UMUM Setelah mengikuti mata kuliah ini mhs diharapkan akan dapat menjelaskan konsep triage dan mengklasifikasikan

klien sesuai kegawatannya.

KHUSUS Mhs diharapkan akan dpt menjelaskan : Pengertian Triage Latar belakang Triage Prinsip-prinsip Triage Klasifikasi Triage Pengkajian Triage Klasifikasi klien & penentuan prioritas Pendokumentasian

SEJARAH TRIAGE
Kata Perancis : TRIER membagi dalam 3 kelompok Kata Inggris :To Sort memilah Dikembangkan dalam medan pertempuran oleh Baron Dominique (awal 1800) 1900 dikembangkan oleh tentara 1950an dilaksanakan di ED (standar nasional)

PENGERTIAN
Suatu proses yang mana klien digolongkan menurut tipe dan tingkat kegawatan kondisinya.

Utk mendapatkan : Pasien yang benar ke Tempat yang benar pada Waktu yang benar dengan Tersedianya perawatan yang benar

PRINSIP TRIAGE
Triage harus segera & tepat Pengkajian harus akurat & adekuat Keputusan yang dibuat berdasarkan informasi yang adekuat & data akurat Intervensi yang tepat sesuai kondisi Kepuasan klien terpenuhi

KONSEP TRIAGE
Tujuan utama adalah utk identifikasi kondisi mengancam jiwa tujuan kedua adalah utk prioritaskan klien menurut keakutannya Pengkategorian mungkin ditentukan sewaktu-waktu Jika ragu, pilih prioritas yang > tinggi untuk menghindari penurunan triage (UP TRIAGE)

KLASIFIKASI TRIAGE
Berdasarkan pada : Pengetahuan Data yang tersedia Situasi yang berlangsung

SISTEM KLASIFIKASI
Sistem klasifikasi digunakan untuk mengidentifikasi jenis pasien yang memerlukan berbagai tingkat perawatan atau menentukan jenis prioritas perawatan yang diberikan Menggunakan nomer, Huruf, atau Tanda Berdasarkan gejala yang timbul dan kemungkinan diagnosa medis Terbagi lagi berdasarkan kategori

A. 3 Kategori
Prioritas tertinggi (highest) Prioritas kedua (second) Prioritas terendah (lowest)
Merupakan format asli triage Tipe ini terlalu umum, kurang spesifik dan terlalu subyektif dalam menentukan pasien pada kelompok tertentu

B. 4 Kategori
Prioritas Tertinggi Segera, kelas 1, berat, emergency Prioritas Tinggi Sekunder, kelas 2, sedang, urgent Prioritas Rendah Dapat ditunda, kelas 3, ringan, non urgent Meninggal Mungkin meninggal, kelas 4/0

Penentuan Prioritas

Emergensi Urgent Non Urgent

Emergency (P.1)
Mengancam jiwa, akan mati tanpa tindakan dan evaluasi segera Hrs didahulukan langsung ditangani Area resusitasi Waktu tunggu 0 menit Contoh kasus : Kesulitan pada jalan napas dan pernapasan, henti jantung, kejang, Syok, luka bakar > 30%, Fraktur terbuka, trauma kepala dgn koma, dll

Urgent (P.2)
Memerlukan tindakan medis dlm beberapa jam bila tidak akan mati atau menderita cedera yang irreversible. Pasien dengan penyakit akut Mungkin membutuhkan troley, kursi roda, atau jalan kaki Waktu tunggu 30 menit Area critical care

 Contoh kasus : Nyeri dada terkait dengan ispa, luka bakar < 30%, overdosis obat (sadar), trauma toraks non asfiksia, cedera kepala sedang (muntah, pingsan), fraktur tertutup, dll

Non Urgent (P.3)

Kondisi yang tidak memerlukan pertolongan segera. Klien dapat diberikan rujukan ke dokter praktik atau klinik rawat jalan. Pasien biasanya dapat berjalan dengan masalah medis yang minimal Luka yang lama Kondisi yang timbul sudah lama Area ambulatory / ruang P3 Waktu tunggu 60 menit

 Contoh kasus : Sakit kepala ringan/sedang, fraktur minor, sprain kaki akut, cedera kepala ringan (sadar, tanpa muntah), seluruh kasus-kasus ambulant/jalan

Meninggal (P4/P0)
Tidak ada respons terhadap segala rangsangan Tidak ada respirasi spontan Tidak ada bukti aktivitas jantung Hilangnya respons pupil terhadap cahaya

Proses Triage
1. Mobilitas Apakah klien dpt berjalan? Apabila ya, tanyakan apa punya cedera fisik. Apabila tidak, klasifikasi sbg tdk cedera dan kirimkan ke area non cedera. 2. Cek ABC

Lakukan pembukaan jln napas dengan chin lift atau jaw thrust
Ada napas
Kaji Sirkulasi Jika RR 10-30/mnt Tidak ada napas

Cek RR

P0

P1

< 10/mnt atau > 30/mnt

Delayed > 2dtk

Normal < 2dtk

P2

Sistem Triage
Non Disaster / In Hospital Triage di RS, untuk menyediakan perawatan sebaik mungkin bagi setiap klien yang masuk ke IRD Disaster / Pre Hospital Triage di luar RS atau bila terjadi suatu bencana, untuk memberikan perawatan yang efektif pada pasien dalam jumlah yang banyak.

Triage di RS
Type I : Traffic Director atau Non Nurse Triage Hampir sbgn besar bdsr sistem triage Dilakukan oleh ptgs yg tdk berijazah Pengkajian minimal tbatas pada keluhan utama dan seberapa sakitnya Tidak ada dokumentasi Tidak menggunakan protokol

Triage di RS

Type 3 : Comprehensive Triage Dilakukan oleh perawat dgn pendidikan yang sesuai dan berpengalaman 4 sampai 5 sistem kategori Sesuai protokol

Triage di RS

Type 2 : Cek Triage Cepat Pengkajian cepat dgn melihat yg dilakukan perawat beregistrasi atau dokter Termasuk riw kes yg berhub.dgn keluhan utama Evaluasi terbatas Tujuan utk meyakinkan bhw pasien yg lebih serius atau cedera mendapat perawatan pertama

Triage di Lapangan
Triage Labelling Untuk efisiensi, hasil triage hrs diketahui oleh tim Kriteria Label triage : Mudah dilihat, sesuai dengan kategori standar, mudah dan aman dipakai, dpt diubah dgn mudah sesuai dgn perubahan kondisi klien, memungkinkan utk pencatatan klinis.

Triage di lapangan

Tipe Label Triage : Single label, Mettag label, Cruciform label,Non card based system (tanda di dahi)

Single label system

P1 immediate

P2 Urgent

P3 Delayed

P0 Dead

Biasanya diikat pada kaki penderita, Sulit mengubah kategori, tidak ideal untuk triage dinamis

Triage di lapangan
P1

P3 P0

P2 Cruciform label Keuntungan : dpt dilipat sesuai prioritas yg diperlukan, cocok utk triage yg dinamis Kerugian : lipatan hrs rapi shg tdk membingungkan, mekanisme lipat dpt membingungkan pengguna, tdk memungkinkan untuk pemantauan psn yg gerak.

Triage di lapangan

Mettag Gunakan kode warna sesuai dgn prioritas. Bag bwh tag dapat dirobek utk situasi akut. Hijau - Prioritas 3 Kuning - Prioritas 2 Merah - Prioritas 1 Hitam - Prioritas 0 (mati)

Telephone Triage
Tidak mudah Skill Worth Mastering

Masalah :

Bahasa : kdng jstru sbg barier (multi rasial, multi bahasa) Pasien tdk dilihat : tdk bs kaji keakuratan keluhan, hanya bgt pd pendengaran Istilah : Kolaps Evaluasi : penelepon tdk bs mengevaluasi scr akurat urgency keluhan.

Pengkajian Triage
Tujuan triage tdk utk mdiagnosa ttp utk mkaji dan rencanakan intervensi. Pendekatan umum yg digunakan adlh berfokus pd keluhan utama tanpa mengabaikan tanda yg ada dan menggunakan indra (mata, telinga, hidung tangan) Contoh Tn.A, 70th, mengeluh jatuh dan terdapat laserasi pada belakang kepala.

 Pengkajian pasien haruslah cepat & rencanakan tindakan segera. Sistem SOAP S.O.A.P Larry Weed : sistem rekam medis berorientasi pada masalah mendpt DS & DO untuk pengkajian cepat dan rencana intervensi kep. Dilakukan dalam 2 menit Efektif utk dokumentasi pengkajian kep pada catatan triage

Pengkajian Triage

What is SOAP ?
S - Subyektif (data) Dari apa yang pasien katakan O - Obyektif (data) Apa yang Anda lihat? Parameter A - Assess Kaji situasi sesuai dgn DS & DO P - Plan Siapkan rencana untuk pasien

Pengkajian Triage

S - Subyektif Bertanya seperlunya utk temukan keluhan utama (gunakan pertanyaan terbuka) kepada keluarga / saksi Perawat triage sbg detektif Informasi minimal & analisa gejala Dapatkan pernyataan singkat (keluhan utama, lokasi, wkt, PQRST, riw medis,dll) Utk kasus trauma tanyakan mekanisme kejadian (kapan, kecepatan, duduk dimana, sabuk pengaman, pingsan tidak, dll)

Pengkajian Triage

O - Obyektif

A. Umum Cara datang Tingkat kesadaran, GCS (tu. Psn trauma) Penampilan umum psn, Gunakan indra Anda B. Tanda-Tanda Vital Tekanan drh, Nadi, Temperatur, Respirasi

Pengkajian Triage

A - ASSESS Kaji dan evaluasi pasien dari DS dan DO. Kedua data tsb mrpkn Good evaluation thdp kondisi psn. Dgn Good analysis, pada tahap ini Anda dpt memutuskan renc.tindakan yang diperlukan.

Pengkajian Triage

P - Planning Segera putuskan apa yg akan Anda lakukan

Berikan prioritas sesuai kondisi & antar psn ke tempat yang tepat Lakukan tes lebih lanjut (ECG, Glukosa drh, Lab Urine, dll), jika perlu Lakukan tindakan pertolongan pertama (imobilisasi fraktur, psg cervical collar, dll)

Tindakan dpt dilakukan scr simultan

Dokumentasi
Hal2 yg perlu dokumentasi: Wkt psn ditriage keluhan utama dan gejala terkait riwayat medis, alergi, tanda-tanda vital pengkajian subyektifdan obyektif kategori Tes diagnostik, rencana intervensi Reevaluasi dan perubahan kondisi

Dokumentasi Triage

Tips Dokumentasi Triage Tulislah sesuai dgn kata-kata atau deskripsi yang diberikan klien Dokumentasikan keinginan klien, hambatan komunikasi yang ada (misalnya bahasa, sikap tdk kooperatif, bicara yg kacau/inkoheren, masalah pendengaran) Catat apabila ada perbedaan data antara Subyektif & Obyektif (misalnya Menyangkal minum alkohol [S], tercium bau alkohol [O])

(Simple TriAge and Rapid Treatment)

START METHOD

Dikembangkan di Hoag Hospital, Newport beach, California sekitar thn 1980an Sistem triage lapangan yg terbukti efektif pd kasus emergency massal (kec.kereta & bus) & tidak hrs dilakukan oleh dokter / perawat, melainkan seseorang dgn pelatihan medis minimal.

START METHOD

Pengkajian dilakukan dengan sangat cepat dlm wkt 60 detik dgn menggunakan : 1. Ventilasi 2. Perfusi dan Nadi (cek nadi radialis saja) 3. Neurologis (AVPU)

START METHOD

Klasifikasi Pasien :

- Dead / Deceased : tdk napas, reposisi jln napas tdk berhasil - Immediate / Critical : RR > 30x/mnt, nadi radialis [-], tdk sdr/prbhn status mental - Delayed : RR < 30x/mnt, nadi [+], respons mental normal - Minor : tdk memerlukan penanganan medis segera, tetap diretriage

Diskusi & Evaluasi

Bagi kelas dalam 4 kelompok Diskusi : 10 menit Presentasi : 20 menit @ 5 menit Pengkajian Triage Trauma Klp I : Cedera kepala Klp II : Luka bakar Pengkajian Triage Non Trauma Klp III : Nyeri dada Klp IV : Demam

Kesimpulan
Triage tidak mudah atau simple, sangat kompleks, komprehensif & sistematis Dokumentasi pada triage adalah hal yang penting Uptriage bila ragu memprioritaskan Retriage bila perlu

 Lanros & Barber (1997). Emergency Nursing : with certification, Preparation, & Review. USA : Appleton & Lange Springhouse corporation book division (1985). Nurses Reference Library :Emergencies. Pennsylvania : Springhouse corporation Department of Emergency Medicine (1999). Triage Officers Course. Singapore : Singapore General Hospital www. emedicine.com/emerg/topic670.htm www.wikipedia.org/wiki/Triage

Tugas Mandiri Membaca asuhan keperawatan untuk pasien P3 Siapkan diri untuk topik mendatang : seminar konsep keperawatan kritis