Anda di halaman 1dari 30

1

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rheumatoid Arhritis (RA) adalah penyakit inflamasi kronis yang
belum diketahui pasti sebabnya yang ditandai dengan poliarthritis simetris
dan perifer. Hal itu merupakan akibat dari inflamasi arthritis kronis dan
sering menimbulkan kerusakan sendi dan kelemahan fisik. Karena RA
merupakan penyakit sistemik, RA dapat menimbulkan berbagai
manifestasi dari ekstraartikulasi, termasuk kelemahan, nodul
subcutaneous, pericarditis, neuropati perifer, vasculitis, dan abnormal
hematologi (Braunwald, 2012).
Pemahaman yang diperoleh dari sejumlah hal mendasar dan
penelitian kesehatan selama lebih dari dua dekade telah merubah
paradigma tentang diagnosis dan manajemen RA saat ini. Serum antibodi
untuk cyclic citrullinated peptides (anti-CCPs) sekarang telah menjadi
penanda penting dari diagnosis dan prognosis. Selain itu, kemajuan akan
penggunaan suara ultrasonik dan resonansi magnetik dapat meningkatkan
kemampuan kita untuk mendeteksi inflamasi dan kerusakan sendi pada
Rheumatoid Arthritis. Ilmu pengetahuan mengenai RA telah mengambil
lompatan besar dengan mengidentifikasi penyakit baru yang berhubungan
dengan genetik dan menguraikan lebih lanjut mengenai jalur molekuler
dari patogenesis penyakit. Hal yang relatif penting dari beberapa
perbedaan mekanisme telah digambarkan melalui penelitian baru
mengenai terapi biologis dengan target tinggi. Disamping kemajuan
tersebut, pemahaman yang belum sempurna mengenai pengenalan jalur
patogen dari RA menjadi penghalang yang cukup besar dalam pengobatan
dan pencegahan (Braunwald, 2012).
Pada dua dekade terakhir terlihat peningkatan hasil yang luar biasa
dari Rheumatoid Arthritis. Deskripsi mengenai kelumpuhan persendian
pada saat ini telah jarang ditemukan. Banyak dari kemajuan tersebut yang
dapat ditelusuri untuk terapi yang lebih luas dan mengadopsi terkait
pengobatan dini. Perubahan strategi pengobatan menentukan pemikiran
2

baru pada praktisioner primary care, salah satu yang menuntut penyerahan
pasien dengan inflamasi arthritis untuk rheumatologist dengan tujuan
mendukung diagnosis dan permulaan terapi. Dan kemudian mereka akan
memperoleh hasil yang terbaik dari beberapa strategi pengobatan tersebut
(Braunwald, 2012).




















3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit inflamasi kronik yang
tidak diketahui pasti penyebabnya yang ditandai dengan poliarthritis
perifer dan simetris. Keduanya pada umumnya merupakan akibat dari
inflamasi arthritis dan kerusakan sendi, serta gangguan fisik. Karena RA
merupakan penyakit sistemik, RA menimbulkan berbagai manifestasi
ekstraarticular, termasuk kelelahan, nodul pada lapisan subcutaneous, lung
involvement, pericarditis, neuropati perifer, vaskulitis, dan keabnormalan
dari hematologi. (Braunwald, et.al., 2012)
B. Etiologi dan Predisposisi
1. Faktor Genetik
Penyebab penyakit rheumatoid arthritis (RA) belum
diketahui secara pasti. Terdapat interaksi yang kompleks antara
faktor genetik dan lingkungan. Faktor genetik berperan penting
terhadap kejadian RA, dengan angka kepekaan dan ekspresi
penyakit sebesar 60%. Hubungan HLA class II histocompatibility
antigen, DRB1-9 beta chain (HLA-DRB1) dengan kejadian RA
telah diketahui dengan baik, walaupun beberapa lokus non-HLA
juga berhubungan dengan RA seperti daerah 18q21 dari gen
TNFRSR11A yang mengkode aktivator reseptor nuclear factor
kappa B (NF-B) (Suarjana, 2009).
Gen ini berperan penting dalam resorpsi tulang pada RA.
Faktor genetik juga berperanan penting dalam terapi RA karena
aktivitas enzim seperti methylenetetrahydrofolate reductase dan
thiopurine methyltransferase untuk metabolisme methoraxate dan
azathioprine ditentukan oleh faktor genetik. Pada kembar
monozigot mempunyai angka kesesuaian untuk berkembangnya
RA lebih dari 30% dan pada orang kulit putih dengan RA yang
4

mengekspresikan HLA-DL1 atau HLA-DR4 mempunyai angka
kesesuain sebesar 80% (Suarjana, 2009).
2. Hormon Seks
Prevelansi RA lebih besar pada perempuan dibandingkan
dengan laki-laki, sehingga diduga hormon seks berperanan dalam
perkembangan penyakit ini. Pada observasi didapatkan bahwa
terjadi perbaikan gejala RA selama kehamilan. Perbaikan ini
diduga karena adanya aloantibodi dalam sirkulasi maternal yang
menyerang HLA-DR sehingga terjadi hambatan fungsi epitop
HLA-DR yang mengakibatkan perbaikan penyakit. Selain itu,
terdapat juga perubahan profil hormon. Placental corticotropin
releasing hormone secara langsung menstimulasi sekresi
dehidroepiandrosteron (DHEA), yang merupakan androgen utama
pada perempuan yang dikeluarkan oleh sel-sel adrenal fetus
(Suarjana, 2009).
Androgen bersifat imunosupresi terhadap respon imun
selular dan humoral. DHEA merupakan substrat penting dalam
sintesis estrogen plasenta. Estrogen dan progesteron menstimulasi
respon imun humoral (Th2) dan menghambat respon imun selular
(Th1). Oleh karena pada RA respon Th1 lebih dominan sehingga
estrogen dan progesteron mempunyai efek yang berlawanan
terhadap perkembangan RA. Pemberian kontrasepsi oral
dilaporkan mencegah kemungkinan RA atau berhubungan dengan
penurunan insiden RA yang lebih berat (Suarjana, 2009).
3. Faktor Infeksi
Beberapa virus dan bakteri diduga sebagai agen penyebab.
Organisme diduga menginfeksi sel induksi sel (host) dan merubah
reaktivitas atau respon sel T sehingga mencetuskan timbulnya
penyakit. Walaupun belum ditemukan agen infeksi yang secara
nyata terbukti sebagai penyakit (Suarjana, 2009).


5

Tabel 1. Agen Infeksi yang Diduga sebagai Penyebab RA
Agen infeksi Mekanisme patogenik
Mycoplasma Infeksi sinovial langsung,
superantigen
Parvovirus B19 Infeksi sinovial langsung
Retrovirus Infeksi sinovial langsung
Enteric bacteria Kemiripan molekul
Mycobacteria Kemiripan molekul
Epstein-Barr Virus Kemiripan molekul
Bacterial Cell Walls Aktivasi mikrofag

4. Protein heat shock (HSP)
HSP adalah protein yang diproduksi oleh sel pada semua
spesies sebagai respon terhadap stress. Protein ini mengandung
untaian (sequence) asam amino homolog. HSP tertentu manusia
dan HSP mikobacterium tuberkulosis mempunyai untain 65% yang
homolg. Hipotesisnya dalah antibodi dan sel T mengenali epitop
HSP pad agen infeksi dan sel host. Hal ini memfasilitasi reaksi
silang limfosit dengan sel host sehingga mencetuskan reaksi
imunologis. Mekanisme ini dikenal sebagai kemiripan molekul
(molecular mimcry) (Suarjana, 2009).

C. Anatomi dan Fisiologi sendi
Beberapa komponen penunjang sendi:
Kapsula sendi adalah lapisan berserabut yang melapisi sendi. Di bagian
dalamnya terdapat rongga.
Ligamen (ligamentum) adalah jaringan pengikat yang mengikat luar ujung
tulang yang saling membentuk persendian. Ligamentum juga berfungsi
mencegah dislokasi.
Tulang rawan hialin (kartilago hialin) adalah jaringan tulang rawan yang
menutupi kedua ujung tulang. Berguna untuk menjaga benturan.
6

Cairan sinovial adalah cairan pelumas pada kapsula sendi.
Macam-macam persendian berdasarkan pergerakannya :
Sinartrosis
Adalah persendian yang tidak memperbolehkan pergerakan.
Dapat dibedakan menjadi tiga:
1. Sinartrosis sinfibrosis (sindemosis): sinartrosis yang tulangnya
dihubungkan jaringan ikat fibrosa. Contoh: persendian tulang tengkorak,
antara gigi dan rahang, antara radius dan ulna
2. Sinartrosis sinkondrosis: sinartrosis yang dihubungkan oleh tulang rawan.
Contoh: hubungan antarsegmen pada tulang belakang.
3. Sinostosis : Persambungan tulang dipisahkan oleh jaringan tulang
misalnya persambungan pada os ilium, os iskium,dan os pubikum
Diartrosis
Diartrosis adalah persambungan antara dua tulang atau lebih yang
memungkinkan tulang-tulang bergerak satu sama lain. Diantara tulang-tulang
yang bersendi tersebut terdapat rongga yang disebut kavum artikulare.
Diartrosis ini juga disebut sebagai sendi sinovial yang tersusun atas bonggol
sendi (kapsul retikuler), bursa sendi dan ikat sendi (ligamentum).
Dapat dikelempokkan menjadi:
Sendi peluru: persendian yang memungkinkan pergerakan ke segala arah.
Contoh: hubungan tulang lengan atas dengan tulang belikat.
Sendi pelana: persendian yang memungkinkan beberapa gerakan rotasi,
namun tidak ke segala arah. Contoh: hubungan tulang telapak tangan dan
jari tangan.
Sendi putar: persendian yang memungkinkan gerakan berputar (rotasi).
Contoh: hubungan tulang tengkorak dengan tulang belakang I (atlas).
Sendi luncur: persendian yang memungkinkan gerak rotasi pada satu
bidang datar. Contoh: hubungan tulang pergerlangan kaki.
Sendi engsel: persendian yang memungkinkan gerakan satu arah. Contoh:
sendi siku antara tulang lengan atas dan tulang hasta.
7

Amfiartosis
Persendian yang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan sehingga
memungkinkan terjadinya sedikit gerakan. Misalnya sendi sacro iliaka dan
sendi- sendi antara corpus vertebra. Sendi sinovial umumnya dijumpai pada
ekstremitas. Pada sendi ini ditemukan adanya celah sendi, rawan sendi,
membran sinovium serta kapsul sendi
Simfisis
Tulang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan yang berbentuk seperi
cakram. Contoh: hubungan antara ruas-ruas tulang belakang. (Velyn C. Pearce.
2006)

Gambar 1. Sendi synovial
D. Peran Sinovium Dalam Kerusakan Sendi
Sinovium merupakan bagian penting dari sendi diartrodial dan secara
fisiologis berfungsi dalam transpor nutrien ke dalam rongga sendi serta
mengeluarkan sisametabolismenya, membantu stabilitas sendi dan bersifat low-
friction lining. Secara normal, sinovium diharapkan mampu memelihara,
mendukung dan mengganti substansiyang diperlukan dalam kerja sendi sebagai
suatu organ sepanjang hidup individu yang bersangkutan. Perubahan- perubahan
yang terjadi pada sinovium tentu saja akan sangat berpengaruh terhadap sendi.
Sebagian besar perubahan tersebut disebabkan oleh peningkatan dari volume
8

sinovium itu sendiri seperti perubahan dari jumlah dan komposisi dari sel yang
secara normal ditemukan pada sinovium yaitu sinoviosit, fibroblast, makrofag, sel
mast, sel vaskular dan sel limfatik ataupun adanya infiltrasi sel- sel tertentu ke
dalam sinovium .Peranan sinovium dalam kerusakan sendi pada berbagai penyakit
memiliki mekanisme yang berbeda. Pada RA ditemukan pada sinovium adanya
hyperplasia yang didominasi oleh sel sinoviosit A dan sinoviosit B pada bagian
luar. Selain hyperplasia sinovium ditemukan juga vaskularisasi yang meningkat
dan infiltrasi sel-sel inflamasi terutama sel limfosit T CD4, yang merupakan peran
utama pada respon imun seluler. Daerah utama terjadinya kerusakan sendi terletak
pada pertemuan jaringan sinovium yang meradang (pannus) dengan rawan sendi
dan tulang. Pada stadium lanjut terdapat kerusakan periartikuler dan erosi tulang
(16). (Bermawan, Penyakit Radang Sendi 2011)
E. Patofisiologi
Peranan sinovial mediator pada AR Synovial mediator ataupun sitokin
yang dihasilkan akibat adanya aktivasi berbagai sel imunokompeten mengaktivasi
endotel vaskuler, dan sel-sel inflamasi lainnya yang akhirnya sel-sel tersebut
mensekresi sitokin. Pada AR tampak gangguan keseimbangan sitokin pro
inflamasi dan anti inflamasi yang menyebabkan otoimunitas berjalan. Berbagai
sitokin terlibat pada kerusakan dan inflamasi sinovium. Interleukin-1 dan TNF-
merupakan sitokin yang memiliki peran penting dalam pathogenesis AR. Kedua
sitokin ini merupakan stimulator yang kuat sel-sel fibroblastsinovium, osteoklas
dan kondrosit.( Kumar, V., Cotran, R. S., Robbins, S. L., 2007)

9


Tabel 1. Sitokin- sitokin yang terlibat dalam patologi RA
Suatu antigen penyebab AR yang berada pada membran sinovial, akan diproses
oleh antigen presenting cells (APC) yang terdiri dari berbagai jenis sel seperti sel
sinoviosit A, sel dendritik atau makrofag yang semuanya mengekspresi
determinan HLA-DR pada membran selnya. Antigen yang telah diproses akan
dikenali dan diikat oleh sel CD
4
+ bersama dengan determinan HLA-DR yang
10

terdapat pada permukaan membran APC tersebut membentuk suatu kompleks
trimolekular. Kompleks trimolekular ini dengan bantuan interleukin-1 (IL-1) yang
dibebaskan oleh monosit atau makrofag selanjutnya akan menyebabkan terjadinya
aktivasi sel CD
4
+.
Pada tahap selanjutnya kompleks antigen trimolekular tersebut akan
mengekspresi reseptor interleukin-2 (IL-2) Pada permukaan CD
4
+. IL-2 yang
diekskresi oleh sel CD
4
+ akan mengikatkan diri pada reseptor spesifik pada
permukaannya sendiri dan akan menyebabkan terjadinya mitosis dan proliferasi
sel tersebut. Proliferasi sel CD
4
+ ini akan berlangsung terus selama antigen tetap
berada dalam lingkunan tersebut. Selain IL-2, CD
4
+ yang telah teraktivasi juga
mensekresi berbagai limfokin lain seperti gamma-interferon, tumor necrosis
factor (TNF-), interleukin-3 (IL-3), interleukin-4 (IL-4), granulocyte-
macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) serta beberapa mediator lain
yang bekerja merangsang makrofag untuk meningkatkan aktivitas fagositosisnya
dan merangsang proliferasi dan aktivasi sel B untuk memproduksi antibodi.
Produksi antibodi oleh sel B ini dibantu oleh IL-1, IL-2, dan IL-4.
Setelah berikatan dengan antigen yang sesuai, antibodi yang dihasilkan akan
membentuk kompleks imun yang akan berdifusi secara bebas ke dalam ruang
sendi. Pengendapan kompleks imun akan mengaktivasi sistem komplemen yang
akan membebaskan komponen-komplemen C
5a
. Komponen-komplemen C
5a
merupakan faktor kemotaktik yang selain meningkatkan permeabilitas vaskular
juga dapat menarik lebih banyak sel polimorfonuklear (PMN) dan monosit ke arah
lokasi tersebut. Pemeriksaan histopatologis membran sinovial menunjukkan
bahwa lesi yang paling dini dijumpai pada AR adalah peningkatan permeabilitas
mikrovaskular membran sinovial, infiltrasi sel PMN dan pengendapan fibrin pada
membran sinovial.
Fagositosis kompleks imun oleh sel radang akan disertai oleh pembentukan
dan pembebasan radikal oksigen bebas, leukotrien, prostaglandin dan protease
neutral (collagenase dan stromelysin) yang akan menyebabkan erosi rawan sendi
dan tulang. Radikal oksigen bebas dapat menyebabkan terjadinya depolimerisasi
hialuronat sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan viskositas cairan sendi.
11

Selain itu radikal oksigen bebas juga merusak kolagen dan proteoglikan rawan
sendi.
Prostaglandin E
2
(PGE
2
) memiliki efek vasodilator yang kuat dan dapat
merangsang terjadinya resorpsi tulang osteoklastik dengan bantuan IL-1 dan
TNF. Rantai peristiwa imunologis ini sebenarnya akan terhenti bila antigen
penyebab dapat dihilangkan dari lingkungan tersebut. Akan tetapi pada AR,
antigen atau komponen antigen umumnya akan menetap pada struktur persendian,
sehingga proses destruksi sendi akan berlangsung terus. Tidak terhentinya
destruksi persendian pada AR kemungkinan juga disebabkan oleh terdapatnya
faktor reumatoid. Faktor reumatoid adalah suatu autoantibodi terhadap epitop
fraksi Fc IgG yang dijumpai pada 70-90 % pasien AR. Faktor reumatoid akan
berikatan dengan komplemen atau mengalami agregasi sendiri, sehingga proses
peradangan akan berlanjut terus. Pengendapan kompleks imun juga menyebabkan
terjadinya degranulasi mast cell yang menyebabkan terjadinya pembebasan
histamin dan berbagai enzim proteolitik serta aktivasi jalur asam arakidonat.

(
Kumar, 2007), (velyn,c pearce,2006)
Masuknya sel radang ke dalam membran sinovial akibat pengendapan
kompleks imun menyebabkan terbentuknya pannus yang merupakan elemen yang
paling destruktif dalam patogenesis AR. Pannus merupakan jaringan granulasi
yang terbentuk dari makrofag dan sel-sel radang lainnya, factor pertumbuhan
(Fibroblast Growth Factor, FGF) yang menyebabkan proliperasi fibroblast serta
faktor angiogenesis (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) yang
membentuk pembuluh darah baru ( neovaskularisasi).
Secara histopatologis pada daerah perbatasan rawan sendi dan pannus
terdapatnya sel mononukleus, umumnya banyak dijumpai kerusakan jaringan
kolagen dan proteoglikan. Kumar, 2007), (velyn,c pearce,2006)

12


Gambar 2. Mekanisme erosi sendi oleh osteoklast pada AR

Gambar 3. Peran sentral IL-1 dan TNF- dalam pathogenesis AR


13

F. Klasifikasi Rheumatoid Arthritis
Buffer (2010) mengklasifikasikan rheumatoid arthritis menjadi 4 tipe,
yaitu:
1. Rheumatoid arthritis klasik pada tipe ini harus terdapat 7 kriteria
tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling
sedikit dalam waktu 6 minggu.
2. Rheumatoid arthritis defisit pada tipe ini harus terdapat 5 kriteria
tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling
sedikit dalam waktu 6 minggu.
3. Probable rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 3 kriteria
tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling
sedikit dalam waktu 6 minggu.
4. Possible rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 2 kriteria
tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling
sedikit dalam waktu 3 bulan.

G. Penegakan Diagnosis
Rheumatoid arthritis umumnya hadir dengan nyeri dan kekakuan
pada beberapa sendi, biasanya pasien mengalami gejala awalnya hanya di
satu lokasi atau beberapa lokasi persendian (Harris, 2005).
Sendi yang paling sering terkena adalah persendian dengan rasio
tertinggi sinovium pada tulang rawan artikular. Peradangan sinovium
dapat menyerang dan merusak tulang dan kartilago. Sel penyebab radang
melepaskan enzim yang dapat mencerna tulang dan kartilago. Sehingga
dapat terjadi kehilangan bentuk dan kelurusan pada sendi, yang
menghasilkan rasa sakit dan pengurangan kemampuan bergerak (Harris,
2005).
Atritis Reumatoid biasanya mengalami kekakuan, bengkak, dan
eritematosa. Akibat artritis, timbul inflamasi umum yang dikenal sebagai
artritis reumatoid yang merupakan penyakit autoimun. Beberapa pasien
14

mengeluh "bengkak" pada persendian tangan, bengkak tersebut terjadi
dikarenakan untuk peningkatan aliran darah ke daerah meradang. Otot di
dekat sendi meradang sering atrofi. Kekakuan pada pagi hari yang
berlangsung setidaknya 45 menit sebelum melakukan aktivitas. Pada
umunya persendian dengan posisi fleksi dapat meminimalkan distensi
menyakitkan dari kapsul sendi. Beberapa penelitian mengatakan,
Seseorang dapat didiagnosis AR jika onsetnya telah 6 bulan dengan
beberapa kriteria gejala AR. Biasanya diagnosis disertai dengan gejala-
gejala non spesifik seperti, malaise, kelemahan otot, berat badan turun,
demam ringan, kelelahan, dan keluhan sistemik lainnya mungkin timbul,
terutama dalam presentasi akut (Chan, 2004 ; Harris, 2005).
Kurang lebih 70% penderita AR mengalami erosi tulang dalam 2
tahun pertama penyakit , dimana hal ini menunjukan penyakit berjalan
progresif. Keterlibatan sendi pergelangan tangan, metacarpophalangeal
(MCP) dan proximal inter phalangeal (PIP) hampir selalu dijumpai,
sementara keterlibatan distal interphalangeal (DIP) lebih jarang dijumpai.
Bentuk awal dari deformitas adalah tenosinovitis yang menyebabkan
tendon menjadi lemah, memanjang, bahkan ruptur. Selain itu, penderita
AR dengan keterbatasan mobilitas memiliki kemungkinan terjadinya
penurunan kekuatan otot sebesar 30-70% dibandingkan orang normal,
dengan penurunan endurans mencapai 50% (Widiani, 2011).
1. Anamnesis :
Beberapa pemeriksaan anamnesis yaitu (Daud, 2006):
a. Riwayat penyakit, diperlukan riwayat penyakit yang deskriptif dan
kronologis.
b. Umur, penyakit reumatik dapat menyerang semua umur, tetapi
frekuensi penyakit terdapat pada umur tertentu, penyakit
rheumatoid atritis banyak ditemukan pada usia lanjut.
c. Jenis kelamin, penyakit rheumatoid arthritis lebih banyak diderita
oleh wanita dari pada pria dengan perbandingan 3:1.
15

d. Nyeri sendi, nyeri merupakan keluhan utama pada pasien dengan
reumatik.. Pada pasien RA, nyeri paling sering terjadi pada pagi
hari, membengkak disiang hari, dan sedikit lebih berat dimalam
hari.
e. Kaku sendi, merupakan rasa seperti diikat, pasien merasa sukar
untuk menggerakan sendinya. Keadaan ini biasanya akibat desakan
cairan yang berada disekitar jaringan yang mengalami inflamasi.
f. Bengkak sendi dan deformitas, pasien sering mengalami bengkak
sendi, perubahan warna, perubahan bentuk, dan perubahan posisi
struktur ekstremitas (dislokasi atau sublukasi).
g. Disabilitas dan handicap, disabilitas terjadi apabila suatu jaringan,
organ, atau sistem tidak dapat bekerja secara adekuat. Handicap
adalah apabila disabilitas menyebakan aktivitas sehari-hari
terganggu, termasuk aktivitas sosial.
h. Gejala siskemik, penyakit sendi inflamator baik yang disertai
maupun tidak disertai keterlibatan multisystem akan menyebabkan
peningkatan reaktan fase akut seperti peninggian LED atau CRP.
Selain itu akan disertai dengan gejala siskemik seperti panas,
penuruanan berat badan, kelelahan, lesu, dan mudah terangsang.
Kadang-kadang pasien mengeluhkan hal yang tidak spesifik seperti
merasa tidak enak badan. Pada orang tua disertai dengan gangguan
mental.
i. Gangguan tidur dan depresi, ganguan tidur dapat disebabkan oleh
adanya nyerikronik, terbentuknya fase reaktan, obat anti inflamasi
nonsteroid.
2. Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan fisik pada sistem musculoskeletal meliputi:
1) Gaya berjalan yang abnormal pada pasien RA yaitu pasien akan
segera mengangkat tungkai yang nyeri atau deformasi,
sementara tungkai yang nyeriakan lebih lama diletakkan
dilantai, biasanya diikut oleh gerakan lengan yang asimetris,
disebut gaya berjalan antalgik.
16

2) Sikap/postur badan, pasien akan berusaha mengurangi tekanan
artikular pada sendi yang sakit dengan mengatur posisi sendiri
tersebut senyaman mungkin, biasanya dalam posisi fleksi.
3) Deformasi, akan lebih terlihat pada saat bergerak.
4) Perubahan kulit, kemerahan disertai dengan kemerahan disertai
deskuamasi pada kulit disekitar sendi menunjukan adanya
inflamasi pada sendi.
5) Kenaikan suhu sekitar sendi, menandakan adanya proses
inflamasi di daerah sendi tersebut.
6) Bengkak sendi bisa disebabkan karena cairan, jaringa lunak,
atau tulang.
7) Nyeri raba
8) Pergerakan sinovitis menyebabkan berkurangnya luas gerak
sendi pada semua arah.
9) Krepitus, merupakan bunyi yang dapat diraba sepanjang
gerakan struktur yang diserang.
10) Atrofi dan penurunan kekuatan otot.
11) Ketidakstabilan.
12) Gangguan fungsi, gangguan fungsi sendi dinilai dengan
observasi pada penggunaan normal seperti bangkit dari kursi
atau kekuatan menggenggam.
13) Nodul sering ditemukan dalam berbagai atopic, umunya
ditemukan pada permukaan ekstensor (punggung tangan, siku,
tumit belakang, sacrum).
14) Perubahan kuku, adanya jari tangan, timble pitting onycholysis
atau serpihan darah.
15) Pemeriksaan sendi satu persatu, meliputi pemeriksaan rentang
pergerakan sendi, adanya bunyi krepitus dan bunyi lainnya.
16) AR mempengaruhi berbagai organ dan sistem lainnya yaitu :
a) Kulit : nodul subkutan (nodul rheumatoid) terjadi pada
banyak pasien dengan RA yang nilai RF-nya normal, sering
lebih dari titik-titik tekanan (misalnya, olekranon. Lesi kulit
17

dapat bermanifestasi sebagai purpura teraba atau ulserasi
kulit).
b) Jantung : morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler yang
meningkat pada pasien RA. Faktor resiko non tradisional
tampak memainkan peran penting. Serangan jantung,
disfungsi miokard, dan efusi perikrdial tanpa gejala yang
umum dan gejala perikarditis konstriktif jarang.
Miokarditis, vaskulitis koroner, penyakit katup, dan cacat
konduksi kadang-kadang diamati.
c) Paru : RA mempengaruhi paru-paru dalam beberapa bentuk
termasuk efusi pleura, fibrosis interstisial, nodul (Caplan
sindrom), dan obliterans bronchiolitis-pengorganisasian
pneumonia.
d) Ginjal : ginjal biasanya tidak terpengaruh oleh RA
langsung. Umumnya akibat pengaruh obat-obatan
(misalnya : obat anti-inflamatory peradangan
(amyloidosis)).
e) Vascular : lesi vaskuler dapat terjadi diorgan mana saja
namun yang paling sering ditemukan di kulit. Lesi dapat
hadir sebagai perpura gambling, borok kulit, atau infak
digital.
f) Hematologi : sebagian besar pasien aktif memiliki penyakit
anemia kronis, termasuk anemia normokromik-normositik,
trombositiosis, dan eosinofilik, meskipun yang terakhir ini
sering terjadi. Leukopenia ditemukan pada pasien dengan
sindrom Felty.
g) Neurologis : biasanya saraf jeratan, seperti padasaraf
median di carpal, lesi vasculitis, multiple mononeuritis, dan
myelopathy leher rahim dapat menyebabkan konsekuensi
serius neurologis.
h) Okular : keratoconjunctivitis siscca adalah umum pada
orang dengan RA dan sering manifestasi awal dari sindrom
18

Sjogren sekunder. Mata mungkin juga episkleritis uveitis,
dan scleritis nodular yang dapat menyebabkan
scleromalacia.
1. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoris
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik
untuk mendiagnosis artritis reumatoid. Beberapa hasil uji
serologis laboratorium menunjukan adanya kenaikan titer
antibodi IgM yang bereaksi terhadap perubahan IgG -1
dan IgG -2 yang juga meningkat. Faktor reumatoid (RF)
ditemukan negatif (<5%) pada 30% penderita AR stadium
dini, meskipun begitu tidak serta-merta mematahkan
diagnosis AR selama masih memenuhi 4 dari 7 kriteria
utama. Kenaikan C-Reactive Protein (CRP) umumnya
terjadi sampai >0,7 pg/mL (Suarjana, 2009).
Pada pemeriksaan darah rutin sering ditemukan
kenaikan laju endap darah (LED) hingga >30mm/jam.
Kenaikan CRP atau LED dapat digunakan untuk
memonitor perjalanan penyakit (Suarjana, 2009). Pada AR
sering pula ditemukan penurunan kadar Hb yang bila
kemudian diperiksa melalui apusan darah tepi menunjukan
anemia normositik normokrom akibat pengaruhnya pada
sumsum tulang (Price, 2005). Hitung sel leukosit (WBC)
meningkat mencapai 2000/L dengan lebih dari 75%
leukosit PMN, hal ini merupakan karakteristik peradangan
pada artritis, namun hal tersebut tidak mendiagnosis RA
(Kasper et al., 2005).

Pemeriksaan cairan sinovial diperlukan bila
diagnosis meragukan. Pada AR tidak ditemukan kristal,
kultur negatif, dan kadar glukosa rendah (Suarjana, 2009).
Analisi cairan sinovial tidak menunjukkan satupun temuan
spesifik untuk artritis reumatois, namun menunjukkan
19

keadaan inflamasi pada sendi. Cairan sinovial biasanya
keruh, dengan kekentalan yang menurun, dan peningkatan
kandungan protein (Kasper et al., 2005).
b. Pemeriksaan Radiologis
Foto polos sendi mungkin normal atau tampak
adanya osteopenia atau erosi dekat celah sendi pada
stadium dini penyakit, Foto pergelangan tangan dan
pergelangan kaki penting untuk data dasar, sebagai
pembanding dalam penelitian selanjutnya (Suarjana, 2009).
Setelah sendi mengalami kerusakan yang lebih berat, dapat
terlihat penyempitan ruang sendi karena hilangnya struktur
rawan sendi. Juga dapat terjadi erosi tulang pada tepi sendi
dan penurunan densitas tulang. Perubahan-perubahan ini
biasanya irreversibel (Price, 2005).
c. Pemeriksaan MRI
Magnetic Resonance Imaging (MRI) memberikan
gambaran yang jelas dari perubahan jaringan lunak,
kerusakan kartilago, dan erosi tulang-tulang yang
dihubungkan dengan artritis reumatoid. MRI mampu
mendeteksi adanya erosi sendi lebih awal dibandingkan
dengan foto polos dan dilengkapi dengan tampilan struktur
sendi yang lebih rinci (Suarjana, 2005).

20

Gambar 1. Pasien RA menunjukkan adanya penebalan jaringan ikat
dan penyempitan celah sendi interphalanx proksimal
(sumber: American Journal of Roentgenology)
Gambaran patognomonik artritis reumatoid
Patognomonik adalah tanda atau gejala khas yang tipikal
tehadap suatu penyakit sehingga dapat dijadikan tolak ukur dan
spesifikasi penyakit tersebut. Patognomonik RA adalah munculnya
nodul-nodul reumatoid yang merupakan massa jaringan lunak yang
biasanya tampak diatas permukaan ekstensor pada aspek ulnar
pergelangan tangan atau pada olekranon, namun adakalanya
terlihat diatas prominensia tubuh, tendon, atau titik tekanan.
Karakteristik nodul ini berkembang sekitar 20% pada penderita
artritis reumatoid dan tidak terjadi pada penyakit lain, sehingga
membantu dalam menegakkan diagnosis (Eisenberg RL, Johnson
NM, 2003). Kekakuan selama minimal 1 jam dan artritis yang
simetrk juga menjadi gejala khas dari RA (Suarjana, 2009).






Gambar 2. Nodul reumatoid di zona persendian lutut (sumber: University of
California, Sandiego)
2. Gold Standart Diagnosis atau Kriteria Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis dapat berdasarkan kriteria
ARA (American Rheumatism Association), yaitu (Daud, 2006):
21

a. Kaku pagi hari di sendi dan sekitarnya, sekurangnya selama
1 jam sebelum perbaikan maksimal.
b. Pembengkakan jaringan lunak atau persendian (arthritis) 3
daerah sendi atau lebih secara bersamaan yang diobservasi
oleh dokter.
c. Artritis pada persendian tangan sekurang-kurangnya terjadi
satu pembengkakan persendian tangan yaitu PIP (proximal
interphalangeal), MCP (metacarpophalangeal), atau
pergelangan tangan.
d. Artritis simetris, keterlibatan sendi yang sama pada kedua
belah sisi misalnya PIP (proximal interphalangeal), MCP
(metacarpophalangeal), atau MTP (metatarsophalangeal).
e. Nodul rheumatoid, yaitu nodul subkutan pada penonjolan
tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksta
artikuler yang diobservasi dokter.
f. Faktor rheumatoid serum positif, terdapat titer abnormal
faktor rheumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang
membrikan hasil positif kurang dari 5% kelompok kontrol
yang diperiksa.

g. Perubahan gambaran radiologis, perubahan gambaran
radiologis yang khas pada AR pada pemeriksaan sinar X
tangan posterior atau pergelangan tangan yang harus
menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang
berlokasi pada sendi atau daerah yang berdekatan sendi.

Diagnosa AR, jika sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria
di atas dan kriteria 1 sampai 4 harus ada minimal 6 minggu.




22

H. Diagnosis Banding
Gambaran
Radiologi
Artritis
Reumatoid
Gout Osteoartritis
Soft tissue
swelling
Periartrikular,
simetris
Esentrik,
tophi
Intermitten,
tidak sejelas
yang lain
Subluksasi Ya Tidak biasa Kadang-kadang
Mineralisasi
Menurun di
periartrikular
Baik Baik
Kalsifikasi Tidak
Kadang-
kadang pada
tophi
Tidak
Celah sendi Menyempit
Baik hingga
menyempit
Menyempit
Erosi Tidak
Punched out
dengan garis
sklerotik
Ya, pada
intraartikular
Produksi
tulang
Tidak
Menjalar ke
tepi korteks
Ya
Simetri
Bilateral,
simetri
Asimetri Bilateral, simetri
Lokasi
Proksimal ke
distal
Kaki,
pergelangan
kaki, tangan
dan siku
Distal ke
proksimal
Karakteristik
yang
membedakan
Poliartrikular
Pembentukan
kristal
Seagull
appearance pada
sendi
interfalangeal

I. Penatalaksanaan
1. Non-farmakologis
a. Edukasi
Edukasi yang cukup penting bagi pasien, keluarga, dan orang-
orang yang berhubungan dengan penderita.:
1) Pengertian tentang patofisiologi
2) Penyebab penyakit
3) Prognosis penyakit
4) Semua komponen program penatalaksanaan termasuk
regimen obat yang kompleks
23

5) Sumber-sumber bantuan untuk mengatasi penyakit ini
6) Metode-metode efektif tentang penatalaksanaan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan (Price,2005)
b. Istirahat
Perencanaan aktivitas mutlak diperlukan bagi pasien
rheumatoid arthritis karena penderita biasanya disertai dengan rasa
lelah yang hebat. Kekakuan dan rasa kurang nyaman biasanya
dapat diperingan dengan beristirahat (Price,2005).
c. Latihan-latihan spesifik
Latihan spesifik ini dapat berupa :
1) Gerakan aktif dan pasif pada semua sendi yang sakit,
minimal dua kali dalam sehari.
2) Kompres panas pada sendi. Tujuan dari kompres panas ini
untuk mengurangi nyeri pada sendi.
3) Mandi parafin dengan suhu yang dapat diatur. Latihan ini
paling baik diatur dan diawasi oleh tenaga kesehatan yang
sudah mendapat latihan khusus, seperti fisioterapi
atauterapis kerja.
Latihan latihan ini bertujuan untuk mempertahankan fungsi
sendi (Price,2005)
d. Alat pembantu dan adaptif
Alat pembantu dan adaptif ini mungkin diperlukan saat
melakukan aktivitas sehari-hari, seperti tongkat untuk membantu
berdiri dan berjalan (Price,2005)
e. Terapi yang lain
Terapi lain yang dimaksud yaitu : terapi puasa, suplementasi asam
lemak esensial, terapi spa dan latihan, suplementasi minyak ikan
(cod liver oil) sebagai NSAID-sparing agent (Suarjana, 2009).
2. Farmakologis
24

a. Aspirin dan semua golongan obat-obatan antiinflamasi nonsteroid
(OAINS)
Tujuan : terapi awal untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan
(Suarjana, 2009).
b. Glukokortikoid
Steroid dengan prednisone dengan dosis kurang 10 mg/hari.
Mekanisme kerja : untuk meredakan gejala dan memperlambat
kerusakan sendi. Pemberian glukokortikoid harus disertai
pemberian kalsium 1500 mg dan vitamin D 400-800 IU/hari
(Suarjana, 2009).
c. DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)
Pemberian DMARD harus mempertimbangkan aspek :
1) Kepatuhan pasien
2) Beratnya penyakit
3) Pengalaman dokter
4) Adanya penyakit penyerta
Table 2. DMARD yang paling banyak digunakan (Suarjana, 2009).
DMARD Mekanisme
kerja
Dosis Waktu
timbulnya
respon
Efek
samping
Hidroksiklor
-okuin
(Plaquenil),
klorokuin
fosfat
Menghambat
sekresi sitokin,
enzim lisosomal,
dan fungsi
makrofag
200-400
mg p.o.
per hari
250 mg
p.o. per
hari
2-6 bulan Mual,
sakit
kepala,
sakit
perut,
myopati,
toksisitas
pada
retina
Methorexate
(MTX)
Inhibitor
dihidrofolat
7,5-25
mg p.o,
1-2 bulan Mual,
diare,
25

reduktase,
hambat
kemotaksis, efek
anti inflamasi
IM atau
SC per
minggu
kelemahan
, ulkus
mulut,
gangguan
fungsi
hati, dll
sulfasalazin Menhambat
respon sel B dan
hambat
angiogenesis
2-3 gr
p.o. per
hari
1-3 bulan Mual,
diare,
leukopeni,
gangguan
fungsi
hati, dll
Azathioprin
e(Imuran)
Mengahambat
sintesis DNA
50-150
mg p.o.
per hari
2-3 bulan Mual,
leukopeni,
sepsis,
limfoma
cyclosporine Menghambat
sintesis IL-2 dan
sitokin sel T
lainnya
2,5-5
mg/kgBB
p.o. per
hari
2-4 bulan Mual,
parestesia,
gangguan
ginjal,
hipertensi,
sepsis, dll

d. Terapi kombinasi
Kombinasi terbukti memiliki efikasi terapi yang lebih tinggi
daripada terapi tunggal. Beberapa kombinasi yang sudah banyak
diteliti dan memiliki efektivitas yang lebih besar yaitu :
1) MTX + hidroksiklorokuin
2) MTX + hidroksiklorokuin + sulfasalazine
3) MTX + sulfasalazine + prednisolon
26

4) MTX + leflunomide
5) MTX + infiximab
6) MTX + etanercept
7) MTX + adalimumab
8) MTX + anakinra
9) MTX + rituximab
Terapi kombinasi ini memberikan respon yang lebih baik dan
efektif dalam menghambat progresivitas penyakit dan kerusakan
radiografi (Suarjana, 2009).

e. Emas
Natrium auritiomalat diberikan melalui injeksi IM dengan dosis 50
mg/minggu sampai terdapat bukti remisi (biasanya setelah
pemberian 500 mg). pasien yang memberikan respons, interval
dosis ditingkatkan secara bertahap setiap bulan. Pengobatan bisa
dilanjutkan sampai mencapai 5 tahun. Diperlukan pemeriksaan
darah dan urinalisis rutin. Leucopenia dan trombositopenia atau
proteinuria biasanya bersifat reversible jika pemberian emas
dihentikan (Rubenstein, David. et al., 2005).
f. Penatalaksanaan bedah
Tindakan bedah perlu dipertimbangkan bila :
1) Terdapat nyeri berat yang berhubungan dengan kerusakan sendi
yang ekstensif
2) Keterbatasan gerak yang bermakna atau keterbatasan fungsi
yang berat
3) Ada ruptur tendon
(Suarjana, 2009).
Sinovektomi, khususnya pada sendi lutut berguna untuk
meluruskan kembali dan memperbaiki tendon. Sendi buatan dapat
dilakukan misalnya pada sendi panggul, lutut, jari-jari tangan.
Artrodesis mungkin perlu dilakukan pada nyeri atau deformitas
yang berat (Rubenstein, David. et al., 2005).
27

J. Kriteria Remisi

K. Prognosis
Perjalanan penyakit dan hasil pengobatan artritis reumatoid pada
setiap pasien tidak dapat di prediksi. Faktor-faktor yang menjadikan
prognosis buruk
1. Poliartritis generalisata (jumlah sendi yang terkena > 20)
2. LED dan CRP yang tinggi walaupun sudah menjalani terapi
3. Manifestasi ekstraartikuler, misalnya nodul/vaskulitis
4. Ditemukannya erosi pada radiografi polos dalam kurun waktu 2
tahun sejak onset
L. Komplikasi
Terjadinya penyakit Rheumatoid Arthritis (RA) akan meningkatkan
resiko timbulnya berbagai komplikasi seperti :
1. Osteoporosis
Osteoporosis merupakan komplikasi yang paling sering
dialami oleh penderita RA. Hal ini terjadi karena kurangnya
aktivitas tubuh terutama tulang akibat nyeri yang dirasakan.
Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh
penurunan densitas masa tulang dan perburukan mikroarsitektur
28

tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah (Sudoyo,
2009).
Menurut National Institute of Health (NIH), 2001
Osteoporosis adalah kelainan tulang, ditandai dengan kekuatan
tulang yang mengkhawatirkan dan dipengaruhi oleh meningkatnya
risiko patah tulang. Sedangkan kekuatan tulang merefleksikan
gabungan dari dua faktor, yaitu densitas tulang dan kualitas tulang
(Junaidi, 2007).
2. Carpal Tunnel Sydrome (CTS)
Carpal tunnel syndrome, atau neuropati saraf medianus di
pergelangan tangan, adalah kondisi medis di mana saraf median
dikompresi di pergelangan tangan, menyebabkan parestesia, mati
rasa dan kelemahan otot di tangan. Bangun di malam hari
merupakan karakteristik gejala carpal tunnel syndrome (Shiel,
2006).
Pengobatan definitif untuk sindrom carpal tunnel adalah
rilis operasi dekompresi saraf. Metode ini efektif menghilangkan
gejala dan mencegah kerusakan saraf lebih lanjut, hanya saja
disfungsi saraf biasanya dalam bentuk statis (konstan) mati rasa,
atrofi, atau kelemahan yang bersifat permanen (Shiel, 2006).
Kebanyakan kasus CTS adalah idiopatik (tanpa alasan
tertentu). Beberapa pasien secara genetik cenderung untuk
mengembangkan kondisi tersebut. Diagnosis CTS sering
dihubungkan pada pasien yang memiliki aktivitas yang
berhubungan dengan nyeri lengan, seperti RA (Shiel, 2006).





29

BAB III
KESIMPULAN
1. Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit inflamasi kronik yang
tidak diketahui pasti penyebabnya yang ditandai dengan poliarthritis
perifer dan simetris.
2. Beberapa faktor yang menjadi etiologi dan predisposisi dari
Rheumatoid Arthritis (RA) adalah faktor genetik, hormon seks, faktor
infeksi, serta Protein heat shock (HSP).
3. Pada pasien penderita reumatoid artritis, membran sinovial telah
mengalami hiperplasia, peningkatan vaskulariasi, dan infiltrasi dari
sel-sel pemicu inflamasi, terutama sel T CD4
+
. Untuk menegakkan
diagnosis dapat berdasarkan kriteria ARA (American Rheumatism
Association), diagnosa AR ditegakkan jika sekurang-kurangnya
memenuhi 4 dari 7 kriteria dan kriteria 1 sampai 4 harus ada minimal
6 minggu.
4. Penatalaksanaan untuk penyakit Rheumatoid Arthritis (RA) dapat
berupa tatalaksana non- farmakologis dan farmakologis
a. Non-farmakologis : pendidikan, istirahat, latihan-latihan
fisik, alat-alat pembantu dan adaptif serta terapi-terapi yang
lain.
b. Farmakologis : Obat - obatan antiinflamasi
nonsteroid, glukokortikoid, DMARD, Terapi kombinasi, emas
serta tatalaksana bedah.
5. Komplikasi dari Rheumatoid Arthritis (RA) dapat berupa osteoporosis
dan Carpal Tunnel Sydrome (CTS). Prognosis penyakit ini buruk
dengan beberapa faktor menjadi penyebabnya.





30

DAFTAR PUSTAKA

1. Braunwald, Eugene, et.al. 2012. 18th Edition Harrisons Principles of Internal
Medicine. United States of America: The McGraw-Hill Companies
2. Davey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga
3. Eisenberg RL, Johnson NM. 2003. Comprehensive Radiographic Pathology. Ed
4. Philadelphia: Mosby Elsevier
4. Juniaidi, Iskandar. 2007. Osteoporosis. Jakarta: PT Bhuana Ilmu Populer
5. Kasper LK, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, and Jameson JL.
2005. Harrisons Principles of Internal Medicine. Ed 16. New York: McGraw-
Hill.
6. Price, Sylvia A. dan Wilson, Lorraine M.. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-proses Penyakit. Jakarta : EGC.
7. Rubenstein, David., Wayne, David. et al. 2006. Lecture Notes Kedokteran Klinis.
Jakarta : Erlangga.
8. Schoellnast H et al. Psoriatic Arthritis and Rheumatoid Arthritis: Findings in
Contrast-Enhanced MRI. American Journal of Roentgenology (2006) Agustus.
Vol 187 No. 2351-357.
9. Shiel, W. C. J. 2006. Carpal Tunnel Syndrome. Available at:
http://www.emedicinehealth.com/carpal_tunnel_syndrome/article_em.htm
10. Shopia, Enny. 2009. Kenali Rheumatoid Actritis. Available at :
http://medicastore.com/seminar/95/Kenali_Reumatoid_Artritis_Si_Sistem_Imun_
yang_tak_lagi_Menjalankan_Fungsinya.html
11. Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. 2009. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta: FKUI
12. Suarjana IN. 2009. Artritis Reumatoid. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid 3. Ed 5. Jakarta: Interna Publishing.
13. Velyn C. Pearce. 2006. Sendi atau persambungan pada kerangka dalam Anatomi
dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.
14. Bermawan. Penyakit Radang Sendi 2011. Diunduh dari :
http://naturindonesia.com/artikel-berbagai-penyakit-degeneratif/449-artritis-
reumatoidhttp://cpddokter.com/home/index.php?option=com_content&task=view
&id=1670&Itemid=1
15. Kumar, V., Cotran, R. S., Robbins, S. L., 2007. BUKU AJAR PATOLOGI Edisi
7. Jakarta : EGC