Tinjauan Pustaka Multiple Mieloma

MULTIPLE MYELOMA
I. PENDAHULUAN
Keganasan sel plasma dikenal sebagai neoplasma monoklonal yang
berkembang dari lini sel B, terdiri dari multiple myeloma (MM),
makroglobulinemia Waldemstrom amiloidosis primer dan penyakit rantai berat.
Neoplasma monoklonal dikenal dengan banyak nama antara lain adalah
gamopatia monoklonal, paraproteinemia, diskrasia sel plasma dan disproteinemia.
Penyakit ini biasanya disertai produksi imunoglobulin atau fragmen-fragmennya
dengan satu penanda idiopatik, yang ditentukan oleh regio ariabel identik dalam
rantai ringan dan berat. !stilah paraprotein, protein monoklonal atau komponen M,
meun"ukkan adanya komponen yang eletrofoetik homogen ini dalam serum dan
urin. Paraprotein dapat merupakan imunoglobulin lengkap, biasanya tipe !g# atau
$osta, "arang "uga tipe !g% atau !g&. 'antai ringan ini oleh gin"al dapat (epat
dieksresi dan karena itu terutama dapat ditun"ukkan dalam urin (protein Ben(e
)ones).
*
Multiple myeloma adalah keganasan sel B dari sel plasma yang
memproduksi protein imunoglobulin monoklonal. +al ini ditandai dengan adanya
proliferasi clone dari sel plasma yang ganas pada sumsum tulang, protein
monoklonal pada darah atau urin, dan berkaitan dengan disfungsi organ.
Proliferasi berlebihan dalam sumsum tulang menyebabkan matriks tulang
terdestruksi dan produksi imunoglobulin abnormal dalam "umlah besar, dan
melalui berbagai mekanisme menimbulkan ge"ala dan tanda klinis. ,etelah
sumsum tulang d(ostantikan oleh sel plasma ganas, sel normal sumsum tulang
terdepresi, sel hemopoietik normal terdestruksi, akhirnya sumsum tulang
mengalami kegagalan total, destruksi matriks tulang menimbulkan osteosklerosis,
lesi osteolitik, fraktur patologis, dan nyeri tulang. %alam serum mun(ul se"umlah
besar protein monoklonal atau subunit rantai polipeptida produk dari proliferasi
sel plasma monoklonal, sedangkan imunoglobulin normal berkurang. Walaupun
masih kontroersial dikatakan bah-a semua kasus multiple myeloma berkembang
dari gammopatia monoklonal esensial atau M#., (Monoclonal Gammopathy of
Undetermined Significance).
/,0
TINJAUAN PUSTAKA PORTOFOLIO MULTIPLE MYELOMA 1
II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI
Multiple myeloma merupakan *1 dari semua keganasan dan *21 dari
tumor hematologik. %i 3merika ,erikat, insiden multiple myeloma sekitar 0
sampai 4 kasus dari *22.222 populasi per tahun, dan diperkirakan terdapat *4.222
kasus baru tiap tahunnya. !nsidennya ditemukan dua kali lipat pada orang 3fro
3merika dan pada pria. .mur median pasien rata-rata 56 tahun, dan sekitar 01
pasien kurang dari 42 tahun.
4
III. ETIOLOGI
Penyebab multiple myeloma belum "elas. Paparan radiasi, ben7ena, dan
pelarut organik lainnya, herbisida, dan insektisida mungkin memiliki peran.
8aktor genetik "uga mungkin berperan pada orang-orang yang rentan untuk
ter"adinya perubahan yang menghasilkan proliferasi sel plasma yang
memproduksi protein M seperti pada M#.,. %alam sel mana ter"adi transformasi
maligna tepatnya ter"adinya belum "elas. %apat ditun"ukkan sel limfosit B yang
agak de-asa yang termasuk klon sel maligna di darah dan sumsum tulang, yang
dapat men"adi de-asa men"adi sel plasma. 9er"adinya onkogen yang paling
penting diduga berlangsung dalam sel pendahulu yang mulai de-asa ini atau
bahkan mungkin dalam sel plasma sendiri. Beragam perubahan kromosom telah
ditemukan pada pasien myeloma seperti delesi *0:*4, delesi *;:*0, dan
predominan kelainan pada **:.
*,6
IV. ANATOMI DAN FISIOLOGI
<okasi predominan multiple myeloma men(akup tulang-tulang seperti
ertebra, (osta, (alaria, pelis, dan femur.
5
3-al dari pembentukan tulang ter"adi di bagian tengah dari suatu tulang.
Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. ,esudah itu tampak pada satu
atau kedua u"ung-u"ungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder.
;
Bagian-bagian dari perkembangan tulang pan"ang adalah sebagai berikut=
1. %iafisis
%iafisis merupakan bagian dari tulang pan"ang yang dibentuk oleh pusat
penulangan primer, dan merupakan korpus dari tulang.
2. Metafisis
Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat u"ung akhir
batang (diafisis).
3. <empeng epifisis
<empeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-
anak, yang akan menghilang pada tulang de-asa.
4. &pifisis
&pifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.
#ambar *. Perkembangan tulang pan"ang (dikutip dari kepustakaan ;)
V. PATOFISIOLOGI
9ahap patogenesis pertama pada perkembangan myeloma adalah
mun(ulnya se"umlah sel plasma (lonal yang se(ara klinis dikenal M#.,
(mono(lonal gammanopathy of undetermined signifi(an(e). Pasien dengan
M#., tidak memiliki ge"ala atau bukti dari kerusakan organ, tetapi memiliki *1
resiko progresi men"adi myeloma atau penyakit keganasan yang berkaitan.
>
Perkembangan sel plasma maligna ini mungkin merupakan suatu proses
multi langkah, dia-ali dengan adanya serial perubahan gen yang mengakibatkan
penumpukan sel plasma maligna, adanya perkembangan perubahan di lingkungan
mikro sumsum tulang, dan adanya kegagalan sistem imun untuk mengontrol
penyakit. %alam proses multilangkah ini melibatkan di dalamnya aktiasi
onkogen selular, hilangnya atau inaktiasi gen supresor tumor, dan gangguan
regulasi gen sitokin.
*
Keluhan dan ge"ala pada pasien MM berhubungan dengan ukuran massa
tumor, kinetik pertumbuhan sel plasma dan efek fisikokimia imunologik dan
humoral produk yang dibuat dan disekresi oleh sel plasma ini, seperti antara lain
paraprotein dan faktor pengaktiasi osteoklastik (osteoclastic activating
factor/OAF).
*

Paraprotein dalam sirkulasi dapat memberi berbagai komplikasi, seperti
hiperolemia, hiperiskositas, diatesis hemoragik dan krioglobulinemia. Karena
pengendapan rantai ringan, dalam bentuk amiloid atau se"enis, dapat ter"adi
terutama gangguan fungsi gin"al dan "antung. 8aktor pengaktif osteoklas (?38)
seperti !<*-@, limfotoksin dan tumor necrosis factor (9N8) bertanggung "a-ab
atas osteolisis dan osteoporosis yang demikian khas untuk penyakit ini. Karena
kelainan tersebut pada penyakit ini dapat ter"adi fraktur (mikro) yang
menyebabkan nyeri tulang, hiperkalsemia dan hiperkalsiuria. Konsentrasi
imunoglobulin normal dalam serum yang sering sangat menurun dan fungsi
sumsum tulang yang menurun dan neutropenia yang kadang-kadang ada
menyebabkan kenaikan kerentanan terhadap infeksi.
*
#agal gin"al pada MM disebabkan oleh karena hiperkalsemia, adanya
deposit mieloid pada glomerulus, hiperurisemia, infeksi yang rekuren, infiltrasi sel
plasma pada gin"al, dan kerusakan tubulus gin"al oleh karena infiltrasi rantai berat
yang berlebihan. ,edangkan anemia disebabkan oleh karena tumor menyebabkan
penggantian sumsum tulang dan inhibisi se(ara langsung terhadap proses
hematopoeisis, perubahan megaloblastik akan menurunkan produksi itamin B*/
dan asam folat.
*
VI. DIAGNOSIS
%iagnosis multiple myeloma dapat ditegakkan melalui ge"ala klinis,
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan patologi
anatomi.
a. Gejala klinis
Myeloma dibagi men"adi asimptomatik myeloma dan simptomatik atau
myeloma aktif, bergantung pada ada atau tidaknya organ yang berhubungan
dengan myeloma atau disfungsi "aringan, termasuk hiperkalsemia, insufisiensi
renal, anemia, dan penyakit tulang (9abel *).

#e"ala yang umum pada multiple
myeloma adalah lemah, nyeri pada tulang dengan atau tanpa fraktur ataupun
infeksi. 3nemia ter"adi pada sekitar ;01 pasien yang terdiagnosis. <esi tulang
berkembang pada kebanyakan >21 pasien. Pada suatu penelitian, dilaporkan 6>1
pasien dengan nyeri tulang. Kerusakan gin"al ter"adi pada /2 sampai 421
pasien.
/,4
8raktur patologis sering ditemukan pada multiple myeloma seperti fraktur
kompresi ertebra dan "uga fraktur tulang pan"ang ((ontoh= femur proksimal).
#e"ala-ge"ala yang dapat dipertimbangkan kompresi ertebra berupa nyeri
punggung, kelemahan, mati rasa, atau disestesia pada ekstremitas. !munitas
humoral yang abnormal dan leukopenia dapat berdampak pada infeksi yang
melibatkan infeksi seperti gram-positive organisme (eg, Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus) dan Haemophilus influenae.
A
Kadang ditemukan pasien datang dengan keluhan perdarahan yang
diakibatkan oleh trombositopenia. #e"ala-ge"ala hiperkalsemia berupa somnolen,
nyeri tulang, konstipasi, nausea, dan rasa haus.
*2
Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan =
*,**
Pu(at yang disebabkan oleh anemia
&kimosis atau purpura sebagai tanda dari thrombositopeni
#ambaran neurologis seperti perubahan tingkat sensori , lemah, atau
(arpal tunnel syndrome.
3miloidosis dapat ditemukan pada pasien multiple myeloma seperti
makroglossia dan carpal tunnel syndrome.
#angguan fungsi organ is(eral seperti gin"al, hati, otak, limpa akibat
infiltrasi sel plasma ("arang).
9abel * dan /. Kriteria diagnostik multiple myeloma aktif dan kriteria staging
internasional. (dikutip dari kepustakaan */)
. La!"a#!"i$%
Pasien dengan multiple myeloma, se(ara khas pada pemeriksaan urin rutin
dapat ditemukan adanya proteinuria !ence "ones# %an pada apusan darah tepi,
didapatkan adanya formasi 'ouleauB. ,elain itu pada pemeriksaan darah rutin,
anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir >21 kasus. )umlah
leukosit umumnya normal, namun dapat "uga ditemukan pan(ytopenia, koagulasi
yang abnormal dan peningkatan <&%.
6,5,**,*0
.
&. Ga%a"an "a'i!l!(i
$% Foto polos &-ray
#ambaran foto B-ray dari multiple myeloma berupa lesi litik multiple,
berbatas tegas, punch out, dan bulat pada (alaria, ertebra, dan pelis. <esi
terdapat dalam ukuran yang hampir sama. <esi lokal ini umumnya bera-al di
rongga medulla , mengikis tulang, dan se(ara progresif menghan(urkan tulang
kortikal. ,ebagai tambahan, tulang pada pasien myeloma, dengan sedikit
penge(ualian, mengalami demineralisasi difus. Pada beberapa pasien, ditemukan
gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi.
4,5,*4,*6
,aat timbul ge"ala sekitar >2-A21 di antaranya telah mengalami kelainan
tulang. 8ilm polos memperlihatkan =
?steoporosis umum dengan penon"olan pada trabekular tulang, terutama
ertebra yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada "aringan
myeloma. +ilangnya densitas ertebra mungkin merupakan tanda
radiologis satu-satunya pada myeloma multiple. 8raktur patologis sering
di"umpai.
8raktur kompresi pada (orpus ertebra , tidak dapat dibedakan dengan
osteoprosis senilis.
<esi-lesi litik Cpunch out lesion' yang menyebar dengan batas yang "elas,
lesi yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping#
&kspansi tulang dengan perluasan mele-ati korteks , menghasilkan massa
"aringan lunak.
Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu
penelitian yang melibatkan banyak kasus = kolumna ertebra 551, (osta 441,
(alaria 4*1, pelis />1, femur /41, (lai(ula *21 dan s(apula *21.
*6
#ambar /. 8oto skull lateral yang menggambarkan se"umlah lesi litik Cpunch out lesion'
yang khas pada (alaria, yang merupakan karakteristik dari gambaran multiple myeloma.
(dikutip dari kepustakaan *5)
e
#ambar 0. 8oto peli( yang menun"ukkan fokus litik ke(il yang sangat banyak sepan"ang
tulang pelis dan femur yang sesuai dengan gambaran multiple myeloma.(dikutip dari
kepustakaan A)
#ambar 4. 8oto femur menun"ukkan adanya endosteal scalloping (erosi pada (orteB
interna) pada pasien dengan multiple myeloma. (dikutip dari kepustakaan A)
(% )*-Scan
$9 ,(an menggambarkan keterlibatan tulang pada myeloma serta menilai
resiko fraktur pada tulang yang kerusakannya sudah berat. %iffuse osteopenia
dapat memberi kesan adanya keterlibatan myelomatous sebelum lesi litik sendiri
terlihat. Pada pemeriksaan ini "uga dapat ditemukan gambaran sumsum tulang
yang tergantikan oleh sel tumor, osseous lisis, destruksi trabekular dan korteks.
Namun, pada umumnya tidak dilakukan pemeriksaan ke(uali "ika adanya lesi
fokal.
5,A,*;,*>
#ambar 6. $9 ,(an sagital 9* D gambaran -eighted pada ertebra lumbalis me-
nun"ukkan adanya infiltrasi difus sumsum yang disebabkan oleh multiple
myeloma. (dikutip dari kepustakaan *;)
#ambar 5. +ytic e&pansile mass dari $6. Pada $9 ,(an tranersal $6
menun"ukkan adanya perluasan massa "aringan lunak (e&pansile soft-tissue mass)
pada sepan"ang sisi kanan Eertebra $erikal 6 dengan kerusakan tulang terkait.
(dikutip dari kepustakaan 4)
,% M-.
M'! potensial digunakan pada multiple myeloma karena modalitas ini
baik untuk resolusi "aringan lunak. ,e(ara khusus, gambaran M'! pada deposit
myeloma berupa suatu intensitas bulat , sinyal rendah yang fokus di gambaran 9*,
yang men"adi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi 9/.
5,*6,*;
Namun, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola
menyerupai myeloma. M'! meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun
tidak spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple myeloma seperti
pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk
menilai plasmasitosis. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus, M'! dapat berguna
untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengealuasi kompresi
tulang.
5,*;
#ambar ;. 8oto potongan sagital 9* -eighted-M'! pada lumbar-sakral memperlihatkan
adanya diffusely mottled marro/ yang menun"ukkan adanya diffuse involvement pada
sumsum tulang dengan multiple myeloma. )uga didapatkan gambaran fraktur kompresi
pada seluruh ertebra yang terisualisasi. Pada E-9*2 terdapat adanya fo(al mass-like
lesion yang menun"ukkan suatu plasma(ytoma. (dikutip dari kepustakaan *A)
0% -adiologi 1u2lir
Myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan oeraktifitas pada
osteoklas. ,(an tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik
(formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin, pemeriksaan ini
menggunakan radiofarmaka 9(-AAm senya-a kompleks fosfat yang diin"eksikan
se(ara intraena. 9ingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis
multiple myeloma tinggi. ,(an dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan
pemeriksaan lain untuk konfirmasi.
5,/2
#ambar >. 8%# P&9 s(an pada pasien multiple myeloma dengan difuse yang berat
disertai focal disease# (dikutip dari kepustakaan /*)
3% 3ngiografi
5
#ambaran angiografi tidak spesifik. 9umor dapat memiliki 7ona perifer
dari peningkatan askularisasi. ,e(ara umum, teknik ini tidak digunakan untuk
mendiagnosis multiple myeloma.
'. Pa#!l!(i Ana#!%i
5,*6
Pada pasien multiple myeloma , sel plasma berproliferasi di dalam
sumsum tulang. ,el-sel plasma memiliki ukuran yang lebih besar / D 0 kali dari
limfosit, dengan nuklei eksentrik li(in (bulat atau oal) pada kontur dan memiliki
halo perinuklear. ,itoplasma bersifat basofilik.
#ambar A. 3spirasi sumsum tulang memperlihatkan sel-sel plasma multiple myeloma.
9ampak sitoplasma ber-arna biru, nukleus eksentrik, dan 7ona pu(at perinu(lear (halo).
(dikutip dari kepustakaan 5)
#ambar *2. Biopsi sumsum tulang menun"ukkan lembaran sel-sel plasma ganas pada
multiple myeloma (dikutip dari kepustaan 5)
Kriteria minimal untuk menegakkan diagnosis multiple myeloma pada
pasien yang memiliki gambaran klinis multiple myeloma dan penyakit "aringan
konektif, metastasis kanker, limfoma, leukemia, dan infeksi kronis telah
dieksklusi adalah sumsum tulang dengan F*21 sel plasma atau plasmasitoma
dengan salah satu dari kriteria berikut =
*
- Protein mono(lonal serum (biasanya F0gGd<)
- Protein mono(lonal urine
- <esi litik pada tulang
Sis#e% 'e"aja# %$l#i)le %*el!%a
*,0,5,**
,aat ini ada dua dera"at multiple myeloma yang digunakan yaitu Salmon 4urie
system yang telah digunakan se"ak *A;6 dan the .nternational Staging System
yang dikembangkan oleh the .nternational Myeloma 5or2ing Group dan
diperkenalkan pada tahun /226.
Salmon Durie staging 6
a) ,tadium !
<eel hemoglobin lebih dari *2 gGd<
<eel kalsium kurang dari */ mgGd<
#ambaran radiograf tulang normal atau plasmositoma soliter
Protein M rendah (mis. !g# H 6 gGd<, $osta H 0 gGd<, urine H
4gG/4 "am)
b) ,tadium !!
#ambaran yang sesuai tidak untuk stadium ! maupun stadium !!!
() ,tadium !!!
<eel hemoglobin kurang dari >,6 gGd<
<eel kalsium lebih dari */ gGd<
#ambaran radiologi penyakit litik pada tulang
Nilai protein M tinggi (mis. !g# F; gGd<, $osta F 6 gGd<, urine F
*/ gG/4 "am)
d) ,ubklasifikasi 3 meliputi nilai kreatinin kurang dari / gGd<
e) ,ubklasifikasi B meliputi nilai kreatinin lebih dari / gGdl
International Staging System $n#$k %$l#i)le %*el!%a
a) ,tadium !
@/ mikroglobulin I 0,6 gGd< dan albumin J 0,6 gGd<
$'P J 4,2 mgGd<
Plasma (ell labeling indeB H *1
9idak ditemukan delesi kromosom *0
,erum !l-5 reseptor rendah
durasi yang pan"ang dari a-al fase plateau
b) ,tadium !!
Beta-/ mi(roglobulin leel F0.6 hingga H6.6 gGd<, atau
Beta-/ mi(roglobulin H0.6gGd< dan albumin H0.6 gGd<
() ,tadium !!!
Beta-/ mi(roglobulin F6.6 gGd<
VII. DIAGNOSIS +ANDING
%iagnosis multiple myeloma seringkali "elas karena kebanyakan pasien
memberikan gambaran klinis khas atau kelainan hasil laboratorium, termasuk trias
berikut =
*
Protein M serum atau urin (AA1 kasus)
Peningkatan "umlah sel plasma sumsum tulang
<esi osteolitik dan kelainan abnormal lain pada tulang.
Keadaan yang dapat men"adi diagnosis banding multiple myeloma berupa
metastasis tumor ke tulang.
//
%elapan puluh persen penyebaran tumor ganas ke tulang disebabkan oleh
keganasan primer payudara, paru, prostat, gin"al dan kelen"ar gondok. Penyebaran
ini ternyata ditemukan lebih banyak di tulang skelet daripada ekstremitas. !one
Survey atau pemeriksaan tulang-tulang se(ara radiografik konensional adalah
pemeriksaan semua tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik
yaitu skelet ekstremitas bagian proksimal. ,angat "arang lesi megenai sebelah
distal siku atau lutut. Bila ada lesi pada bagian tersebut harus dipikirkan
kemungkinan multiple myeloma.
//
#ambaran radiologik dari metastasis tulang terkadang bisa memberi
petun"uk dari mana asal tumor. ,ebagian besar proses metastasis memberikan
gambaran Clytic' yaitu bayangan radiolusen pada tulang. ,edangkan gambaran
K7lasticK adalah apabila kita temukan lesi dengan densitas yang lebih tinggi dari
tulang sendiri. Keadaan yang lebih "arang ini kita temukan pada metastasis dari
tumor primer seperti prostat, payudara, lebih "arang pada karsinoma kolon, paru,
pankreas. ,edangkan pada multiple myeloma ditemukan gambaran lesi litik
multiple berbatas tegas, punch out, dan bulat. ,elain gambaran radiologik,
ditemukannya proteinuri Ben(e )ones pada pemeriksaan urin rutin dapat
menyingkirkan adanya metastasis tumor ke tulang.
//
#ambar **. 8oto peli( pada
metastasis tumor payudara ke tulang
memberikan gambaran osteolytic#
(dikutip dari kepustakaan /0)
#ambar */. 8oto peli( pada multiple
myeloma menun"ukkan adanya
multiple lytic lesions pada sepan"ang
pelis dan femur. (dikutip dari
kepustakaan A)
VIII. PENGO+ATAN
Pada umumnya, pasien membutuhkan penatalaksanaan karena nyeri pada
tulang atau ge"ala lain yang berhubungan dengan penyakitnya. 'egimen a-al
yang paling sering digunakan adalah kombinasi antara thalidomide dan
deBamethasone. Kombinasi lain berupa agen nonkemoterapeutik barte7omib dan
lenalidomide sedang diteliti. Barte7omib yang tersedia hanya dalam bentuk
intraena merupakan inhibitor proteosom dan memiliki aktiitas yang bermakna
pada myeloma. <enalidomide , dengan pemberian oral merupakan turunan dari
thalidomide.
/,6
,etelah pemberian terapi a-al (terapi induksi) terapi konsolidasi yang
optimal untuk pasien berusia kurang dari ;2 tahun adalah transplantasi stem sel
autolog. 'adioterapi terlokalisasi dapat berguna sebagai terapi paliatif nyeri pada
tulang atau untuk mengeradikasi tumor pada fraktur patologis. +iperkalsemia
dapat diterapi se(ara agresif, imobilisasi dan pen(egahan dehidrasi. Bifosfonat
mengurangi fraktur patologis pada pasien dengan penyakit pada tulang.
0,*4
#ambar **. Pendekatan penatalaksanaan pada pasien baru terdiagnosis multiple
myeloma(MM). (dikutip dari kepustakaan /)
I,. P-OGNOSIS
Meskipun rara-rata pasien multiple myeloma bertahan kira-kira 0 tahun, beberapa
pasien yang mengidap multiple myeloma dapat bertahan hingga *2 tahun
tergantung pada tingkatan penyakit.
*/
Berdasarkan dera"at stadium menurut ,almon %urie ,ystem , angka rata-rata
pasien bertahan hidup sebagai berikut =
5
,tadium ! F 52 bulan
,tadium !! , 4* bulan
,tadium !!! , /0 bulan
,tadium B memiliki dampak yang lebih buruk.
Berdasarkan klasifikasi dera"at penyakit menurut the .nternational staging system
maka rata-rata angka bertahan hidup pasien dengan multiple myeloma sebagai
berikut =
5
stadium ! , 5/ bulan
stadium !!, 44 bulan
,tadium !!!, /A bulan.
DAFTA- PUSTA.A
*. ,yahrir, Mediarty. Miel!%a M$l#i)el 'an Pen*aki# Ga%!)a#i Lain. +$k$
Aja" / Il%$ Pen*aki# Dala% 0ili' II E'isi IV. Penerbit %epartemen !lmu
Penyakit %alam, 8K.!. )akarta= /225.
/. Palumbo,3ntonio M.%. and 3nderson,Kenneth M.%. Me'i&al P"!("ess
M$l#i)le M*el!%a. T1e Ne2 En(lan' 0!$"nal !3 Me'i&ine4 LonlineM.
/2**N054=*245-52 L(ited /2** 3pril 6M. 3ailable from=
http=GG---.ne"m.orgGdoiGpdfG*2.*265GN&)Mra*2**44/
0. Wen:i, )iang. Miel!%a M$l#i)el. +$k$ Aja" / Onk!l!(i .linis E'isi 2.
Balai Penerbit 8K.!. )akarta= /22>.
4. 3ngtua(o, &dgardo ).$, M.%, et al. M$l#i)le M*el!%a5 6lini&al -e7ie2 an'
Dia(n!s#i& I%a(in(. De)a"#e%en# !3 -a'i!l!(* an' #1e M*el!%a
Ins#i#$#e4 Uni7e"si#* !3 A"kansas4 LonlineM. /224 L(ited /2** 3pril 6M.
3ailable from= http=GGradiology.rsna.orgG(ontentG/0*G*G**.full.pdfOhtml
6. 8au(i, Braun-ald, Kasper, et al. Plas%a 6ell Dis!"'e" in Ha""is!n8s /
P"in&i)les !3 In#e"nal Me'i&ine 19
#1
E'i#i!n. 9he M(#ra--+ill $ompanies,
!n(. .,= /22>.
5. Besa, &mmanuel $, M.%. M$l#i)le M*el!%a. Me's&a)e -e3e"en&e4 LonlineM
/2** L(ited /2** 3pril 6M. 3ailable from=
http=GGemedi(ine.meds(ape.(omGarti(leG/2405A-oerie-
;. Baron, 'olland, %%,,Ph%. Ana#!%* an' Ul#"as#"$&#$"e !3 +!ne
His#!(enesis4 G"!2#1 an' -e%!'ellin(. &ndoteBt D 9he most a((esed
sour(e endo(rinology for Medi(al Professionals, LonlineM. /22> L(ited /2**
3pril 6M. 3ailable from=
http=GG---.endoteBt.orgGparathyroidGparathyroid*Gparathyroid*.html
>. Bel(h, 3ndre- ',M%, et al. M$l#i)le M*el!%a Pa#ien# Han'!!k.
M$l#i)le M*el!%a 6ana'a4 LonlineM. /22; L(ited /2** 3pril 6M. 3ailable
from= http=GGmyeloma.orgGpdfsGP+$anada.pdf
A. Ki Pap, %r. M$l#i)le M*el!%a. -a'i!)ae'ia.!"(, LonlineM. /2*2 L(ited /2**
3pril 6M. 3ailable from= http=GGradiopaedia.orgGarti(lesGmultiple-myeloma-*
*2. QQQQQQ. M$l#i)le M*el!%a -esea"&1. De)a"#%en# !3 -a'i!l!(*, $ollege
of Medi(ine, .niersity of 3rkansas for Medi(al ,(ien(es, LonlineM L(ited
/2** 3pril 6M. 3ailable from=
http=GG---.uams.eduGradiologyGinfoGresear(hGmultipleQmyelomaGdefault. asp
**. ,(hmaier, 3lin +.,M%, et al. M$l#i)le M*el!%a an' Plas%a&*#!%a :
He%a#!l!(* 3!" #1e Me'i&al S#$'en#. <ippin(ott Williams R Wilkins.
.nited ,tates of 3meri(a= /220.
*/. Ei(kery, &ri(, P3-$. M$l#i)le %*el!%a5 Va($e s*%)#!%s &an &1allen(e
'ia(n!s#i& skill. 0!$"nal !3 #1e A%e"i&an A&a'e%* !3 P1*si&ian Assis#ans,
LonlineM. /22> L(ited /2** 3pril 6M. 3ailable from=
http=GG---."aapa.(omGmultiple-myeloma-ague-symptoms-(an-(hallenge-
diagnosti(-skillsGarti(leG*/*;62G
*0. 'eyna, 'olando. L*#i& Lesi!n in M$l#i)le M*el!%a / -a'i!l!(* Tea&1in(
Files. MyP3$,.net, LonlineM. /226 L(ited /2** 3pril 6M. 3ailable from=
http=GG---.mypa(s.netG(asesG<P9!$-<&,!?N,-!N-M.<9!P<&-
MP&<?M3-*554*>*.html
*4. QQQQQQ. G$i'elines !n #1e Dia(n!sis an' Mana(e%en# !3 M$l#i)le
M*el!%a. .K Myeloma 8orum, LonlineM. L(ited /2** 3pril 6M. 3ailable
from= http=GG---.ukmf.org.ukGguidelinesGgdmmG(onteBt.htm
*6. Kumar, $otran, 'obbins. Miel!%a M$l#i)el 'an Gan(($an Sel Plas%a
Te"kai# / +$k$ Aja" Pa#!l!(i E'isi 94 -!ins 7!l$%e 2. Penerbit Buku
Kedokteran &#$. )akarta= /224.
*5. Brant, William &.,et al. F$n'a%en#als !3 Dia(n!s#i& -a'i!l!(* / 2n' E'.
<ippin(ott Williams R Wilkins. /22;.
*;. Ber:uist, 9homas +. M$s&$l!skele#al I%a(in( 6!%)ani!n. <ippin(ott
Williams R Wilkins. /22;.
*>. QQQQQQ. 6a"'i!#1!"a&i& P$l%!na"* I%a(in( 6!""ela#i!n 6!n3e"en&e /
6ase !3 #1e ;eek. Vi"(inia 6!%%!n2eal#1 Uni7e"si#* Heal#1 S*s#e%4
LonlineM. /22A L(ited /2** 3pril 6M. 3ailable from=
http=GG---.(uthora(i(imaging.(omG+istoryans-er.aspBS:idTARfidT*
*A. QQQQQQ. M-I !3 M$l#i)le M*el!%a. S&ien&e P1!#! Li"a"*, LonlineM. L(ited
/2** 3pril 5M. 3ailable from=
http=GG---.s(ien(ephoto.(omGimagesGdo-nloadQloQres.htmlSidT;;*042>;5
/2. QQQQQQ. Pela*anan .e'!k#e"an N$kli" Dia(n!s#ik. +a(ian -a'i!l!(i4
Uni7e"si#as Ga'ja1 Ma'a4 Y!(*aka"#a4 LonlineM. /226 L(ited /2** 3pril *5M.
3ailable from= http=GG---.radiologi.ugm.a(.idGkednuklirdiagnosis.html
/*. QQQQQQ. M$l#i)le M*el!%a / PET 6T S&an I%a(es. De)a"#%en# !3
-a'i!l!(*, 6!lle(e !3 Me'i&ine4 Uni7e"si#* !3 A"kansas 3!" Me'i&al
S&ien&es4 LonlineM L(ited /2** 3pril 6M. 3ailable from=
http=GG---.uams.eduGradiologyGinfoG(lini(alGpetGimages.asp
//. ,us-oro, dr. Pen*ea"an T$%!" Ganas 'i T$lan(5 As)ek Dia(n!s#ik 'an
Te"a)i. 6e"%in D$nia .e'!k#e"an, LonlineM. *A>* L(ited /2** 3pril *5M.
3ailable from= http=GG---.kalbe.(o.idGfilesG(dkGfilesG2>Penyebaran9umor
#anasdi9ulang2/0. pdfG2>Penyebaran9umor#anasdi9ulang2/0.html
/0. Weber, Kristy, M%. -!$n's 25 T"ea#%en# !3 Me#as#a#i& +!ne. T1e 0!1ns
H!)kins A"#1"i#is 6en#e", LonlineM. /225 L(ited /2** 3pril *5M. 3ailable
from= http=GG---.hopkins-arthritis.orgGphysi(ian-(ornerG(meGrheumatology-
roundsGmetastati(QboneQdiseaseQrheumrounds/.html

Tinjauan Pustaka Multiple Mieloma

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tinjauan Pustaka Multiple Mieloma

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MULTIPLE MYELOMA

Anda mungkin juga menyukai