BAB 1

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Nyeri merupakan keluhan yang sering dikeluhkan oleh pasien baik sebagai alasan utama pasien
berobat atau sebagai keluhan tambahan. Terapi utama dari nyeri idealnya adalah menyingkirkan
penyebab nyeri.
1,2
Tetapi, seringkali hilangnya penyebab tersebut tidak menyebabkan nyeri serta
merta hilang dan terkadang pada kasus-kasus tertentu, nyeri yang dirasakan sangat hebat
sehingga bantuan terapi penghilang rasa nyeri menjadi penting.
1
Dari segi waktu berjalannya pernyakit, nyeri dapat tergolong menjadi dua yaitu nyeri akut dan
nyeri kronik.
1
Keduanya memiliki karakteristik yang berbeda yang juga membuat modalitas
terapi untuk ekdua macam nyeri tersebut dibedakan. Khusus untuk bahasan kali ini akan
ditekankan terutama pada nyeri kronik.
Tatalaksana pada nyeri kronik sering kali menyulitkan baik bagi dokter maupun bagi pasien.
1
enyebab nyeri seringkali sulit untuk ditemukan dan memakan banyak waktu bagi dokter dan
secara emosional terasa sangat membebani. !iasanya, pendekatan medis secara biasa untuk
mencari proses patologi utama tidak berhasil dan seringkali diperlukan penanganan secara
multidisiplin termasuk penatalaksanaan dari aspek psikososial.
1,2
"asuknya modalitas
psikososial ini karena kasus nyeri kronik memiliki gangguan dasar psikologis dan#atau gangguan
psikologis tersebut muncul sekunder akibat $rustasi pasien menghadapi penyakitnya dan turut
berperan dalam eksaserbasi penyakitnya.
1-%
&alah satu penyebab nyeri kronik yang cukup sering adalah kelaian pada T"'
(temporomandibular junction).
1,*
Kira-kira +,--,. populasi umum mempunyai setidaknya satu
keluhan gangguan T"', namun hanya seperempat saja menyadari akan keluhannya itu.
*
/ebih
jauh lagi, hanya 0. dari kelompok orang dengan sedikitnya satu gangguan tersebut yang
mencari pertolongan pengobatan ke dokter.
*
&alah satu keluhan dari gangguan T"' ini adalah
nyeri yang si$atnya kronik.
*
1angguan T"' ini merupakan gangguan yang kompleks dengan banyak sekali $aktor yang
saling terkait yang dimodulasi oleh $aktor psikologis terutama stres, ansietas, dan depresi.
*
1
&eperti disebutkan di atas, penanganan nyeri kronik seringkali menyulitkan baik bagi dokter
maupun pasien. Terapi yang tidak tepat akan menyebabkan gangguan yang lama dan menyita
banyak sekali waktu dan perhatian. 2ntuk pasien dengan T"', hal ini tentu sangat menganggu
dan akan memperparah keadaan penyakitnya. 3leh sebab itu, bagi seorang dokter dalam
penanganan nyeri kronik, gangguan T"' harus masuk dalam kemungkinan diagnosis pasien
tersebut. Dengan demikian, diharapkan penanganan pada pasien tersebut dapat lebih cepat dan
dapat mengurangi beban pasien baik secara waktu, material, maupun emosional.
1.2. Tujuan
4dapun tujuan penulisan makalah ini adalah5
a. "emahami kelainan T"'
b. "engetahui si$at nyeri kronik pada gangguan T"' sehingga dapat mendiagnosis gangguan
nyeri kronik pada T"'
c. "engetahui terapi yang e$ekti$ untuk gangguan T"'
d. "engetahui tatalaksana secara terpadu dan menyeluruh dalam penanganan kasus gangguan
T"'
e. "engetahui peranan dokter umum dalam tatalaksana penyakit T"'
BAB 2
2
TEMPOROMANDIBULAR DISORDER
2.1. Anatom Sen! Tem"oroman!#ular
T"' atau sendi rahang adalah sendi yang menghubungkan temporal dan mandibula yang terdiri
dari5
1. Tulang mandibula dengan kondilusnya (ujung membulat)
2. Diskus yaitu jaringan penyambung antara kondilus dengan soketnya pada tulang temporal
*. &istem neuro6askuler
ersendian ini di lapisi oleh lapisan tipis dari kartilago dan dipisahkan oleh diskus. ersendian
ini secara konstan terpakai saat makan, berbicara dan menelan.
$am#ar 2.1% otongan sagital sendi temporomandibuler. 7uang sendi atas dan bawah dalam
kondisi normal terkompresi. ada gambar ini ruangan tersebut dilebarkan untuk memperlihatkan
aspek anteroposterior. Daerah posterior bilaminae mengandung $leksus 6ena.
2.2. De&n' !an E"!emolog $angguan Sen! Tem"oroman!#ular
3
1angguan temporomandibular adalah istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan yang
mengganggu sendi temporomandibular, otot pengunyah, dan struktur terkait yang mengakibatkan
gejala umum berupa nyeri dan keterbatasan membuka mulut.
2
!iasanya pada praktek umum
(general practitioner) pasien dengan gangguan ini mengeluhkan gejala yang eprsisten atau nyeri
wajah yang kronik. !iasanya nyeri pada gangguan temporomandibular disertai suara click pada
sendi rahang dan keterbatasan membuka mulut.
2
&ekitar +,--,. populasi umum mempunyai setidaknya satu gejala gangguan
temporomadibualr.
2
Tetapi, hanya seperempatnya yang menyadari adanya gangguan tersebut.
2
/ebih jauh lagi, hanya 0. dari kelompok orang dengan satu atau dua gejala gangguan
temporomandibular yang pergi ke dokter.
2
Kelainan ini paling banyak dialami perempuan (15%),
dan sering terjadi pada awal masa dewasa.
2
2.(. Etolog $angguan Tem"oroman!#ular
)*+
Nyeri yang dirasakan pada persendian ini dapat dikarenakan oleh beberapa $aktor seperti,
penggunaan yang berlebihan pada daerah yang bersangkutan, contohnya adalah pada indi6idu
yang mempunyai kebiasaan buruk mengerat gigi (bru8ism), sering menguap, mengunyah
cenderung pada satu sisi. 9al ini menyebabkan pemberian beban yang terus menerus pada daerah
persendian. :aktor lain yang terlibat adalah $aktor maloklusi gigi terutama pertumbuhan gigi
geraham belakang yang tidak normal dapat menyebabkan desakan yang terus menerus serta
adanya kelainan anatomi rahang dapat berakibat menimbulkan rasa nyeri pada T"'.
enggunaan berlebih pada diskus dan ligament-ligamen yang berhubungan dengan T"' dapat
menyebabkan $leksibilitas pada discus dan ligament tersebut menurun, dan bila tidak
ditanggulangi dan terus berlanjut akan menyebabkan in$lamasi yang berakhir pada rupture discus
dan ligament yang akan menimbulkan sensasi nyeri pada indi6idu. &elain terjadinya in$lamasi
pada discus, dapat pula terjadi in$lamasi dari otot akibat hiper$ungsi dari system musculoskeletal
yang akan menimbulkan nyeri juga.
&ensasi nyeri juga dapat timbul oleh karena adanya iskemi lokal yang disebabkan karena
hiper$ungsi dari kontraksi otot yang mengakibatkan mikrosirkulasi tidak adekuat. 9al ini akan
menyebabkan nutrisi pada jaringan akan berkurang sehingga menyebabkan iskemik pada
jaringan tersebut yang akan menimbulkan sensasi nyeri.
4
ersendian pada temperomandibular ini sama seperti persendian di daerah tubuh lainnya, dimana
dapat juga terjadi hal-hal seperti osteoarthritis, rheumatoid arthritis dan jenis-jenis in$lamasi
lainnya didaerah persendian ini yang akan menimbulkan sensasi nyeri juga. 3steoartritis adalah
kondisi dimana sendi terasa nyeri akibat in$lamasi yang diakibatkan gesekan ujung-ujung tulang
penyusun sendi. 3steoartritis (34) merupakan penyakit sendi degenerati$ yang berkaitan dengan
kerusakan kartilago sendi. &edangkan rheumatoid arthritis (74) merupakan suatu penyakit
autoimun dengan karakteristik sino6itis erosi$ simetris sebagian besar pasien menunjukkan gejala
penyakit kronik hilang timbul dan apabila tidak diobati dapat menyebabkan kerusakan
persendian dan de$ormitas sendi progresi$ yang berakhir pada disabilitas.
2.,. -aktor R'ko $angguan Tem"oroman!#ular
.
Kelainan T"' paling sering pada wanita dengan usia berkisar *,-0, tahun. :aktor resiko lain5
'aw clenching
Teeth grinding (bru8ism)
7heumatoid arthritis
:ibromialgia
Trauma wajah dan rahang
Kelainan congenital pada tulang wajah
2.). /en' !an $ejala $angguan Tem"oroman!#ular
4da tiga gangguan tempotomandibular yang tesering, yaitu nyeri mio$asial, internal
2

dearrangement, dan osteoartrosis.
2
Nyeri mio$asial adalah gangguan yang tersering ditemukan.
2

4dapun gejala lain yang dapat terjadi adalah sebagai berikut5
0,+
Nyeri pada telinga
Kekakuan atau nyeri pada otot rahang
Nyeri pada daerah pipi
!unyi pada rahang
Keterbatasan pergerakan pada rahang
/ock jaw
Nyeri kepala yang sering
Kekakuan pada otot wajah dan leher, daerah preaurikuler
5
4simetris dari wajah
"aloklusi
Kronik postural head tilting
$am#ar 2.25 Terdapat kasus dimana pasien ini mengalami kelainan T"'. ada titik 4 dan ;
pasien mengalami kekakuan otot. ada point ! dan D pasien mengalami kelemahan otot dan
stretched out.
-
2.+. Dagno'' TM/
4namnesis
emeriksaan $isik
emeriksaan penunjang seperti $oto roentgen atau "7<
BAB (
N0ERI 1RONI1 PADA $AN$$UAN TEMPOROMANDIBULAR
6
(.1. N2er 1ronk
Nyeri merupakan salah satu gejala penting karena nyeri adalah gejala uni6ersal akan adanya
penyakit. "emahami gejala ini penting dalam mempertahankan $ungsi tubuh dan mengurangi
penderitaan pasien. Terapi utama untuk nyeri adalah menghilangkan sumber penyakit yang
menyebabkannya. Tetapi untuk mencari penyebab ini seringkali su=it dilakukan terutama untuk
nyeri kronik. 3leh karena itu, terkadang diperlukan pendekatan lain yang si$atnya mengurangi
gejala nyeri tersebut.
Nyeri merupakan sensasi tidak menyenangkan terhadap suatu stimulus. Ketika nyeri dirasakan,
sensasi ini akan mencapai le6el serebrum melalui interaksi yang kompleks dan dinamik.
"ekanisme dimana stimulus dinilai sebagai nyeri ditentukan oleh berbagai macam $aktor. usat-
pusat sara$ le6el tinggi dapat menghambat atau menambah pesan stimulus secara keseluruhan
melalui akti6itas prilaku, kogniti$, psikologis, biologis (misalnya hormon), atau $armakologis.
&aat stimulus dinilai sebagai suatu nyeri, respon pertama kali adalah mencari asal sensasi nyeri
untuk menghindar dari stimulus tersebut. 7espon dari sensasi nyeri tersebut dapat berbagai
macam. 9al ini terjadi akibat adanya modulasi stimulus pada berbagai macam tingkat akti6itas
neuron dari peri$er ke pusat. 3leh karenanya, persepsi terhadap suatu stimulus dapat berbeda.
!anyak sekali $aktor yang mempengaruhi peresepsi seseorang terhadap nyeri. !ukan hanya
$aktor organik saja, $aktor emosional dan lingkungan juga berpengaruh. 9al ini terkait modulasi
persepsi nyeri di tingkat serebrum. &timulus yang muncul akan dimodulasi dan diproses melalui
berbagai tingkatan yang melibatkan berbagai le6el memori.
Teori gate-control, yang diperkenalkan oleh "el>ak dan ?all pada tahun 1@+0, menyebutkan
bahwa pengalaman nyeri merupakan proses multidimensional dengan berbagai macam pengaruh.
enjelasan yang diajukan akan adanya nyeri yang menetap setelah penyembuhan berkaitan
dengan perubahan (neuraoplastisitas) pada sistem sara$ pusat. &el sara$ dikatakan mampu
mengubah struktur dan $ungsi mereka terhadap respon terhadap rangsangan, yang akan berakibat
pada hubungan baru antara rangsangan dan respon. &ensitisasi ini tidak memerlukan masukan
peri$er tetapi merupakan konsekuensi akan adanya perubahan dan sensiti6itas dari neuron di
sumsum tulang belakang. erubahan-perubahan tersebut meliputi5
7
1. !erkurangnya batas ambang stimulus, dengan akibat bahwa neuron tidak lagi memerlukan
stimulus hebat untuk diakti$kan.
2. 4danya perubahan pada pola sementara dari respon, maka akan jika ada stimulus yang
transien akan membangkitkan akti6itas yang hebat.
*. 4danya peningkatan secara umum dari daya respon neuron motorik, akan membuat stimulus
yang hebat akan menghasilkan e$ek lebih besar lagi.
%. 4danya ekspansi lapang reseptor, akan berakibat pada respon akan terjadi pada area yang
lebih luas.
"ani$estasi klinis akan adanya perubahan-perubahan ini meliputi hiperalgesia (peningkatan
respon pada stimulus yang secara normal menyakitkan)= allodynia (nyeri terhadap stimulus yang
secara normal tidak menimbulkan nyeri)= dan nyeri spontan, menjalar, dan merujuk.
<nteraksi antara sistem sara$ somatis dan simpatis memiliki peran dalam nyeri kronik dan diduga
menjadi penyebab dari banyak namun bukan semua kasus gejala nyeri kompleks regional.
Kaitannya mungkin berada pada coupling yang diperantarai neurotransmitter noradrenaline, yang
dilepaskan dari ujung akhir sara$ bebas, sehingga mengakibatkan depolarisasi. "ekanisme ini
dipikirkan lebih ke arah sensit6itas terhadap sistem somatosensoris daripada hiperakti6itas sistem
simpatis e$eren.
ada nyeri kronik, interaksi antara $aktor biologis dan lingkungan sangat perlu untuk dipahami.
Nyeri kronik sering kali menyebabkan gangguan emosi berupa depresi atau ansietas pada pasien.
&ayangnya, $aktor emosi ini dapat memperparah gejala nyeri yang ditimbulkan. 4kibatnya, jika
penatalaksanaan nyeri tidak adekuat, akan menambah penderitaan pasien.
8
$am#ar (.1% :aktor biopsikososial yang berinteraksi dan memerantarai persepsi nyeri.
Dengan demikian, tatalaksana yang cepat dan tepat sangat penting dalam menangani nyeri
kronik. 4namnesis yang baik tetap menjadi kunci bagi penentuan diagnosis untuk mencari terapi
yang paling tepat untuk pasien.
(.2. Ra'onalta' Tera" N2er "a!a $angguan Tem"oroman!#ular
&ementara sebagian besar pasien dengan kelainan temporomandibular memberikan respon
terhadap terapi nonbedah yang diberikan, sebagian kecil pasien akan mengalami nyeri kronik
dan disabilitas.
0
4kibatnya, kelompok pasien ini seringkali mengalami distres psikologis yang
besar dan gangguan berat dalam akti6itas sehari-hari.
*,0
"emperkirakan apakah suatu kasus akan
berkembang menjadi kronis merupakan bagian dari tata laksana kelainan temporomandibular
yang sangat penting karena hal ini perlu diinter6ensi lebih lanjut.
:aktor-$aktor yang dapat digunakan untuk memperkirakan kemunculan nyeri kronik pada kasus
kelainan temporomandibular antara lain5 $aktor psikologis pasien, nyeri intensitas tinggi,
diagnosis nyeri mio$asial, komorbiditas dengan nyeri muskuloskeletal yang luas dan trauma.
A
(.(. Pato&'olog N2er 1ronk "a!a $angguan Tem"oroman!#ular
9iperakti6itas otot pengunyah yang berkembang menjadi Blingkaran setanC diajukan sebagai
penyebab nyeri mio$asial. <sitalh diagnostik yang dipakai untuk menjelaskan kondisi ini adalah
miospasme, spasme otot, dan reflex splinting. Kaitan antara hiperakti6itas otot dan kelainan nyeri
9
belum didemonstrasikan. erbedaan antara akti6itas istirahat elektromiogra$i pada otot penutup
rahang yang nyeri dengan yang tidak nyeri belum ditemukan. 4trisi gigi yang menunjukkan
lapuknya gigi sebagai akibat bruxism tidak berkaitan dengan click pada T"' atau nyeri atau
dengan nyeri pada otot pengunyah.
9asil dari studi eksperimental terhadap nyeri mio$asial menunjukkan konsistensi pada hipotesis
yaitu nyeri disebabkan oleh perubahan proses sistem sara$ pusat, namun penemuan ini juga dapat
diinterpretasikan sebagai konsekuensi dari nyeri bukan sebagai penyebab nyeri itu sendiri.
9ipotesis psikologis menunjukkan bahwa kelainan diakibatkan stress psikologis yang biasa
muncul pada indi6idu dengan lingkungan stres= stres psikologis berakibat pada kebiasaan buruk
yang berakibat nyeri otot. Tantangan yang dihadapi pada kelainan nyeri kronis adalah dalam
menentukan berapa banyak stres psikologis yang menjadi penyebab atau yang akan terjadi akibat
nyeri kronis. "elihat bukti yang ada, sters emosi lebih menjadi akibat dibandingkan sebab dari
nyeri.
Kurangnya bukti dari satu penyebab jelas nyeri mengarahkan bahwa etiologi nyeri adalah
multi$aktorial. :aktor ini berkontribusi pada inisiasi, aggra6asi, dan atau perpetuasi nyeri.
!eberapa $aktor disebutkan di bawah ini5
1. Kebiasaan buruk (misalnya bruxism malam, mengencangkan gigi, bibir, atau pipi)
2. &tres emosional
*. Trauma akut dari tumbukan
%. Trauma dari hiperekstensi (misalnya prosedur dental, intubasi oral, menguap, trauma
ser6ikal)
0. Ketidakstabilan maksilomandibular
+. Kerusakan sendi
-. Komorbid lain misalnya reumatik atau kelainan ototdan tulang
A. Kesehatan secara umum yang kurang baik dan gaya hidup yang tidak sehat
:rekuensi dan kepentingan $aktor-$aktor ini sebagai penyebab masih belum diketahui.
N2er M2o&a'3al
10
Nyeri myo$ascial merupakan nyeri myogenous regional yang ditandai dengan jaringan otot yang
hipersensiti$ dan area lokal keras yang disebut trigger point. Kondisi ini terkadang dikenal
sebagai myofascial trigger point paint. 9al ini merupakan kelainan yang belum sepenuhnya
dimengerti, tetapi biasa terjadi pada pasien dengan keluahan myalgia.
Nyeri myo$ascial muncul dari otot yang hipersensiti$ yang disebut trigger points. 'aringan otot
pada area ini, perlekatan tendon, atau keduanya seringkali dirasakan sebagai pita taut yang ketika
dipalpasi, akan menghasilkan nyeri. 4sal dari trigger points tidak diketahui. Tetapi, diperkirakan
karena adanya ujung sara$ di otot tersensitisasi oleh substansi algogenik yang menghasilkan >ona
hipersensiti$. "ungkin terjadi peningkatan suhu lokal di situs trigger point, menunjukkan adanya
peningkatan permintaan metabolic, reduksi aliran darah, atau keduanya. Trigger point
merupakan region yang terbatas di mana hanya ada sedikit motor unit yang berkontraksi. 'ika
semua motor unit berkontraksi, akan terjadi pemendekan otot. Kondisi ini disebut myospasme.
Karena trigger point hanya terdapat beberapa motor unit yang berkontraksi, tidak terjadi
pemendekan otot.
Karakteristik yang unik adalah trigger point merupakan sumber nyeri yang konstan dan oleh
sebab itu dapat menghasilkan e$ek eksitatori sentral. 'ika trigger point mengeksitasi grup
interneuron a$eren, referred pain akan terjadi, biasanya terjadi pada pola yang dapat diprediksi
sesuai dengan lokasi trigger point yang terlibat. asien seringkali mengeluhkan nyeri kepala.
enyebab nyeri myo$asial sangat kompleks. Tra6ell dan &imons menggambarkan $aktor lokal
dan sistemik yang diperkirakan berhubungan dengan nyeri seperti trauma, hipo6itamiosis,
kondisi umum yang buruk, kelelahan, in$eksi 6iral. :aktor lain yang penting anatara lain stress
emosional dan nyeri.
1ejala klinis yang paling umum dari nyeri myos$ascial adalah keberadaan jaringan otot yang
keras dan hipersensiti$. "eskipun palpasi dari trigger points menghasilkan nyeri, sensiti6itas otot
lokal bukan keluhan umum pasien. Keluhan yang paling umum biasanya berhubungan dengan
e$ek eksitasi sentral yang dihasilkan oleh trigger points.
ada banyak keadaan, pasien hanya menyadari referred pain dan bahkan tidak menyadari trigger
points. ;ontohnya adalah pasien yang mengalami nyeri myo$ascial trigger point pada otot
trape>ius menghasilkan referred pain ke regio temple. Keluhan utamanya adalah nyeri temporal,
11
dengan kesadaran sedikit pada trigger point di bahu. resentasi klinis dapat mengalihkan
perhatian dokter dari sumber masalah. asien akan mengarahkan perhatian dokter ke daerah
nyerinya yaitu temporal dan bukan sumbernya. Dokter harus selalu ingat bahwa pengobatan akan
e$ekti$ jika langsung diarahkan pada sumbernya. "aka, dokter harus selalu mencari sumber
nyerinya.
Karena trigger poitns dapat nenyebabkan e$ek eksitatori sentral, sangat penting untuk menyadari
semua kemungkinan mani$estasi klinisnya. D$ek eksitatori sentral dapat muncul sebagai referred
pain, hiperalgesia sekunder, protekti$ ko-kontraksi, atau respon anatomik. Kondisi ini harus
diperhatikan saat menge6aluasi pasien.
1ejala klinis yang penting dari trigger point adalah keadaannya dapat akti$ atau laten. ada
keadaan akti$, trigger point menghasilkan e$ek eksitatori sentral, sehingga seringkali dirasakan
nyeri kepala. Karena referred pain tergantung pada sumbernya, palpasi dari trigger point yang
akti$ seringkali meningkatkan rasa nyeri. "eskipun tidak selalu ada, karakteristik ini sangat
membantu dalam diagnosis. ada keadaan laten, trigger point tidak lagi sensiti$ terhadap
palpasi, maka tidak menghasilkan referred pain. Ketika trigger point berada dalam keadaan
laten, sumber ini tidak dapat ditemukan dengan palpasi dan pasoen tidak mengeluhkan nyeri
kepala. ada beberapa keadaan, dokter perlu meminta pasien untuk kembali jika nyeri kepalanya
muncul sehingga kon$irmasi mengenai nyeri kepalanya dapat di6eri$ikasi dan dapat ditegakkan
diagnosis.
Diperkirakan trigger point tidak berkurang dengan pengobatan. !ahkan trigger point dapat
menjadi laten dan dorman dan keluhan referred pain dapat hilang sementara. Trigger point dapat
diakti6asi oleh beberapa $aktor, misalnya penggunaan otot, strain dari otot, stress emosional, dan
in$eksi saluran perna$asan. Ketika trigger point terakti6asi, nyeri kepala akan muncul kembali.
9al ini biasa ditemukan pada pasien dengan keluhan nyeri kepala siang hari setelah hari yang
melelahkan.
&ejalan dengan referred pain, e$ek eksitatori sentral dapat dirasakan oleh pasien. Ketika
hiperalgesia sekunder muncul, biasanya akan terjadi peningkatan sensiti6itas ketika kulit kepala
disentuh. !eberapa pasien akan mengatakan rambutnya terasa nyeri atau terasa sakit saat
menyisir rambutnya. Ko-kontraksi merupakan kondisi lain yang berhubungan dengan nyeri
12
myo$ascial. Trigger point pada bahu atau otot ser6ikal dapat menghasilkan ko-kontraksi pada
otot mastikasi. 'ika hal ini berlanjut, soreness pada otot mastikatori dapat muncul.
enatalaksanaan pada otot mastikatori tidak akan menghilangkan keluhan karena trigger point
cer6icospinal dan otot bahu. Tetapi, penatalaksanaan trigger points pada otot bahu akan
menghilangkan kelainan otot mastikatori. enatalaksanaan akan menjadi sulit ketika soreness
otot sudah terjadi pada waktu yang lama, karena hal ini dapat menginisiasi nyeri otot cyclic.
ada kasus ini, penatalaksanaan terhadap otot mastikasi dan trigger point cer6icospinal dan otot
bahu akan menyelesaikan masalah.
D$ek autonomik diproduksi oleh nyeri dalam oleh trigger point. 9al ini dapat menyebabkan
gejala klinis seperti mata kering atau perubahan 6askular. Terkadang konjungti6a dapat menjadi
merah. !ahkan mungkin terjadi perubahan mukosa yang memproduksi sekret nasal yang mirip
dengan alergi. Kunci untuk menentukan apakah e$ek autonomik berhubungan dengan e$ek
eksitatori sentral atau reaksi lokal adalah unilateral atau bilateral. D$ek eksitatori sentral pada
area trigeminal jarang menyebrang midline. "aka nyeri dalamnya akan bersi$at unilateral, e$ek
autonomik akan berada pada sisi yang sama dengan nyeri. Dengan kata lain, satu mata akan
merah dan yang lain normal, satu hidung akan mengeluarkan sekret, dan yang lainnya normal.
&edangkan jika alergi, kedua mata dan hidung akan terlibat.
Dapat disimpulkan, gejala klinis nyeri myo$ascial umumnya berhubungan dengan e$ek eksitatori
sentral yang dihasilkan dari trigger point dan bukan hanya trigger point saja. Dokter harus
menyadari hal ini dan menemukan trigger point. Ketika teraba, trigger point merupakan area
hipersensiti$, sering terasa sebagai pita taut dalam otot. Tidak ada nyeri lokal ketika otot dalam
keadaan beristirahat, tetapi nyeri dapat dirasakan saat otot digunakan. &eringkali dis$ungsi
struktural terluhat pada otot yang terdapat trigger point. 9al ini sering dilaporkan sebagai Csti$$
neckC.
N2er Otot 1ronk
Kelainan otot yang digambarkan sebelumnya seringkali ditemukan pada praktik dokter gigi dan
berdurasi singkat. Dengan si$atnya yang kronis, nyeri myogenous menjadi lebih dipengaruhi
13
ooleh ;N&, menghasilkan kondisi nyeri yang regional atau global. &eringkali nyeri otot cyclic
menjadi hal yang penting pada kondisi ini.
Nyeri kronik merupakan nyeri yang muncul selama + bulan atau lebih. Durasi nyeri merupakan
$aktor yang paling penting dalam menentukan kronisitasnya. !eberapa nyeri dirasakan bertahun-
tahun, tetapi tidak pernah menjadi kondisi nyeri kronik. Tetapi beberapa nyeri dapat menjadi
kronik dalam beberapa bulan. :aktor lain yang perlu dipertimbangkan adalah kontinuitas dari
nyeri. Ketika nyeri dirasakan konstan dengan tidak ada periode di mana nyeri hilang, mani$estasi
klinis kronik berkembang dengan cepat. ada sisi yang lain, jika nyeri diinterupsi dengan periode
remisi, kondisi dapaat menjadi nyeri kronik. &ebagai contoh, nyeri kepala cluster merupakan
nyeri neuro6askular yang bertahan bertahun-tahun dan tidak menjadi nyeri kronik. 9al ini
dikarenakan adanya periode remisi di antara nyeri. Nyeri konstan yang berhubungan dengan
centrally mediated myalgia, jika tidak ditangani, dapat menyebabkan kronisitas dalam beberapa
bulan.
Dokter harus menyadari keluhan myalgia berkembang dari akut menjadi kronik, maka e$ekti6itas
penatalaksanaan lokal akan berkurang. Kelainan nyeri kronik harus ditangani secara
multidisiplin. ada beberapa keadaan, dokter gigi saja tidak diperlengkapi untuk menangani
kelainan ini. "aka penting untuk mengenali gejala kelainan nyeri kronik dan merujuk pasien ke
terapis yang tepat yang mampu menangani kondisi nyerinya.
-aktor Per"etua'
4da beberapa keadaan yang memperpanjang nyeri oot. :aktor ini dikenal sebagai $aktor
perepetuasi dan dapat dibagi menjadi sumber lokal dan sistemik.
-aktor "er"etua' lokal
Kondisi yang mempresentasikan $aktor lokal yang bertanggung jawab terhadap kelanjutan
kelainan otot lokal menjadi kondisi nyeri kronik5
1. Protracted cause
'ika dokter gagal mengeliminasi penyebab kelainan otot akut, kondisi kronik akan muncul.
2. Reccurent cause
'ika pasien mengalami episode rekuren dari penyebab kelainan otot akut yang sama,
mungkin kelainan akan menjadi kondisi yang kronik.
14
*. Therapeutic mismanagement
Ketika pasien ditatalaksana tidak dengan optimal, gejala tidak akan berkurang. 9al ini dapat
menyebabkan kondisi yang lebih kronik
-aktor "er"etua' ''temk
1. &tress emosional yang berkepanjangan
Karena stres emosional yang meningkat dapat menyebabkan kelainan otot akut, stres
emosional dapat memperparah keadaan menjadi kelainan otot kronik.
2. Don regulation of the descending inhibitory system
Descending inhibitory system merupakan struktur brainstem yang mengarur akti6itas neural
ascending. Descending inhibitory system yang e$ekti$ meminimalisasi input nocicepti6e
ketika naik ke korteks. 'ika system ini tidak e$ekti$, meningkatnya nocicepti6e dapat
menghasilkan rasa sakit yang lebih parah. Tidak jelas apa yang menyebabkan down
regulation system ini, tetapi konsep ini menjelaskan perbedaan respon indi6idual terhadap
kejadian yang berbeda-beda. De$isiensi nutrisi dan kebugaran $isik memainkan peran.
"eskipun penurunan $ungsi pada descending inhibitory system menunjukkan permasalahan
nyeri, $aktor ini belum didokumentasikan dengan baik.
*. 1angguan tidur
1angguan tidaur secara umum berhubungan dengan kelainan nyeri myalgia kronik. !elum
diketahui apakah kelainan tidur merupakan $aktor signi$ikan dalam inisiasi kondisi nyeri
kronik.
%. Tingkah laku yang dipelajari
asien dapat BbelajarC menjadi sakit. asien seperti ini harus menerima terapi untuk
memperbaiki kelakuan kesehatan sebelum reco6ery optimal dapat tercapai.
!. "econdary gain
Ketika pasien belajar nyeri kronik dapat digunakan untuk mengubah kehidupan normal,
pasien dapat mengalami kesulitan melepaskan nyerinya dan kembali ke tanggung jawabnya
sehari-hari.
+. Depresi
15
Depresi $isiologis merupakan hal yang biasa terjadi pada pasien dengan nyeri kronik. Depresi
dapat menghasilkan masalah $isiologis independen, maka hal ini harus ditatalaksana dengan
tuntas. Dliminasi rasa nyeri belum tentu mengeliminasi depresinya.
(.,. Tera" N2er 1ronk "a!a $angguan Tem"oroman!#ular
Nyeri yang ditimbulkan oleh kelainan temporomandibular umumnya berupa nyeri mio$asial.
0
Karena patogenesis dan pato$isiologi nyeri mio$asial masih perlu diteliti lebih lanjut, tata laksana
nyeri yang mengarah pada penyebab tunggal tidak dapat diberikan.
A
Dengan demikian, terapi
multimodal merupakan modalitas terapi yang lebih e$ekti$ dalam menangani nyeri kronik yang
ditimbulkan oleh nyeri mio$asial.
A
rinsip terapi multimodal nyeri kronik sampai saat ini hanya
didasarkan pada prognosis pasien secara umum dan pengertian bahwa belum ada studi yang
berhasil membandingkan kelebihan dan keamanan masing-masing modalitas terapi yang
direkomendasikan saat ini.
A
3leh karena itu, terapi yang lebih mudah diperoleh, tidak terhalang
oleh biaya, keamanan dan bersi$at re6ersibel akan diutamakan dalam terapi nyeri kronik. Terapi
yang memiliki karakteristik seperti itu antara lain edukasi, self-care, terapi $isik, terapi intraoral,
$armakoterapi jangka pendek, terapi perilaku, dan teknik relaksasi.
A
#. Ddukasi dan in$ormasi
4nsietas pada pasien turut berperan dalam progresi$itas penyakit yang akan mengarah
kepada nyeri yang hebat dan kehilangan $ungsi.
1-0
"enjelaskan darimana rasa sakit berasal
dan karakteristik dari gejala yang dirasakan pasien akan mengurangi ansietas pada pasien.
Ddukasi menjadi dasar dari akti6itas perawatan diri yang pasien dapat lakukan untuk
mengontrol gejala.
0
Ddukasi dan in$ormasi ini harus dilakukan secara bertahap dan tidak
terburu-buru. Ddukasi dan in$ormasi ini juga akan membantu pasien untuk mengetahui
penggunaan rahangnya secara tepat dan benar. asien harus turut ikut berperan dalam
melawan stress dan penyakit yang dideritanya.
2. "elf-care dan perubahan kebiasaan pasien
asien harus mulai menghentikan kebiasaan penggunaan rahangnya yang tidak berguna
dalam kehidupan sehari-hari (seperti menggertakkan gigi, posisi rahang, ketegangan otot
rahang, berpangku tangan pada rahang, dan lain-lain). Kebiasaan-kebiasaan tersebut akan
memberikan beban pada rahang sehingga memperberat penyakit. erubahan pada kebiasaan
tersebut akan mengurangi nyeri yang diderita pasien dan progresi$itas penyakit. asien
disarankan untuk mengalihkan perhatiannya ke kebiasaan-kebiasaan yang lebih baik (tidak
16
memberi beban pada rahang). asien juga dianjurkan untuk mengistirahatkan rahangnya bila
sakit, mengompres dingin rahang pasien selama 1, menit setiap 2 jam pada serangan akut.
0
$. :isioterapi
!erdasarkan penilitian, $isioterapi terbukti lebih baik daripada placebo walaupun tidak
ditemukan perbedaan dari berbagai $isioterapi yang dilakukan.
0
!aik terapi pasi$ maupun
akti$ umumnya terdapat pada $isioterapi. Terapi postur direkomendasikan untuk menghindari
posisi yang dapat mempengaruhi posisi mandibula dan otot mastikasi (seperti kepala maju ke
depan).
0
"odalitas pasi$ seperti ultrasound, laser dan transcutaneus electrical ner%e
stimulation (TDN&) biasa digunakan untuk memulai $isioterapi dengan tujuan mengurangi
nyeri dan membantu penyembuhan pasien.
0
TDN& menggunakan tegangan listrik rendah
bi$asik dalam berbagai $rekuensi yang mempunyai e$ek counterstimulation dari sara$
sensorik untuk mengontrol nyeri.
0
Terapi ultrasound dapat menghasilkan panas yang
ditransmisikan ke dalam jaringan sehingga lebih e$ekti$ daripada penghangatan dari luar.
/atihan gerak dilakukan adalah latihan gerak peningkatan jangkauan gerak rahang, penarikan
pasi$ untuk meningkatkan gerakan mandibula dan pelatihan isotonik dan isotmetrik. /atihan
membuka dan menutup mulut dalam satu garis lurus di depan kaca atau lidah menempel pada
palatum merupakan latihan membuka mulut yang umum dilakukan pada $isioterapi. ilihan
dari terapi ini bersi$at indi6idual dan ilmu $isioterapi ini masih belum begitu berkembang.
0
&. enggunaan alat-alat intraoral
enggunaan alat intraoral seperti splints, orthotics, orthopedic appliances, bite guards,
nightguards atau bruxing guards biasa digunakan dalam terapi kelainan temporomandibular.
0
4lat-alat ini biasa digunakan dokter gigi untuk melakukan terapi pada pasien mereka. 4lat-
alat ini memiliki banyak desain dan terbuat dari berbagai material, namun yang paling sering
digunakan adalah splint yang berbentuk flat-plane yang terbuat dari acrylic keras. &plint ini
digunakan untuk meningkatkan stabilitas sendi, melindungi gigi, meratakan tekanan,
merelaksasi otot ele6ator dan mengurangi bru8ism.
0
&plint ini juga didesain untuk
menghindari perubahan posisi rahang. enggunaan alat-alat medis ini harus die6aluasi
seiring dengan kemungkinan terjadinya perubahan postur mandibula. ada awal terapi, alat
ini harus digunakan saat tidur dan saat bekerja, hal ini harus dimonitor untuk menentukan
saat-saat paling e$ekti$ dari penggunaan alat ini. 2ntuk menghindari perubahan oklusi, alat
ini tidak boleh digunakan terus menerus.
!. :armakoterapi
17
4nalgesik ringan, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (N&4<Ds), antiansietas,
antidepresan trisiklik dan pelemas otot adalah obat-obat yang biasa digunakan untuk
mengobati kelainan temporomandibular.
*,0
Di dalam penelitian, penggunaan ben>odia>epine
kerja panjang seperti klona>epam akan mengurangi nyeri pada kelainan temporomandibular.
0
3piod dicadangkan untuk nyeri kronik yang kompleks. Terapi medikasi pada kelainan
kelainan temporomandibular mengikuti prinsip umum terapi analgesik untuk nyeri dan
diberikan dengan metode fixed-dose.
0

4<N& (antiin$lamasi nonsteroid) la>im digunakan untuk mengendalikan nyeri pada terapi
kelainan temporomandibular. 1olongan 4<N& yang dapat digunakan antara lain penghambat
en>im siklooksigenase-2 seperti celeco8ib dan ro$eco8ib (e$ek analgesic sama dengan
golongan penghambat ;3E nonspesi$ik, tetapi e$ek samping gastrointestinal berkurang)=
ibupro$en (%,, mg % kali sehari)= napro8en= diklo$enak dan nabumetone. enghambat ;3E-2
harus diberikan selama 2 minggu dengan metode fixed-dose untuk menilai e$ekti6itas terapi.
&elain itu, dapat juga digunakan secara topical, seperti diklo$enak yang telah dikemas dalam
bentuk jel atau krim capsaicin (,.,20.-,.,-0.) yang digunakan empat kali sehari. Namun,
capsaicin memiliki e$ek samping rasa terbakar sehingga membatasi kegunaannya.
4nti ansietas berguna terutama saat eksaserbasi akut nyeri otot, obat ini digunakan pada
malam hari untuk menghindari e$ek sedasinya dan potensi ketergantungan menghambat
penggunaan obat ini dalam jangka panjang.
enggunaan obat pelemas otot seperti carisoprodol, methocarbamol, deri6at trisiklik
cycloben>aprine terbukti e$ekti$ mengurangi nyeri dengan cara menginhibisi interneuron dan
kerja sistem sara$ pusat. Karena e$ek sedasinya, pelemas otot juga digunakan pada malam
hari.
4ntidepresan trisiklik, terutama amitriptilin, telah terbukti e$ekti$ dalam mengatasi nyeri
oro$asial kronik. ada dosis rendah, amitriptilin memiliki e$ek analgesik, e$ek sedasi dan
merangsang tidur nyenyak= semua e$ek ini dapat berguna bagi pasien. Namun, e$ek
antikolinergik yang dimiliki obat ini (mulut kering, peningkatan berat badan, sedasi dan
euphoria) menyebabkan obat ini tidak disukai. Dosis dapat dimulai dari 1, mg pada malam
hari dan dapat ditingkatkan sampai -0-1,, mg, tergantung dari toleransi pasien.
'. Terapi perilaku dan teknik relaksasi
0
"engabungkan terapi perilaku dan teknik relaksasi telah terbukti e$ekti$ dalam mengatasi
nyeri kronik. Teknik-teknik yang telah digunakan pada pasien dengan kelainan
18
temporomandibular antara lain teknik relaksasi, biofeedback, hipnosis dan terapi perilaku-
kogniti$.
Teknik relaksasi secara umum menurunkan akti6itas simpatis dan (mungkin) kesadaran.
"etode relaksasi dalam meliputi autogenic training, meditasi dan relaksasi otot progresi$.
Teknik-teknik ini ditujukan untuk menghasilkan sensasi menyamankan tubuh, menenangkan
pikiran dan menurunakan tonus otot. "etode singkat untuk relaksasi menggunakan relaksasi
swa-kontrol, teknik pengendalian $rekuensi perna$asan (paced breathing), dan perna$asan
dalam. 9ipnosis menghasilkan keadaan $okus pikiran yang terseleksi atau di$us sehingga
dapat memicu relaksasi. 9ipnosis sangat tergantung dari pasien dan tidak berkaitan dengan
peningkatan produksi endor$in, sementara pengaruhnya terhadap produksi katekolamin
belum diketahui.
Terapi perilaku-kogniti$, yang seringkali meliputi teknik relaksasi, mengubah pola pikir yang
negati$. 9ipnosis dan terapi perilaku-kogniti$ diperkirakan bekerja dengan menghambat nyeri
untuk memasuki alam sadar dengan mengakti$kan sistem atensi limbic $rontal yang
menghambat transmisi impul listrik dari thalamus ke korteks serebri. (iofeedback adalah
metode terapi yang menyediakan umpan balik secara bersinambung, umumnya dengan
memantau akti6itas listrik otot dengan elektroda permukaan atau memantau suhu peri$er. 4lat
pemantau ini memberikan in$ormasi $isiologis kepada pasien, sehingga pasien dapat
mengubah $ungsi $isiologis untuk menghasilkan respons yang serupa dengan terapi relaksasi.
Dengan kata lain, pasien melakukan terapi relaksasi yang ditujukan untuk menurunkan
akti6itas listrik otot atau meningkatkan suhu peri$er.
9ambatan yang seringkali ditemui dalam pelaksanaan modalitas ini adalah protokol standar
pelayanan medis yang seringkali mengabaikan isu psikososial dan hal-hal yang dialami
pasien selama sakit. &elain itu, terapi ini seringkali time-intensi%e dan tidak dicakup dalam
asuransi kesehatan.
). Trigger point therapy
0
Trigger point therapy menggunakan dua modalitas, yaitu mendinginkan kulit di atas otot
yang terlibat dan kemudian merentangkannya= dan suntikan anestesi lokal langsung ke dalam
otot.
Terapi semprot dan regang (spray and stretch) dilakukan dengan mendinginkan kulit dengan
$luoromethane (spray pendingin) dan dengan lembut meregangkan otot yang sakit. Tindakan
pendinginan ini dilakukan dengan tujuan memungkinkan peregangan dil=akukan tanpa rasa
sakit, yang akan memicu reaksi kontraksi atau strain. asien yang merespons modalitas ini
19
dapat menggunakan 6ariasi lain seperti menghangatkan otot tersebut, kemudian dengan cepat
medinginkannya dan setelah itu dengan lembut meregangkan otot yang sakit.
<njeksi titik picu (trigger point) intramuskular dilakukan dengan menyuntikkan >at anestesi
lokal, cairan $isiologis, atau air steril atau dry needling tanpa memasukkan cairan atau obat.
"etode yang dianjurkan untuk injeksi titik picu intramuskular adalah prokain yang
diencerkan sampai ,.0. dengan cairan $isiologis karena toksisitas terhadap otot rendah.
&elain itu, dapat pula digunakan lidokain 2. (tanpa 6asokonstriktor). &ampai saat ini belum
ada protokol yang mengatur pemberian injeksi titik picu ini, tetapi umumnya suntikan
diberikan pada sekelompok otot setiap minggu selama *-0 minggu. 'ika respons terhadap
terapi tidak adekuat, terapi ini harus segera dihentikan.
(.). Tatalak'ana "a!a N2er 1ronk Lanjut
ada pasien yang tidak merespon terapi inisial dan yang tetap mengalami nyeri dan disabilitas
yang signi$ikan, diperlukan terapi tambahan selain terapi yang telah disebutkan sebelumnya.
asien-pasien seperti ini didiagnosis memiliki gangguan nyeri kronik, bukan gangguan anatomi
yang terbatas pada sistem mastikatori. 2mumnya pasien seperti ini membutuhkan penanganan
klinik nyeri multidisiplin. enggunaan pengobatan nyeri kronik, seperti opioid dan obat-obat
yang diberikan sebagai analgesik penunjang (adju6ant) seperti antidepresan trisiklik, antikejang,
stabilisator membran dan simpatolitik) mungkin digunakan sebagai bagian dari rencana tata
laksana jangka panjang. 1angguan nyeri kronik menyebabkan perubahan psikososial yang
memerlukan tata laksana untuk mengurangi diasbilitas pasien. enitikberatan pada terapi
perilaku dan strategi pemecahan masalah (coping strategy) dapat menambah e$ekti6itas terapi.
1angguan pola tidur dapat diatasi dengan obat-obat hipnotik-sedati$. erlu diingat bahwa depresi
seringkali menyertai nyeri kronik. Tindakan pembedahan pada nyeri otot kronik tidak memiliki
nilai terapi.
20
BAB ,
PENUTUP
,.1. 1e'm"ulan
Nyeri merupakan gejala yang akan ditemui dalam praktek sehari-hari dokter umum. 2ntuk
menanganinya, perlu dicari $aktor dasar yang menyebabkannyeri tersebut. 1angguan
temporomandibular ternyata sering terjadi pada populasi umum. 1ejala yang sering terjadi pada
gangguan ini adalah nyeri. 3leh sebab itu, penting sekali seorang dokter umum memasukan
gangguan temporomandibular untuk dipertimbangkan sebagai diagnosis kerja.
4gar dapat mengenali gangguan temporomandibular ini, tentu seorang dokter harus memahami
si$at dari penyakit ini. :aktor emosi ternyata penting dalam presipitasi gejala nyeri pada
21
gangguan temporomandibular. Karena itu, jangan sungkan-sungkan bagi dokter untuk
memberikan terapi nonmedikamentosa dalam mengani gangguan temporomandibular
1angguan temporomandibular merupakan gangguan yang kompleks. Diperlukan tinjauan dari
berbagai multidisiplin. Dalam menangani kasus gangguan temporomandibular, diperlukan
kerjasama tim yang baik. &alah satu $aktor yang penting dalam gangguan temporomandibular
adalah kelainan pada gigi. Kerjasama yang baik antara dokter dan dokter gigi dapat membantu
pasien dengan kelainan temporomandibular dalam proses penyembuhan penyakitnya
,.2. Saran
4dapun saran dari makalah ini adalah
1. Dokter umum perlu mengetahui kelainan temporomandibular
2. "edikamentosa bukan pilihan satu-satunya dalam menangani gejala nyeri khususnya nyeri
kronik sehingga disarankan agar pendekatan terapi pada nyeri kronik dilakukan dari berbagai
macam modalitas terapi
*. Terapi yang tepat bagi gangguan nyeri kronik dapat membantu pasien baik secara emosional,
waktu, maupun materi
%. ertimbangkan gangguan teporomandibular dalam menghadapi kasus nyeri kronik
0. erlu kerjasama yang baik antara berbagai bidang keilmuan dalam tatalaksana nyeri kronik
DA-TAR PUSTA1A
1. :ields 9/, "artin '!. ain5 pathophysiology and management. <n5 Kasper D/, !raunwald D,
:auci 4&, 9auser &/, /ongo D/, 'ameson '/, editors. 9arrisonFs principle o$ internal
medicine= 1+
th
edition. "c1raw-9ill5hilladelphia=2,,05-1-+
2. 9oldcro$t 4, ower <. "anagement o$ pain. (*+ 2,,*=*2+5+*0-@
*. Dimitroulis 1. Temporomandibilar disorders5 a clinical update. (*+ 1@@A=*1-51@,-%
%. Dersh ', olatin !, 1atchel 7'. ;hronic pain and psychopathology5 research $indings and
theoretical consideration. Psychosomatic *edicine 2,,2=+%5--*-A+
0. http5##www.healthscout.com#ency#1#1*,#main.htmlGTreatmento$Temperomandibular'oint(T
"')Disorder
+. http5##www.stronghealth.com#ser6ices#surgical#DNT#tmj.c$m*. http5##www.ctds.in$o#tmj.html
22
-. http5##www.nlm.nih.go6#medlineplus#temporomandibularjointdys$unction.html
A. !lasberg !, 1reenberg "&. Temporomandibular disorders. <n5 1reenberg "&, 1lick ",
editors. !urketFs oral medicine5 diagnosis and treatment. 1,
th
ed. 3ntario5 !; Decker <nc.
2,,*.p.2-1-*,+.
23