalam. 1. Guided Imagery/Bimbingan Imajinasi Bimbingan imajinasi adalah pengalaman sensori yang dapat menurunkan persepsi nyeri dan meminimalkan reaksi nyeri secara efektif. Tujuan bimbingan imajinasi adalah membantu klien menggunakan satu atau beberapa sensorinya untuk menciptakan imajinasi yang diinginkan. Imajinasi ini akan menciptakan respon psikofisiologi yang positif. Teratasinya nyeri berhubungan dengan dikeluarkannya hormon endorphin. Dalam memilih dan menentukan halhal yang akan diimajinasikan klien dapat di bantu oleh perawat. Bimbingan imajinasi dapat dilakukan bersamaan dengan pijatan atau distraksi (Perry & Potter, 1998) 2. Massage/Pijatan Pijatan adalah bentuk stimulasi kutaneus yang dapat mengaktifkan serat saraf sensosri berdiameter besar pada kulit untuk mencegah stimulasi nyeri ke otak. Pijatan tidak hanya menghambat persepsi impuls nyeri tetapi juga membantu merelaksasikan otot. Pijatan pada punggung, bahu dan leher bagian bawah biasa disebut backrub. Perawat dapat melakukan backrub setelah klien mandi atau sebelum tidur, untuk meningkatkan relaksasi dan kenyamanan, menghilangkan tekanan otot dan melancarkan sirkulasi. backrub yang efektif dilakukan selama 3 -5 menit. 3. Kompres Hangat Terapi hangat mudah dilakukan dengan menggunakan/meletakkan kompres pada kulit atau luka. Kompres dapat menggunakan kasa/handuk bersih atau steril yang dilembabkan dengan air hangat, dimana air hangat tersebut dapat meresap dengan cepat dan jauh ke dalam tubuh. Untuk melindungi kulit dari terbakar dan macerasi, perawat dapat mengatur suhu air yang digunakan dan lamanya mengkompres. 4. Kompres Dingin Terapi dingin digunakan untuk waktu yang lama pada injuri akut. Halvorsen (1992) merekomendasikan penggunaan kantung es dapat dilakukan selama 42-72 jam setelah terjadi injuri untuk mencegah terjadinya memar, edema dan nyeri. Penggunaan es akan menyebabkan vasokonstriksi sehingga aliran darah akan menurun dan memar, edema serta nyeri dapat dicegah. Terapi dingin ini dapat dilakukan dengan menggunakan kompres atau kantung es. 5. Nafas Dalam Nafas dalam merupakan salah satu metode teknik relaksasi dengan cara mengatur pola nafas klien, dimana kliean dianjurkan untuk menghirup udara secara perlahan-lahan melalui hidung dengan mengkonsentrasikan pikirannya pada aliran udara yang masuk kemudian dikeluarkan kembali secara perlahan-lahan melalui mulut. Dengan cara ini klien akan merasa relaks dan persepsi nyerinya bisa dikurangi. Cara ini efektif digunakan untuk nyeri dengan skala ringan sampai sedang. ALAT-ALAT 1. Massage : Lotion atau minyak Handuk mandi 2. Kompres hangat : a. Kompres bersih : Waskom + air hangat Handuk kecil atau kasa
58
b. Kompres steril : Waskom steril Kasa atau handuk steril Sarung tangan steril Kompres dingin : Handuk atau kasa Air Es Waskom Kantung es
3.
PENGKAJIAN 1. Kaji ekspresi wajah dan indikasi verbal dari adanya ketidaknyamanan 2. Observasi gerak tubuh sebagai indikasi adanya disstress fisik dan psikologis 3. Observasi interaksi sosial klien 4. Kaji tanda-tanda fisik dari stress atau ansietas PERENCANAAN Kriteria hasil fokus pada penurunan ketidaknyamanan, peningkatan kontrol nyeri klien, dan pengetahuan klien tentang penanganan nyeri Kriteria hasil : 1. Klien menyatakan perasaan relaksnya 2. Klien menyatakan peningkatan kontrol nyerinya 3. Pengetahuan dan keterampilan klien tentang teknik relaksasi meningkat IMPLEMENTASI Bimbingan Imajinasi 1. Bantu klien untuk mendapatkan posisi yang nyaman 2. Duduk berhadapan dengan klien dan bicara dengan suara yang lembut 3. Mulai dengan membantu klien nafas perlahan-lahan dan teratur, inhalasi pada hitungan 1 dan 2, ekshalasi pada hitungan 3 dan 4 4. Anjurkan klien untuk relaks Badan relaks....pikiran relaks....lanjutkan dengan tarik nafas perlahan dan relaks 5. Klien melakukan latihan bimbingan imajinasi secara langsung Instruksikan klien untuk membayangkan bahwa udara yang dihirup adalah sumber energi penyembuhan Imajinasikan udara yang di hirup mengalir ke area nyeri 6. Alternatif : Anjurkan klien untuk membayangkan tempat-tempat yang menyenangkan, seperti pantai atau gunung Klien secara langsung menggunakan semua sensorinya untuk merasakan kedamaian tempat tersebut Anjurkan klien untuk mengidentifikasi atau mendeskripsikan perasaannya Berikan pertanyaan untuk membantu klien menghayati situasi yang diimajinasikanyan 7. Dorong klien untuk melakukan latihan imajinasi 8. Lanjutkan dengan melakukan nafas dalam secara perlahan dan berirama 9. Akhiri kegiatan. Massage/Pijatan 1. Atur ketinggian tempat tidur 2. Bantu klien untuk mendapatkan posisi yang nyaman, seperti: prone atau miring 3. Buka hanya area yang akan di pijat 4. Usapkan lotion ke telapak tangan 5. Pilih teknik yang akan digunakan : a. Effleurage b. Petrissage c. Friction
59
6. 7. Dorong klien untuk melakukan nafas dalam dan relaks selama dipijat Massage kepala Berdiri dibelakang klien, lakukan stimulasi/pijatan pada area kepala dan pelipis Pijat otot pada bagian bawah kepala. 8. Massage lengan Tekan lengan dan gunakan friktion/gesekan telapak tangan menggunakan kedua ibu jari Rapatkan jari-jati dan lakukan penekanan Pijat seluruh tangan dari ujung jari sampai bahu dengan gerakan efflurage Pijat otot pada bagian punggung tangan antara ibu jari dan jari-jari tangan 9. Massage leher Letakkan klien pada posisi prone jika tidak ada kontraindikasi Pijat otot leher dengan ibu jari dan jari-jari tangan Lakukan relaksasi pada area leher dengan meletakan satu tangan pada bagian atas bahu dan tangan yang lainnya pada bagian bawah kepala, kemudian lakukan pemijatan secara perlahan. 10. Massage punggung Letakkan klien pada posisi prone atau miring Jangan mengangkat tangan dari kulit klien Letakkan tangan pada area sakral, dan lakukan massage dengan gerakan sirkular (lihat gambar) Gunakan pijatan memajang pada area punggung dengan gerakan kearah atas dan luar Pijat otot bahu kearah atas klien Lakukan pijatan dengan gerakan sirkular menggunakan telapak tangan dari area bokong ke leher Gunakan kedua tangan untuk memijat otot-otot pada area punggung dan yang lainnya Akhiri pijatan dengan gerakan tekanan memanjang 11. Massage kaki Letakkan klien pada posisi supine Pegang/topang tumit dengan satu tangan dan tangan yang lainnya memijat bagian kaki Buat gerakan sirkular dengan ibu jari-jari tangan melingkari tulang tumit dan ujung kaki Pijat area kaki dari jari kaki ke arah tumit Kompres Hangat 1. Berikan lingkungan yang hangat 2. Atur posisi klien. buka area yang akan dikompres saja 3. Lakukan kompres : Kompres hangat bersih dengan kulit utuh : Tuangkan air hangat pada waskom Cek suhu air dengan menggunakan termometer atau tangan Rendam handuk/kasa dalam waskom Ambil handuk dari waskom dan peras Kompres hangat steril pada kulit terbuka (terdapat luka) : Tuangkan air hangat pada waskom steril Cek suhu air dengan menggunakan termometer atau tangan Rendam handuk/kasa steril dalam waskom Pasang sarung tangan Ambil handuk/kasa dari waskom 4. Letakkan handuk/kasa pada area yang perlu dikompres selama 5 menit 5. Ulangi tindakan tersebut selama beberapa kali Kompres Dingin 1. Berikan lingkungan yang hangat 2. Atur posisi klien. Buka area yang akan dikompres saja. 3. Lakukan kompres dengan menggunakan : Kompres Dingin : Masukkan es dan air dalam waskom Cek suhu air dengan menggunakan termometer atau tangan Rendam handuk/kasa dalam waskom Angkat handuk/kasa dari waskom dan peras Kantung Es :
60
Isi kantung dengan air kemudian kosongkan kembali Isi kantung dengan es dan air sebanyak 2/3 bagian Keluarkan air dari kantung Tutup kantung es dengan rapat Lap/keringkan permukaan kantung es Bungkus kantung es dengan handuk Jika kulit tidak utuh/terdapat luka, tutup area tersebut dengan menggunakan handuk/kasa steril Letakkan handuk atau kantung es pada area pengompresan. Lakukan selama 10 menit. Jika klien merasa kesemutan, hentikan tindakan.
4. 5.
Nafas Dalam 1. Berikan posisi yang nyaman (tidur dengan posisi semi fowler atau duduk) 2. Fleksikan lutut dan relaksasikan otot abdomen 3. letakkan satu atau kedua tangan pada area abdomen 4. Hirup udara secara perlahan-lahan melalui hidung (mulut tertutup) 5. Anjurkan klien untuk memusatkan pikirannya pada pergerakkan abdomen, pertahankan punggung dalam posisi lurus 6. Hembuskan udara perlahan-lahan melalui mulut (sambil menghitung dalam hati sampai hitungan ke-7) 7. Ulangi langkah di atas beberapa kali sesuai kemampuan klien EVALUASI Inspeksi TTV dan perilaku klien (ekspresi wajah, tekanan suara, affek), respon pasien Tanyakan tingkat kenyamanan Observasi kemampuan klien melakukan teknik relaksasi DOKUMENTASI Catat tingkat kenyamanan klien sebelum dan setelah melakukan aktivitas, teknik relaksasi yang digunakan, TTV, respon klien secara keseluruhan Laporkan respon klien terhadap penggunaan teknik relaksasi REFERENSI Elkin, M.K., Perry, A.G., & Potter, P. (2000). Nursing Intervention & Clinical Skill. (2nd ed.). St. Louis: Mosby Co. Kozier, B. (1997). Fundamentals of Nursing: Concept and Procedure. California: Anderson Wesley Publishing Co.
CEKLIST PROSEDUR TEKNIK RELAKSASI GUIDED IMAGERY/BIMBINGAN IMAJINASI Nama Mhs Tanggal : NO A. Tahap Pre Interaksi : KOMPONEN TINDAKAN 0 NILAI 1 2
61
1. Mengecek program terapi medik 2. Melakukan validasi data 3. Mencuci tangan B. Tahap Orientasi 1. Memberikan salam terapeutik 2. Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) 3. Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah tindakan C. Tahap Kerja 1. Membantu klien mendapatkan posisi yang nyaman 2. Duduk berhadapan 3. Menganjurkan klien melakukan nafas dalam perlahan-lahan untuk memulai kegiatan 4. Menganjurkan klien untuk relaks 5. Membimbing klien malakukan imajinasi 6. Menganjurkan klien melakukan nafas dalam 7. Mengakhiri kegiatan D. Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi perasaan klien 2. Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik 3. Mencuci tangan E. Dokumentasi Catat respon klien sebelum dan setelah dilakukan tindakan Catataan : .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................... Keterangan : 0 : Tidak dilakukan 1 : Dilakukan tidak sempurna 2 : Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus : 75 % Purwokerto, Evaluator, ...............................
CEKLIST PROSEDUR TEKNIK RELAKSASI MASSAGE/PIJATAN Nama Mhs Tanggal : NO A. : KOMPONEN TINDAKAN Tahap Pre Interaksi 1. Mengecek program terapi medik 2. Melakukan validasi data 3. Mencuci tangan 0 NILAI 1 2
62
4. Mempersiapkan alat : lotion/minyak, handuk mandi Tahap Orientasi 1. Memberikan salam terapeutik 2. Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) 3. Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah tindakan C. Tahap Kerja 1. Mengatur ketinggian tempat tidur 2. Memberikan posisi yang nyaman 3. Menjaga privacy klien (buka area yang akan di pijat saja) 4. Mengusapkan lotion pada tangan 5. Melakukan massage kepala Berdiri dibelakang klien, lakukan stimulasi/pijatan pada area kepala dan pelipis Pijat otot pada bagian bawah kepala. 6. Melakukan massage lengan Tekan lengan dan gunakan friktion /gesekan telapak tangan menggunalan kedua ibu jari Rapatkan jari-jari dan lakukan penekanan Pijat seluruh tangan dari ujung jari sampai bahu dengan gerakan efflurage Pijat otot pada bagian punggung tangan antara ibu jari dan jari-jari tangan 7. Melakukan massage leher Letakkan klien pada posisi prone jika tidak ada kontraindikasi Pijat otot leher dengan ibu jari dan jari-jari tangan Lakukan relaksasi pada area leher dengan meletakkan satu tangan pada bagian atas bahu dan tangan yang lainnya pada bagian bawah kepala, kemudian lakukan pemijatan secara perlahan. 8. Melakukan massage punggung Letakkan klien pada posisi prone atau miring Jangan mengangkat tangan dari kulit klien Letakkan tangan pada area sakral, dan lakukan massage dengan gerakan sirkular (lihat gambar) Gunakan pijatan memajang pada area punggung dengan gerakan kearah atas dan luar Pijat otot bahu kearah atas klien Lakukan pijatan dengan gerakan sirkular menggunakan telapak tangan dari area bokong ke leher Gunakan kedua tangan untuk memijat otot-otot pada area punggung dan yang lainnya Akhiri pijatan dengan gerakan tekanan memanjang 9. Melakukan massage kaki Letakkan klien pada posisi supine Pegang/topang tumit dengan satu tangan dan tangan yang lainnya memijat bagian kaki Buat gerakan sirkular dengan ibu jari-jari tangan melingkari tulang tumit dan ujung kaki Pijat area kaki dari jari kaki ke arah tumit 10. Merapikan alat dan mengembalikan klien pada posisi yang nyaman D. Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi perasaan klien 2. Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik 3. Mencuci tangan E. Dokumentasi Catat respon klien sebelum dan setelah dilakukan tindakan Catataan : .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................... B.
63
Keterangan : 0 : Tidak dilakukan 1 : Dilakukan tidak sempurna 2 : Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus : 75 %
Purwokerto, Evaluator, ...............................
Nama Mhs Tanggal : NO A.
CEKLIST PROSEDUR TEKNIK RELAKSASI KOMPRES HANGAT NILAI 1
KOMPONEN TINDAKAN Tahap Pre Interaksi 1. Mengecek program terapi medik 2. Melakukan validasi data 3. Mencuci tangan 4. Mempersiapkan alat Kompres bersih : Waskom + air hangat Handuk kecil atau kasa Kompres steril : Waskom steril Kasa atau handuk steril
64
Sarung tangan steril Tahap Orientasi 1. Memberikan salam terapeutik 2. Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) 3. Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah tindakan Tahap Kerja 1. Memberikan lingkungan yang hangat 2. Mengatur posisi klien. Buka area yang akan dikompres saja 3. Melakukan kompres : Kompres hangat bersih dengan kulit utuh : Tuangkan air hangat pada waskom Cek suhu air dengan menggunakan termometer atau tangan Rendam handuk/kasa dalam waskom Ambil handuk dari waskom dan peras Kompres hangat steril pada kulit terbuka (terdapat luka) : Tuangkan air hangat pada waskom steril Cek suhu air dengan menggunakan termometer atau tangan Rendam handuk/kasa steril dalam waskom Pasang sarung tangan Ambil handuk/kasa dari waskom 4. Meletakkan handuk/kasa pada area yang perlu dikompres selama 5 menit 5. Menganjurkan klien untuk mengulangi tindakan beberapa kali 6. Merapikan alat Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi perasaan klien 2. Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik 3. mencuci tangan Dokumentasi Catat respon klien sebelum dan setelah dilakukan tindakan
B.
C.
D.
E.
Catatan : .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Keterangan : Purwokerto, 0 : Tidak dilakukan 1 : Dilakukan tidak sempurna Evaluator, 2 : Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus : 75 % ............................... CEKLIST PROSEDUR TEKNIK RELAKSASI KOMPRES DINGIN Nama Mhs : Tanggal : NILAI NO KOMPONEN TINDAKAN 0 1 2 A. Tahap Pre Interaksi 1. Mengecek program terapi medik 2. Melakukan validasi data 3. Mencuci tangan 4. Mempersiapkan alat: Handuk atau kasa, Air, Es,Waskom,Kantung es B. Tahap Orientasi 1. Memberikan salam terapeutik 2. Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) 3. Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah tindakan C. Tahap Kerja 1. Memberikan lingkungan yang hangat 2. Mengatur posisi klien. Buka area yang akan dikompres saja 3. Melakukan kompres dengan menggunkan : Kompres Dingin : Masukkan es dan air dalam waskom
65
Cek suhu air dengan menggunakan termometer atau tangan Rendam handuk/kasa dalam waskom Angkat handuk/kasa dari waskom dan peras Kantung Es : Isi kantung dengan air kemudian kosongkan kembali Isi kantung dengan es dan air sebanyak 2/3 bagian Keluarkan air dari kantung Tutup kantung es dengan rapat Lap/keringkan permukaan kantung es Bungkus kantung es dengan handuk 4. Jika terdapat luka, tutup dengan handuk atau kasa steril 5. Melakukan kompres selama 10 menit. Jika klien merasa kesemutan, hentikan tindakan. 6. Merapikan alat D. Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi perasaan klien 2. Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik 3. Mencuci tangan E. Dokumentasi Catat respon klien sebelum dan setelah dilakukan tindakan Catataan : .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................
Keterangan : 0 : Tidak dilakukan 1 : Dilakukan tidak sempurna 2 : Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus : 75 %
Purwokerto, Evaluator, ...............................
66
CEKLIST PROSEDUR TEKNIK RELAKSASI NAFAS DALAM Nama Mhs Tanggal : NO A. : KOMPONEN TINDAKAN 0 NILAI 1
2 Tahap Pre Interaksi 1. Mengecek program terapi medik 2. Melakukan validasi data 3. Mencuci tangan B. Tahap Orientasi 1. Memberikan salam terapeutik 2. Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) 3. Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah tindakan C. Tahap Kerja 1. Memberikan posisi yang nyaman (tidur dengan posisi semi fowler atau duduk) 2. Memflleksikan lutut dan relaksasikan otot abdomen 3. Menganjurkan klien untuk meletakkan satu atau kedua tangan pada area abdomen 4. Menganjurkan klien menghirup udara secara perlahan-lahan melalui hidung (mulut tertutup) 5. Menganjurkan klien untuk memusatkan pikirannya pada pergerakkan abdomen, pertahankan punggung dalam posisi lurus 6. Menganjurkan klien menghembuskan udara perlahan-lahan melalui mulut (sambil menghitung dalam hati sampai hitungan ke-7) 7. Menganjurkan klien mengulangi langkah di atas beberapa kali sesuai kemampuan klien D. Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi perasaan klien 2. Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik 3. Mencuci tangan E. Dokumentasi Catat respon klien sebelum dan setelah dilakukan tindakan Catataan : .............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................ Keterangan : 0 : Tidak dilakukan 1 : Dilakukan tidak sempurna 2 : Dilakukan dengan sempurna Nilai Batas Lulus : 75 % Purwokerto, Evaluator,
...............................
67
PERAWATAN LUKA Secara dasar ada 2 metode penanganan luka, yaitu metode tertutup dan metode terbuka. 1. Metode tertutup Keuntungan: Meningkatkan penyembuhan dengan mengabsorbsi drainase dan mengangkat jaringan yang mati. Melindungi luka dari kontaminasi dengan mikroorganisme Membantu dalam hemostasis melalui penggunaan tekanan terhadap jaringan Membantu menerapkan kembali tepi luka Mengurangi immobilisasi dengan pembidaian dan menahan luka Menutupi kerusakan bentuk Kerugian: Menciptakan tempat untuk pertumbuhan mikroba Jaringan yang tertutup dapat menjadi tertekan dan menyebabkan kerusakan saraf atau vaskuler jika terjadi edema Balutan dapat menyebabkan irigasi dan kerusakan kulit jika balutan tertarik atau menggosok kulit Metode terbuka Keuntungan: Mengurangi atau menghilangkan tempat pertumbuhan mikroba Mengurasi iritasi dan gesekkan luka dan kulit disekitar luka Membantu mengeringkan luka Kerugian: Tidak mengimmobilisai bagian tubuh jika hal tersebut diperlukan untuk penyembuhan luka Tidak membantu merapatkan tepi luka Memungkinkan masuknya mikroorganisme yang berbahaya terhadap terbukanya luka. JENIS PENGGUNAAN BALUTAN Perawat menggunakan alat dan balutan untuk membalut tergantung pada keadaan luka dan tujuan perawatan luka. 1. Balutn Basah Kering Digunakan untuk membersihkan luka, meningkatkan penyembuhan luka dan meningkatkan absorbs drainase luka. Jenis balutan ini digunakan pada luka yang luas dan akan sembuh dengan secondary intention. Kerugian tipe balutan ini adalah dapat menyediakan media untuk pertumbuhan bakteri. Balutan ini terdiri dari balutan yang lembab, yang diletakkan pada daerah luka. Kemudian lapisan ini ditutup dengan balutan yang kering. Lapisan yang basah dibiarkan mongering diantara waktu penggantian balutan. Setelah kering kasa yang basah menarik jaringan nekrotik dan drainase. Ketika balutan diganti, kotoran luka terangkat bersama balutan. Balutan ini merupakan pilihan dalam perawatan luka dengan jumlah drainase yang banyak. Perawatan yang perlu dilakukan adalah balutan/kasa yang basah jangan terlalu basah sehingga dapat menyebabkan maserasi atau meningkatkan pertumbuhan bakteri. 2. Balutan Kering Steril Balutan ini digunakan untuk melindungi luka dari cidera dan mencegah kontaminasi bakteri. Balutan kering menyerap eksudat yang tidak kental dan memberikan debridement mekanis terhadap luka. Balutan ini biasanya digunakan pada luka dengan penyembuhan primary intention, seperti pada abrasi atau luka insisi. Balutandigunakan tiga lapisan: yang pertama adalah kasa yang bersentuhan dengan kulit, lapisan kedua, kasa yang menyerap eksudat, dan lapisan ketiga adalah balutan yang tebal yang melindungi luka dari kontaminasi eksternal. 3. Balutan Transparan Digunakan diatas luka yang tidak mengalami kontaminasi, luka yang bersih, penggunaannya bebas dari lipatan tetapi tidak secara ketat menarik daerah kulit. Jika tanda infeksi terjadi, balutan diangkat, luka dibersihkan dan balutan baru dipasang. 4. Balutan Penekan Digunakan untuk mencegah perdarahan setelah cedera,secara temporal mengatasi pendarahan yang tidak terkontrol, untuk memberikan tekanan pada suatu skin graft dan untuk menyokong struktur/organ dibagian bawah setelah selesai pembedahan. Balutan tetap pada posisinya sampai penanganan/pengobatan lebih lanjut dilakukan.
2.
68
TUJUAN BALUTAN Melindungi luka dari trauma dan kontaminasi eksternal Memberikan kesempatan untuk mengkaji luka Menutupi luka Meningkatkan penyembuhan luka Membersihkan luka dengan mengangkat debris dan eksudat ALAT-ALAT Sarung tangan bersih/pinset bersih Sarung tangan steril Pengalas Normal Saline/NaCl 0,9% Set Balutan: Pinset anatomis, pinset cirurgis, gubting, kom steril, kasa steril Syrink 35 cc + jarum 19 gauge Bengkok Plester Gunting Nekrotomi PROSEDUR 1. Jaga privasi klien 2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah tindakan 3. Atur posisi klien, sehingga klien merasa nyaman. Hanya membuka area yang akan dilakukan perawatan luka 4. Cuci tangan 5. Letakkan pengalas dibawah area luka 6. Letakkan bengkok dekat dengan klien 7. Pasang sarung tangan bersih 8. Buka balutan luka 9. Lepaskan sarung tangan bersih 10. Persiapkan set balutan dan tuangkan normal saline pada kom 11. Pasang sarung tangan steril (sesuai kebijakan) 12. Bersihkan luka dari bagian tengah ke tepi luka (area dengan kontaminasi minimal ke area dengan kontaminasi besar) 13. Lakukan irigasi luka Isi syrink dengan normal saline. Pegang syrink dengan jarak 1 inchi diatas luka,kemudian dorong syrink perlahanlahan. 14. Keringkan kulit disekitar luka 15. Lembabkan kasa balutan dengan larutan normal saline 16. Letakkan balutan basah diatas permukaan ulcer, kemudian tutup dengan kasa kering. Hindari menutup luka dengan kasa terlalu tebal. 17. Lepaskan sarung tangan 18. Kembalikan klien ke posisi yang nyaman 19. Rapikan alat 20. Cuci tangan 21. Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi DOKUMENTASI Tanggal dan waktu perawatan Terapi spesifik yang diberikan Keadaan luka: lokasi dan ukuran, warna dan penampilan luka, jumlah, bau warna dan konsistensi drainase, keadaan kulit disekitar luka.
69
CEKLIST PROSEDUR PERAWATAN LUKA Nama Mhs Tanggal No A : : 0 Tahap Pre Interaksi 1. Mengecek program terapi medic 2. Melakukan validasi data 3. Mencuci tangan 4. Menyiapkan alat: Sarung tangan bersih/pinset bersih Sarung tangan steril Pengalas Normal saline/NaCl 0,9% Set balutan:pinset cirurgis, pinset anatomis, kom steril,kasa steril Syrink 35cc +jarum 19 gauge Bengkok Plester Tahap Orientasi 1. Memberikan salam terapeutik 2. Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) 3. Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah tindakan Tahap Kerja: 1. Menjaga privasy klien 2. Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah tindakan 3. Mengatur posisi klien 4. Meletakkan pengalas dibawah area luka 5. Meletakkan bengkok deket klien 6. Memasang sarung tangan bersih 7. Membuka balutan lama 8. Melepaskan sarung tangan bersih (sesuai kebijakan) 9. Mempersiapkan set balutan dan menuangkan normal saline pada kom 10. Memasang sarung tangan steril 11. Membersihkan luka dari bagian tengah ke tepi luka 12. Melakukan irigasi luka (pada luka ulkus) 13. Mengeringkan kulit disekitar luka 14. Melembabkan kasa balutan dengan normal saline 15. Meletakkan balutan/kasa basah diatas luka, kemudian ditutup dengan kasa kering 16. Melepaskan sarung tangan 17. Mengembalikan klien ke posisi yang nyaman Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi respon klien 2. Melakukan kontrak yanga akan dating (waktu,tempat dan topik) 3. Merapikan alat dan mencuci tangan Dokumentasi Catat respon klien sebelum dan setelah dilakukan tindakan Purwokerto, NILAI 1 2
KOMPONEN TINDAKAN
Penilaian: 2011 0 : Tidak dilakukan 1 : Dilakukan tapi tidak sempurna 2 : Dilakukan dengan sempurna
Penguji
70
PEMBALUTAN A. PEMBALUTAN Membalut adalah tindakan untuk menyangga atau menahan bagian tubuh agar tidak bergeser atau berubah dari posisi yang dikehendaki B. Tujuan Menghindari bagian tubuh agar tidak bergeser dari tempatnya Mencegah terjadinya pembengkakan Menyokong bagian tubuh yang cedera dan mencegah agar bagian itu tidak bergeser Mencegah terjadinya kontaminasi
C. Indikasi Klien Pasien yang mengalami cedera ruda paksa Pasien dengan patah tulang Pasien post operasi
D. Alat dan Bahan Mitella adalah pembalut berbentuk segitiga Dasi adalah mitella yang berlipat-lipat sehingga berbentuk seperti dasi Pita adalah pembalut gulung Plaster adalah pembalut berperekat Pembalut yang spesifik Kassa steril
Mitella adalah bahan pembalut terbuat dari kain yang berbentuk segitiga sama kaki dengan berbagai ukuran. Panjang kaki antara 50-100cm Pembalut ini dipergunakan pada bagian kaki yang tebentuk bulat atau untuk menggantung bagian anggota badan yang cedera. Pembalut ini bisa dipakai pada cedera di kepala, bahu, dada, siku, telapak tangan, pinggul, telapak kaki, dan untuk menggantung lengan. Dasi. Pembalut ini adalah mitella yang dilipat-lipat dari salah satu sisi segitiga agar beberapa lapis dan berbentuk seperti pita dengan kedua ujung-ujungnya lancip dan lebamya antara 5-10cm. Pembalut ini biasa dipergunakan untuk membalut mata, dahi (atau bagian kepala yang lain ), rahang, ketiak, lengan, siku, paha, lutut, betis dan kaki terkilir. Pita (Gulung). Pembalut ini dapat dibuat dari kain katun, kain kassa, flanel atau bahan elastis. Yang paling sering adalah dari kassa, hal ini karena kassa mudah menyerap air, darah dan tidak mudah bergeser (kendor) Macam-macam pembalut dan penggunaannya
71
Lebar 2,5 cm Lebar 5 cm Lebar 7,5 cm Lebar 10 cm Lebar >10-15 cm Plester. Pembalut ini untuk merekatkan penutup luka, untuk fiksasi pada sendi yang terkilir, untuk merekatkan pada kelainan patah tulang. Khusus untuk penutup luka, biasa dilengkapi dengan obat anti septik. Pembalut yang spesifik. 1. Snelverband adalah pembalut pita yang sudah ditambah dengan kassa penutup luka dan streil, baru dibuka pada saat akan dipergunakan, sering dipakai pada luka-luka lebar yang terdapat pada badan. 2. Sufratulle adalah kassa steril yang telah direndam dengan obat pembunuh kuman. Biasa dipergunakan pada luka-luka kecil Kasa Steril. Adalah kassa yang dipotong dengan berbagai ukuran untuk menutup luka kecil yang sudah diberi obat-obatan ( antibiotik, antiplagestik). Setelah ditutup kassa itu kemudian baru dibalut. Prosedur pembalutan 1. Perhatikan tempat atau letak yang akan dibalut dengan menjawab pertanyaan ini a. Bagian dari tubuh yang mana ? b. Apakah adaluka terbuka atau tidak ? c. Bagaimana luas luka tersebut ? d. Apakah perlu membatasi gerak bagian tubuh terlentu atau tidak ? 2. Pilih jenis pembalut yang akan dipergunakan ! dapat salah satu atau kombinasi. 3. Sebelum dibalut jika luka terbuka perlu dbeti desinfektan atau dibalut dengan pembalut yang mengandung desinfektan atau dislokasi perlu direposisi 4. Tentukan posisi balutan dengan mempertimbangkan : Dapat membatasi pergeseran atau gerak bagian tubuh yang memang perlu difiksasi Sesedikit mungkin membatasi gerak bagian tubuh yang lain Usahakan posisi balutan yang paling nyaman untuk kegiatan pokok penderila Tidak mengganggu peredaran darah, misalnya pada balutan berlapis, lapis yang paling bawah letaknya disebelah distal Tidak mudah kendor atau lepas - Biasa untuk jari-jari - Biasa untuk leher dan pergelangan tangan - Biasa untuk kepala, lengan atas, lengan bawah, betis dan kaki - Biasa untuk paha dan sendi pinggul - Biasa untuk dada, perut, dan punggung
1. Cara membalut dengan mitella a. b. c. Salah satu sisi mitella dilipat 3- 4 cm sebanyak 1- 3 kali Pertengahan sisi yang telah terlipat diletakkan diluar bagian yang akan dibalut, lalu ditarik secukupnya dan kedua ujung sisi itu diikatkan Salah satu ujung yang bebas lainnya ditarik dan dapat diikatkan pada ikatan b, atau diikatkan pada tempat lain maupun dapat dibiarkan bebas, hal ini tergantung pada tempat dan kepentingannya
72
2. Cara pembalutan dengan dasi a. b. c. d. a. b. Pembalut mitella dilipat-lipat dari salah satu sisi sehingga berbentuk pita dengan masing-masing ujung lancip Bebatkan pada tempat yangakan dibalut sampai kedua ujungnya dapat diikatkan Diusahakan agar balutan tidak mudah kendor dengan cara sebelum diikat arahnya saling menarik Kedua ujungnya diikatkan secukupnya Berdasar besar bagian tubuh yang akan dibalut maka dipilih pembalutan pita ukuran lebar yang sesuai Balutan pita biasanya beberapa lapis, dimulai dari salaah satu ujung yang diletakkan dari proksimal ke distal menutup sepanjang bagian tubuh yang akan dibalut kemudian dari distal ke proksimal dibebatkan dengan arah bebatan sailing menyilang dan tumpang tindih antara bebatan yang satu dengan bebatan berikutnya c. a. Kemudian ujung yang dalam tadi (b) diikat dengan ujung yang lain secukupnya Jika ada luka terbuka b. luka diberi obat antiseptik tutup luka dengan kassa baru lekatkan pembalut plester 4. Cara membalut dengan plester
3. Cara membalut dengan pita
Jika untuk fiksasi ( misalnya pada patah tulang atau terkilir) - balutan plester dibuat 'strapping' dengan membebat berlapis-lapis dari distal ke proksimal, dan untuk membatasi gerakkan tertentu perlu kita masing-masing ujungnya difiksasi dengan plester
5. Penggunaan pembalut yang steril Biasanya dijual dalam bahan yang steril dan baru dibuka pada saat akan digunakan Pelaksanaan latihan a. Cara membalut dengan mitella (lihat gambar) Luka pada calvaria cranium ( atap tengkorak ) Luka pada dada Lengan yang cedera Telapak kaki Luka pada mata Luka pada dagu Pembalut dasi untuk rahang , pipi, dan pelipis Luka pada ketiak Luka pada siku Pada kepala Pada lengan Pada tumit Pada telapak tangan
b. Cara membalut dengan dasi (lihat gambar) -
c. Cara membalut dengan pita ( lihat gambar) d.
Cara membuat strapping ( lihat gambar)
73
untuk siku yang terkilir untuk pergelangan kaki yang cedera
Luka pada cranium ( atap tengkorak )
Luka pada dada
74
Lengan yang cedera
Telapak kaki
Luka pada mata
Cara membalut dengan dasi (Membuat Pembalut dasi dari mitella)
75
Luka pada dagu
Pembalut dasi untuk rahang, pipi dan pelipis Luka pada ketiak (Pembalut dasi untuk ketiak)
Luka pada siku (Pembalut dasi untuk siku)
Cara membalut dengan pita (lihat gambar) Pada kepala (Pembalut gulung untuk kepala)
Pada lengan (Pembaiut gulung untuk lengan, juga betis)
76
77
Pada tumit (Pembalut gulung untuk tumit)
Pada telapak tangan (Pembalut gulung untuk jari, telapak tangan dan pergelangan tangan)
Cara membuat strapping (lihat gambar) Untuk siku yang terkilir
Utk ibu jari
Untuk pergelangan kaki yang cedera
Tambahan pengunci tumit
PUSTAKA Bernard Blok. 1978. Fractur & Dislokasi ( terjemahan). T.M. Simandjuntak, Sujono Aswin, Prasetyo Hudaya & Hari Pumomo (penerjemah & editor) Y.E.M. Yogyakarta Kartono Muhammad. 1983. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan, Gramedia, Jakarta.
78
PEMBALUTAN Nama No Mhs : No 1. Pra Interaksi a. Cek dokumentasi/ data klien b. Cuci tangan c. Siapkan alat Tahap Orientasi a. Berikan salam dan panggil klien dengan nama kesukaannya b. Menjelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan Tahap Kerja a. Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya b. Menanyakan keluhan utama klien c. Memulai tindakan dengan cara yang baik d. Memeriksa bagian tubuh yang akan dibalut. Inspeksi, palpasi, gerakan. e. Melakukan tindakan pra - pembalutan (membersihkan luka, mencukur, memberi desinfektan, kasa steril) f. Memilih jenis pembalutan yang tepat g. Cara pembalutan dilakukan dengan benar (posisi dan arah balutan)* Terminasi a. Evaluasi hasil yang dicapai (Subyektif dan obyektif), hasil pembalutan: mudah lepas, mengganggu peredaran darah, mengganggu gerakan lain) b. Berikan reinforcement positif pada klien c. Kontrak pertemuan selanjutnya (waktu, kegiatan, tempat) d. Akhiri pertemuan dengan cara yang baik e. Cuci tangan Dokumentasi Mendokumentasikan kegiatan yang telah dilakukan ASPEK YANG DINILAI 0 NILAI 1 2 :
II.
III
IV
JUMLAH *) Harus dilakukan dengan benar Keterangan : 0 1 2 N = Tidak dilakukan sama sekali = Dilakukan tetapi tidak sempurna = Dilakukan dengan sempurna = Jumlah item penilaian
Purwokerto,..,.,. Evaluator
Nilai Batas Lulus = 75%
..
MANDI RENDAM
79
A.
PENGERTIAN Tindakan keperawatan denagn cara merendam dengan menggunakan cairan hangat yang dapat dilakukan pada daerah tangan, kaki, glutea,seluruh bagian tubuh yang mengalami gangguan integritas, gangguan sirkulasi, ketegangan otot atau terdapat luka kotor. TUJUAN 1. Mengendorkan otot,tendon dan ligament 2. Menghilangkan nyeri dan peradangan 3. Mempercepat penyembuhan jaringan 4. Memperbaiki sirkulasi 5. Membersihkan luka kotor.
B.
C. PERSIAPAN ALAT: 1. Alat/tempat perendam 2. Larutan PK untuk rendam duduk/mandi rendam 3. Handuk 4. Pinset dan gunting steril 5. Kain kasa steril 6. Kapas sublimat D. PROSEDUR PELAKSANAAN 1. Rendam Tangan dan Kaki a. Jelaskan prosedur yang akan dilakuakn b. Cuci tangan c. Mesukkan larutan hangat (40,5 C 43 C) ke dalam alat/tempat perendam d. Tuangkan obat yang diperlukan pada air rendaman e. Letakkan pengalas dibawah tempat rendaman. f. Masukkan bagian yang akan direndam (tangan/kaki). g. Tutup bagian atas rendaman dengan handuk supaya tidak cepat menguap panasnya. h. Lakukan perendaman selama 5 10 menit. i. Setelah selesai, bersihkan daerah yang rendam. Bila ada jaringan yang kotor,lakukan pembersihan dengan kapas sublimat dengan menggunakan sublimat atau dengan menggunakan jaringan yang mati. j. Cuci tangan setelah melakukan prosedur k. Catat perubahan yang terjadi ( hasil rendaman, kondisi pasien, reaksi kulit, dan cairan yang digunakan/obat). 2. Rendam Glutea (Rendam Duduk) Dikukan pada : a. Daerah luka sekitar anus dan genetalia b. Jahitan epistomi pasca persalinan yang meradang c. Pasien pasca operai hemoroidektomi. d. Untuk rendam duduk , larutan yang diperlukan adalah PK dengan perbandingan 1:4.000 atau sesuai program dokter Prosedur Tindakan : a. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan b. Cuci tangan c. Masukkan larutan PK 1 : 4.000 pada larutan hangat untuk merendam dan tuangkan kedalam tempat rendaman. d. Pasang sampiran bila pasien dirawat dibangsal umum e. Lakukan perendaman selama 5 10 menit. Setelah selesai, bersihkan daerah luka dengan kapas sublimat dengan menggunakan pinset. f. Tutup luka dan keringkan dengan kasa steril lalu pasang perban. g. Cuci tangan setelah prosedur tindakan h. Catat keadaan dan reaksi kulit dan hasil rendaman 3. Rendam Seluruh bagian Tubuh Dilakukan apabila: Luka mencapai seluruh tubuh, seperti luka bakar.
80
larutan yang diperlukan adalah PK dengan perbandingan 1:4.000 atau sesuai program dokter. Prosedur Tindakan : a. Cuci tangan b. Masukkan larutan PK 1 : 4000 pada air ditempat rendaman dan diaduk c. Masukkan bagian tubuh kedalamtempat rendaman selama 5 10 menit dan bersihkan daerah luka dengan kain kasa. d. Setelah selesai, bersihkan luka dengan kain kasa steril dan keringkan. Lalu beri obat sesuai program dokter e. Tutup luka dengan kain kasa. f. Cuci tangan g. Catat hasil rendaman dan keadaan luka.
81
CEKLIST PROSEDUR MANDI RENDAM Nama Mhs Tanggal No A : : 0 Tahap Pre Interaksi 1. Mengecek program terapi medic 2. Melakukan validasi data 3. Mencuci tangan 4. Menyiapkan alat: Sarung tangan bersih/pinset bersih Sarung tangan steril Pengalas Alat/tempat perendam Larutan PK untuk rendam duduk/mandi rendam Handuk Pinset dan gunting steril Kain kasa steril Kapas sublimat Tahap Orientasi 5. 6. 7. Tahap Kerja: 8. 9. 10. a. NILAI 1 2
KOMPONEN TINDAKAN
Memberikan salam terapeutik Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik) Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah tindakan Menjaga privasy klien Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah tindakan Mengatur posisi klien:
Rendam Tangan dan Kaki Jelaskan prosedur yang akan dilakuakn Cuci tangan Mesukkan larutan hangat (40,5 C 43 C) ke dalam alat/tempat perendam Tuangkan obat yang diperlukan pada air rendaman Letakkan pengalas dibawah tempat rendaman. Masukkan bagian yang akan direndam (tangan/kaki). Tutup bagian atas rendaman dengan handuk supaya tidak cepat menguap panasnya. Lakukan perendaman selama 5 10 menit. Setelah selesai, bersihkan daerah yang rendam. Bila ada jaringan yang kotor,lakukan pembersihan dengan kapas sublimat dengan menggunakan sublimat atau dengan menggunakan jaringan yang mati. Cuci tangan setelah melakukan prosedur Catat perubahan yang terjadi ( hasil rendaman, kondisi pasien, reaksi kulit, dan cairan yang digunakan/obat). Rendam Glutea (Rendam Duduk) Prosedur Tindakan : Jelaskan prosedur yang akan dilakukan Cuci tangan Masukkan larutan PK 1 : 4.000 pada larutan hangat untuk merendam dan tuangkan kedalam tempat rendaman. Pasang sampiran bila pasien dirawat dibangsal umum
b.
82
c. Lakukan perendaman selama 5 10 menit. Setelah selesai, bersihkan daerah luka dengan kapas sublimat dengan menggunakan pinset. Tutup luka dan keringkan dengan kasa steril lalu pasang perban. Cuci tangan setelah prosedur tindakan Catat keadaan dan reaksi kulit dan hasil rendaman
Rendam Seluruh bagian Tubuh Prosedur Tindakan : Cuci tangan Masukkan larutan PK 1 : 4000 pada air ditempat rendaman dan diaduk Masukkan bagian tubuh kedalamtempat rendaman selama 5 10 menit dan bersihkan daerah luka dengan kain kasa. Setelah selesai, bersihkan luka dengan kain kasa steril dan keringkan. Lalu beri obat sesuai program dokter Tutup luka dengan kain kasa. Cuci tangan Catat hasil rendaman dan keadaan luka. Melepaskan sarung tangan Mencuci tangan Mengembalikan klien ke posisi yang nyaman Mengevaluasi respon klien Melakukan kontrak yanga akan dating (waktu,tempat dan topik) Merapikan alat dan mencuci tangan
11. 12. 13. D Tahap Terminasi 14. 15.
16. Dokumentasi Catat respon klien sebelum dan setelah dilakukan tindakan
Penilaian:
2011 0 : Tidak dilakukan 1 : Dilakukan tapi tidak sempurna 2 : Dilakukan dengan sempurna Lulus dengan nilai minimal 75%
Purwokerto,
Penguji
83
84
IMUNISASI Pengertian Dasar Imunisasi: Imunisasi adalah suatu cara untuk meningkatkan kekebalan seseorang secara aktif terhadap suatu antigen, sehingga bila kelak terpajan pada antigen yang serupa, tidak terjadi penyakit. Reaksi Antigen Antibodi Dalam bidang imunologi kuman atau racun kuman (toksin) disebut sebagai antigen. Secara khusus antigen tersebut merupakan bagian protein kuman atau protein racunnya. Bila antigen untuk pertama kali masuk ke dalam tubuh manusia, maka sebagai reaksinya tubuh akan membentuk zat anti. Bila antigen itu kuman, zat anti yang dibuat oleh tubuh disebut antibodi. Zat anti terhadap racun kuman disebut antitoksin. Berhasil tidaknya tubuh anak memusnahkan antigen atau kuman itu tergantung jumlah zat anti yang dibentuk. Dengan imunisasi, anak akan terhindar dari ancaman penyakit yang ganas tanpa bantuan pengobatan. Dengan dasar reaksi antigen antibodi ini tubuh akan memberikan reaksi perlawanan terhadap benda benda asing dari luar (kuman, virus, racun, bahan kimia) yang mungkin akan merusak tubuh. Jenis Vaksin Ada beberapa jenis penyakit yang dianggap berbahaya bagi anak, yang pencegahannya dapat dilakukan dengan pemberian imunisasi. Diantara penyakit berbahaya tersebut termasuk penyakit cacar, TBC, difteri, tetanus, batuk rejan, poliomyelitis, tifus, campak, hepatitis B dan demam kuning. Karena penyakit tersebut di atas sangat berbahaya, pemberian imunisasi dengan cara penyuntikan kuman/antigen murni akan menyebabkan anak benar benar menjadi sakit. Maka untuk itu diperlukan pembuatan suatu jenis vaksin dari kuman yang telah dilemahkan atau dimatikan terlebih dahulu, sehingga tidak membahayakan atau tidak menimbulkan penyakit. Bahkan sebaliknya kuman penyakit yang sudah dilemahkan itu merupakan rangsangan bagi tubuh anak untuk membuat zat anti terhadap penyakit tersebut. Akibat suntikan imunisasi jenis kuman tersebut, reaksi tubuh anak pun hanya berupa demam ringan yang biasanya berlangsung selama 1-2 hari. Pada dasarnya vaksin dibuat dari: kuman yang telah dilemahkan atau dimatikan zat racun kuman (toksin) yang telah dilemahkan bagian kuman tertentu/komponen kuman yang biasanya berupa protein khusus Ada dua jenis imunisasi yaitu imunisasi aktif dan imunisasi pasif. Berbagai jenis vaksin yang dikemukakan diatas bila di berikan pada anak merupakan contoh imunisasi aktif. Dalam hal ini tubuh anak akan membuat sendiri zat anti setelah suatu rangsangan antigen dari luar tubuh, setelah rangsangan ini, kadar zat anti dalam tubuh anak akan meningkat. Sehingga anak menjadi imun atau kebal. Pada imunisasi aktif, tubuh anak sendiri secara aktif akan menghasilkan zat anti setelah adanya rangsangan vaksin dari luar tubuh. Lain halnya dengan imunisasi pasif. Dalam hal ini imunisasi dilakukan dengan penyuntikan sejumlah zat anti, sehingga kadarnya dalam darah meningkat. Perbedaan yang penting antara jenis imunisasi aktif dan imunisasi pasif adalah: a. Untuk memperoleh kekebalan yang cukup, jumlah zat anti dalam tubuh harus meningkat, pada imunisasi aktif diperlukan waktu yang agak lebih lama untuk membuat zat anti itu dibandingkan dengan imunisasi pasif
Imunisasi aktif dan Imunisasi Pasif
85
b. Kekebalan yang terdapat dalam imunisasi aktif bertahan lama (bertahun tahun), sedangkan pada imunsiasi pasif hanya berlangsung beberapa bulan. Pelaksanaan Imunisasi Dalam kebijakan melaksanakan imunisasi perlu dipertimbangkan dua hal yaitu: a. b. manfaat imunisasi beserta komplikasi atau efek samping yang mungkin timbul akibat buruk dan bahaya penyakit tersebut
Jenis Imunisasi: Vaksin BCG: vaksinasi dan jenis vaksin Pemberian imunisasi BCG bertujuan untuk menimbulkan kekebalan aktif terhadap penyakit tuberculosis (TBC). Vaksin BCG mengandung kuman BCG (Bacillus Calmette-Guerin) yang masih hidup. Jenis kuman TBC ini telah dilemahkan. Penjelasan penyakit Di Indonesia dan negara yangs sedang berkembang, penyakit TBC merupakan penyakit rakyat yang mudah menular. Di negara yang sudah berkembang penyakit ini sudah jarang ditemukan karena dilaksanakannya imunisasi BCG dengan luas, pengawasan luas terhadap penderita TBC dan perbaikan keadaan social ekonomi. Seorang anak akan menderita TBC karena terhisapnya percikan udara yang mengandung kuman TBC yang berasal dari orang dewasa berpenyakit TBC. Cara imunisasi Pemberian imunisasi TBC sebaiknya dilakukan ketika bayi baru lahir sampai berumur 12 bulan, tetapi sebaiknya pada umun 0-2 bulan. Imunisasi BCG diberikan satu kali saja. Pada anak yang berumur lebih dari 2 tahun dianjurkan untuk melakukan uji mantoux sebelum imunisasi BCG, gunanya untuk mengetahui apakah ia telah terjangkit penyakit TBC. Reaksi imunisasi Biasanya setelah suntikan BCG bayi tidak akan menderita Demam. Bila ia demam setelah imunisasi BCG umumnya disebabkan oleh keadaan lain, untuk itu dianjurkan untuk berkonsultasi ke dokter. Efek samping Umumnya pada imunisasi TBC jarang dijumpai akibat samping. Mungkin terjadi pembengkakan kelenjar getah bening setempat yang terbatas dan biasanya menyembuh sendiri walaupun lambat. Bila suntikan BCG dilakukan di lengan atas, pembengkakan kelenjar terdapat di ketiak atau leher bagian bawah. Suntikan di paha dapat menimbulkan pembengkakan di selangkangan. Komplikasi pembengkakan kelenjar ini biasanya disebabkan karena tehnik penyuntikan yang kurang tepat yaitu penyuntikan terlalu dalam. Indikasi kontra Tidak ada larangan untuk melakukan imunisasi BCG, kecuali pada anak yang berpenyakit TBC atau menunjukkan uji mantoux positif
Vaksin DPT (Dipteri, Pertusis, Tetanus)
86
vaksinasi dan jenis vaksin Manfaat pemberian imunisasi ini ialah untuk menimbulkan kekebalan aktif dalam waktu yang bersamaan terhadap penyakit difteri, pertusis (batuk rejan) dan tetanus. Di Indonesia vaksin terhadap ketiga penyakit tersebut dipasarkan dalam 3 jenis kemasan yaitu dalam bentuk kemasan tunggal khusus bagi tetanus, dalam bentuk kombinasi DT (difteri, tetanus) dan kombinasi DPT (vaksin tripel). Vaksin difteri terbuat dari toksin kuman difteria yang telah dilemahkan. Biasanya diolah dan dikemas bersama sama dengan vaksin tetanus dalam bentuk vaksin DT atau dengan tetanus dan pertusis dalam bentuk vaksin DPT. Vaksin tetanus yang digunakan untuk imunisasi aktif ialah toksoid tetanus yaitu toksin kuman tetanus yang telah dilemahkan dan kemudian dimurnikan. Penjelasan penyakit Difteria : Penyakit difteria disebabkan oleh sejenis bekteria yang disebut corynebacterium diphteria. Sifatnya sangat ganas dan mudah menular. Penularannya menular melalui percikan udara yang mengandung kuman. Anak yang terjangkit difteria akan menderita demam tinggi, selain itu pada tonsil (amandel) atau tenggorok terlihat selaput putih kotor, dengan cepat selaput ini akan meluas ke bagian tenggorok sebelah dalam dan menutup jalan nafas. Tetanus : penyakit tetanus ada pada luka seperti terjatuh, luka tusuk, luka bakar, koreng, gigitan binatang, gigi bolong, radang telinga. Luka tersebut merupakan pintu masuk kuman tetanus yang dikenal sebagai clostridium tetani. Kuman ini akan berkembang biak dan membentuk racun yang berbahaya. Racun ini akan merusak sel susunan syaraf pusat tulang belakang yang menjdi dasar penyakit. Gejala tetanus yang khas adalah kejang dan kaku secara menyeluruh, otot dinding perut yang teraba keras dan tegang seperti papan, mulut kaku dan sukar terbuka, serta muka yang menyeringai serupa setan Pertusis : pertusis atau penyakit batuk rejan atau lebih dikenal dengan batuk seratus hari, disebabkan oleh kumam bordetella pertusis. Gejala yang khas yaitu anak tiba tiba batuk keras secara terus menerus, sukar berhenti, muka menjadi merah atau kebiruan, keluar air mata dan kadang kadang sampai muntah, kadang disertai darah. Cara imunisasi Imunisasi dasar DPT diberikan 3 kali, sejak bayi berumur 2 bulan dengans elang waktu antara penyuntikan minimal 4 minggu. Imunisasi ulang pertama dilakukan pada usia 1, 5-2 tahun atau kurang lebih satu tahun setelah suntikan imunisasi dasar ketiga. Reaksi imunisasi Reaksi yang mungkin terjadi biasanya demam ringan, pembengkakan dan rasa nyeri di tempat suntikan selama 1-2 hari. Efek samping Kadang kadang terdapat akibat efek samping yang lebih berat, seperti demam tinggi atau kejang, yang biasanya disebabkan oleh unsur pertusisnya. Bila hanya DT maka tidak akan timbul akibat samping yang demikian. Indikasi kontra Imunisasi tidak boleh diberikan kepada anak yang sakit parah dan anak yang menderita penyakit kejang demam kompleks, anak dengan batuk yang diduga batuk rejan dalam tahap awal atau pada gangguan kekebalan.
87
Vaksin DT (Difteri, tetanus) vaksinasi dan jenis vaksin vaksin ini dibuat untuk keperluan khusus, missal anak tidak diperbolehkan atau tidak memerlukan lagi imunisasi pertusis. Cara imunisasi Cara pemberian imunisasi dasar dan ulangan sama seperti imunisasi DPT. Efek samping Efek samping biasanya tidak ada atau hanya berupa demam ringan dan pembengkakan lokal di tempat suntikan selama 1-2 hari. Indikasi kontra Imunisasi DPT hanya tidak boleh diberikan pada anak yang sakit parah atau sedang menderita demam tinggi. Dengan pengawasan dokter, anak yang pernah kejang masih dapat diberikan imunisasi DT Vaksin tetanus vaksinasi dan jenis vaksin Imunisasi terdap penyakit tetanus ada 2 macam yaitu imunisasi aktif dan imunisasi pasif. Vaksin yang digunakan untuk imunisasi aktif ialah toksoid tetanus yaitu toksin kuman tetanus yang telah dilemahkan dan kemudian dimurnikan. Ada 3 macam kemasan vaksin tetanus yaitu bentuk kemasan tunggal, kombinasi dengan vaksin difteri atau kombinasi dengan difteria dan pertusis. ATS (anti tetanus serum) dapat dipakai untuk pencegahan (imunisasi pasif) maupun pengobatan tetanus. Cara imunisasi Imunisasi dasar dan ulang pada anak diberikan dengan imunisai DPT/DT. Sampai saat ini pada ibu hamil pemberian imunisasi tetanus dilakukan2 kali, masing masing pada kehamilan bulan ke-7 dan ke-8. Reaksi imunisasi Reaksi akibat imunisasi aktif tetanus biasanya tidak ada. Mungkin terdapat demam ringan atau rasa nyeri, rasa gatal dan pembengkakan ringan di tempat suntikan yang berlangsung selama 1-2 hari. Efek samping Pada imunisasi aktif dengan toksoid tetanus hampir tidak ada efek samping. Pada pemberian imunisasi pasif dengan ATS mungkin terjadi reaksi yang lebih serius seperti gatal di seluruh tubuh, nyeri kepala bahkan renjatan (shok). Indikasi kontra Tidak ada kecuali pada anak yang sakit parah.
Vaksin Poliomielitis
vaksinasi dan jenis vaksin
88
Imunisasi diberikan untukmendapatkan kekebalan terhadap penyakit poliomyelitis. Terdapat 2 jenis vaksin dalam peredaran darah yang masing masing mengandung virus polio tipe I, II dan II yaitu 1) 2) Vaksin yang mengandung virus polio tipe I, II dan III yang sudah dimatikan (virus salk), cara pemberiannya dengan penyuntikan. Vaksin yang mengandung virus polio tipe I, II dan III yang masih hidup tetapi telah dilemahkan (vaksin sabin), cara pemberiannya melalui mulut dalam bentuk pil atau cairan
Penjelasan penyakit Poliomielitis adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus polio. Ada 3 jenis virus polio yaitu tipe I, II dan III. Viruspolio akan meruak bagian anterior (bagian muka) susunan syaraf pusat tulang belakang. Gejala penyakit ini sangat bervariasi, dari gejala ringan sampai timbul kelumpuhan, bahkan mungkin sampai kematian. Gejala yang umum dan mudah dikenal adalah anak mendadak menjadi lumpuh pada salahsatu anggota geraknya, setelah ia menderita demam selama 2-5 hari. Bila kelumpuhan itu terjadi pada otot pernafasan, mungkin anak akan meninggal karena sukar bernafas. Penyakit ini dapat langsung menular dari seorang penderita polio atau dengan melalui makanan. Cara imunisasi Di Indonesia dipakai vaksin sabin yang diberikan melalui mulut. Imunisasi dasar diberikan sejak anak baru lahir atau berumur beberapa hari dan selanjutnya setiap 4-6 minggu. Pemberian vaksin polio dapat dilakukan bersamaan dengan BCG, vaksin epatitis B dan DPT. Reaksi imunisasi Biasanya tidak ada, mungkin pada bayi akan terdapat berak barak ringan. Efek samping Pada imunisasi polio hampir tidak ada efek samping. Bila ada, mungkin berupa kelumpuhan anggota gerajs eperti pada penyakit polio sebenarnya. Indikasi kontra Pada anak dengan diare berat atau yangs edang sakit parah, imunisasi polio sebaiknya ditangguhkan. Demikian pula pada anak dengan gangguan kekebalan tidak diberikan iminisasi polio. Alasan untuk tidakmemberikan vaksin polio pada keadaan diare berat aialah kemungkinan terjadinya diare yang lebih parah. Pada anak dengan batuk, pilek, demam, atau diare ringan, imunisasi polio dapat diberikan seperti biasanya.
Vaksin Campak vaksinasi dan jenis vaksin Vaksin campak mengandung virus campak yang telah dilemahkan. Penjelasan penyakit Penyakit campak sangat menular. Kuman penyebabnya ialah sejeni virus yang termasuk ke dalam golongan paramiksovirus. Gejala yang khas yaitu timbulnya bercak bercak merah di kulit, 3-5 hari setelah anak menderita demam, batuk atau pilek. Bercak merah ini semula timbul pada pipi di bawah telinga, kemudian menjalar ke muka, tubuh dan anggota gerak. Cara imunisasi Bayi baru lahir biasanya telah mendapat kekebalan pasif terhadap penyakit campak dari ibunya ketika dalam kandungan. Menurut WHO imunisasi campak cukup diberikan 1 kali suntikan setelah bayi berumur 9
89
bulan, lebih baik lagi setelah umur 1 tahun. Gejala yang dapat diamati adalah demam yang disertai dengan timbulnya bercak merah di kulit. Reaksi imunisasi Tidak terdapat reaksi akibat imunisasi. Mungkin terjadi demam ringan dan tampak sedikit bercak merah pada pipi di bawah telinga pada hari ke 7-8 setelah penyuntikan. Mungkin juga terjadi pembengkakan di daerah penyuntikan. Efek samping Sangat jarang, mungkin dapat terjadi kejang yang ringan dan tidak berbahaya pada hari ke 10-12 setelah penyuntikan. Selain itu dapat terjadi radang otak berupa ensefalitis atau ensefalopati dalam waktu 30 hari setelah imunisasi. Vaksin Hepatitis B vaksinasi dan jenis vaksin Vaksin terbuat dari bagian virus Hepatitis B yang dinamakan HbsAg yang dapat menimbulkan kekebalan tetapi tidak menimbulkan penyakit. HbsAg ini dapat diperoleh dari serum manusia atau dengan cara rekayasa genetika dengan bantuan sel ragi. Penjelasan penyakit Penyakir hepatitis B disebabkan oleh virus hepatitis B. cara penularan hepatitis B dapat melalui mulut, transfusi darah, dan jarum suntik yang tercemar. Pada bayi cara penularannya adalah dari ibu melalui plasenta semasa dalam kandungan atau pada saat kelahiran. Kelainan utama pada penyakit ini disebabkan oleh kerusakan pada hati. Virus hepatitis B yang masuk ke dalam tubuh akan berkembangbiak di dalam jaringan hati dan kemudian merusaknya. Gejala yang timbul dapat bervariasi dari tanpa gejala sampai kelainan hati yang berat atau penyakit yang berjalan menahun (kronis). Biasanya gejala penyakit hepatitis ialah kekuningan pada mata, rasa lemah, mual, muntah, tidak nafsumakan dan demam. Cara imunisasi Imunisasi aktif dilakukan dengan cara pemberian suntikan dasar sebanyak 3 kali dengan jarak 1 bulan antara suntikan 1 dan 2 dan lima bulan antara suntikan 2 dan 3. Reaksi imunisasi Reaksi imunisasi yang terjadi biasanya berupa nyeri pada tempat suntikan, yang mungkin disertai dengan timbulnya rasa panas atau pembengkakan. Reaksi ini akan menghilang dalam waktu 2 hari. Reaksi lain yang mungkin terjadi ialah demam ringan.
Vaksin Non PPI: Vaksin Haemophyllus Influenza tipe B (HiB): Vaksinasi Haemophyllus Influenza bukan virus influenza tetapi merupakan suatu bakteri gram negatif. Haemophyllus influenza terbagi atas jenis yang berkapsul dan tidak berkapsul. Kapsul polyribosiribitol phosphate (PRP) menentukan virulensi dari Hib. Vaksin Hib dibuat dari kapsul tersebut. Penjelasan penyakit
90
Infeksi Hib sering menyebabkan meningitis (radang selaput otak) dengan gejala kaku kuduk, penurunan kesadaran, kejang, dan kematian. Penyakit lain yang dapat terjadi adalah pneumonia, selulitis, artritis, dan epiglotitis. Haemophyllus influenza hanya ditemukan pada manusia. Penyebaran terjadi melalui droplet dari individu yang sakit kepada orang lain. Sebagian orang yang mengalami infeksi tidak menjadi sakit tetapi menjadi pembawa kuman karena Hib menetap di tenggorok. Jadwal pemberian dan dosis: Vaksin HiB diberikan sejak umur 2 bulan. PRP-OMP (Pedvax HiB MSD) cukup diberikan 2 kali sedangkan PRP-T (Act-Hib Aventis Pasteur) diberikan 3 kali dengan jarak waktu 2 bulan. Imunisasi dasar untuk Act Hib diberikan pada umur 2,4, dan 6 bulan, sedangkan Pedvax Hib diberikan pada umur 2 dan 4 bulan, dosis ketiga 6 bulan tak diperlukan. Ulangan vaksin Hib diberikan pada umur 18 bulan. Apabila anak datang pada usia 1-5 tahun, vaksin Hib hanya diberikan 1 kali. Satu dosis vaksin Hib berisi 0,5 ml, secara intra muskular. Kontraindikasi Vaksin tidak boleh diberikan sebelum bayi berumur 2 bulan karena bayi tersebut belum dapat membentuk antibodi. Vaksin MMR Vaksin MMR diberikan pada umur 15-18 bulan, dosis 1 kali 0,5 ml subkutan. Vaksin MMR yang beredar di pasaran adalah MMR-II (MSD) dan Trimovax (Aventis Pasteur). MMR diberikan minimal 1 bulan sebelum atau setelah penyuntikan imunisasi lain. Apabila seorang anak telah mendapat imunisasi MMR pada umur 12-18 bulan, imunisasi campak 2 pada umur 5 6 tahun tidak perlu diberikan. Ulangan diberikan pada umur 10-12 tahun atau 12-18 tahun. Varicella Dampak penyakit pada orang dewasa lebih berat daripada anak, apalagi bila terjadi pada masa kehamilan dapat mengakibatkan bayi menderita sindrom varicela kongenital dengan angka kecacatan dan kematian yang tinggi. Penelitian mengenai lama perlindungan vaksin varicela baru 10 tahun, sehingga belum diketahui apakah suntikan satu kali dapat melindungi kehamilan di masa dewasa. Berdasarkan pertimbangan hal-hal tersebut di atas, pada saat ini direkomendasikan vaksinasi varicela diberikan pada anak umur 10-12 tahun yang belum terpajan. Vaksin yang beredar adalah Varilix (Glaxo Smith Kleine), dosis 0,5 subkutan, satu kali pemberian. Namun bila dikehendaki, vaksin dapat diberikan setelah umur > 1 tahun dan diulang 10 tahun kemudian untuk melindungi varicela dewasa. Apabila diberikan pada umur >13 tahun maka imunisasi diberikan 2 kali dengan jarak 4-8 minggu. Demam Tifoid Di Indonesia tersedia 2 jenis vaksin yaitu vaksin polisakarida suntikan dan oral. Polisakarida suntikan adalah vaksin capsular Vi polysakaride yaitu Typhim Vi (Aventis Pasteur) diberikan pada usia > 2 tahun, ulangan dilakukan setiap 3 tahun. Tifoid oral Ty21a yaitu Vivotif (Berna) diberikan pada umur > 6tahun, dikemas dalam 3 dosis dengan interval selang sehari (hari 1,3,5). Imunisasi ulangan dilakukan setiap 3-5 tahun. Hepatitis A
91
Vaksin hepatitis A diberikan pada daerah yang kurang terpajan pada umur > 2 tahun. Yang telah beredar adalah Havrix (Glaxo Smith Kline), Avaxim (Aventis Pasteur) dan Vaqta (MSD). Vaksin diberikan secara (im) di daerah deltoid. Dosis Avaxim: dosis 0,5 ml berisi 160 unit, im, ulangan 6 bulan berikutnya. Dosis Havrix: Untuk dosis 360 U diberikan 3 x dengan interval 4 minggu antara suntikan 1 dan 2. Untuk mendapatkan perlindungan jangka panjang (10 tahun) dengan nilai ambang pencegahan > 20 mlU/ml, dosis ketiga diberikan 6 bulan setelah suntikan pertama.

Buku Panduan Skill Lab Blok SC Angkatan 2011

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Skill Lab Blok SC Angkatan 2011

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

12 13 14 6/6 7/6 7/6

Haryatiningsih Purwandari., M.Kep., Ns. Sp. Kep. An

Haryatiningsih Purwandari., M.Kep., Ns. Sp. Kep. An

Gbr 2. Cara memasang waslap

Gbr 3. Cara memandikan kaki Gbr 4. Cara memandikan tangan

jumlah nilai yang didapat X 100% Jumlah aspek yang dinilai

jumlah nilai yang didapat X 100% Jumlah aspek yang dinilai

jumlah nilai yang didapat X 100% Jumlah aspek yang dinilai

jumlah nilai yang didapat X 100% Jumlah aspek yang dinilai

1. Membasahi tangan dengan air

2. Mengambil cairan desinfektan

A. Menggunakan sarung tangan steril dengan bantuan orang lain

B. Menggunakan sarung tangan steril secara mandiri

Posisi fowler (sudut 45 derajat)

Posisi semi fowler (30 derajat)

Posisi low fowler (15 derajat)

Posisi ANTI TRENDELENBURG

POSISI PRONASI 1. Pengertian Memberikan posisi telungkup

Name/ NIM Mahaslswa Tanggal No 1

Purwokerto, Evaluator, ...............................

Nama Mhs Tanggal : NO A.

CEKLIST PROSEDUR TEKNIK RELAKSASI KOMPRES HANGAT NILAI 1

Purwokerto, Evaluator, ...............................

3. Cara membalut dengan pita

b. Cara membalut dengan dasi (lihat gambar) -

c. Cara membalut dengan pita ( lihat gambar) d.

Cara membuat strapping ( lihat gambar)

Luka pada cranium ( atap tengkorak )

Luka pada dada

Luka pada mata

Cara membalut dengan dasi (Membuat Pembalut dasi dari mitella)

Luka pada dagu

Luka pada siku (Pembalut dasi untuk siku)

Pada lengan (Pembaiut gulung untuk lengan, juga betis)

Cara membuat strapping (lihat gambar) Untuk siku yang terkilir

Utk ibu jari

Untuk pergelangan kaki yang cedera

Tambahan pengunci tumit

Nilai Batas Lulus = 75%

11. 12. 13. D Tahap Terminasi 14. 15.

Imunisasi aktif dan Imunisasi Pasif

Vaksin DPT (Dipteri, Pertusis, Tetanus)

vaksinasi dan jenis vaksin

Anda mungkin juga menyukai