Anda di halaman 1dari 12

1

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. S
Tempat/tanggal lahir : Jakarta 10 April 1999
Usia : 14 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Kp. Bendungan Melayu RT 008 No. 45 Tugu Selatan
Tanggal masuk : 16 juni 2013
No kamar : 5.2
No rekammedik : 126751

ANAMNESIS
Keluhan utama : os mengeluh sesak nafas disertai nyeri dada sejak 1 hari SMRS
Keluhan tambahan : mual (+), muntah (+)
Riw. Penyakit sekarang :
Pasien datang ke rumah sakit islam Jakarta sukapura dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS.
Sesak disertai nyeri dada. Nyeri dada dan sesak terutama dirasakan jika OS batuk. OS mengeluh
batuk dan pilek sejak 2 hari SMRS. Batuk pada hari pertama masuk RS tidak berdahak, namun
hari ke dua berdahak, dahak berwarna putih tanpa darah. riwayat asthma disangkal. Os juga
mengeluh demam saat 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam hilang timbul, waktu timbul
demam tidak spesifik, mual, muntah. Muntah sebanyak 1 kali. Nyeri menelan dan lidah terasa
pahit, nyeri pada ulu hati, nyeri pada sendi-sendi kaki. Os alergi terhadap debu dan cuaca dingin,
jika alergi timbul kemerahan, gatal dan timbul bentol-bentol. Penurunan berat badan disangkal,
keringat malam disangkal. BAK dan BAB lancar.
Riw. Penyakit dahulu :
sebelumnya OS belum pernah sakit dengan gejala seperti ini. Riwayat asthma disangkal. Riwayat
sakit maag (+)
Riw. Penyakit keluarga :
Ibu : di keluarga tidak ada yang sakit seperti ini. Riwayat asthma disangkal.
2

Ayah : dikeluarga tidak ada yang sakit seperti ini. Riwayat asthma disangkal.
Riwayat pengobatan :
os sebelumnya sudah berobat ke dokter di pesantren namun tidak membaik.
Riwayat alergi :
os alergi debu dan cuaca dingin. Alergi obat dan makanan disangkal.
Riwayat psikososial :
Os mengaku sering telat makan dan sering makan pedas. Os tinggal di pesantren dan teman
sekamar banyak yang sakit dengan gejala yang sama, dan ada teman kamar yang sakit flek paru
dan dalam pengobatan 6 bulan. Merokok dan minum alkohol disangkal.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : os tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36
o
C

STATUS GENERALIS
Kepala : normochepal, distribusi rambut merata dan tidak mudah rontok
Mata : konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-
Hidung : normonasi, epistaksis (-), secret (-)
Telinga : normotia, perdarahan (-), secret (-), nyeri tekan (-)
Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-),perdarahan gusi (-) , lidah kotor (-)
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
THORAK
3

Paru-paru
Inspeksi : normochest, tampak simetris, otot tambahan (-)
Palpasi : vocal fremitus teraba sama di kedua lapang paru
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing (+/+), rhonki (+/+)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas kanan jantung linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung linea midclavikularis sinistra
Auskultasi : BJ 1 dan II murni regular, gallop (-), murmr (-)
Abdomen
Inspeksi : terlihat datar, luka bekas operasi (-)
Auskultasi : bising usus normal
Ascites : (-)
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), pembesaran hepar dan lien (-)
Ekstremitas atas
Akral : hangat
RCT <2 detik : +/+
Edema : -/-
Ekstremitas bawah
Akral : hangat
RCT <2 detik : +/+
Edema : -/-

Hasil pem. LAB
Tanggal 16-6-2013
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin 12,9 g/dl 11,3-15,5
Hematokrit 37,6 % 36,0-46,0
4

Leukosit 12000 sel/mm
3
4,3-10,4
Trombosit 320 ribu/ mm
3
132-440

RESUME
Perempuan 14 tahun datang ke RS Islam Jakarta Sukapura dengan keluhan dispneu disertai chest pain
sejak 1 hari SMRS. Keluhan dirasakan terutama jika OS batuk. Os mengeluh batuk dan pilek sejak 1
hari SMRS, batuk berdahak, febris 1 hari SMRS, febris hilang timbul, nausea, vomitus sebanyak 1 kali.
Nyeri menelan dan lidah tersa pahit, nyeri epigastrium, atralgia (+). Os alergi terhadap debu dan cuaca
dingin. Os sering telat makan dan suka makan makanan pedas. Os tinggal di pesantren dan teman
sekamar banyak yang sakit dengan gejala yang sama dan ada teman sekamar yang sakit TB dan dalam
pengobatan 6 bulan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : TD 100/80 mmHg, nadi 84 x/menit, RR 24
x/menit, suhu 36
o
C, wheezing +/+, rhonki +/+, nyeri tekan epigastrium (+). Pemeriksaan lab didapatkan
: leukosit 12.000 sel/mm
3

DAFTAR MASALAH
1. Community Acquared Pneumonia
2. Sindroma dispepsia

ASSESMENT
1. Community acquired pneumonia
S : Os mengeluh sesak disertai nyeri dada sejak 1 hari SMRS. Sesak dan nyeri dada terutama jika os
batuk. Nyeri dada dan sesak dirasakan terutama jika OS batuk. Os mengeluh batuk dan pilek sejak 1
hari SMRS, batuk berdahak, demam 1 hari SMRS, demam hilang timbul, mual, muntah sebanyak 1
kali. Nyeri menelan dan lidah tersa pahit, nyeri pada sendi-sendi kaki. Os alergi terhadap debu dan
cuaca dingin. Os tinggal di pesantren dan teman sekamar banyak yang sakit dengan gejala yang
sama dan ada teman sekamar yang sakit TB dan dalam pengobatan 6 bulan.
O : Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
nadi : 84 x/menit
RR :24 x/menit
suhu : 36
o
C
konjungtiva anemis
paru : auskultasi wheezing +/+, rhonki +/+
5

pem. Lab didapatkan : leukosit 12.000 sel/mm
3



Assessment berdasarkan masalah diatas adalah :
1. Community Acquired Pnemonia
Dd/ Susp. TB paru
Asthma
2. Sindroma dyspepsia
Rdx :
-Foto Thoraks PA
- pem lab : DPL, elektrolit
- cek sputum BTA 3x
- spirometri
Rth:
- Oksigen 3L dengan kanul nasal
- Cairan kristaloid (RL) /6 jam
- Antibiotik : ceftriaxone 1x2 gr inj dikombinasi dengan eritromicyn 1x500 mg
prinsipnya terapi utama pneumonia adalah pemberian antibiotik dengan tujuan sebagai
terapi kausal terhadap kuman penyebab.
Antibiotic yang dianjurkan untuk rawat inap lactam IV (cefotaxime, ceftriaxone,
ampicilin/sulbactam)
- Ekspektoran / mukolitik : ambroxol 3x1
- Nyeri pleuritik/ demam paracetamol 3x500 mg
- Diet lambung III 1900 kkal
Dyspepsia
S : Dari anamnesis pasien mengeluh nyeri ulu hati, mual dan muntah, lemas dan sering telat
makan.
O : Dari pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium (+).
WD : dyspepsia fungsional kumpulan gejala (sindrom) yang terdiri dari nyeri atau rasa tidak
nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat kenyang, rasa perut penuh dan sendawa.
6

DD : gastritis proses inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung, dengan keluhan yang
tidak khas seperti nyeri panas dan pedih di epigastrium disertai mual-mual dan terkadang sampai
muntah.
Rdx : pada dasarnya langkah pemeriksaan penunjang diagnostik adalah untuk mengeklusi
gangguan organik atau biokimiawi. Pemeriksaan laboratorium (gula darah, fungsi tiroid, fungsi
pancreas, dsb), radiologi (barium meal, USG) dan endoskopi merupakan langkah yang paling
penting untuk ekslusi penyebab organic ataupun biokimiawi.
Rth :
Non medikamentosa
- Pasien dinsasehati untuk menghindari makanan yang dapat mencetuskan serangan
keluhan, seperti pedas, asam, tinggi lemak, sebaiknya dipakai sebagai pegangan
umum secara proporsional dan jangan sampai menurunkan / mempengaruhi kualitas
hidup pasien.

Medikamentosa
- Domperidone tab Frekuensi pemberian obat 3 x 10 mg/hari.
- Ranitidine injeksi. Pemberian 2 x 150 mg /hari.












7

TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMONIA
Definisi :
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis
yang mencakup bronkiolus respiratorius dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan
paru dan gangguan pertukaran gas setempat.
Community Acquired Pneumonia
Adalah :
- Pneumonia yang terjadi akibat infeksi diluar rumah sakit.
- Infeksi akut pada parenkim paru yang berhubungan dengan setidaknya beberapa
gejala infeksi akut, disertai adanya gambaran infiltrate akut pada radiologi toraks atau
temuan auskultasi yang sesuai dengan pneumonia (perubahan suara nafasatau rhonki
setempat) pada orang yang tidak dirawat dirumah sakit atau tidak berada pada
fasilitas perawatan jangka panjangselama 14 hari sebelum timbulnya gejala.
Etiologi
Grup 1
Rawatjalan, tanpa penyakit kardiopulmonal,
tanpa faktor modifikasi
Grup II
Rawat jalan, dengan penyakit kardiopulmonal,
dan/atau faktor modifikasi
- S. pneumonia
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Hemophilus influenzae
- Respiratory viruses
- Lain lain:
Legionella spp
Mycobacterium tuberculosis
Fungi endemic
- S. pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Infeksi campuran (bakteri-patogen
atipik atau virus)
- Hemophilus influenza
- Enteric gram negatif
- Respiratory viruses
- Lain-lain :
Moraxella catarrhalis
Legionella spp
Mycobacterium tuberculosis
Fungi endemic
Grup III
Rawat inap non ICU
Grup IV
Rawat ICU
a. Dengan penyakit kardiopulmonal dan
atau faktor modifikasi (termasuk
penghuni panti jompo)
- S. pneumoniae
a. Tanpa resiko infeksi pseudomonas
aeruginosa
- S. pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
8

- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Infeksi campuran (bakteri-patogen
atipik atau virus)
- Hemophilus influenza
- Mycoplasma pneumoniae
- Enteric gram negatif
- Aspirasi
- Legionella spp
- Lain-lain :
Fungi endemic
Mycobacterium tuberculosis
Pneumocytis carinii
b. Tanpa penyakit kardiopulmonal
- S. pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Infeksi campuran (bakteri-patogen
atipik atau virus)
- Hemophilus influenza
- Enteric gram negative
- Legionella spp
- Lain-lain :
Fungi endemic
Mycobacterium tuberculosis
Pneumocytis carinii


- Chlamydia pneumonia
- Legionella spp
- Infeksi campuran (bakteri-patogen
atipik atau virus)
- Hemophilus influenza
- Enteric gram negatif
- Respiratory viruses
- Lain-lain :
Mycobacterium tuberculosis
Fungi endemic
b. ada resiko pseudomonas aeruginosa
- semua pathogen diatas (IV.a)
- pseudomonas aeruginosa

DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab yang berhubungan dengan faktor
infeksi :
a. evaluasi faktor pasien/ predisposisi
b. bedakan lokasi infeksi
c. usia pasien : bayi (virus), muda (M. pneumoniae), dewasa (S. pneumoniae)
d. awitan : cepat, akut dengan rusty coloured sputum (S. pneumoniae), perlahan dengan
batuk, dahak sedikit (M. pneumoniae).
Pemeriksaan fisis
9

Presentasi bervariasi tergantung etiologi, usia dan keadaan klinis yang mengarah pada tipe
kuman penyebab/ patogenitas kuman dan tingkat berat penyakit :
a. awitan akut biasanya oleh kuman pathogen seperti S. pneumonia, streptococcus spp,
staphylococcus. Pneumonia virus ditandai dengan mialgia, malaise, batuk kering dan non
produktif
b. awitan lebih insidious dan ringan pada orang tua/ imunitas menurun akibat kuman yang
kurang pathogen.
c. Tanda-tanda fisis pada pneumonia klasik bisa didapatkan berupa demam, sesak nafas,
tana-tanda konsolidasi paru (perkusi paru yang pekak, ronki nyaring, suara pernafasan
bronchial)
d. Warna, konsistensi dan jumlah sputum penting untuk diperhatikan.

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan radiologis
Foto paru terdapat infiltrate baru atau infiltrate yang bertambah
b. Pemeriksaan laboratorium
DPL, hitung jenis, LED, glukosa darah, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT
Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri, leukosit normal atau rendah
disebabkan oleh infeksi virus/ mikoplasma atau pada infeksi yang berat sehingga tidak
terjadi respon leukosit. Leukopenia menunjukkan depresi imunitas. Faal hati mungkin
terganggu.
c. Pemeriksaan bakteriologis
Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi jarum
transtorakal, torakosintesis, bronkoskopi atau biopsi. Untuk tujuan terapi empiris
dilakukan pemeriksaan apus gram, burri gin dan Z. Nielsen. Kultur kuman merupakan
pemeriksaan utama pra terapi dan bermanfaat untuk evaluasi terapi selanjutnya.
PENATALAKSANAAN
Rawat jalan :
- Dianjurkan untuk tidak merokok, beristirahat, dan minum banyak cairan
- Nyeri pleuritik / demam diredakan dengan paracetamol
- Ekspektoran/ mukolitik
- Nutrisi tambahan pada penyakit yang berkepanjangan
- Kontrol setelah 48 jam
- Bila tidak membaik dalam 48 jam dipertimbangkan untuk dirawatbdirumah sakit atau
dilakukan foto torak.
Rawat inap :
10

Indikasi perawatan di RS :
Pasien berindikasi di rawat di ICU menurut American thoracic society adalah bila pasien sakit
berat yaitu bila terdapat 1 dari 2 kritria mayor atau 2 dari criteria minor. Criteria mayor adalah :
kebutuhan akan ventilator dan syok septic, criteria minor berupa: tensi sistolik < 90 mmHg,
mengenai multilobar, PaO
2
/ FI O2 ratio >250. Pasien dibagi atas 4 kelompok berdasarkan kepada
tempat perawatan (rawat jalan, rawat inap, ICU). Stratifikasi berdasarkan faktor tersebut 4
kelompok pasien didefinisikan sebagai berikut :
Kelompok 1 Rawat jalan yang tidk disertai riwayat penyakit kardiopulmonal ataupun faktor
perubah
Kelompok II Rawat jalan yang disertai riwayat penyakit kardiopulmonal dan/atau faktor
perubah
Kelompok III Rawat inap RS non ICU yang disertai riwayat penyakit kardiopulmonal dan
atau faktor perubah
Kelompok IV Rawat ICU yang tidak disertai resiko PS. Aeruginosa dan disertai Ps.
Aeroginosa

Terapi :
- Oksigen bila perlu dengan pemantauan saturasi oksigen dan konsentrasi oksigen
inspirasi, tujuannya mempertahankan PaO
2
8 kPa dan SaO
2
92%
- Cairan : bila perlu dengan cairan intravena
- Ekspektoran/mukolitik
- Nyeri pleuritik/demam diredakan dengan paracetamol
- Foto torak diulang pada pasien yang tidak menunjukkan perbaikan yang memuaskan.
- Antibiotic empirik
Pasien pada awalnya diberikan terapi empiric yang ditujukan pada patogen yang paling
mungkin menjadi penyebab. Pada prinsipnya terapi utama pneumonia adalah pemberian
antibiotic (AB) tertentu terhadap kuman tertentu pada sesuatu tipe dari ISNBA baik
pneumonia ataupun bentuk lain, dan AB ini dimaksudkan sebagai terapi kausal terhadap
kuman penyebab.
Group karakteristik Antibiotic pilihan (kedua pilihan ini setingkat)
I Rawat jalan, penyakit
kardiopulmonal (-),
faktor modifikasi (-)
Makrolid generasi terbaru Doxycycline
II Rawat jalan, penyakit
kardiopulmonal (+)
dan/atau
Faktor modifikasi (+)
-lactam oral :
- Cafpodoxime
- Cefuroxime
- Amoxicillin dosis tinggi
- Amoxicillin/davulanat.
Atau perenteral :
Flucroguinolon -
antipneumococcus
11

Ceftriaxone, diikuti
Cefpodoxime oral
dikombinasi dengan Makrolid
III A Rawat inap, penyakit
kardiopulmonal (+),
dan/ atau faktor
modifikasi (+)

lactam IV :
Cafotaxime
Ceftriaxone,
Ampicicilin/sulbactam,
Ampicicilin dosis tinggi.
Dikombinasi dengan :
Makrolid IV atau oral atau
doxycycline
Flucroguinolon
antipneumococcus IV
III B Rawat inap penyakit
kardiopulmonal (-)
faktor modifikasi (-)
Azithromycin IV
atau :
Doxycycline dan - lactam
Flucroguinolon
antipneumococcus
IV A Rawat ICU tanpa
resiko Ps. Aeruginosa
lactam IV
Cofotaxime
Ceftriaxone
Dikombinasi dengan :
Makrolid IV (Azithromycin)
Atau fluoroquinolon IV

IV B Rawat ICU dengan
resiko Ps aeruginosa
lactam antipseudomonasIV
tertentu
cefepime
piperacillin/tazobactam
dikombinasi dengan quinolon
antipseudomonasIV atau
ciprofloxacin

lactam
antipseudomonasIV
tertentu
cefepime
piperacillin/tazobactam
dikombinasi dengan
aminoglikosida IV
dikombinasi dengan
makrolidIV atau
fluoroquinolon
nonpseudomonasIV

Faktor-faktor modifikasi
Faktor-faktor yang meningkatkan resiko infeksi patogen pneumococcus resisten penicillin
dan resisten obat (drug resistant Streptococcus pneumonia DRSP) :
o Usia >65 tahun
o tatalaksana beta laktam dalam 3 bulan terakhir
o Pecandu alkohol
o Penyakit imunosupresif (termasuk tatalaksana kortikosteroid, ) lenih dari satu
komorbid dan terpajan anak dipusat penitipan anak
Faktor-faktor yang meningkatkan resiko patogen enterik gram negatif : penghuni panti
jompo, penyakit dasar kardiopulmonal, lebih dari satu komorbid, dan tatalaksana
antibiotik dalam beberapa waktu terakhir
12

Faktor-faktor yang meningkatkan resiko infeksi pseudomonas aeruginosa : kelainan
structural paru (bronkiektasis), tatalaksana kortikosteroid (>10 mg prednisone perhari),
tatalaksana antibiotika spectrum lebar selama >7 hari bulan terakhir, dan malnutrisi.
Komplikasi
CAP berat :
Kriteria mayor yang dikaji saat masuk RS :
Gagal nafas berat (PaO
2
/FIO
2
<250)
Foto thorak : pneumonia multilobaris
TD sistolik 90 mmHg
Kriteria mayor yang dikaji saat masuk RS atau dalam perjalanan penyakit :
Perlunya ventilator mekanis
Syok sepsis
Gagal nafas
Sepsis, syok sepsis
Gagal ginjal akut
Efusi parapneumonik
Bronkiektasis