ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CIDERA KEPALA SEDANG

A. PENGERTIAN
Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma
pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma
yang terjadi (sylvia anderson Price, 1985
!isebut cedera kepala sedang bila "C# 9$1%, kehilangan kesadaran atau terjadi
amnesia lebih dari %& jam bahkan sampai berhari$hari' (esiko utama pasien yang
mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau
pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan
)*+'
B. PATOFISIOLOGI
Cedera kulit kepala
+arena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah
bila mengalami cedera dalam' +ulit kepala juga merupakan tempat masuknya infeksi
intrakranial' )rauma dapat menimbulkan abrasi, kontisio, laserasi atau avulsi'
Fraktur te!k"rak
,raktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan
oleh trauma' *ni dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak' -danya fraktur
tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat' ,raktur
tengkorak diklasifikasikan terbuka.tertutup' /ila fraktur terbuka maka dura rusak dan
fraktur tertutup dura tidak rusak' ,raktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada
sekitar fraktur dan karena alasan yang kurang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa
pemeriksaan dengan sinar 0, fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus
paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang temporal, juga
sering menimbulkan hemorragi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di
ba1ah konjungtiva' ,raktur dasar tengkorak dicurigai ketika C## keluar dari telinga
dan hidung'
Cidera "tak
+ejadian cedera 2 3inor 2 dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna' 4tak
tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna
sel$sel cerebral membutuhkan supalai darah terus menerus untuk memperoleh
makanan' +erusakan otak tidak dapat pulih dan sel$sel mati dapat diakibatkan karena
darah yang mengalir tanpa henti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron
tidak dapat mengalami regenerasi'
K"#"$i"
+omosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase neuologik
sementara tanpa kerusakan struktur' 5ika jaringan otak dan lobus frontal terkena,
pasien dapat menunjukkan perilaku yang aneh dimana keterlibatan lobus temporal
dapat menimbulkan amnesia disoreantasi'
K"tu$i"
+ontusio cerebral merupakan C+/, dimana otak mengalami memar dan
kemungkinan adanya daerah hemoragi' Pasien berada pada periode tidak sadarkan
diri' Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi lemah, pernafasan dangkal,
kulit dingin dan pucat'
He#"ra!i %raial
6ematoma ( pengumpulan darah yang terjadi dalam tubuh kranial adalah
akibat paling serius dari cedera kepala' -da 7 macam hematoma 8
1' 6ematoma 9pidural (hematoma 9kstradural
#etelah terjadi cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural
(ekstradural diantara tengkorak di dura' +eadaan ini sering diakibatkan dari
fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri meningkat tengah putus atau
rusak (laserasi, dimana arteri ini berada diantara dura dan tengkorak daerah
frontal inferior menuju bagian tipis tulang temporal, hemoragi karena arteri ini
menyebabkan penekanan pada otak'
%' hematoma subdural
hematoma subdural adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar
otak, yang pada keadaan normal diisi oleh cairan' 6emoragi sub dural lebih sering
terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang
menjembatani ruang subdural' 6ematoma subdural dapat terjadi akut, sub akut
atau kronik tergantung pada ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah
perdarahan yang ada' 6ematoma subdural akut8 dihubungkan dengan cedera
kepala mayor yang meliputi kkontusio atau laserasi' 6ematoma subdural subakut8
sekrela kontusio sedikit berat dan dicurigai pada bagian yang gagal untuk
menaikkan kesadaran setelah trauma kepala' 6ematoma subdural kronik8 dapat
terjadi karena cedera kepala minor dan terjadi paling sering pada lansia' :ansia
cenderung mengalami cedera tipe ini karena atrofi otak, yang diperkirakan akibat
proses penuaan'
7' 6emoragi *ntra cerebral dan hematoma
hematoma intracerebral adalah perdarahan ke dalam substansi otak'
6emoragi ini biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan mendesak
kepala sampai daerah kecil' 6emoragi in didalam menyebabkan degenerasi dan
ruptur pembuluh darah, ruptur kantong aneorima vasculer, tumor infracamal,
penyebab sistemik gangguan perdarahan'
)rauma otak mempengaruhi setiap sistem tubuh' 3anifestasi klinis cedera otak meliputi 8
$ "angguan kesadaran
$ +onfusi
$ #akit kepala, vertigo, gangguan pergerakan
$ )iba$tiba defisit neurologik
$ Perubahan ));
$ "angguan penglihatan
$ !isfungsi sensorik
$ lemah otak
C. PATHWA&S
)rauma kepala
D. TANDA DAN GE'ALA
9kstra kranial )ulang kranial *ntra kranial
)erputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan
vaskuler
)erputusnya kontinuitas
jaringan tulang
5aringan otak rusak
(kontusio, laserasi
"angguan suplai darah
$ Perubahan autoregulasi
$ 4edema serebral (esiko
infeksi
<yeri
*skemia
$ Perdarahan
$ hematoma
6ipoksia
Perubahan perfusi
jaringan
kejang
Perubahan sirkulasi
C##
"angg' ,ungsi otak
"angg' <eurologis
fokal
$ /ersihan
jln nafas
$ 4bstruks
i jln' <afas
$ !ispnea
$ 6enti
nafas
$ Perubaha
n' Pola nafas
Peningkatan )*+
$ 3ual$muntah
Papilodema
Pandangan kabur
Penurunan fungsi
pendengaran
<yeri kepala
!efisit neurologis
"irus medialis lobus
temporalis tergeser
(esiko kurangnya
volume cairan
"angg' Persepsi
sensori
(esiko tidak
efektif jln' <afas
6erniasi unkus
)onsil cerebrum tergeser +ompresi medula oblongata
3essenfalon tertekan
(esiko injuri
immobilitasi
cemas
(esiko gangg'
*ntegritas kulilt
+urangnya
pera1atan diri
"angg'
kesadaran
Pola pernafasan
Pusat pernafasan diciderai oleh peningkatan )*+ dan hipoksia, trauma langsung
atau interupsi aliran darah' Pola pernafasan dapat berupa hipoventilasi alveolar,
dangkal'
+erusakan mobilitas fisik
6emisfer atau hemiplegi akibat kerusakan pada area motorik otak'
+etidakseimbangan hidrasi
)erjadi karena adanya kerusakan kelenjar hipofisis atau hipotalamus dan
peningkatan )*+
-ktifitas menelan
(eflek melan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun sampai hilang
sama sekali
+erusakan komunikasi
Pasien mengalami trauma yang mengenai hemisfer serebral menunjukkan
disfasia, kehilangan kemampuan untuk menggunakan bahasa'
E. PE(ERIKSAAN PENUN'ANG
C) #can
;entrikulografi udara
-ngiogram
!iagnostik Peritoneal :avage (!P:
=ltrasonografi
F. PENATALAKSANAAN
1' -ir dan /reathing
$ Perhatian adanya apnoe
$ =ntuk cedera kepala berat lakukan intubasi
endotracheal' Penderita mendapat ventilasi dengan oksigen 1>>? sampai
diperoleh -"! dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap ,i4%'
$ )indakan hiperventilasi dilakukan hati$hati untuk
mengoreksi asidosis dan menurunkan secara cepat )*+ pada penderita dengan
pupil yang telah berdilatasi' PC4% harus dipertahankan antara %5$75 mmhg'
%' Circulation
6ipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama terjadinya perburukan
pada C+#' 6ipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup
berat, 1alaupun tidak tampak' 5ika terjadi hipotensi maka tindakan yang
dilakukan adalah menormalkan tekanan darah' :akukan pemberian cairan untuk
mengganti volume yang hilang sementara penyebab hipotensi dicari'
7' disability (pemeriksaan neurologis
$ Pada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis
tidak dapat dipercaya kebenarannya' +arena penderita hipotensi yang tidak
menunjukkan respon terhadap stimulus apapun, ternyata menjadi normal
kembali segera tekanan darahnya normal
$ Pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan "C#
dan reflek cahaya pupil
G. PENGKA'IAN PRI(ER
a' -ir1ay
+aji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia,
penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis
b' /reathing
*nspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada, fail
chest, gerakan otot pernafasan tambahan' +aji adanya suara nafas tambahan
seperti ronchi, 1hee@ing'
c' #irkulasi
+aji adanya tanda$tanda syok seperti8 hipotensi, takikardi, takipnea,
hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refillA% detik, penurunan produksi urin'
d' !isability
+aji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum'
e' 9ksposure
/uka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka'
H. PENGKA'IAN SKUNDER
$ +epala
+elainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana
timpani, cedera jaringan lunak periorbital
$ :eher
-danya luka tembus leher, vena leher yang mengembang
$ <eurologis
Penilaian fungsi otak dengan "C#
$ !ada
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung,
pemantauan 9+"
$ -bdomen
+aji adanya luka tembus abdomen, pasang <") dengan trauma tumpul abdomen
$ Pelvis dan ekstremitas
+aji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera
yang lain
I. DIAGNOASA KEPERAWATAN &ANG (UNCUL
1' "angguan perfusi jaringan serebral b'd penurunan aliran
darah ke serebral, edema serebral
%' Pola nafas tidak efektif b'd kerusakan neuro muskuler
(cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi .kognitif
7' +erusakan pertukaran gas b'd hilangnya control volunteer
terhadap otot pernafasan
&' *nefektif bersihan jalan nafas b'd akumulasi sekresi,
obstruksi jalan nafas
5' "angguan pola nafas b'd adanya depresi pada pusat
pernafasan
B' (esiko "angguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan b'd penurunan kesadaran
C' (esiko cedera b'd kejang, penurunan kesadaran
8' "angguan eliminasi urin b'd kehilangan control volunteer
pada kandung kemih
'. RENCANA KEPERAWATAN
1' !iagnosa 8 gangguan perfusi jaringan serebral b'd
penurunan aliran darah ke serebral, edema serebral
)ujuan 8 mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi motorik dan
sensorik
*ntervensi 8
$ +aji faktor penyebab penurunan kesadaran dan
peningkatan )*+
$ 3onitor status neurologis
$ Pantau tanda$tanda vital dan peningkatan )*+
$ 9valuasi pupil, batasan dan proporsinya terhadap
cahaya
$ :etakkan kepala dengan posisi 15$&5 derajat lebih
tinggi untuk mencegah peningkatan )*+
$ +olaburas pemberian oksigen sesuai dengan
indikasi, pemasangan cairan *;, persiapan operasi sesuai dengan indikasi
%' !iagnosa 8 Pola nafas tidak efektif b'd kerusakan neuro
muskuler (cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi .kognitif
)ujuan 8 pola nafas pasien efektif
*ntervensi 8
$ +aji pernafasan (irama, frekuensi, kedalaman catat
adanya otot bantu nafas
$ +aji reflek menelan dan kemampuan
mempertahankan jalan nafas
$ )inggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu
perubahan posisi secara berkala
$ :akukan pengisapan lendir, lama pengisapan tidak
lebih dari 1>$15 detik
$ -uskultasi bunyi paru, catat adanya bagian yang
hipoventilasi dan bunyi tambahan(ronchi, 1hee@ing
$ Catat pengembangan dada
$ +olaburasi 8 a1asi seri "!-, berikan oksigen
tambahan melalui kanula. masker sesuai dengan indikasi
$ 3onitor pemakaian obat depresi pernafasan seperti
sedatif
$ :akukan program medik
7' !iagnosa 8 kerusakan pertukaran gas b'd hilangnya control
volunteer terhadap otot pernafasan
tujuan 8 pasien mempertahankan oksigenasi adekuat
intervensi 8
$ +aji irama atau pola nafas
$ +aji bunyi nafas
$ 9valuasi nilai -"!
$ Pantau saturasi oksigen
&' !iagnosa 8 *nefektif bersihan jalan nafas b'd akumulasi
sekret, obstruksi jalan nafas
)ujuan 8 mempertahankan potensi jalan nafas
intervensi 8
$ -uskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas
misal krekels, mengi, ronchi
$ +aji frekuensi pernafasan
$ )inggikan posisi kepala tempat tidur sesuai dengan
indikasi
$ :akukan penghisapan lendir bila perlu, catat 1arna
lendir yang keluar
$ +olaburasi 8 monitor -"!
5' !iagnosa 8 resiko cedera b'd penurunan kesadaran
tujuan 8 tidak terjadi cedera pada pasien selama kejang, agitasi atu postur refleksif
intervensi 8
$ Pantau adanya kejang pada tangan, kaki, mulut atau
1ajah
$ /erikan keamanan pada pasien dengan memberikan
penghalang tempat tidur
$ /erikan restrain halus pada ekstremitas bila perlu
$ Pasang pagar tempat tidur
$ 5ika terjadi kejang, jangan mengikat kaki dan
tangan tetapi berilah bantalan pada area sekitarnya' Pertahankan jalan nafas
paten tapi jangan memaksa membuka rahang
$ Pertahankan tirah baring
B' (esiko "angguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan b'd penurunan kesadaran
)ujuan 8 tidak terjadi kekurangan kebutuhan nutrisi tepenuhi
*ntervensi 8
$ Pasang pipa lambung sesuai indikasi, periksa posisi pipa lambung setiap
akan memberikan makanan
$ )inggikan bagian kepala tempat tidur setinggi 7> derajat untuk mencegah
terjadinya regurgitasi dan aspirasi
$ Catat makanan yang masuk
$ +aji cairan gaster, muntahan
$ +olaburasi dengan ahli gi@i dalam pemberian diet yang sesuai dengan
kondisi pasien
$ :aksanakan program medik
C' !iagnosa 8 "angguan eliminasi urin b'd hilangnya control
volunter pada kandung kemih
tujuan 8 mempertahankan urin yang adekuat, tanpa retensi urin
intervensi 8
$ +aji pengeluaran urin terhadap jumlah, kualitas dan
berat jenis
$ Periksa residu kandung kemih setelah berkemih
$ Pasang kateter jika diperlukan, pertahankan teknik
steril selama pemasangan untuk mencegah infeksi