Anda di halaman 1dari 48

REFERAT

KOLESTEATOMA


DISUSUN OLEH :
Mahfira Ramadhania 2010730066

DOKTER PEMBIMBING:
dr. Sondang BRS, Sp.THT, MARS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2014

i

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ............................................................................................................................... i
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................................... iii
DAFTAR TABEL ..................................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ............................................................................................................ 1
B. Batasan Masalah .......................................................................................................... 2
C. Tujuan Penulisan ......................................................................................................... 2
D. Metode Penulisan ........................................................................................................ 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................... 3
A. Anatomi Telinga .......................................................................................................... 3
1. Telinga Luar ............................................................................................................ 3
2. Telinga Tengah ........................................................................................................ 4
3. Telinga Dalam ......................................................................................................... 7
B. Fisiologi Telinga ......................................................................................................... 8
1. Fungsi Telinga ......................................................................................................... 8
2. Fisiologi Pendengaran ........................................................................................... 10
3. Fisiologi Keseimbangan ........................................................................................ 11
C. Kolesteatoma ............................................................................................................. 15
1. Definisi .................................................................................................................. 15
2. Epidemiologi ......................................................................................................... 16
3. Patogenesis dan Klasifikasi ................................................................................... 16
4. Presentasi Klinis .................................................................................................... 19
5. Pemeriksaan Pencitraan ......................................................................................... 21
6. Penatalaksanaan ..................................................................................................... 22
7. Komplikasi............................................................................................................. 30
ii


8. Prognosis ............................................................................................................... 39
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ................................................................................ 41
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................. 42






iii


DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Anatomi telinga ........................................................................................................ 3
Gambar 2. Kavum Timpani ....................................................................................................... 5
Gambar 3. Organ telinga dalam ................................................................................................. 7
Gambar 4. Skala vestibuli, skala media, dan skala timpani ....................................................... 8
Gambar 5. Mekanisme penjalaran impuls suara di telinga ...................................................... 11
Gambar 6. Klasifikasi Otitis media .......................................................................................... 13
Gambar 8. Kolesteatoma kongenital ........................................................................................ 16
Gambar 9. Kolesteatoma pada daerah atik. ............................................................................. 17
Gambar 10. CT scan yang menggambarkan erosi tulang dan kolesteatoma ........................... 21
Gambar 11. Mastoidektomi ..................................................................................................... 23
Gambar 12. Tipe-tipe timpanoplasti ........................................................................................ 32


iv


DAFTAR TABEL

Tabel 1. Perbedaan OMSK benigna dan OMSK maligna ....................................................... 15
Tabel 2. Distribusi kuman dari kavum timpani pada Otitis Media Supuratif Kronis dengan
Kolesteatoma............................................................................................................................ 19
Tabel 3. Keunggulan dan kelemahan timpanoplasti dinding utuh dan dinding runtuh
9
.......... 25


1

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kolesteatoma telah diakui selama puluhan tahun sebagai lesi destruktif dasar
tengkorak yang bisa mengikis dan menghancurkan struktur penting dalam tulang temporal.
Kolesteatoma berpotensi untuk menyebabkan komplikasi pada sistem saraf pusat (misalnya,
abses otak,meningitis) membuat lesi ini bersifat fatal.
Kolesteatoma pertama kali dijelaskan pada tahun 1829 oleh Cruveilhier, tetapi
dinamakan pertama kali oleh Muller pada tahun 1858. Sepanjang paruh awal abad ke-20,
kolesteatoma dikelola dengan eksteriorasi. Sel pneumatisasi mastoid dieksenterasi, dinding
posterior kanalis akustikus eksternus dihilangkan, dan membuka saluran telinga sehingga
menghasilkan rongga yang diperbesar untuk menjamin pertukaran udara yang memadai dan
untuk memudahkan melakukan inspeksi visual.
1

Pada tahun 1950-an dan 1960-an, sebuah pendekatan baru diperkenalkan oleh
William dan Howard Otologic DPR Medical Group . Bedah anatomi wajah digambarkan dan
dijelaskan oleh William House, MD, seorang perintis ahli penyakit telinga dari abad ke-20.
Operasi melalui reses wajah menghasilkan akses ke telinga tengah melalui tulang mastoid
tanpa menghapus dinding kanal posterior. Dengan teknik ini, kolesteatoma dapat dihilangkan
tanpa menghancurkan dinding kanal posterior.
1

Seiring waktu, semakin banyak ahli bedah berusaha untuk membiarkan dasar-dasar
struktur anatomi telinga dan tulang temporal tetap utuh dengan menjaga keutuhan dinding
kanal. Paham yang berupaya untuk menjaga anatomi di dekat telinga tetap normal
mengundang kontroversi besar. Para ahli bedah cenderung untuk memilih antara teknik lama
canal wall-down atau filosofi baru yaitu, canal wall-up.
Selama dua dekade terakhir, sebagian besar ahli bedah otologi mengambil jalan
tengah. Kebanyakan ahli bedah otologi di Amerika Serikat sekarang melakukan kedua teknik
tersebut, memilih satu atau yang lain dari operasi ini tergantung pada keadaan individual
pasien masing-masing.
2


B. Batasan Masalah
Referat ini membahas mengenai kolesteatoma dengan komplikasinya meliputi
anatomi dan fisiologi sinus paranasal, definisi, etiologi, klasifikasi, patogenesis, diagnosis,
pentalaksanaan dan komplikasi sinusitis.
C. Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini selain untuk memenuhi tugas ilmiah kepaniteraan stase
ilmu THT adalah untuk memahami mengenai anatomi dan fisiologi telinga, definisi, etiologi,
klasifikasi, patogenesis, diagnosis, penatalaksanaan dan komplikasi kolesteatoma.

D. Metode Penulisan
Referat ini disusun berdasarkan studi kepustakaan dengan merujuk ke berbagai
literatur.





3


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Telinga
Auris (telinga) dibedakan atas bagian luar, tengah, dan dalam. Auris berfungsi ganda :
untuk keseimbangan dan untuk pendengaran. Membran timpani memisahkan auris eksterna
dari auris media atau kavum timpani. Tuba auditiva (tuba Eustachius) menghubungkan
telinga dengan nasofaring.

1. Telinga Luar
1

Telinga luar terdiri aurikula, meatus akustikus eksernus, dan membran timpani.
Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S,
dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian
dalam rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2,5 3 cm. Pada sepertiga
bagian luar kulit telinga terdapat banyak kelenjar serumen dan rambut. Kelenjar
keringat terdapat pada seluruh liang telinga. Pada dua pertiga bagian dalam hanya
sedikit dijumpai kelenjar serumen.
Gambar 1. Anatomi telinga
4


Liang telinga memiliki tulang rawan pada bagian lateral namun bertulang di
sebelah medial. Seringkali terdapat penyempitan liang telinga pada perbatasan tulang
dan tulang rawan tersebut. sendi temporomandibularis dan kelenjar parotis terletak di
depan liang telinga, sementara prosesus mastoideus terletak dibelakangnya. Saraf
fasialis meninggalkan foramen stilomastoideus dan berjalan ke lateral menuju prosesus
stiloideus di posterior liang telinga, dan kemudian berjalan di bawah liang telinga untuk
memasuki kelenjar parotis. Rawan liang telinga merupakan salah satu patokan
pembedahan yang digunakan untuk mencari saraf fasialis; patokan lainnya adalah
sutura timpanomastoideus.
Batas-batas MAE antara lain;
Anterior : Fossa mandibular, parotis
Posterior : Mastoid
Superior : Resessus epitimpanikum, kranial
Inferior : Parotis

2. Telinga Tengah
2

Auris media terletak di dalam pars petrosa ossis temporalis. Auris media terdiri dari
kavum timpani, yakni rongga yang terletak langsung di sebelah dalam membran timpani, dan
recessus epitimpanikus. Ke depan auris media berhubungan dengan nasofaring melalui tuba
auditiva. Ke arah posterosuperior kavum timpani berhubungan dengan cellulae mastoidea
melalui antrum mastoideum. Kavum timpani dilapisi membran mukosa yang bersinambungan
dengan membran mukosa pelapis tuba auditiva, cellulae mastoidea, dan antrum mastoideum.
Di dalam auris media terdapat :
Ossikula auditoris (malleus, incus, stapes)
Muskulus stapedius dan muskulus tensor timpani
Korda timpani, cabang nervus kranialis VII
Pleksus timpanikus pada promontorium

5


a. Dinding-dinding Auris Media (Cavum Timpanica)
Auris media yang berbentuk seperti kotak sempit, memiliki sebuah atap, sebuah dasar,
dan empat dinding. Atapnya (dinding tegmental) dibentuk oleh selembar tulang yang tipis,
yaitu tegmen timpani, yang memisahkan
cavum timpanica dari dura pada dasar fossa
cranii media. Dasarnya (dinding jugular)
dibentuk oleh selapis tulang yang
memisahkan cavum timpanica dari bulbus
superior vena jugularis interna. Dinding
lateral (bagian berupa selaput) dibentuk
hampir seluruhnya oleh membrana
timpanica; di sebelah superior, dinding ini
dibentuk oleh dinding lateral recessus
epitimpanicus yang berupa tulang
(manubrium mallei terbaur dalam membrana
timpanica, dan caput mallei menonjol ke
dalam recessus epitimpanicus).
Dinding medial atau dinding
labirintal memisahkan kavum timpani dari auris interna. Dinding anterior (dinding karotid)
memisahkan kavum timpani dari canalis carotis, pada bagian superior dinding ini terdapat
ostium pharyngeum tubae auditoriae dan terusan musculus tensor timpani. Dinding posterior
(dinding mastoid) dihubungkan dengan antrum mastoid melalui aditus dan selanjutnya
dengan cellulae mastoideus; ke arah anteroinferior antrum mastoideum berhubungan dengan
canalis facialis.
b. Tuba Auditiva (tuba Eustachius)
Tuba auditiva menghubungkan kavum timpani dengan nasopharynx; muaranya disini
terdapat di bagian belakang meatus nasalis inferior pada cavum nasi. Bagian sepertiga
posterior tuba auditiva terdiri dari tulang dan sisanya berupa tulang rawan. Tuba auditiva
dilapisi membran mukosa yang ke posterior sinambung dengan membran mukosa
nasopharynx. Tuba auditiva berfungsi sebagai pemerata tekanan dalam auris media dan
tekanan udara lingkungan, dan dengan demikian menjamin bahwa membran timpani dapat
Gambar 2. Kavum Timpani
6


bergerak secara bebas. Dengan memungkinkan udara memasuki dan meninggalkan cavum
timpani, tekanan di kedua sisi membran timpani disamakan.
c. Ossicula Auditoria
Ossicula auditoria (malleus, incus, dan stapes) membentuk sebuah rangkaian tulang
yang teratur melintang di dalam kavum timpani, dari membranan timpanica ke fenestra
vestibuli. Malleus melekat pada membran timpani, dan stapes menempati fenestra vestibuli.
Incus terdapat di antara dua tulang tersebut dan bersendi dengan keduanya. Ossicula auditoria
dilapisi membran mukosa yang juga melapisi cavum timpani.
Bagian superior malleus yang agak membulat, yakni caput mallei, terletak di dalam
recessus epitimpanicus. Collum mallei terdapat pada bagian membran timpani yang kendur,
dan manubrium mallei tertanam di dalam membran timpani dan bergerak bersamanya. Caput
mallei bersendi dengan incus, dan tendo musculus tensor timpani berinsersi pada manubrium
mallei. Chorda timpani menyilang permukaan medial collum mallei.
Corpus incudis yang besar, terletak di dalam recessus epitimpanicus dan disini
bersendi dengan caput mallei. Crus longum incudis bersendi dengan stapes, dan crus breve
incudis berhubungan dengan dinding posterior cavum timpani melalui sebuah ligamentum.
Basis stapedis, tulang pendengar terkecil, menempati fenestra vestibuli pada dinding medial
cavum timpani. Capur stapedis yang mengarah ke lateral, bersendi dengan incus.
Malleus berfungsi sebagai pengungkit yang lengan panjangnya melekat pada
membran timpani. Basis stapedis berukuran jauh lebih kecil daripada membran timpani.
Akibatnya ialah bahwa gaya getar stapes 10 kali gaya getar membran timpani. Maka, ossicula
auditoris meningkatkan gaya getaran, tetapi menurunkan amplitudi getaran yang disalurkan
dari membran timpani.
Terdapat dua otot menggerakkan ossicula auditoris dan dengan demikian
mempengaruhi membran timpani, yaitu : musculus tensor timpani dan musculus stapedius.
Musculus tensor timpani berinsersi di manubrium mallei dipersarafi oleh nervus
mandibullaris, menarik manubrium mallei ke medial, menegangkan membran timpani, dan
mempersempit amplitudo getarannya. Ini cenderung mencegah terjadinya kerusakan pada
auris interna sewaktu harus menerima bunyi yang keras. Musculus stapedius berinsersi di
collum stapedis dipersarafi oleh nervus cranialis VII, menarik stapes ke posterior dan
menjungkitkan basis stapedis pada fenestra vestibuli, dan dengan demikian menarik ketat
ligamentum annulare stapediale dan memperkecil amplitudo getaran. Otot ini juga mencegah
terjadinya gerak stapes yang berlebih.
7


3. Telinga Dalam
3

Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah
lingkaran dan vestibulir yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau
puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan
skala vestibuli.


Gambar 3. Organ telinga dalam
Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk
lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibuli
sebelah atas, skala timpani sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis)
diantaranya.
Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa sedangkan skala media berisi
endolimfa. Ion dan garam yang terdapat di perilimfa berbeda dengan endolimfa.
Dimana cairan perilimfe tinggi akan natrium dan rendah kalium, sedangkan endolimfe
tinggi akan kalium dan rendah natrium. Hal ini penting untuk pendengaran.
Dasar skala vestibuli disebut sebagai membran vestibuli (Reissners Membran)
sedangkan skala media adalah membran basalis. Pada membran ini terletak organ corti
yang mengandung organel-organel penting untuk mekanisme saraf perifer pendengaran.
Organ corti terdiri dari satu baris sel rambut dalam (3000) dan tiga baris sel rambut luar
(12000). Sel-sel ini menggantung lewat lubang-lubang lengan horizontal dari suatu
jungkat jangkit yang dibentuk oleh sel-sel penyokong. Ujung saraf aferen dan eferen
menempel pada ujung bawah sel rambut. Pada permukaan sel-sel rambut terdapat
stereosilia yang melekat pada suatu selubung di atasnya yang cenderung datar, bersifat
8


gelatinosa dan aselular, dikenal sebagai membran tektoria. Membran tektoria disekresi
dan disokong oleh suatu panggung yang terletak di medial disebut sebagai limbus.

Gambar 4. Skala vestibuli, skala media, dan skala timpani

B. Fisiologi Telinga
1. Fungsi Telinga
3

Telinga luar berfungsi mengumpulkan suara dan mengubahnya menjadi energi
getaran sampai ke gendang telinga. Telinga tengah menghubungkan gendang telinga
sampai ke kanalis semisirkularis yang berisi cairan. Di telinga tengah ini, gelombang
getaran yang dihasilkan tadi diteruskan melewati tulang-tulang pendengaran sampai ke
cairan di kanalis semisirkularis; adanya ligamen antar tulang mengamplifikasi getaran
yang dihasilkan dari gendang telinga.
Telinga dalam merupakan tempat ujung-ujung saraf pendengaran yang akan
menghantarkan rangsangan suara tersebut ke pusat pendengaran di otak manusia.
a. Konduksi Tulang
9


Konduksi tulang adalah konduksi energi akustik oleh tulang-tulang tengkorak ke
dalam telinga tengah, sehingga getaran yang terjadi di tulang tengkorak dapat dikenali
oleh telinga manusia sebagai suatu gelombang suara. Jadi segala sesuatu yang
menggetarkan tubuh dan tulang-tulang tengkorak dapat menimbulkan konduksi tulang
ini. Secara umum tekanan suara di udara harus mencapai lebih dari 60 dB untuk
menimbulkan efek konduksi tulang ini. Hal ini perlu diketahui, karena pemakaian
sumbat telinga tidak menghilangkan sumber suara yang berasal dari jalur ini.

b. Respon auditorik
Jangkauan tekanan dan frekuensi suara yang dapat diterima oleh telinga manusia
sebagai suatu informasi yang berguna, sangat luas. Suara yang nyaman diterima oleh
telinga kita bervariasi tekanannya sesuai dengan frekuensi suara yang digunakan,
namun suara yang tidak menyenangkan atau yang bahkan menimbulkan nyeri adalah
suara-suara dengan tekanan tinggi, biasanya di atas 120 dB. Ambang pendengaran
untuk suara tertentu adalah tekanan suara minimum yang masih dapat membangkitkan
sensasi auditorik. Nilai ambang tersebut tergantung pada karakteristik suara (dalam
hal ini frekuensi), cara yang digunakan untuk mendengar suara tersebut (melalui
earphone, pengeras suara, dsb), dan pada titik mana suara itu diukur (saat mau masuk
ke liang telinga, di udara terbuka, dsb). Ambang pendengaran minimum (APM)
merupakan nilai ambang tekanan suara yang masih dapat didengar oleh seorang yang
masih muda dan memiliki pendengaran normal, diukur di udara terbuka setinggi
kepala pendengar tanpa adanya pendengar. Nilai ini penting dalam pengukuran di
lapangan, karena bising akan mempengaruhi banyak orang dengan banyak variasi.
Pendengaran dengan kedua telinga lebih rendah 2 sampai 3 dB. Jika seseorang
terpajan pada suara di atas nilai kritis tertentu kemudian dipindahkan dari sumber
suara tersebut, maka nilai ambang pendengaran orang tersebut akan meningkat;
dengan kata lain, pendengaran orang tersebut berkurang. Jika pendengaran kembali
normal dalam waktu singkat, maka pergeseran nilai ambang ini terjadi sementara.
Fenomena ini dinamakan kelelahan auditorik.

c. Kekuatan suara
Kekuatan suara adalah suatu perasaan subjektif yang dirasakan seseorang
sehingga dia dapat mengatakan kuat atau lemahnya suara yang didengar. Kekuatan
suara sangat dipengaruhi oleh tingkat tekanan suara yang keluar dari stimulus suara,
dan juga sedikit dipengaruhi oleh frekuensi dan bentuk gelombang suara. Pengukuran
10


kekuatan suara secara umum dapat dilakukan dengan cara : 1) pengukuran subyektif
dengan menanyakan suara yang didengar oleh sekelompok orang yang memiliki
pendengaran normal dan yang dijadikan patokan adalah suara dengan frekuensi murni
1000 Hz, 2). Dengan menghitung menggunakan pita suara 2 atau 3 band, 3).
Mengukur dengan alat yang dapat menggambarkan respon telinga terhadap suara
yang didengar.
d. Masking
Karakteristik lain yang cukup penting dalam menilai intensitas suara adalah
masking. Masking adalah suatu proses di mana ambang pendengaran seseorang
meningkat dengan adanya suara lain. Suatu suara masking dapat didengar bila nilai
ambang suara utama melampaui juga nilai ambang untuk suara masking tersebut.

e. Sensitivitas pendengaran
Kemampuan telinga untuk mengolah informasi akustik sangat tergantung pada
kemampuan untuk mengenali perbedaan yang terjadi pada stimulus akustik.
Pemahaman percakapan dan identifikasi suara-suara tertentu, atau suatu alunan musik
tertentu merupakan suatu proses harmonis di dalam otak manusia yang mengolah
informasi auditorik berdasarkan frekuensi, amplitudo, dan waktu yang didengar untuk
masing-masing rangsangan auditorik tersebut. Perbedaan kecil tekanan suara akan
didengar oleh telinga sebagai kuat atau lemahnya suara. Makin tinggi tekanan udara,
makin kecil perbedaan yang dapat dideteksi oleh telinga manusia. Perbedaan
minimum yang dapat dibedakan pada frekuensi suara yang sama tergantung pada
frekuensi suara tersebut, nilai ambang di atasnya dan durasi.
f. Lokalisasi Sumber Bunyi
Telinga mampu melokalisasi sumber suara/bunyi. Kemampuan ini merupakan
kerja sama kedua telinga karena didasarkan atas perbedaan tekanan suara yang
diterima oleh masing-masing telinga, serta perbedaan saat diterimanya gelombang
suara di kedua telinga. Kemampuan telinga untuk membedakan sumber suara yang
berjalan horizontal lebih baik daripada kemampuannya untuk membedakan sumber
suara yang vertikal. Kemampuan ini penting untuk memilih suara yang ingin
didengarkan dengan mengacuhkan suara yang tidak ingin didengarkan.

2. Fisiologi Pendengaran
11


Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga
dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran
tersebut menggetarkan membran timpani diteruskan ke telinga tengah melalui
rangkaian tulang pendengaran yang akan mengimplikasi getaran melalui daya ungkit
tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap
lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang
menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada skala vestibuli bergerak.
4

Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang mendorong endolimfa,
sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran
tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya
defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion
bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel
rambut, sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis yang akan
menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nucleus
auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.
4

3. Fisiologi Keseimbangan
Aparatus vestibularis terdiri dari dua set struktur yang terletak di dalam tulang
temporalis dekat koklea yaitu kanalis semisirkularis dan organ otolit (sakulus dan utrikulus).
Fungsi dari apparatus vestibularis adalah untuk memberikan informasi yang penting untuk
Gambar 5. Mekanisme penjalaran impuls suara di telinga
12


sensasi keseimbangan dan untuk koordinasi gerakan gerakan kepala dengan gerakan mata
dan postur tubuh.
5
Akselerasi atau deselerasi selama rotasi kepala ke segala arah menyebabkan
pergerakan endolimfe sehingga kupula ikut bergerak. Selain itu, adanya akselerasi atau
deselerasi juga akan menimbulkan endolimfe mengalami kelembaman dan tertinggal
bergerak ketika kepala mulai berotasi sehingga endolimfe yang sebidang dengan gerakan
kepala akan bergeser ke arah berlawanan dengan arah gerakan kepala (contoh seperti efek
membelok dalam mobil). Hal ini juga menyebabkan kupula menjadi condong ke arah
berlawanan dengan arah gerakan kepala dan sel sel rambut di dalam kupula ikut bergerak
bersamaan dengan kupula. Apabila gerakan kepala berlanjut dalam arah dan kecepatan yang
sama maka endolimfe yang awalnya diam tidak ikut bergerak (lembam) akan menyusul
gerakan kepala dan sel rambut-rambut akan kembali ke posisi tegak. Ketika kepala melambat
dan berhenti akan terjadi hal sebaliknya.
5

Sel rambut pada aparatus vestibularis terdiri dari satu kinosilium dan streosilia. Pada
saat streosilia bergerak searah dengan kinosilium akan meregangkan tip link, yang
menghubungkan streosilia dengan kinosilium. Tip link yang teregang akan membuka saluran-
saluran ion gerbang mekanis di sel sel rambut sehingga akan menyebabkan Ca
2+
dan K+
masuk ke dalam sel sehingga terjadi depolarisasi sedangkan pada saat streosilia bergerak
berlawanan arah dengan kinosilium tidak teregang dan saluran-saluran ion gerbang mekanis
di sel-sel rambut akan tertutup sehingga akan menyebabkan Ca
2+
dan K
+
tidak dapat masuk
ke dalam sel sehingga terjadi hiperpolarisasi. Sel rambut akan bersinaps pada ujung saraf
aferen dan akan masuk ke dalam saraf vestibular. Saraf ini akan bersatu dengan saraf
koklearis menjadi saraf vestibulokoklearis dan akan dibawa ke nukleus vestibularis di batang
otak. Dari nukleus vestibularis akan ke serebellum untuk pengolahan koordinasi, ke neuron
motorik otot otot ekstremitas dan badan untuk pemeliharaan keseimbangan dan postur yang
diinginkan, ke neuron motorik otot otot mata untuk control gerakan mata, dan ke SSP untuk
persepsi gerakan dan orientasi.
4

Pada sakulus dan utrikulus, sel sel rambut di organ otolit ini juga menonjol ke dalam
satu lembar gelatinosa diatasnya, yang gerakannya menyebabkan perubahan posisi rambut
serta menimbulkan perubahan potensial di sel tersebut. Proses ini sama pada kanalis
semisirkularis hanya saja pada sakulus dan utrikulus terdapat otolith yang mengakibatkan
13


gerakan akan menjadi lebih lembam.Utrikulus berfungsi dalam posisi vertikal dan horizontal
sedangkan sakulus berfungsi dalam kemiringan kepala menjauhi posisi horizontal.
4
C. Penyakit pada Telinga
Berdasarkan penyebabnya, penyakit pada telinga dapat diklasifikasikan menjadi
penyakit telinga kongenital, trauma, radang/infeksi, metabolik, neoplasma, vaskuler, dan
neurologis. Kelainan pada telinga dapat menyebabkan tuli konduktif atau tuli sensorineural.
Tuli konduktif disebabkan oleh kelainan yang terdapat di telinga luar atau telinga tengah. Tuli
sensorineural dibagi menjadi tuli sensorineural koklea dan retrokoklea.
Kelainan di telinga tengah yang dapat menyebabkan tuli konduktif ialah tuba datar/
sumbatan tuba Eustachius, otitis media, otosklerosis, timpanosklerosis, hemotimpanum dan
dislokasi tulang pendengaran. Salah satu kelainan telinga tengah yang paling sering adalah
otitis media. Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah,
tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi atas otitis media
supuratif dan otitis media nonsupuratif (otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis
media musinosa, otitis media efusi/OME). Masing-masing golongan mempunyai bentuk akut
dan kronis, yaitu otitis media supuratif akut (otitis media akut = OMA) dan otitis media
supuratif kronis (OMSK/ OMP). Bila OMA berlanjut dengan keluarnya sekret dari telinga
tengah lebih 3 minggu, maka keadaan ini disebut otitis media supuratif subakut. Bila
perforasi menetap dan sekret tetap keluar lebih dari satu setengah bulan atau dua bulan,maka
keadaan ini otitis media supuratif kronis (OMSK).








Gambar 6. Klasifikasi Otitis media
OMSK Benigna
OMSK Maligna
14


OMSK didahului OMA, maka penjelasan tentang patofisiologi OMSK, akan
dijelaskan dengan patofisiologi terjadinya OMA. OMA biasanya disebabkan oleh infeksi di
saluran nafas atas (ISPA), umumnya terjadi pada anak karena keadaan tuba Eustachius pada
anak berbeda dengan orang dewasa. Tuba eustakius pada anak lebih pendek, lebih horizontal
dan relatif lebih lebar daripada dewasa.


Otitis media supuratif kronik (OMSK) dahulu disebut Otitis media perforata (OMP)
atau dalam sebutan sehari-hari adalah congek. Otitis media supuratif kronik ialah infeksi
kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari
telinga tengah terus-menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening
atau berupa nanah. Jenis OMSK terbagi atas 2 jenis:
a. OMSK tipe Benigna
Proses peradangannya terbatas pada mukosa saja dan biasanya tidak mengenai tulang.
Perforasi terletak di sentral. Umumnya OMSK tipe benigna jarang menimbulkan komplikasi
yang berbahaya. Pada OMSK tipe benigna tidak terdapat kolesteatoma.
b. OMSK tipe Maligna
Merupakan OMSK yang disertai dengan kolesteatoma. Kolesteatoma adalah suatu
kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel (keratin). Kolesteatom dapat dibagi atas 2 tipe
Gambar 7. Patofisiologi Otitis media
15


yaitu kongenital dan didapat. OMSK tipe maligna dikenal juga dengan OMSK tipe berbahaya
atau OMSK tipe tulang. Perforasi pada OMSK tipe maligna letaknya di atik atau marginal,
kadang-kadang terdapat juga kolesteatoma pada OMSK dengan perforasi yang berbahaya
atau fatal timbul pada OMSK tipe maligna.

D. Kolesteatoma
1. Definisi
Kolesteatoma adalah suatu kista epitelial yang berisi deskuamasi epitel (keratin).
Deskuamasi terbentuk terus lalu menumpuk sehingga kolesteatoma bertambah besar. Istilah
kolesteatoma mulai diperkenalkan oleh Johannes Muller pada tahun 1838 karena disangka
kolesteatoma merupakan suatu tumor, yang kemudian ternyata bukan. Beberapa istilah lain
yang diperkenalkan oleh para ahli antara lain: keratoma (Schucknecht), squamos eipteliosis
(Birrel, 1958), kolesteatosis (Birrel, 1958), epidermoid kolesteatoma (Friedman, 1959), kista
epidermoid (Ferlito, 1970), epidermosis (Sumarkin, 1988).
4

Kolesteatoma terdiri dari epitel skuamosa yang terperangkap di dalam basis cranii.
Epitel skuamosa yang terperangkap di dalam tulang temporal, telinga tengah, atau tulang
mastoid hanya dapat memperluas diri dengan mengorbankan tulang yang mengelilinginya.
Akibatnya, komplikasi yang terkait dengan semakin membesarnya kolesteatoma adalah
termasuk cedera dari struktur-struktur yang terdapat di dalam tulang temporal. Kadang-
kadang, kolesteatomas juga dapat keluar dari batas-batas tulang temporal dan basis cranii.
Komplikasi ekstrarempotal dapat terjadi di leher, sistem saraf pusat, atau keduanya.
Kolesteatomas kadang-kadang menjadi cukup besar untuk mendistorsi otak normal dan
menghasilkan disfungsi otak akibat desakan massa.
6

Tabel 1. Perbedaan OMSK benigna dan OMSK maligna
16


Erosi tulang terjadi oleh dua mekanisme utama. Pertama, efek tekanan yang
menyebabkan remodelling tulang, seperti yang biasa terjadi di seluruh kerangka apabila
mendapat tekanan (desakan) secara konsisten dari waktu ke waktu. Kedua, aktivitas enzim
pada kolesteatoma dapat meningkatkan proses osteoklastik pada tulang, yang nantinya akan
meningkatkan kecepatan resorpsi tulang. Kerja enzim osteolitik ini tampaknya meningkat
apabila kolesteatoma terinfeksi.
6

2. Epidemiologi
Insiden kolesteatoma tidak diketahui, tetapi kolesteatoma merupakan indikasi yang
relatif sering pada pembedahan otologi (kira-kira setiap minggu di praktek otologi tersier).
Kematian akibat komplikasi intrakranial dari kolesteatoma sekarang jarang terjadi, yang
berkaitan dengan diagnosis dini, intervensi bedah tepat waktu, dan terapi antibiotik yang
adekuat. Akan tetapi kolesteatoma tetap menjadi penyebab umum relatif tuli konduktif
sedang pada anak-anak dan orang dewasa.
6

3. Patogenesis dan Klasifikasi
Banyak teori dikemukakan oleh para ahli tentang patogenesis kolesteatoma, antara
lain teori invaginasi, teori migrasi, teori metaplasi dan teori implantasi. Teori tersebut akan
lebih mudah dipahami bila diperhatikan definisi kolesteatoma menurut Gray (1964) yang
mengatakan bahwa kolesteatoma adalah epitel kulit yang berada pada tempat yang salah.
Epitel kulit liang telinga merupakan suatu daerah cul-de-sac sehingga apabila terdapat
serumen padat di liang telinga dalam waktu yang lama, maka dari epitel kulit yang berada
medial dari serumen tersebut seakan terperangkap sehingga membentuk kolesteatoma.
4

Kolesteatoma dapat dibagi atas dua jenis menurut etiologinya :
1. Kolesteatoma kongenital
4,6

Kolesteatoma kongenital terbentuk
sebagai akibat dari epitel skuamosa
terperangkap di dalam tulang temporal
selama embriogenesis, ditemukan pada
telinga dengan membran timpani utuh tanpa
ada tanda-tanda infeksi. Lokasi kolesteatoma
biasanya di mesotimpanum anterior, daerah
petrosus mastoid atau di cerebellopontin
angle. Kolesteatoma di cerebellopontin
Gambar 8. Kolesteatoma kongenital.
Tampak massa putih di belakang
membran timpani yang intak
17


angle sering ditemukan secara tidak sengaja oleh ahli bedah saraf.
Penderita sering tidak memiliki riwayat otitis media supuratif kronis yang
berulang, riwayat pembedahan otologi sebelumnya, atau perforasi membran timpani.
Kolesteatoma kongenital paling sering diidentifikasi pada anak usia dini (6 bulan 5
tahun). Saat berkembang, kolesteatoma dapat menghalangi tuba Eustachius dan
menyebabkan cairan telinga tengah kronis dan gangguan pendengaran konduktif.
Kolesteatoma juga dapat meluas ke posterior hingga meliputi tulang-tulang
pendengaran dengan mekanisme ini dapat menyebabkan tuli konduktif.

2. Kolesteatoma akuisital, jenis ini terbagi dua :
a. Kolesteatoma akuisital primer
Kolesteatoma yang terbentuk tanpa didahului oleh perforasi membran
timpani. Kolesteatoma timbul akibat proses invaginasi dari membran
tymphani pars flaksida karena adanya tekanan negatif di telinga tengah akibat
gangguan tuba (Teori Invaginasi).
4

Kolesteatoma akuisital primer timbul sebagai akibat dari retraksi
membran timpani. Kolesteatoma akuisital primer klasik berawal dari retraksi
pars flaksida di bagian medial membran timpani yang terlalu dalam sehingga
mencapai epitimpanum. Saat proses ini berlanjut, dinding lateral dari
epitimpani (disebut juga skutum)
secara perlahan terkikis,
menghasilkan defek pada dinding
lateral epitimpanum yang perlahan
meluas. Membran timpani terus yang
mengalami retraksi di bagian medial
sampai melewati pangkal dari tulang-
tulang pendengaran hingga ke
epitimpanum posterior. Destruksi
tulang-tulang pendengaran umum
terjadi. Jika kolesteatoma meluas ke
posterior sampai ke aditus ad antrum dan tulang mastoid itu sendiri, erosi
tegmen mastoid dengan eksposur dura dan/atau erosi kanalis semisirkularis
lateralis dapat terjadi dan mengakibatkan ketulian dan vertigo.
Gambar 9. Kolesteatoma pada
daerah atik. Merupakan
kolesteatoma akuisital primer pada
stadium paling awal.
18


Kolesteatoma akuisital primer tipe kedua terjadi apabila kuadran
posterior dari membran timpani mengalami retraksi ke bagian posterior telinga
tengah. Apabila retraksi meluas ke medial dan posterior, epitel skuamosa akan
menyelubungi bangunan-atas stapes dan membran timpani terteraik hingga ke
dalam sinus timpani. Kolesteatoma primer yang berasal dari membran
timpani posterior cenderung mengakibatkan eksposur saraf wajah (dan
kadang-kadang kelumpuhan) dan kehancuran struktur stapes.
6


b. Kolesteatoma akuisital sekunder
4,7,8

Merupakan kolesteatoma yang terbentuk setelah adanya perforasi
membran timpani. Kolesteatom terbentuk sebagai akibat masuknya epitel kulit
dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membran timpani ke telinga
tengah (Teori Migrasi) atau terjadi akibat metaplasi mukosa kavum tymphani
karena iritasi infeksi yang berlangsung lama ( Teori Implantasi).
Kolesteatoma akuisital sekunder terjadi sebagai akibat langsung dari
beberapa jenis cedera pada membran timpani. Cedera ini dapat berupa
perforasi yang timbul sebagai akibat dari otitis media akut atau trauma, atau
mungkin karena manipulasi bedah pada gendang telinga. Suatu prosedur yang
sederhana seperti insersi tympanostomy tube dapat mengimplan epitel
skuamosa ke telinga tengah, yang akhirnya menghasilkan kolesteatoma.
Perforasi marginal di bagian posterior adalah yang paling mungkin
menyebabkan pembentukan kolesteatoma. Retraksi yang mendalam dapat
menghasilkan pembentukan kolesteatoma jika retraksi menjadi cukup dalam
sehingga menjebak epitel deskuamasi.

Kolesteatoma merupakan media yang baik untuk tempat pertumbuhan kuman
(infeksi), yang paling sering adalah Proteus dan Pseudomonas aeruginosa. Sebaliknya infeksi
dapat memicu respons imun lokal yang mengakibatkan produksi berbagai mediator inflamasi
dan berbagai sitokin. Sitokin yang diidentifikasi terdapat pada matriks kolesteatoma adalah
interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor- (TNF-), tumor growth
factor (TGF). Zat-zat ini dapat menstimulasi sel-sel keratinosit matriks kolesteatoma bersifat
hiperproliferatif, destruktif, dan mampu berangiogenesis.
19


Tabel 2. Distribusi kuman dari kavum timpani pada Otitis Media Supuratif Kronis dengan
Kolesteatoma
9

Jenis Kuman Jumlah temuan
Pseudomonas aeruginosa 9 31,5%
Proteus mirabilis 17 58,5%
Difteroid 1 3,3%
Streptococcus -hemolyticus 1 3,3%
Enterobacter sp. 1 3,3%

Massa kolesteatoma ini akan menekan dan mendesak organ di sekitarnya serta
menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Terjadinya proses nekrosis terhadap tulang
diperhebat oleh karena pembentukan reaksi asam oleh pembusukan bakteri. Proses nekrosis
tulang ini mempermudah timbulnya komplikasi seperti labirintitis, meningitis, dan abses
otak.
4. Presentasi Klinis
4,6,8,9

Gejala khas dari kolesteatoma adalah otorrhea tanpa rasa nyeri, yang terus-menerus
atau sering berulang. Ketika kolesteatoma terinfeksi, kemungkinan besar infeksi tersebut sulit
dihilangkan. Karena kolesteatoma tidak memiliki suplai darah (vaskularisasi), maka
antibiotik sistemik tidak dapat sampai ke pusat infeksi pada kolesteatoma. Antibiotik topikal
biasanya dapat diletakkan mengelilingi kolesteatoma sehingga menekan infeksi dan
menembus beberapa milimeter menuju pusatnya, akan tetapi, pada kolestatoma terinfeksi
yang besar biasanya resisten terhadap semua jenis terapi antimikroba. Akibatnya, otorrhea
akan tetap timbul ataupun berulang meskipun dengan pengobatan antibiotik yang agresif.
Gangguan pendengaran juga merupakan gejala yang umum pada kolesteatoma.
Kolesteatoma yang besar akan mengisi ruang telinga tengah dengan epitel deskuamasi
dengan atau tanpa sekret mukopurulen sehingga menyebabkan kerusakan osikular yang
akhirnya menyebabkan terjadinya tuli konduktif yang berat.
Pusing adalah gejala umum relatif pada kolesteatoma, tetapi tidak akan terjadi apabila
tidak ada fistula labirin akibat erosi tulang atau jika kolesteatoma mendesak langsung pada
stapes footplate. Pusing adalah gejala yang mengkhawatirkan karena merupakan pertanda
dari perkembangan komplikasi yang lebih serius.
Pada pemeriksaan fisik, tanda yang paling umum dari kolesteatoma adalah drainase
dan jaringan granulasi di liang telinga dan telinga tengah tidak responsif terhadap terapi
20


antimikroba. Suatu perforasi membran timpani ditemukan pada lebih dari 90% kasus.
Kolesteatoma kongenital merupakan pengecualian, karena seringkali gendang telinga tetap
utuh sampai komponen telinga tengah cukup besar. Kolesteatoma yang berasal dari
implantasi epitel skuamosa kadangkala bermanifestasi sebelum adanya gangguan pada
membran timpani. Akan tetapi, pada kasus-kasus seperti ini, (kolesteatoma kongenital,
kolesteatoma implantasi) pada akhirnya kolesteatoma tetap saja akan menyebabkan perforasi
pada membran timpani.
Seringkali satu-satunya temuan pada pemeriksaan fisik adalah sebuah kanalis
akustikus eksternus yang penuh terisi pus mukopurulen dan jaringan granulasi. Kadangkala
menghilangkan infeksi dan perbaikan jaringan granulasi baik dengan antibiotik sistemik
maupun tetes antibiotik ototopikal sangat sulit dilakukan. Apabila terapi ototopikal berhasil,
maka akan tampak retraksi pada membran timpani pada pars flaksida atau kuadaran posterior.
Pada kasus yang amat jarang, kolesteatoma diidentifikasi berdasarkan salah satu
komlikasinya, hal ini kadangkala ditemukan pada anak-anak. Infeksi yang terkait dengan
kolesteatoma dapat menembus korteks mastoid inferior dan bermanifestasi sebagai abses di
leher. Kadangkala, kolesteatoma bermanifestasi pertama kali dengan tanda-tanda dan gejala
komplikasi pada susunan saraf pusat, yaitu : trombosis sinus sigmoid, abses epidural, atau
meningitis.
Indikasi Pembedahan
6

Hampir semua kolesteatoma harus dibersihkan. Kadangkala dilakukan pengecualian
apabial keadaan umum pasien sangat buruk sehingga membuat prosedur pembedahan terlalu
berisiko. Beberapa pasien yang memiliki kolesteatoma di satu-satunya telinga yang dapat
mendengar, dengan alasan yang rasional, enggan untuk menjalani operasi. Risiko kehilangan
pendengaran akibat dari operasi pengangkatan umumnya lebih kecil daripada risiko yang
berhubungan dengan membiarkan kolesteatoma in situ.
Kontraindikasi Pembedahan
6

Gangguan pendengaran di telinga kontralateral adalah kontraindikasi relatif untuk
pembedahan. Seringkali, kolesteatoma menyebabkan risiko lebih besar untuk sisa
pendengaran daripada pembedahan itu sendiri, dan, lebih sering daripada tidak, operasi
pengangkatan adalah pilihan yang baik bahkan ketika kolesteatoma berada di satu-satunya
telinga yang dapat mendengar.

21


5. Pemeriksaan Pencitraan
CT scan merupakan modalitas pencitraan pilihan karena CT scan dapat mendeteksi
cacat tulang yang halus sekalipun. Namun, CT scan tidak selalu bisa membedakan antara
jaringan granulasi dan kolesteatoma. Densitas kolesteatoma dengan cairan serebrospinal
hampir sama, yaitu kurang-lebih -2 sampai +10 Hounsfield Unit, sehingga efek dari desakan
massa itu sendirilah yang lebih penting dalam mendiagnosis kolesteatoma.
7
Gaurano (2004)
telah menunjukkan bahwa perluasan antrum mastoid dapat dilihat pada 92% dari
kolesteatoma telinga tengah dan 92% pulalah hasil CT scan yang membuktikan erosi halus
tulang-tulang pendengaran. Defek yang dapat dideteksi dengan menggunakan CT scan adalah
sebagai berikut
9
:
a. Erosi skutum
b. Fistula labirin
c. Cacat di tegmen
d. Keterlibatan tulang-tulang pendengaran
e. Erosi tulang-tulang pendengaran atau diskontinuitas
f. Anomali atau invasi dari saluran tuba


Gambar 10. CT scan yang menggambarkan erosi tulang dan kolesteatoma
MRI digunakan apabila ada masalah sangat spesifik yang diperkiraka dapat
melibatkan jaringan lunak sekitarnya. Masalah-masalah ini termasuk yang berikut:
a. Keterlibatan atau invasi dural
b. Abses epidural atau subdural
c. Herniasi otak ke rongga mastoid
22


d. Peradangan pada labirin membran atau saraf fasialis
e. Trombosis sinus sigmoid.
6. Penatalaksanaan
a. Terapi Medis
Terapi medis bukanlah pengobatan yang sesuai untuk kolesteatoma. Pasien yang
menolak pembedahan atau karena kondisi medis yang tidak memungkinkan untuk anestesi
umum harus membersihkan telinga mereka secara teratur. Pembersihan secara teratur dapat
membantu mengontrol infeksi dan dapat memperlambat pertumbuhan kolesteatom, tapi tidak
dapat menghentikan ekspansi lebih lanjut dan tidak menghilangkan risiko komplikasi. Terapi
antimikroba yang utama adalah terapi topikal, akan tetapi terapi sistemik juga dapat
membantu sebagai terapi tambahan.
8,10

Antibiotik oral bersama pembersihan telinga atau bersama dengan tetes telinga lebih
baik hasilnya daripada masing-masing diberikan tersendiri. Diperlukan antibiotik pada setiap
fase aktif dan dapat disesuaikan dengan kuman penyebab. Antibiotik sistemik pertama dapat
langsung dipilih yang sesuai dengan keadaan klinis, penampilan sekret yang keluar serta
riwayat pengobatan sebelumnya. Sekret hijau kebiruan menandakan Pseudomonas , sekret
kuning pekat seringkali disebabkan oleh Staphylococcus, sekret berbau busuk seringkali
disebabkan oleh golongan anaerob.
9

Kotrimokasazol, Siprofloksasin atau ampisilin-sulbaktam dapat dipakai apabila curiga
Pseudomonas sebagai kuman penyebab. Bila ada kecurigaan terhadap kuman anaerob, dapat
dipakai metronidazol, klindamisin, atau kloramfenikol. Bila sukar mentukan kuman
penyebab, dapat dipakai campuran trimetoprim-sulfametoksazol atau amoksisillin-klavulanat.
Antibitotik topikal yang aman dipakai adalah golongan quinolon. Karena efek samping
terhadap pertumbuhan tulang usia anak belum dapat disingkirkan, penggunaan ofloksasin
harus sangat hati-hati pada anak kurang dari 12 tahun.
9

Pembersihan liang telinga dapat menggunakan larutan antiseptik seperti Asam Asetat
1-2%, hidrogen peroksisa 3%, povidon-iodine 5%, atau larutan garam fisiologis. Larutan
harus dihangatkan dulu sesuai dengan suhu tubuh agar tidak mengiritasi labirin setelah itu
dikeringkan dengan lidi kapas.
9

23


b. Terapi Pembedahan
Terapi pembedahan bertujuan untuk
mengeluarkan kolesteatoma.
Mastoidektomi adalah prosedur
pembedahan untuk menghilangkan
proses infeksi pada tulang mastoid.
Tujuan mastoidektomi adalah
menghindari kerusakan lebih lanjut
terhadap organ telinga dan sekitarnya.
Dalam keadaan tertentu, ahli bedah
dapat membuat keputusan untuk
menggunakan teknik canal wall up atau
canal wall down. Mastoidektomi canal
wall up bertujuan membersihkan
kolesteatoma atau jaringan patologik di
daerah kavum timpani dan rongga mastoid dengan mempertahankan keutuhan dinding
belakang liang telinga. Mastoidektomi canal wall down adalah teknik pembedahan yang
dilakukan dengan meruntuhkan dinding posterior liang telinga menjadi rongga terbuka.
Rongga terbuka tersebut dapat ditutup dengan jaringan kulit atau tulang, atau fasia, atau
tidak ditutup. Luas ukuran rongga sesuai dengan luas sel yang akan dibuang dan
dibersihkan, sesuai dengan area luas pandang yang dibutuhkan dan margin bedah yang
diinginkan.
Jika pasien memiliki beberapa episode kekambuhan dari kolesteatoma dan keinginan
untuk menghindari operasi masa depan, teknik canal wall down adalah yang paling
sesuai. Beberapa pasien tidak dapat menerima tindakan canal-wall down. Pasien tersebut
dapat diobati dengan tertutup (canal wall-up), asalkan mereka memahami bahwa penyakit
lebih mungkin kambuh dan mereka mungkin membutuhkan beberapa serial prosedur
pembedahan.
11

Meskipun semua kelebihan dan kekurangan kedua teknik operasi itu menjadi relatif di
tangan ahli bedah yang berpengalaman, tiap ahli bedah telinga mempunyai alasan sendiri
mengapa memilih satu teknik dari teknik yang lain. Hal yang jelas berbeda adalah bahwa
timpanoplasti dinding utuh (canal wall-up) berusaha maksimal mempertahankan bentuk
fisiologis liang telinga dan telinga tengah.
9
Gambar 11. Mastoidektomi
Sumber: Elsevier, 2011
24


Mastoidektomi Radikal dengan Timpanoplasti Dinding Runtuh (Canal Wall Down)
Mastoidektomi radikal klasik adalah tindakan membuang seluruh sel-sel mastoid di
rongga mastoid, meruntuhkan seluruh dinding kanalis akustikus eksternus posterior,
pembersihan total sel-sel mastoid yang memiliki drainase ke kavum timpani. Inkus dan
malleus dibuang, hanya stapes yang dipertahankan. Begitu pula seluruh mukosa kavum
timpani.
Timpanoplasti dinding runtuh merupakan modifikasi dari mastoidektomi radikal,
bedanya adalah mukosa kavum timpani dan sisa tulang-tulang pendengaran dipertahankan
setelah proses patologis dibersihkan. Tuba eustachius tetap dipertahankan dan dibersihkan
agar terbuka. Kemudian kavitas operasi ditutup dengan fasia m.temporalis baik berupa free
fascia graft maupun berupa jabir fasia m.temporalis, dilakukan juga rekonstruksi tulang-
tulang pendengaran.
Teknik mastodektomi ini harus menggunakan insisi retroaurikula dengan alasan
didapatkan jaringan yang cukup lumayan untuk jabir, akan diperoleh fasia m. temporalis yang
lebih lebar, memperoleh paparan yang luas pada korteks, terutama ke mastoid tip dan
diperoleh sudut yang paling baik dalam usaha merendahkan facial ridge. Dengan membuang
korteks mastoid dan amputasi ujung mastoid serta merendahkan facial ridge, akan
menyebabkan jaringan lunak diluarnya jatuh (collapse) ke dalam sehingga luas kavitas
operasi jauh berkurang.
Mastoidektomi Radikal dengan Timpanoplasti Dinding Utuh (Canal Wall Up)
6

Prosedur mastoidektomi radikal dengan timpanoplasti dinding utuh dilakukan untuk
menghindari masalah perawatan yang ditemui pada tindakan operasi dengan teknik canal
wall down. Tindakan ini mempertahankan tulang posterior dinding kanalis akustikus
eksterna melalui mastoidektomi sederhana dengan atau tanpa timpanotomi posterior.
Prosedur yang bertahap sering kali diperlukan dengan operasi sekunder pada 6 hingga 18
bulan setelah operasi pertama untuk membuang kolesteatoma residual dan rekonstruksi
rantai osikula. Pendekatan ini diindikasikan pada pasien dengan mastoid besar dan ruang
telinga tengah yang beraerasi dengan baik yang menunjukkan fungsi tuba Eustachius
yang baik. Tindakan ini dikontraindikasikan pada pasien dengan fistula labirin, penyakit
telinga yang lama, atau pasien dengan fungsi tuba Eustachius yang buruk.
Keuntungan tindakan canal wall up dibandingkan mastoidektomi dinding runtuh
adalah penyembuhan yang lebih cepat, perawatn jangka panjang yang lebih mudah, alat
25


bantu dengar lebih mudah digunakan jika dibutuhkan. Kelemahan dari prosedur ini adalah
teknik yang lebih sulit sehingga memerlukan waktu operasi yang lebih lama, penyakit
residual yang lebih sulit dideteksi, kemungkinan adanya kantung retraksi yang
menyebabkan kekambuhan dan proses operasi yang bertahap sehingga memakan waktu
dan biaya.
Tabel 3. Keunggulan dan kelemahan timpanoplasti dinding utuh dan dinding runtuh
9

Teknik Operasi Timpanoplasti Dinding Utuh Dinding Runtuh
Fisiologik Lebih fisiologik Kurang fisiologik
Residivitas Lebih tinggi Lebih rendah
Kesulitan Lebih tinggi Lebih rendah
Komplikasi (iatrogenik) Lebih tinggi Lebih rendah
Perbaikan pendengaran Lebih tinggi Lebih rendah
Keperluan operasi kedua Ya Tidak
Pembersihan spontan rongga
ooperasi (self cleansing)
Lebih baik Memerlukan lebih sering
kontrol
Hearing aid Lebih mudah Sukar

Teknik Mastoidektomi
Tindakan insisi pada mastoidektomi terdapat 3 pendekatan, yaitu:
1. Pendekatan Transkanal.
2. Pendekatan Endaural.
3. Pendekatan Retro Aurikuler.
Insisi yang sering dilakukan adalah pendekatan retroaurikuler (post aurikuler) karena
pendekatan ini memungkinkan visualisasi yang lebih luas. Insisi kulit daerah retroaurikula
pada dewasa sebaiknya melengkung dimulai 0,5 cm dari ujung insersi auricula atas kengikuti
insersi auricula sampai ke tip mastoid. Pada anak usia dibawah 4 tahun tip mastoid belum
terbentuk sempurna sehingga nervus fasialis tidak terlindungi, maka insisi tidak usah
melengkung untuk menghindari n. Fasialis.
Pendekatan operasi retroaurikuler dimulai dengan melakukan insisi kulit 0,5 cm dari
lipatan retroaurikuler, kemudian jaringan lunak didiseksi sehingga mencapai daerah dinding
liang telinga. Selanjutnya, secara tumpul kulit liang dilepaskan dari dinding tulang ke medial
26


sampai terlihat anulus timpanikus, dilanjutkan dengan incisi melingkar pada kulit telinga
bagian posterior untuk memaparkan liang telinga dari arah posterior.
Teknik Operasi Mastoidektomi Simpel ( Sederhana )
Mastoidektomi simpel adalah tindakan membuka kortek mastoid dari arah permukaan
luarnya, dalam rangka membuang jaringan patologis seperti pembusukan tulang atau jaringan
lunak. Caranya dengan menemukan antrum dan membuka aditus ad antrum bila tersumbat.
Mastoidektomi simple ini juga da 2 macam : yang lengkap (membuang sel-sel mastoid
termasuk yang di sudut sinodura, sel mastoid di tegmen mastoid, di segitiga trautmann,
sampai sel-sel mastoid di mastoid tip) dan teknik tidak lengkap yaitu cukup membuang
jaringan patologik , membuka aditus ad antrum , sedangkan pneumatisasi mastoid yang masih
utuh tidak perlu dibuang.
Pada keadaan sehari-hari mastoidektomi yang lengkap jarang diperlukan, cukup
hanya membuang jaringan yang busuk, membuka korteks mastoid sampai ke antrum dan
membuka sumbatan aditus ad antrum. Dalam melakukan operasi mastoidektomi harus bisa
membayangkan secara 3 dimensi landmark yang harus diingat yaitu:
1. Dinding posterior liang telinga
2. Spina supra meatal henle
3. Linea temporalis
4. Segitiga MacEwen
5. Processus mastoid
6. Tegmen mastoid
7. Sinus lateralis
8. Kanalis semisirkularis horisontalis
9. Muskulus digastrikus
10. Fossa inkudis
11. Kanalis fasialis
12. Korda timpani.
Tindakan membuang mastoid harus dilakukan secara bertahap landai dari luar ke
dalam, dimulai dengan apa yang disebut mastoidektomi superfisial, kemudian identifikasi
tegmen mastoid dan sinus lateralis, dilanjutkan dengan mastoidektomi dalam, memasuki
antrum mastoid ke arah kavum timpani menemukan inkus lalu identifikasi kanalis
semisrkularis lateralis, mengidentifikasi n.VII dan mengikuti jalannya dengan
27


mengidentifikasi lebih dulu fossa inkudis dan m. Digastrikus. Tindakan dapat dilanjutkan ke
arah depan atas untuk memvisualisasi sebagian maleus dan inkus dan membuka aditus ad
antrum.
Teknik Pengeboran menuju Antrum Mastoid
Patokan pada tahap ini adalah dinding belakang liang telinga, linea temporalis, spina
henle, segitiga Mc. Ewen, Prosesus mastoid. Pada tahap ini mata bor yang dipakai adalah
yang paling besar. Untuk menghisap serpihan tulang akibat pengeboran digunakan ujung
penghisap yang besar. Sebelum dibor permukaan tulang diirigasi dulu agar serbuk tulang
tidak berterbangan. Diharapkan daerah pengeboran tetap basah yang berguna untuk meredam
panas yang ditimbulkan oleh gesekan mata bor.
Pengeboran pertama adalah disepanjang linea temporalis dari depan ke belakang,
kemudian persis di belakang liang telinga sedalam kira-kira 2-3 mm ke arah atas sehingga
bertemu dengan garis pengeboran pertama di linea temporalis , ke arah bawah sampai paling
sedikit setinggi lantai liang telinga. Patokan untuk menemukan antrum adalah segitiga Mc.
Ewen, yaitu segitiga imajiner yang dibentuk oleh linea temporalis dan dinding posterior liang
telinga. Batas belakangnya bisa dikatakan garis tegak lurus linea temporalis yang
menyinggung dinding posterior liang telinga.
Spina supra meatus yang sudah tak kelihatan atau hancur akan mengakibatkan kita
kesulitan menemukan antrum mastoid. Pengeboran dilanjutkan ke seluruh korteks mastoid
dengan kedalaman bertahap, melandai luas ke belakang dengan bagian terdalam di daerah
segitiga Mc. Ewen yang merupakan daerah yang menutupi antrum mastoid.
Pengeboran di dalam korteks mastoid harus cukup luas sebelum mengebor lebih
dalam untuk dapat mengenali landmark dengan lebih baik. Pengeboran yang sempit tetapi
dalam sering mengganggu orientasi dan cenderung mengakibatkan kerusakan serta tidak
sempurnannya membersihkan sel mastoid. Luas pengeboran tergantung kebutuhan
membuang sel pneumatisasi yang sakit dan jaringan di dalamnya, ke belakang sampai sinus
sigmoid, ke atas sampai tegmen mastoid dan ke bawah ke seluruh prosesus sampai ujung
mastoid.


28


Kesulitan mencari antrum mastoid terjadi karena :
Pengeboran dilakukan terlalu rendah atau jauh linea temporalis.
Antrum letaknya belakang dinding posterior saluran telinga luar, lateral dari anulus
timpanikus.
Spina supra meatus yang sudah tak kelihatan atau hancur.
Melupakan adanya septum korner pada beberapa kasus yang disebut sebagai lamina petro
skuamosa.
Tulang mastoid diploic atau sklerotik yang sering disertai dengan penurunan letak tegmen
dan sinus sigmoideus ke depan.
Identifikasi Bagian-Bagian Penting
1. Identifikasi Tegmen Mastoid dan Tegmen timpani
Tegmen mastoid dan tegmen timpani adalah lempeng tulang yang membatasi rongga
mastoid dan kavum timpani dengan duramater. Lempeng ini lebih keras dari tulang
mastoid, permukaan lebih halus dan perubahan warna menjadi merah muda.
Pengeboran didaerah ini tidak boleh menggunakan bor yang kasar karena bisa
menyebabkan fraktur tulang tegmen yang tipis. Disarankan menggunakan mata bor
diamond.
2. Identifikasi Sinus Lateral
Sinus lateral atau sinus transversus atau sinus sigmoid, harus dicapai dengan
mengebor jauh ke belakang tergantung luasnya pneumatisasi mastoid. Sinus sigmoid
ini dipisahkan dengan rongga mastoid oleh lempeng sinus (sinus plate). Tercapainya
daerah ini ditandai dengan adanya warna kebiruan dan permukaannya menjadi lebih
halus. Gunakan juga mata bor diamond bila mendekati daerah ini.
3. Identifikasi Antrum Mastoid
Dengan melanjutkan pengeboran langsung di belakang liang telinga dengan menjaga
dinding liang telinga tetap utuh tetapi tipis, maka di sebelah dalam segitiga imajiner
Mc. Ewen akan ditemukan antrum mastoid. Disebelah dalam antrum mastoid akan
ditemukan dinding tulang kanalis semisirkularis . Syarat menemukan Antrum mastoid
harus didapatkan ruangan yang relatif lebih luas dibanding sekitarnya dan mempunyai
hubungan dengan kavum timpani melalui aditus ad antrum. Luas antrum bervariasi
29


untuk tulang dengan pneumatisasi yang baik ukuran antrum besar, untuk tulang yang
skelotik ukuran antrum kecil dan sangat jarang antrum tidak terbentuk.
4. Identifikasi Aditus Ad Antrum
Aditus ad antrum bisa ditemukan dengan menyusuri bagian anterior superior
pertemuan dinding belakang liang telinga dengan tegmen mastoid. Patensi dari aditus
ad antrum merupakan syarat keberhasilan timpanoplasti .
5. Fosa Inkudis
Fosa inkudis paling mudah dicapai dengan mengebor bagian tulang zigomatikus yang
menutupi antrum dekat dengan bayangan inkus apabila area pengeboran dipenuhi
cairan irigasi. Gunakan mata bor diamond atau pahat kecil karena resiko menyentuh
tulang pendengaran.
6. N. Fasialis pars vertikalis
Pars verikalis N VII dimulai persis disebelah anteromedial kanalis semiskularis
lateralis. Patokan untuk menemukan perjalanan nervus ini adalah fosa inkudis dan
digastric ridge. Kanalis fasialis dapat ditemukan disekitar garis yang menghubungkan
fosa inkudis dengan digastric ridge.
Pada mastoid dengan pneumatisasi yang baik, digastric ridge membagi sel-sel mastoid
menjadi kompartemen anterior dan kompatemen posterior sehingga untuk
mengidentifikasinya sebaiknya dilakukan pengeboran sampai ditemukan alur yang
mengandung serat otot.
Harus diingat bahwa letak N. VII bervariasi pada setiap orang. Gunakan mata bor
diamon dan dengan arah dari superior ke inferior. Dengan menipiskan kanalis fasialis
akan tampak perubahan warna N VII. Harus diidentifikasi juga korda timpani yang
meninggalkan N. VII pada dataran yang lebih rendah dari liang telinga.
Atikotomi
Atikotomi dikenal sebagai epitimpanotomi atau timpanotomi anterior adalah tindakan
membuka atap kavum timpani dengan tetap menjaga keutuhan dinding liang telinga
dan daerah sekutum serta tulang-tulang pendengaran agar struktur epitimpani dapat
dilihat secara lurus melalui mikroskop operasi. Atikotomi dilakukan untuk membuang
jaringan kolesteatoma luas yang mencapai epitimpanum, tujuan lain untuk
menghubungkan rongga mastoid dengan kavum timpani. Atikotomi bisa juga
30


dilakukan dari arah korteks mastoid ( transmastoid ), dan melalui liang teliga ( trans
meatal ).
Timpanoplasti
1) Definisi
4

Timpanoplasti adalah prosedur pembedahan atau rekonstruksi pada membran
timpani disertai atau tidak disertai oleh pencangkokan membran timpani, sering kali
harus dilakukan juga rekonstruksi tulang pendengaran.
2) Sejarah
5

Sejarah rekonstruksi perforasi membaran timpani yang ruptur sudah dilakukan
sejak tahun 1640 oleh Banzer, pada saat itu digunakan tandur dari vesika urinaria bai.
Selanjutnya pada tahun 1853 oleh Toynbee, di tempatkan suatu karet yang dilekatkan
pada kawat di atas membran timpani, prosedur ini dilaporkan meningkatkan
kemampuan mendengar. Yearsley (1863), menempatkan bola kapas di atas perforasi
membran timpani, sedangkan Blake (1877) menempatkan potongan kertas.
Selanjutnya di tahun 1876, Roosa merawat perforasi membran timpani dengan kauter
kimia. Berthold (1878) menempatkan plester gabus untuk menyingkirkan epithelium
dari membran timpani dengan full thick skin graft. Dan pada tahun 1950, Wullstein
and Zollner memperkenalkan prosedur small thick skin graft, selanjutnya Wullstein
mendeskripsikan lima tipe timpanoplasti yang dikenal hingga sekarang. Shea (1957)
untuk pertama kalinya melakukan medial graft dengan vein graft, diikuti oleh Storrs
tahun 1961 dengan memperkenalkan penggunaan fasia temporalis graft dan medial
graft dan House, Glasscock dan Sheehy (1961 dan 1967) memperkenalkan teknik
lateral garft.
3) Demografi
6

Di Amerika Serikat, gangguan telinga yang menyebabkan gangguan
pendengaran mempengaruhi semua usia. Lebih dari 60% dari populasi dengan
gangguan pendengaran di bawah usia 65, walaupun hampir 25% dari mereka yang
berusia di atas 65 mengalami gangguan pendengaran yang dianggap signifikan.
Penyebabnya antara lain: cacat lahir (4,4%), infeksi telinga (12,2%), cedera telinga
(4,9%), kerusakan karena tingkat kebisingan yang berlebihan (33,7%), usia lanjut
(28%), dan masalah lainnya (16,8%).
4) Indikasi
31


Membran timpani dari telinga adalah struktur tiga-lapis. Lapisan luar dan
dalam terdiri dari sel-sel epitel. Perforasi terjadi sebagai akibat dari cacat di lapisan
tengah, yang mengandung serat kolagen elastis. perforasi kecil biasanya sembuh
secara spontan. Namun, jika cacat relatif besar, atau jika ada suplai darah yang kurang
atau infeksi selama proses penyembuhan, perbaikan spontan mungkin akan terhambat.
Perforasi membran timpani ini adalah kondisi yang dapat terjadi pada semua usia.
Penyebab robeknya membran ini antara lain disebabkan oleh infeksi telinga tengah
(otitis media), trauma baik secara langsung maupun tidak langsung misalnya tertusuk
alat pembersih kuping, suara ledakan keras yang berada di dekat telinga kita,
barotrauma, trauma kepala akibat kecelakaan kendaraan bermotor dan sebagainya.
7

Ada 3 tipe perforasi membran timpani berdasarkan letaknya, yaitu:
9

a) Perforasi sentral (sub total). Letak perforasi di sentral dan pars tensa membran
timpani. Seluruh tepi perforasi masih mengandung sisa membran timpani.
b) Perforasi marginal. Sebagian tepi perforasi langsung berhubungan dengan anulus atau
sulkus timpanikum.
c) Perforasi atik. Letak perforasi di pars flaksida membran timpani.
Gejala dan tanda perforasi membran timpani dapat berupa nyeri pada telinga,
gangguan pendengaran, keluar cairan (dapat berupa nanah dan darah) dari telinga,
tinnitus (bunyi berdenging di telinga), vertigo.
Tujuan dari timpanoplasti adalah untuk memperbaiki gendang telinga
berlubang, dan kadang-kadang tulang telinga tengah (ossicles) yang terdiri dari inkus,
maleus, dan stapes. Cangkok membran timpani mungkin dapat diperlukan. Jika
diperlukan, cangkok biasanya diambil dari vena atau fasia (otot kelopak) jaringan
pada cuping telinga. Bahan sintetis dapat digunakan jika pasien memiliki operasi
sebelumnya dan telah cangkok membran timpani.
7

Indikasi dan keadaan diperlukan untuk dilakukannya timpanoplasti:
8

a) Penderita dengan tuli konduksi karena perforasi membran timpani atau disfungsi
ossikular.
b) Otitis media kronik atau rekuren sekunder terhadap kontaminasi.
c) Tuli konduksi progresif karena patologi telinga tengah.
d) Perforasi atau tuli persisten lebih dari 3 bulan karena trauma, infeksi atau
pembedahan.
e) Ketidakmampuan untuk mandi atau berpartisipasi dalam olahraga air dengan aman
Sedangkan syarat dilakukannya timpanoplasti adalah:
32


a) Perforasi terjadi di sentral dimana keadaan telinga sudah kering paling tidak 6
minggu.
b) Mukosa telinga tengah normal.
c) Osikular yang utuh.
d) Keadaan koklea baik.

5) Tipe Timpanoplasti
7,10

Ada lima tipe dasar dari prosedur timpanoplasti menurut Zollner dan Wullstein (1952):
Tipe I timpanoplasti disebut Miringoplasti. Hanya merekonstruksi membran timpani
yang berlubang.
Tipe II timpanoplasti digunakan untuk perforasi membran timpani dengan erosi
maleus. Ini melibatkan pencangkokan pada inkus atau sisa-sisa maleus tersebut.
Tipe III timpanoplasti diindikasikan untuk penghancuran dua ossicles, dengan stapes
masih utuh dan mobile. Ini melibatkan penempatan cangkokan ke stapes, dan
menyediakan perlindungan untuk perakitan.
Tipe IV timpanoplasti digunakan untuk penghancuran tulang pendengaran, yang
mencakup semua atau bagian dari lengkungan stapes. Ini melibatkan penempatan
cangkokan pada atau sekitar kaki stapes mobile.
Tipe V timpanoplasti digunakan ketika kaki dari stapes menetap.






Gambar 12. Tipe-tipe timpanoplasti
33



6) Evaluasi Pre-operatif
5,11

Pasien yang akan di timpanoplasti harus dilakukan pemeriksaan fisik lengkap
dengan tes diagnostik pada telinga yang mencakup pemeriksaan gangguan
pendengaran dan pemeriksaan otoscopy digunakan untuk menilai mobilitas membran
timpani dan maleus. Dilakukan juga pemeriksaan saraf fasialis, vertigo, keadaan
telinga luar, Tullios Phenomenon, otomikroskopi terhadap kanal telinga, keadaan
membran timpani termasuk lokasi dan ukuran perforasi, retraksi dan jaringan
granulasi serta keadaan telinga tengah melalui lubang perforasi. Pasien juga akan
dilakukan tes audiometri pada keadaan telinga kering untuk mengetahui refleks
akustik dan keadaan udara dan tulang, selain itu timpanometri dapat dilakukan. Selain
itu, perlu diketahui keadaan umum pasien seperti riwayat penyakit yang pernah
diderita (DM, hipertensi). Persiapan untuk operasi tergantung pada jenis
timpanoplasti. Untuk semua prosedur, namun pemeriksaan darah dan urine dilakukan
sebelum operasi.
7) Teknik Timpanoplasti
Beberapa teknik dari timpanoplasti dilakukan untuk menutup perforasi dari
membran timpani, diantaranya timpanoplasti medial (underlay), timpanoplasti lateral
(overlay), dan yang paling populer saat ini adalah teknik timpanoplasti medial dan
lateral (under-over teknik)
(a). Teknik Overlay (lateral grafting)
4,8

Teknik ini cukup sulit sehingga harus dilakukan oleh ahlinya. Pada teknik
overlay, materi dimasukan di bawah skuamosa (lapisan kulit) dari membran timpani.
Kesulitannya pada memisahkan tiap lapisan dari membran timpani kemudian
menempatkan graft di atas perforasi. Teknik lateral ini bisa digunakan untuk semua
jenis perforasi dan dapat meminimalisasi kemungkinan reduksi rongga telinga tengah.
Teknik ini memiliki keberhasilan yang tinggi dan efektif untuk perforasi yang besar
dan perforasi anterior. Kerugian teknik ini adalah dapat terjadi anterior blunting,
lateralisasi tandur, membutuhkan manipulasi maleus, waktu penyembuhan yang lama,
waktu operasi yang lama, dan operasi akan sulit dilakukan untuk perforasi yang kecil
dan retraction pocket. Pada teknik lateral prosedur anestesi yang digunakan adalah
anestesi lokal dengan pendekatan transkanal.
34


Corong telinga ditempatkan pada meatus akustikus eksternus. Seluruh
pinggiran perforasi membran timpani dilukai dan dibuang dengan menggunakan
cunam pengungkit dan cunam pemegang. Sisa membran timpani di atas manubrium
malei dibersihkan. Mukosa di bagian medial sekeliling sisa membran timpani dilukai
secukupnya untuk tempat menempel fasia temporalis.
Dibuat flap timpanomeatal di bagian posterior dengan cara insisi semisirkuler
kulit kanalis akustikus eksternus sejajar anulus fibrosus dengan jarak 4-5 mm dari
membran timpani. Dengan menggunakan pisau bulat, dibuat insisi pada kulit kanalis
dimulai dari notch Rivinus sampai ke posisi jam 6. Kemudian kulit tersebut
dilepaskan dari tulang kanalis akustikus eksternus dengan menggunakan disektor ke
arah medial sampai melepaskan anulus serta sisa membran timpani. Flap yang
terbentuk dielevasikan ke arah anterior sampai kavum timpani. Kavum timpani diisi
dengan potongan-potongan kecil spongostan yang telah dicelupkan ke dalam larutan
kemisetin. Melalui terowongan yang terbentuk di bawah flap timpanomeatal, graft
ditempatkan sedemikian rupa di bagian lateral dari anulus sehingga menutup seluruh
perforasi membran timpani. Flap kemudian dikembalikan ke tempat semula, sehingga
sebagian graft terletak di antara flap dan tulang kanalis akustikus eksternus.
Pada bagian lateral membran timpani baru tersebut kemudian diletakkan potongan-
potongan spongostan yang telah dicelupkan ke dalam larutan kemisetin sehingga
memenuhi setengah kanalis akustikus eksternus. Telinga kemudian dibalut.

(b). Teknik Underlay (Medial grafting)
4,8

Teknik ini lebih simple dan biasa dilakukan. Graft ditempatkan di bawah
tympanomeatal flap yang telah dielevasi makanya teknik ini dinamai sebagai underlay
technique. Keuntungan dari teknik ini adalah mudah dilakukan dengan hasil yang
cukup memuaskan. Selain itu, menghindari risiko lateralisasi dan blunting pada sulkus
anterior dan memiliki angka keberhasilan tinggi terutama pada perforasi membran
timpani posterior. Kerugian teknik ini adalah tidak terdapatnya visualisasi yang
adekuat pada daerah anterior telinga tengah terutama bila dilakukan dengan
pendekatan transkanal, kemungkinan jatuhnya tandur anterior ke dalam kavum
timpani dan reduksi ruang telinga tengah dengan konsekuensi meningkatnya risiko
adhesi tandur pada promontorium terutama pada perforasi anterior dan subtotal.
Penelitian lain melaporkan keberhasilan miringoplasti dengan teknik medial
(underlay) sebesar 92% dari 96 kasus miringoplasti dengan pendekatan transkanal.
35


Pada teknik medial prosedur anestesi yang digunakan adalah anestesi lokal
dengan pendekatan transkanal. Corong telinga ditempatkan pada meatus akustikus
eksternus. Seluruh pinggiran perforasi membran timpani dilukai dan dibuang dengan
menggunakan cunam pengungkit dan cunam pemegang. Sisa membran timpani di atas
manubrium malei dibersihkan. Mukosa di bagian medial sekeliling sisa membran
timpani dilukai secukupnya untuk tempat menempel fasia temporal.
Dibuat flap timpanomeatal di bagian posterior dengan cara insisi semisirkuler
kulit kanalis akustikus eksternus sejajar anulus fibrosus dengan jarak 4-5 mm dari
membran timpani. Dengan menggunakan pisau bulat, dibuat insisi pada kulit kanalis
dimulai dari notch Rivinus sampai ke posisi jam 6. Kemudian kulit tersebut
dilepaskan dari tulang kanalis akustikus eksternus dengan menggunakan disektor ke
arah medial sampai melepaskan anulus serta sisa membran timpani. Flap yang
terbentuk dielevasikan ke arah anterior sampai kavum timpani. Kavum timpani diisi
dengan potongan-potongan kecil spongostan yang telah dicelupkan ke dalam larutan
kemisetin. Melalui terowongan yang terbentuk di bawah flap timpanomeatal, graft
ditempatkan sedemikian rupa di bagian medial manubrium malei sehingga menutup
seluruh perforasi membran timpani. Kemudian seluruh pinggiran graft ditempatkan
serta diselipkan di bagian medial sekeliling sisa membran timpani sejauh kira-kira 2
mm secara merata kecuali sebagian graft yang terletak di bagian posterior diletakkan
di atas tulang kanalis akustikus eksternus di bawah flap timpanomeatal. Flap
kemudian dikembalikan ke tempat semula, sehingga sebagian graft terletak di antara
flap dan tulang kanalis akustikus eksternus. Pada bagian lateral membran timpani baru
tersebut kemudian diletakkan potongan-potongan spongostan yang telah dicelupkan
ke dalam larutan kemisetin sehingga memenuhi setengah kanalis akustikus eksternus.
Telinga kemudian dibalut.

(c). Teknik Mediolateral
4,8

Salah satu kegagalan yang serius pada penggunaan teknik pencangkokan
adalah lateralisasi membran timpani. Lateralisasi membran timpani adalah keadaan
permukaan membran timpani yang dapat dilihat, terletak pada cincin tulang anulus
dan kehilangan kontak dengan sistem mekanisme konduksi telinga tengah. Untuk
menghindari kegagalan yang terjadi pada miringoplasti baik pada teknik medial
maupun lateral maka dilakukan teknik lain yaitu teknik mediolateral, dengan cara
menempatkan tandur di bagian medial pada setengah bagian posterior membran
36


timpani dan perforasi termasuk prosesus longus maleus, dan lateral terhadap setengah
perforasi di bagian anterior untuk menghindari terjadinya lateralisasi.
Pada perforasi anterior maupun subtotal, pendekatan transkanal terutama pada
kanalis akustikus eksterna bagian anterior yang menonjol, merupakan hambatan untuk
menempatkan tandur di bagian anterior secara akurat sehingga ditemukan kegagalan
miringoplasti baik pada teknik medial maupun lateral yang dilakukan pada
pendekatan transkanal. Oleh karena itu dipertimbangkan apakah teknik mediolateral
dengan pendekatan transkanal dapat mengurangi kegagalan miringoplasti pada kedua
teknik terdahulu. Anestesi lokal digunakan dengan pertimbangan biaya yang lebih
murah, dapat digunakan pada pasien yang lebih kooperatif, serta menghindari
masuknya N
2
O pada rongga kavum timpani yang dapat mendorong graft keluar bila
dilakukan anestesi umum.
Prosedur yang digunakan adalah anestesi lokal dengan pendekatan transkanal.
Fasia temporalis diambil, dipres, dan dikeringkan dibawah lampu operasi. Tepi
perforasi disegarkan dengan cara melukai kembali tepi perforasi tersebut. Insisi kulit
kanalis eksternus secara vertikal dibuat pada jam 12 dan jam 6. Insisi pada jam 6 bisa
dilebarkan sampai ke kanan atas anulus. Insisi pada jam 12 diperluas ke arah inferior
sampai beberapa millimeter di atas anulus untuk mempertahankan suplai pembuluh
darah kulit kanalis eksternus anterior yang digunakan sebagai dasar tandur bagian
superior. Timpanomeatal flap bagian posterior dielevasikan, dan tulang-tulang
pendengaran dievaluasi. Apabila tidak terdapat fiksasi pada tulang-tulang
pendengaran, pembedahan dilakukan dengan membuat insisi horizontal menggunakan
pisau setengah lingkaran pada kulit kanalis eksternus anterior. Jarak insisi kanalis
anterior-horizontal dari anulus anterior harus sama dengan diameter perforasi. Setelah
insisi, kulit kanalis eksternus bagian anterior dielevasikan ke lateral dan medial.
Kanaloplasti dilakukan dengan membuang tulang anterior yang berada diatasnya
menggunakan bor tulang bermata diamond sehingga anulus posterior dapat terlihat
jelas. Flap kulit kanalis anteromedial dielevasikan ke atas sampai mencapai anulus
atau tepi membran timpani. Pada bagian anulus ini, hanya lapisan epitel squamosa
membran timpani saja yang dielevasi dengan hati-hati kearah setengah bagian anterior
tepi perforasi, sehingga bagian anulus anterior tetap intak. Ke dalam kavum timpani
diletakkan potongan-potongan spongostan yang telah dibasahi tetes telinga antibiotik
fluorokuinolon yang bersifat nontoksik.
37


Berbeda dengan teknik timpanoplasti medial, pada teknik ini packing telinga
tengah yang terdiri dari potongan spongostan tersebut tidak harus padat. Fasia graft
temporalis kemudian ditempatkan di bagian medial perforasi untuk menutupi
setengah bagian posterior perforasi tersebut. Pada perforasi bagian anterior, graft
diletakkan lateral terhadap pinggir perforasi yaitu di atas anulus anterior untuk
menutupi setengah perforasi sisanya. Untuk menghindari anterior blunting, graft
ditempatkan hanya sampai dengan sulkus anterior di atas anulus tersebut. Sebagai
lapisan penutup kedua, kulit kanalis anteromedial dirotasikan untuk menutupi
perforasi dengan fasia sebagai dasar jabir superior.
Kulit kanalis anterolateral dikembalikan ke tempatnya, dan dilanjutkan dengan
menempatkan potongan-potongan spongostan yang telah dibasahi antibiotik pada
kanalis akustikus eksterna yang berfungsi sebagai packing. Pada meatus akustikus
eksternus diletakkan tampon kassa yang telah diberi salep antibiotik.
4


8) Perawatan Paska Operatif
Umumnya, pasien dapat kembali ke rumah dalam 2-3 jam pasca timpanoplasti.
Antibiotik dapat diberikan dengan analgetik. Setelah 10 hari, perban dibuka, telinga
dievaluasi untuk melihat apakah graft berhasil tumbuh. Jika terdapat alergi atau pilek, dapat
diberikan antibiotic dan dekongestan. Pasien sudah dapat kembali bekerja setelah 5-6 hari,
dan dilakukan pemeriksaan di bawah mikroskop untuk melihat keberhasilan timpanoplasti.
Perawatan pasca operasi dilakukan demi kenyamanan pasien. Infeksi dapat dicegah dengan
topikal antibiotik pada kanal telinga. Untuk proses penyembuhan yang sempurna, graft harus
bebas dari infeksi. Aktifitas yang dapat mengubah tekanan timpani harus dihindari, seperti
bersin, menggunakan pipet untuk minum, atau terjadi pembengkakan pada hidung.
Pendengaran akan kembali normal setelah 4-6 minggu setelah operasi. Setelah 2-3 bulan
pasca operasi dilakukan audiogram untuk evaluasi kemajuan terapi.
6,11
Instruksikan kepada
pasien agar telinga tidak masuk air. Ketika insisi dan penutupan liang telinga dilakukan saat
selesai operasi, gunakan pakaian pelindung atau kapas penyumbat kedap air dengan sedikit
jel petroleum.
4

9) Komplikasi
Setiap tindakan tidak lepas dari resiko yang akan terjadi. Pada tindakan timpanoplasti,
komplikasi yang bisa terjadi adalah:
5

Infeksi: akibat tindakan operasi yang aseptiknya kurang baik, kontaminasi alat-alat,
kegagalan graft berhubungan dengan infeksi pasca operasi.
38


Kegagalan graft: akibat infeksi, inadequate packing (anterior mesotympanum),
kesalahan teknik.
Kondroitis
Trauma nervus korda timpani
Tuli sensorineural dan vertigo: akibat manipulasi berlebihan terhadap osikel.
Peningkatan tuli konduksi: akibat blunting dan meluasnya graft ke dinding kanal
pada lateral grafting, lateralisasi membran timpani dari malleus.
Stenosis kanal auditori eksternal

10) Prognosis Timpanoplasti
Keberhasilan timpanoplasti mencapai 90% dalam memperbaiki fungsi membran
timpani. Beberapa faktor yang mempengaruhi keberhasilan timpanoplasti adalah:
11

Telinga yang kering (keadaan telinga)
Letak perforasi membran timpani
Perforasi lebih dari 50%
Masih adanya malleus
Tipe graft.

11) Follow up
12

Risiko pembentukan kolesteatoma, dapat melalui proses perjalanan penyakit atau dari
epithelium skuamosa yang terperangkap selama terapi. Membutuhkan kontrol teratur post-
operasi. Konsultasi ulang jika pendengeran berkurang atau terdapat drainase persisten telinga.
Lokasi perforasi menentukan waktu dan frekuensi follow up. Perforasi pars tensa (bagian
keras dari membran timpani) jarang menimbulkan komplikasi. Pengecualian adalah perforasi
pars tensa berlokasi di annulus atau membran timpani. Perforasi di lokasi ini merupakan
risiko berkembangnya kolesteatoma di telinga tengah. Perforasi dalam pars flaccida (bagian
tanpa lapisan tengah fibrosa) lebih sering berkaitan dengan komplikasi dan butuh perawatan
follow up lebih.

7. Komplikasi
9

Komplikasi operasi pada mastoidektomi dan timpanoplasti dibagi berdasarkan
komplikasi segera dan komplikasi lambat. Komplikasi segera termasuk parese nervus fasialis,
39


kerusakan korda timpani, tuli saraf, gangguan keseimbangan, fistel labirin, trauma pada sinus
sigmoid, bulbus jugularis, likuor serebrospinal. Infeksi pasca-operasi juga dapat dimasukkan
sebagai komplikasi segera.
Komplikasi lambat termasuk kolesteatoma rekuren, reperforasi, lateralisasi tandur,
stenosis liangg telinga luar, displasi atau lepasnya prostesis tulang pendengaran yang
dipasang. Pada kebanyakan, kasus trauma nervus fasialis tidak disadari pada waktu operasi.
Trauma nervus fasialis yang paling sering terjadi adalah pada pars vertikalis waktu
melakukan mastoidektomi, bisa juga terjadi pada pars horizontal waktu manipulasi daerah di
dekat stapes atau mengorek daerah bawah inkus baik dari arah mastoid ataupun dari arah
kavum timpani. Trauma dapat lebih mudah terjadi bila tipografi daerah sekitarnya sudah
tidak dikenali dengan baik, misalnya pada kelainan letak kongenital, jaringan parut karena
operasi sebelumnya, destruksi kanalis fasialis karean kolesteatoma.
Derajat parese harus ditentukan, paling sederhana adalah menurut klasifikasi House-
Bregmann. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan EMG untuk melihat derajat kerusakan pada
saraf dan menentukan prognosis penyembuhan spontan.
Trauma operasi terhadap labirin sukar diketahui dengan segera, sebab vertigo pasca-
operasi dapat terjadi hanya karena iritasi selam operasi, belum tentu karena cedera operasi.
Trauma terhadap labirin bisa menyebabkan tuli saraf total. Manipulasi di daerah aditus ad
antrum dan sekitarnya pada lapangan operasi yang ditutupi oleh jaringa kolesteatoma dan
matriks koleteatoma dapat menyebabkan fistel labirin.
Trauma terhadap tulang pendengaran diperkirakan akan memperbuuk sistem konduksi
telinga tengah sedapat mungkin langsung rekonstruksi. Trauma terhadap dinding sinus dan
duramater sehingga terjadi perdarahan dan bocornya cairan otak, bila tidak luas dapat
ditungggu sebentar dan langsung ditutup dengan tandu komposit sampai kebocoran berhenti.
Trauma pada sinus lateralis, sinus sigmoid, bulbus jugularis, dan vena emissari dapat
menyebabkan perdarahan besar.
8. Prognosis
6,8,10

Mengeliminasi kolesteatoma hampir selalu berhasil, namun mungkin memerlukan
beberapa kali pembedahan. Karena pada umumnya pembedahan berhasil, komplikasi dari
pertumbuhan tidak terkendali dari kolesteatoma sekarang ini jarang terjadi.
Timpanoplasti dinding runtuh menjanjikan tingkat kekambuhan yang sangat rendah
dari kolesteatoma. Pembedahan ulang pada kolesteatoma terjadi pada 5% kasus, yang cukup
40


menguntungkan bila dibandingkan tingkat kekambuhan timpanoplasti dinding utuh yang 20-
40%.
Meskipun demikian, karena rantai osikular dan/atau membran timpani tidak selalu
dapat sepenuhnya direstorasi kembali normal, maka kolesteatoma tetaplah menjadi penyebab
umum relatif tuli konduktif permanen.


41


BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

Dari semua penjabaran mengenai kolesteatom pada bab sebelumnya, maka dapat
ditarik kesimpulan sebagai berikut :
Bahwa meskipun banyak teori yang berusaha menjelaskan mengenai terbentuknya
kolesteatoma, patogenesis dari terbentuknya kolesteatoma sebenarnya masih belum
pasti hingga saat ini.
Sangat penting untuk memiliki pengetahuan dasar yang memadai mengenai
karkteristik anatomi dan fungsional dari telinga tengah untuk mencapai
penatalaksanaan yang memuaskan untuk kolesteatoma
Kunci dari didapatkannya diagnosis dini dan penatalaksanaan segera yang tepat untuk
kolestatoma adalah evaluai yang hati-hati dan menyeluruh mengenai presentasi klinis
hingga ke pencitraannya.
Penatalaksanaan yang paling sesuai adalah pembedahan dengan tujuan untuk
mengeradikasi penyakit dan untuk mencapai kondisi telinga yang kering dan aman
dari infeksi berulang.
Pendekatan secara bedah harus disesuaikan pada masing-masing pasien sesuai dengan
keadaan umum dan luasnya penyebaran kolesteatoma itu sendiri.
Ahli bedah harus sangat waspada terhadap komplikasi pasca-pembedahan yang
mengancam nyawa ataupun menyebabkan kondisi serius terhadap pasien seperti
cedera nervus fasialis.




42


DAFTAR PUSTAKA

1. Pearce, Evelyn C.Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis.Jakarta: Gramedia. 2004
2. Moore K, Agur AMR. Anatomi Klinis Dasar. Edisi Pertama. Jakarta : Penerbit
Hipokrates; 2002
3. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta: EGC.
2001. Hal 186-189
4. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi ke-6. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI; 2008
5. Guyton, Arthur C.; John E. Hall. Textbook of Medical Physiology 11th Edition.
Pennsylvania: Elsevier Saunders. 2006. Hal 693
6. Roland PS. Middle Ear, Cholesteatoma. Emedicine. 29 Juni, 2009. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/860080-overview. (Diakses pada tanggal 23
Juni 2014, jam 14:30 WIB)
7. Adams GL, Boies LR, Higler PA. BOIES Buku Ajar Penyakit THT. Edisi ke-6.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1997
8. Waizel S. Temporal Bone, Acquired Cholesteatoma. Emedicine. 1 Mei 2007.
http://emedicine.medscape.com/article/384879-overview. (Diakses pada tanggal 23
Juni 2014, jam 14:35 WIB)
9. Helmi. Otitis Media Supuratif Kronis. Edisi Pertama. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;
2005
10. DeSouza CE, Menezes CO, DeSouza RA, Ogale SB, Morris MM, Desai AP. Profile
of congenital cholesteatomas of the petrous apex. J Postgrad Med 1989 35:93.
http://www.jpgmonline.com/text.asp?1989/35/2/93/5702 (Diakses pada tanggal 23
Juni 2014, jam 15:00 WIB)
11. Makishima T, Hauptman G. Cholesteatoma. University of Texas Medical Branch
Department of Otolaryngology. 25 Januari 2006. Diunduh dari:
www.utmb.edu/otoref/grnds/Cholest-060125/Cholest-060125.pdf. (Diakses pada
tanggal 23 Juni 2014, jam 15:30 WIB)
12. Boesoirie Shinta, Lasminingrum Lina, dkk. Perbandingan Keberhasilan Miringoplasti
Mediolateral Dengan Medial Dan Lateral Pada Perforasi Anterior Dan Subtotal
Dengan Pendekatan Transkanal. http://pustaka.unpad.ac.id/wp-
43


content/uploads/2009/04/perbandingan_keberhasilan_miringoplasti_mediolateral_den
gan_medial_dan_lateral.pdf. (Diakses pada tanggal 28 Juni 2014, jam 10:30 WIB).
13. Muller Christoper, Gadre Arun. Tympanoplasty.
http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/T-plasty-030115/T-plastyslides-030115.pdf
(Diakses pada tanggal 28 Juni 2014, jam 10:29 WIB).
14. Tympanoplasty. http://www.surgeryencyclopedia.com/St-Wr/Tympanoplasty.html.
(Diakses pada tanggal 28 Juni 2014, jam 11:00 WIB)
15. Roland, P. S. Tympanoplasty: Repair of the Tympanic Membrane. Continuing
Education Program (American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery
Foundation). Alexandria, VA: American Academy of Otolaryngology, 1994.
16. M.S Balasubramanian. Myringoplasty. http://www.drtbalu.co.in/myring.html
(Diakses pada tanggal 28 Juni 2014, jam 11:20 WIB).
17. Djaafar ZA. Helmi. Restuti RD. Kelainan Telinga Tengah. Dalam: Soepardi EA,
Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher
ed 6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2008. h 69
18. Fisch, H. and J. May. Tympanoplasty, Mastoidectomy, and Stapes Surgery. New
York: Thieme Medical Pub., 1994