SIROSIS HEPATIS

Sofwatul Mardiah Zulhafiz M Agung Alniar Romida Elin Putri Preveenasri P Aranjit Singh Wiyogo Istiyanti P 050100001 050100003 050100007 050100015 050100019 050100359 050100040 050100092

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP Haji Adam Malik Medan 2010

Definisi
Suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sitem arsitektur hati mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat (fibrosis) disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi.

Klasifikasi
MORFOLOGI FUNGSIONAL

Mikronodular

Campuran

Makronodular

Kompensata

Dekomensata

Immunologis

Mekanis

Patogenesis

Kombinasi Keduanya

Etiologi
Virus Hepatitis (B,C dan D) Alkohol Kelainan Metabolic Kolestasis Sumbatan saluran vena hepatica Gangguan immunitas Toksin dan obat-obatan Operasi pintas usus pada obesitas Faktor keturunan dan malnutrisi Kriptogenik

Gejala Klinis
Merasa kemampuan jasmani menurun Nausea, nafsu makan menurun dan diikuti dengan penurunan berat badan Mata berwarna kuning dan buang air kecil berwarna gelap Pembesaran perut dan kaki bengkak Perdarahan saluran cerna bagian atas Pada keadaan lanjut dapat dijumpai pasien tidak sadarkan diri (Hepatic Enchephalopathy Perasaan gatal yang hebat

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin LFT Urin Feses USG

Penatalaksanaan
1. 2. Simptomatis Supportif, yaitu a. Istirahat yang cukup b. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang; misalnya : cukup kalori, protein 1gr/kgBB/hari dan vitamin c. Pengobatan berdasarkan etiologi Sirosis hati akibat infeksi virus C dapat dicoba dengan interferon. Telah dikembangkan perubahan strategi terapi bagian pasien dengan hepatitis C kronik yang belum pernah mendapatkan pengobatan IFN seperti a) kombinasi IFN dengan ribavirin, b) terapi induksi IFN, c) terapi dosis IFN tiap hari.

KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD) CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : 40.49.30

Nama Lengkap : Zainab Tanggal Lahir : 31 Desember 1948 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SLTA Umur: 62 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Kutilang LK.IV Binjai Status: Kawin Jenis Suku : Indonesia

No. Telepon : -

Agama : Islam

Dokter Muda : Dokter : Tanggal : Maret 2010

ANAMNESIS

Automentesis

Heternomentesis

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama Deskripsi : Hal ini telah dialami OS sejak 5 bulan yang lalu, awalnya tidak begitu besar dan kemudian semakin membesar dan terasa menyesak. Riwayat sakit kuning (-), riwayat transfuse (-), riwayat muntah darah (-). Riwayat BAB hitam (+) 6 bulan yang lalu. Os sudah pernah mengalami penyakit yang serupa sejak 2 tahun yang lalu dan pernah dikeluarkan cairan dari perut bulan 12 tahun 2009 di RS HAM. Tungkai membengkak (+) sejak 1 bulan yang lalu. OS pernah di endoskopi bulan 10 tahun 2009 dengan diagnosa Varises Oesophagus ec hipertensi portal. Pasien rawat jalan di poli gastro HAM dengan diagnosa sirosis hepatik tetapi os tidak makan obat dengan teratur. RPT RPO : sirosis hepatik, hernia umbilikalis : Furosemide 2x40mg , spironolakton 2x40mg, lactulac, tapi tidak teratur : Perut Membesar

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tanggal Penyakit Sirosis hepatik Tempat Perawatan RS HAM Pengobatan dan Operasi

Hernia umbilikalis

RS HAM

RIWAYAT KELUARGA
Laki-laki
Perempuan

XMeninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal

Kakek-Nenek Ayah-Ibu Pasien

Anak

Riwayat alergi
Tahun Bahan / obat Gejala
Tahun -

Riwayat imunisasi Jenis imunisasi -

Penicillin

Hobi Olah Raga : Kebiasaan Makanan Merokok :Minum Alkohol Hubungan Seks

: tidak ada yang khusus

: tidak ada yang khusus

: (-) : (-)

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Umum : Perut membesar Abdomen : Simetris, perut membesar

Kulit: Dalam batas normal

Kepala dan leher: Simetris, dalam batas normal Mata: Sklera ikterik Telinga: Dalam batas normal Hidung: Dalam batas normal Mulut dan Tenggorokan: Dalam batas normal Pernafasan : Dalam batas normal Payudara: (-) Jantung: Dalam batas normal DESKRIPSI UMUM

Ginekologi: (-)
Alat kelamin : Dalam batas normal Ginjal dan Saluran Kencing: Dalam batas normal Hematologi: Dalam batas normal Endokrin / Metabolik: BB turun Muskuloskeletal: Dalam batas normal Sistem saraf: Dalam batas normal Emosi : terkontrol Vaskuler : Dalam batas normal

Kesan Sakit Gizi: Berat Badan : - Kg Tinggi Badan: IMT : kg/m3, Kesan : -

Ringan

Sedang

Berat

150

Cm

TANDA VITAL
Kesadaran Nadi HR Tekanan darah Temperatur Pernafasan Compos Mentis Frekuensi : 80x/i Frekuensi : 80x/i Berbaring: Lengan kanan:130/80 mmHg Lengan kiri : 130 / 80 mmHg Aksila: 36,8 C Deskripsi: Sadar akan keadaan sekitar Regular, T/V cukup Duduk: Lengan kanan : 130/80 mmHg Lengan kiri : 130/80 mmHg Rektal : TDP Deskripsi: Thorakal

Frekuensi : 20x/menit

KULIT : Dalam batas normal KEPALA DAN LEHER: Simetris; Rambut: hitam, tidak mudah rontok TVJ: R-2 cmH2O; Trakea: medial, Pembesaran KGB (-), Struma (-) TELINGA

Gendang telinga dalam batas normal, sekret (-) HIDUNG Dalam batas normal
RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN Dalam batas normal MATA Conjunctiva palp. inf. pucat (-), eritema, scleraikterik (+), RC (+)/(+), Pupil isokor, ki=ka, 3mm

TORAKS
Depan Belakang

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Simetris fusiformis SF kanan = kiri, Sonor SP: Vesikular ST: -

Simetris SF kanan = kiri Sonor SP: Vesikular ST: -

JANTUNG Batas Jantung Relatif: Atas:

ICR III Sinistra Kanan: LSD Kiri: : 1 cm medial

LMCS Jantung : HR : 80x /i, reguler, M1>M2 ,A2>A1 ,P2>P1 ,A2>P2, desah(-) ABDOMEN Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi :

Simetris, membesar, spider nevi (+) H/L/R sulit dinilai pekak beralih (+) double sound (+)

PUNGGUNG Simetris, tapping pain (-) EKSTREMITAS: Superior : oedem (-) / (-) Inferior : oedem (+) / (+) ALAT KELAMIN: Tidak dilakukan pemeriksaan REKTUM: Tidak dilakukan pemeriksaan NEUROLOGI: Refleks Fisiologis (+) Normal Refleks Patologis (-) BICARA: Jelas PEMERIKSAAN LAB : Darah rutin : Hb 9.9L g/dl; Leukosit: 3.8 L /mm3; Ht: 30.3L%; Trombosit: 79 L/mm3 MCV 93.3 fL; MCH 30,5 pg ; MCHC 32,7 g/dl RFT : Ureum 24 mg/dl, Creatinin 0.9 mg/dl LFT : SGOT 24 IU/L, SGPT 0.9 IU/L KGD Adrandom 136 mg/dl Urinalisa ruangan
Warna urine kuning jernih Protein (-) Reduksi (+) Bilirubin (+) Urobilinogen (+)

RESUME DATA DASAR Dokter Muda : Nama Pasien : Zainab

1. KELUHAN UTAMA : Perut membesar

No. RM : 40.49.30

2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.) Seorang wanita usia 62 tahun datang ke RSUP HAM dengan keluhan perut membesar. Hal ini telah dialami OS sejak 5 bulan yang lalu, awalnya tidak begitu besar dan kemudian semakin membesar dan terasa menyesak. Riwayat sakit kuning (-), riwayat transfusi (-), riwayat muntah darah (-). Riwayat BAB hitam (+) 6 bulan yang lalu. Os sudah pernah mengalami penyakit yang serupa sejak 2 tahun yang lalu dan pernah dikeluarkan cairan dari perut bulan 12 tahun 2009 di RS HAM. Tungkai membengkak (+) sejak 1 bulan yang lalu. OS pernah di endoskopi bulan 10 tahun 2009 dengan diagnosa Varises Oesophagus ec hipertensi portal. Pasien rawat jalan di poli gastro HAM dengan diagnosa sirosis hepatik tetapi os tidak makan obat dengan teratur.

RENCANA AWAL Nama Penderita : Zainab No. RM 4 0 3 9 3 0 T b . Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi) No. 1. Masalah Perut Membesar Rencana Diagnosa Sirosis hepatis stadium DC Rencana Terapi Tirah baring Diet hati III Spironolakton 1x100mg Furosemide 1x40mg Curcum 2x1 Lactulac 2xC1 Rencana Monitoring Lingkar perut Urin analisa LFT Kadar protein Rencana Edukasi Penjelasa n Penyakit nya

Tanggal

A
Terapi -

P
Diagnostik

08-03-10

Perut membesar

Sens : CM TD : 125/85 Nadi : 80x/i T : 35,8oC Pernafasan : 24x/i

Sirosis hepatis stadium DC

Tirah baring Diet hati III Spironolakton 1x100mg Furosemide 1x40mg Curcum 2x1 Lactulac syr 2xCI Tirah baring Diet hati III Spironolakton 1x100mg Furosemide 1x40mg Curcum 2x1 Lactulac syr 2xCI Propanolol 2x10mg Punksi asites sebanyak 3L

Sens : CM TD : 130/90 mmHg Nadi : 80x/i T : 36,1oC Pernafasan : 24x/i Sirosis hepatis stadium DC Hepatoma TB peritoneal -

09-03-10

Tanggal

A -

P Tirah baring Diet hati III Spironolakton 1x100mg Furosemide 1x40mg Curcum 2x1 Lactulac syr 2xCI Propanolol 2x10mg Inj Vit K 1amp/.. Tirah baring Diet hati III Spironolakton 1x100mg Furosemide 1x40mg Curcum 2x1 Propanolol 2x10mg Lactulac syr 2xCI Rencana punksi ascites sebanyak 3L TD sebelum punksi

10-03-10

Perut membesar (+)

Sens: CM TD: 130/70 mmHg Nadi: 88 x/i T: 36,7,0 0C RR: 20x/i

Sirosis hepatis stadium DC Hepatoma TB peritoneal

11- 0310

Perut membesar (+)

Sens: CM TD: 100/70 mmHg HR: 80x/i RR: 28x/i Temp: 36,30C

Sirosis hepatis stadium DC Hepatoma TB peritoneal

Dilakukan punksi ascites sebanyak 2L

 Sens: CM TD: 110/70 mmHg RR: 26x/i HR: 64x/i T: 36,30C

12-03-10

Perut membesar (+)

Sirosis hepatis stadium DC Hepatoma TB peritoneal

Tirah baring Diet hati III Spironolakton 1x100mg Furosemide 1x40mg Curcum 2x1 Propanolol 2x10mg Lactulac syr 2xCI Tirah baring Diet hati III Spironolakton 1x100mg Furosemide 1x40mg Curcum 2x1 Propanolol 2x10mg Lactulac syr 2xCI -

13-03-10

Perut membesar (+)

Sens: CM TD: 100/70 mmHg RR: 29x/i HR: 64x/i T: 36,80C BB=56 Kg Lingkar Perut = 108 cm (post parasintesis) PD : Thorax : vesikuler, ST (-) Abdomen : double sound (+) Sens: CM TD: 120/70 mmHg RR: 30x/i HR: 66x/i T: 36,60C BB=56 Kg Lingkar Perut = 110 cm PD : Mata : Ikterik (+) Thorax : vesikuler, ST (-) Abdomen : double sound (+)

Sirosis hepatis stadium DC Hepatoma TB peritoneal

14-03-10

Perut membesar (+)

Sirosis hepatis stadium DC Hepatoma TB peritoneal

Tirah baring Diet hati III Spironolakton 1x100mg Furosemide 1x40mg Curcum 2x1 Propanolol 2x10mg Lactulac syr 2xCI

15-03-10

Perut membesar (+)

Sens: CM TD: 110/80 mmHg RR: 38x/i HR: 64x/i T: 36,90C BB=56 Kg Lingkar Perut = 110 cm PD : Mata : Ikterik (-) Anemia (-) Thorax : vesikuler, ST (-) Abdomen : double sound (+) Oedem (-) Sens: CM TD: 110/80 mmHg HR: 64x/i RR: 28x/i T: 36,10C BB=56 Kg Lingkar Perut = 102 cm

Sirosis hepatis stadium DC Hepatoma TB peritoneal

Tirah baring Diet hati III Spironolakton 1x100mg 2x200mg Furosemide 1x40mg Curcum 2x1 Propanolol 2x10mg Lactulac syr 2xCI

17-03-10

Perut membesar (+)

Sirosis hepatis stadium DC Hepatoma TB peritoneal

Tirah baring Diet hati III Spironolakton 1x100mg 2x100mg Furosemide 1x40mg Curcum 2x1 Propanolol 2x10mg Lactulac syr 2xCI KSR 2x1 Tirah baring Diet hati III Spironolakton 2x100mg Furosemide 1x40mg Curcum 2x1 Propanolol 2x10mg Lactulac syr 2xCI KSR 2x1 Substitusi Albumin 48mg

Sens : CM TD : 110/80 mmHg HR : 60x/i RR : 24x/i T : 36,70C BB :55,5KG LP = 102,5

Sirosis hepatis stadium DC Hepatoma TB peritoneal

18-03-10

Sulit BAB

Sens : CM TD : 110/70 mmHg HR : 67x/i RR : 22x/i T : 350C BB :57KG LP = 103cm 19-03-10 Sulit BAB

Sirosis hepatis stadium DC Hepatoma TB peritoneal

Tirah baring Diet hati III Spironolakton 2x100mg Furosemide 2x40mg Curcum 2x1 Propanolol 2x10mg Lactulac syr 2xCI Dulcolac susp 1x1 Punksi asites 3L

Sens : CM TD : 110/80 mmHg HR : 75x/i RR : 23x/i T : 360C BB :54KG LP = 95cm 20-03-10 Sulit BAB

Sirosis hepatis stadium DC Hepatoma TB peritoneal

Tirah baring Diet hati III Spironolakton 2x100mg Furosemide 2x40mg Curcum 2x1 Propanolol 2x10mg Lactulac syr 2xCI Dulcolac susp 1x1

Prognosa Ad vitam : dubia et bonam Ad functionam : dubia et malam Ad sanationam : dubia et bonam