STROKE MEDULA SPINALIS

Referat II / tahun I Oleh : Fitriyani,dr Pembimbing : Nani Kurniani, dr.,Sp. S (K) Tanggal : 30 Oktober 2004

PENDAHULUAN

Medula spinalis (MS) lesi vaskuler penyakit spinovaskuler atau stroke medula spinalis. sangat jarang dibandingkan dengan gangguan vaskuler otak. Blackwood dari 3737 pasien yang dirawat di National hiospital untuk penyakit saraf dalam periode 1933-1958 ditemukan hanya 9 kasus. Sandson dan Friedman hanya sekitar 1,2% dari seluruh stroke.

ANATOMI MEDULA SPINALIS

Berbentuk silendris. Bagian atas mulai pada foramen magnum tengkorak, berlanjut ke medulla oblongata otak Dewasa: berakhir setinggi batas bawah vertebra lumbalis pertama. Anak: relatif lebih panjang, berakhir pada batas atas vertebra lumbalis ketiga.

Dikelilingi oleh tiga meningen. Proteksi selanjutnya oleh cairan cerebrospinal. Pembesaran servikal: tempat asal pleksus brachialis
Pembesaran lumbal: pada daerah torakal bawah dan lumbal, tempat asal pleksus lumbosakralis

Dibagian inferior, medulla spinalis menipis menjadi cones medullaris Pada garis tengah bagian anterior terdapat fissura mediana anterior. Permukaan posterior, terdapat sulcus medianus posterior.
Disepanjang sisi medulla spinalis melekat 31 pasang saraf spinal

STRUKTUR MEDULLA SPINALIS

Medulla spinalis terdiri: substantia grisea dan substantia alba. Pada potongan melintang, substantia grisea berbentuk huruf H dengan columna grisea anterior dan posterior, dipersatukan oleh suatu commissura grisea.

Columna grisea lateralis ditemukan pada segmen torakal dan lumbal bagian atas medulla spinalis.

Pada bagian tengah dari commisura grisea terletak canalis centralis.

Susunan Traktus-traktus Serat Saraf

VASKULARISASI MEDULA SPINALIS

Berasal dari a. vertebralis dan a. radikularis. A. vertebralis 1 a. spinalis anterior dan 2 a. spinalis posterior. A. spinalis anterior 2/3 bag. anterior A. spinalis posterior 1/3 bag. posterior

A. radikularis masuk kanalis vertebralis melalui foramen intervertebralis. A. radikularis anterior (ventral) > arteri radikularis posterior (dorsal) paling besar a. radikularis magna (Adamkiewicz) merupakan sumber utama aliran darah ke 2/3 bag. bawah MS. Anastomosis a. spinalis anterior, a. spinalis posterior & a. radikularis pada permukaan medula spinalis vasculer ring vasokorona.

Vena-vena intraspinalis dalam substansia grisea berjaan radial ke perifer vena sentral berjalan longitudinal sejajar kanalis sentralis & melalui sulkus medianus dorsalis/ ventralis profunda membentuk pleksus bermuara ke v. spinalis ventralis & dorsalis pleksus venosus vertebralis interna

V. segmental & v. basis vertebral dari kolumna vertebralis & pleksus basilaris dari kepala akan bergabung dengan pleksus venosus eksternus di dalam ruang epidural berakhir ke dalam vena cava.

GANGGUAN VASKULER

Sangat jarang dibandingkan dengan gangguan vaskuler pada otak.

Penyakit vaskuler medula spinalis menjadi : 1. Infark 2. Perdarahan : hematomielia & hematorhagis

INFARK MEDULA SPINALIS

lnfark medula spinalis disebabkan oleh aliran darah yang tidak adekuat ke parenkim medula spinalis
Biasanya terdapat didaerah a. spinalis anterior

infark medula spinalis jarang 1,2% dari seluruh stroke. Lokasi terjadinya infark medula spinalis kebanyakan di thoracolumbal junction (Th VIII-LII). Infark pada daerah yang diperdarahi ASA >> infark pada daerah yang diperdarahi arteri spinalis posterior.

Terjadinya infark MS dipengaruhi oleh Faktor-faktor:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Letak sumbatan. Variasi anatomi. Awitan sumbatan. Tekanan darah sistemik. Hipoksia. Aterosklerosis. Inflamasi. Emboli. Trauma.

Gambaran klinik
Oklusi arteri spinalis anterior sindroma arteri spinalis anterior nyeri punggung bersifat radikuler yang mendadak diikuti dengan paraplegi atau tetraplegi flasid yang dalam beberapa hari menjadi spastik,

Gambaran klinik lanjutan

Oklusi arteri spinalis anterior arefleksia yang dalam beberapa hari menjadi hiperrefleksia timbulnya refleks patologis retensio urine. Gangguan sensorik yang khas berupa gangguan sensasi nyeri dan suhu dibawah tingkat lesi, sedangkan rasa raba, arah gerak dan posisi tetap baik

Oklusi arteri spinalis posterior

sangat jarang terjadi Bila terjadi infark akan terjadi kerusakan pada sepertiga posterior medula spinalis Bagian dari traktus kortikospinal mungkin terkena. Gejala klinik berupa ataksia progresif disertai gangguan rasa getar dan posisi, retensio urine.

Pemeriksaan penunjang

Lumbal pungsi : CSS biasanya normal Foto polos vertebra untuk menyingkirkan proses metastase dari tumor. Angiografi dilakukan untuk menunjukkan tempat oklusi pembuluh darah. Mielografi dilakukan untuk menunjukkan adanya kompresi akut dari medula spinalis. MRI merupakan pemeriksaan yang paling sensitif dan dapat memperlihatkan gambaran infark berupa daerah hipointens di T I dan hiperintens di T2.

Prognosa

Bila terdapat perbaikan yang nyata dalam 48 jam pertama setelah onset, prognosanya baik. Pengembalian fungsi motorik dan vegetatif terjadi setelah beberapa bulan, dapat kembali normal atau menimbulkan sekuele tergantung dari luasnya infark.

PERDARAHAN MEDULA SPINALIS

Perdarahan Intramedular Gejala neurologis yang berhubungan dengan MS, dengan awitan mendadak dan gangguan neurologik yang bervariasi serta lebih berat, maka proses yang terjadi kemungkinan adalah suatu perdarahan

Perdarahan intrameduler, terutama disebabkan oleh trauma Dapat juga oleh perdarahan dari AVM spinal, AVM dengan aneurisma, perdarahan pada suatu neoplasma. Penyebab yang jarang adalah pada terapi antikoagulan, hemofilia, blood dyscrasia, dan sesudah tes Valsava akibat pecah nya hemangioma kapiler.

Gambaran klinis: nyeri punggung +/- penyebaran radikuler gangguan semua modalitas sensorik hebat dibawah lesi paraplegi atau tetraplegi flaksid retensi urin, gangguan otonom, kadang-kadang distensi abdomen.

Pada perdarahan yang kecil , gejala yang ada mungkin hanya berupa parese spastik dengan hiperrefleksi tungkai, dan gangguan sementara fungsi kandung kemih.

Perdarahan subarakhnoid medula spinalis

Perdarahan subarakhnoid MS spontan paling banvak terjadi dari malformasi arteri vena (AVM).

Perdarahan subarakhnoid dapat terjadi akibat tumor intradural medula spinalis yang terutama berlokasi di daerah konus atau kauda ekuina, seperti ependimoma, neurofibroma dan meningioma.

Dapat pula terjadi akibat: rupturnya aneurisma spinal, kelainan darah atau terapi antikoagulan akibat lumbal pungsi.

Gejala perdarahan subarakhnoid spinal: biasanya mendadak dengan nyeri punggung hebat yang bersifat radikuler. Gejala disfungsi medula spinalis lebih ringan dibandingkan hematomielia. Pada pemeriksaan dapat ditemukan adanya bruit spinal, bila penyebabnya adalah malformasi vaskuler medula spinalis.

Diagnosa perdarahan subarakhnoid ditegakkan dengan adanya darah pada pemeriksaan CSS, didukung oleh adanya darah di ruang subarakhnoid pada pemeriksaan CT scan atau MRI. Prognosa tergantung dari besarnya perdarahan dan penyebab dari perdarahan tersebut.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan infark MS pada dasarnya berupa terapi simptomatik dan terapi terhadap penyakit yang menjadi penyebabnya. Bila disebabkan oleh suatu emboli, pemberian obat antikoagulan dan antiplatelet dapat dipertimbangkan

Perhatian khusus pada stadium akut berupa perawatan fungsi kandung kemih dan "bowel", serta kulit untuk pencegahan dekubitus

Pada infark setinggi segmen servikal, keadaan respirasi penderita perlu mendapat perhatian.

Pencegahan terhadap komplikasi akibat imobilisasi seperti: Bronkhopneumoni infeksi saluran kemih Fisioterapi aktif sudah dapat dilakukan mulai hari ke 10-14

Pada perdarahan MS, penatalaksanaannya didasarkan atas penyebab perdarahannya. Perdarahan akibat lesi traumatik, bila tidak ada kompresi, diterapi secara konservatif. Dapat berupa pengikatan dan eksisi arteri yang mengalami perdarahan. Dapat juga berupa koreksi terhadap gangguan mekanisme pembekuan darah.