SURAT PERNYATAAN

Statement of Health

Yang bertandatangan dibawah ini :

Signer hereunder.

Nama : ………………………………........……………………………….
Name
Jabatan : …………………………………………………………………….
Occupation

Menyatakan bahwa :
Declare that

Nama Kapal : …………………….……………………………………………….

Name of Ship
Bendera : …………………………………………………………………….
Flag
Pelabuhan Asal : …………………………………………………………………….
Last Port

Jumlah ABK : ….…..…. …….…… Orang / persons

Number of crew

Jumlah Penumpang : ….………..…. …… Orang / persons

Number of passenger

Daftar nama ABK dan Penumpang terlampir

Crew and passenger list attached

Dalam keaadaan sehat dan mohon dapat diberangkatkan dengan :

are in healthy condition, will it be proceed to see

Pelabuhan Tujuan : ……………………………………………………………………

Next Port
Pada Tanggal : ……………………………………………………………………
On date

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

With kindly regards

Tanjung Priok, ............................

Mengetahui / Knowladge
Nahkoda / Master

( ................................................... )
 SURAT PERNYATAAN
Letter Of Statement

Yang bertandatangan dibawah ini :

Signer hereunder.

Nama : ……………………........……………………………….
Name
Jabatan : ………………………………………………………….
Occupation

Menyatakan bahwa :
Declare that

Nama Kapal Bendera Pelabuhan Asal

Name of Ship Flag Last Port

Jumlah ABK : ….…..…. …….…… Orang / persons

Number of crew

Jumlah Penumpang : ….………..…..…… Orang / persons

Number of passenger

Daftar nama ABK dan Penumpang terlampir

Crew and passenger list attached

Dalam keaadaan sehat dan mohon dapat diberangkatkan :

are in healthy condition, it will be proceed to :

Pelabuhan Tujuan : ……………………………………………………

Next Port
Pada Tanggal : ……………………………………………………
On date

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

With kindly regards

Tanjung Priok, ............................

Nahkoda / Master

( ................................................... )
 FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN
FORM OF HEALTH INSPECTION
Yang bertandatangan dibawah ini :
Signer hereunder.

Nama : ……………………………........……………………………......
Name
Jabatan : ………………………………………………………………......
Occupation

Menyatakan bahwa :
Declare that

Nama Kapal : …………………….………………………………………….

Name of Ship
Bendera : ……………………………………………………………….
Flag
Pelabuhan Asal : ………………………………………………………………
Last Port
Pelabuhan Tujuan : ………………………………………………………………..
Next Port

Jumlah ABK : ….…..…..…… Orang / persons

Number of crew
- Sakit / Sick : ………………. Orang / persons
- Sehat / Healthy : ..…………….… Orang / persons
Dokumen Kesehatan
Health Documents
- ICV/ Vaccination : Ya / yes ………Tidak / No ..…..… Sertifikat / Certificate
- Sertifikat Kesehatan : Ya / Yes ……… Tidak / No ..….… Sertifikat / Certificate
Health Certificate

Jumlah Penumpang : ….…..…. …………………………… Orang / persons

Number of passengers
- Sakit / sick : ………….……. Orang / persons
- Sehat / Health y : ………….….… Orang / persons
Dokumen Kesehatan
Health Document
- ICV/ Vaccination : Ya / Yes ……… Tidak / No ..….… Sertifikat / Certificate
Daftar nama ABK dan Penumpang terlampir
Crew and passenger list attached

Demikian pemeriksaan ini di buat dengan sebenarnya

With kindly regards

Mengetahui / Knowledged Tanjung Priok, ..........................

Nahkoda / Master Pemeriksa / Health Inspector

( ................................................... ) ( ................................................... )