ANESTESI UMUM DAN REGIONAL

Yalta Hasanudin Nuh, dr.,SpAn.

Bagian Anestesi & Terapi Intensif

RS Bhayangkara / RSUD M Yunus
Fakultas Kedokteran UNIB

Anestesi
Umum

Regional

I.V

Topikal

I.M

Infiltrasi

Inhalasi

Field Block

P.O

Blok Saraf Tepi

P.Rectal

Spinal
Epidural
Intra Vena
KOMBINASI

Anestesi Umum

TRIAS ANESTESI
Hypnotic
Analgesic
Relaxation

BALANCED ANESTHESIA

Balance Anesthesia
Anesthesia Drugs
component
Hypnotic
Pentothal, Propofol, Enflurane,
Isoflurane, Sevoflurane
Analgesic Pethidine, Morphine, Fentanyl,
Sufentanil, Remifentanil
Pelemas
Succ choline, Atracurium,
Otot
Rocuronium, Pancuronium

Indikasi Anestesi Umum

Bayi dan anak-anak.

Dewasa yang ingin di anestesi umum.

Prosedur operasi yang lama & rumit.

Pasien dengan gangguan mental

Pasien dengan riwayat alergi terhadap obat anestesi lokal

Pasien dalam pengobatan antikoagulan

Teknik Anestesi Umum

Nafas spontan

Controlled ventilation

Face mask

Intubasi

LMA (Laryngeal Mask Airway)

COPA (Cuffed Oro Pharyngeal Airway)

LSA (Laryngeal Seal Airway)

Teknik Anestesi Inhalation Umum

Open-drop technique

Insufflation

Sistim Ayre T-piece

Sistim dengan katup non-rebreathing

Semiclosed

Closed

Komponen mesin anestesi

Sumber gas : Oxygen, N2O

Katup regulator pengatur tekanan

Flow meter

Vaporizer untuk gas anestesi seperti halothane, enflurane, isoflurane.

CO2 absorption (soda lime atau bara lime)

Teknik Induksi

Mask induction / inhalation

Intravenous
Intra muscular
Per rectal

Anestesi Inhalasi Ideal

Bau yang enak dan tak irritatif
Kelarutan Rendah
Tidak organo toxic
Efek samping cardiovascular dan respirasi minimal
Efek CNS reversible tanpa stimulan
Efektif pada konsentrasi tinggi O2
Titik didih dan tekanan jenuh dapat mudah diatur dengan
vaporizer standar

Problem selama induksi anestesi

Problem Utama : airway

Tanda obstruksi partial : snoring, crowing, gargling, wheezing, retraksi dada, cyanosis

Tanda obstruksi totalis : udara dari mulut/hidung negatif, retraksi supraclavicular , retraksi
intercostal, cyanosis

Problem lain ketika induksi

Depresi nafas

Batuk

Spasme Laring

Hipersekresi mucus dan saliva

Muntah

Penguasaan Jalan Nafas

Tanpa Peralatan : Triple mannuver Safar

Dengan Peralatan :
OPA (Oro Pharyngeal Airway)
NPA (Naso Pharyngeal Airway)
LMA ( Laryngeal Mask Airway)
ETT (Endo Tracheal Tube)

Indikasi Intubasi

Operasi kepala dan leher

Jalan Nafas sulit

Thoracotomy

Laparotomy

Posisi Lateral

Posisi telungkup/Prone

Ventilasi terkontrol

Teknik laryngoscopy

Posisikan Kepala

Insersi laryngoscope blade

Visualisasi epiglottis

Angkat epiglottis

Lihat laryng dan jaringan sekitarnya

Keuntungan Endotracheal Intubasi

Jalan nafas pasti terjaga

Ruang rugi pernfasan (75 ml) berkurang sampai 25 ml.

Ventilasi dapat dibantu atau dikontrol

Kemungkinan aspirasi dapat diminimalisir

Suctioning paru-paru dapat dilakukan

Kerugian Endotracheal Intubasi

Peningkatan resistensi pernafasan

Trauma pada bibir, gigi, hidung, tenggorokan, laring, pita suara.

Ekstubasi

Setelah ventilasi adequate

Ketika anestesi dalam atau setelah pasien sadar penuh

Jalan nafas bersih

Oxygen 100% sebelum dan setelah ekstubasi

Perencanaan Anestesi umum

Visit pre operative

Premedikasi

Teknik Anestesi: Umum, Regional atau kombinasi

Intraoperative

Postoperative

Pilihan teknik Anestesi tergantung pada:

Kondisi pasien

Skill anesthetist

Skill surgeon

Status sosial ekonomis Rumah Sakit

Teknik selama Anestesi Umum

Kontrol jalan nafas

Induksi anestesi

Maintenance anestesi

Analgesia

Pelemas otot

Opiat dalam Anestesia

1. Premedikasi
2. Induksi Anestesia
3. Narcotic anestesia
4. Bagian dari balanced
anesthesia
5. Adjuvant pada regional
anesthesia
6. Neuroleptik anestesia

Narcotic analgesic ideal :

Batas keamanan lebar

Onset of action cepat
Durasi pendek
Mudah mengontrol analgesia
Analgesic kuat
no histamine release
Non active metabolite

Pelemas Otot

Sangat berguna dalam anestesi umum.

laryngoscopy dan intubasi lebih mudah serta mengurangi cedera

Kelemasan otot sangat berguna selama operasi dan kontrol ventilasi

Pelemas Otot Ideal

Non depolarisasi
Onset cepat, short duration of action
Pemulihan cepat
Tak terakumulasi, tanpa metabolite aktif
Tanpa efek cardiovascular
Bukan histamine release
Dapat dilawan dengan anticholinesterase

Mekanisme
block neuromuskular

Block kompetitif : non-depol,halangi ikatan AcCh dengan receptor.

Block Depolarisasi : depol, depolarisasi seperti AcCh tapi permanent

Block Defisiensi : pengaruhi sintesa dan pelepasan AcCh, Procaine, toxin botulinus, Ca decrease,
Mg increase.

Morgan GE, Mikhail MS. Clinical Anesth, 1996

Obat Depolarisasi

Hasilkan fascikulasi otot .

Efek kerja meningkat dengan obat anticholinesterase, Acetylcholine, hypothermia

Efek kerja menurun dengan obat non-depol relaxant, anestesi inhalasi

Dosis Succ choline : 1 mg/kg

Obat Nondepolarisasi

Tak akan hasilkan fascikulasi otot

Efek kerja berkurang oleh anticholinesterase, obat depolarisasi, suhu tubuh rendah, epinephrine,
acetylcholine

Efek kerja meningkat oleh obat non-depol, volatile anestesi .

Anestesi Intravena

Pentothal
Propofol
Etomidate
Midazolam
Diazepam

Anestesi Intravena Ideal

Larut dalam Air

Tidak irritatif

Tidak berefek negatif dengan analgetik

Induksi cepat dan nyaman

Cardiovascular tak terganggu dalam dosis klinis

Intraoperative

Monitoring pasien

Posisi pasien

Crystalloid dan colloid

Teknik khusus lainnya seperti hipotermi, hipotensi, dll

Tanda Kedalaman Anestesi

PRST Score (balanced anesthesia)
Guedel sign (ether anesthesia)
PRST Score (score 2-4: adequate
anesthesia)
P = Systolic arterial pressure (mmHg)
R = rate (heart rate)
S = sweat/ lacrimation
T = tear

PRST Scoring indexes for Balanced anesthesia

Index

kondisi

Score

Systolic arterial
pressure (mmHg)

Kurang dari awall + 15

Kurang dari awal + 30
Lebih dari awal +30
Kurang dari awal + 15
Kurang dari awal + 30
Lebih dari awal +30
Tidak berkeringat
Licin bila disentuh
Tampak sangat berkeringat
Mata terbuka tanpa airmata
Tampak airmata waktu buka mata
Air mata mengalir dengan mata
tertutup

0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2

Heart rate (beats/min)

Sweat

Tears or Lacrimation
(Air mata )

Postoperative

Post operative pain treatment

Perawatan pasien post anestesi/ operasi di ICU atau ruang rawat biasa

ANESTESI REGIONAL

ANESTESI UMUM :
Impuls masih sampai ke C.N.S.
Cortisol
Cathecolamin
Tachycardi
Gula darah

ANESTESI REGIONAL :
Impuls kurang / tidak sampai ke C.N.S.
Blokade segmen TH5 L1 berarti splanchnic sympathic
system terblok
Cortisol N /
Cathecolamine N /

KEUNTUNGAN :
Sederhana, murah
Non eksplosif
Tidak polusi
Alat sederhana
Perawatan pasca bedah mudah
Sadar resiko aspirasi (-)
Perdarahan
Respon otonom-endokrin

KERUGIAN :
Pasien ingin tidak sadar
Tidak praktis bila perlu beberapa kali suntikan
Takut operasi belum selesai efek obat habis
Efek samping serius, sulit diatasi

Obat Lokal Anestesi

1.

Ester Compound

Cocaine

Procaine / Novocaine

Tetracaine / Pontocaine

2.

Amide Compound

Xylocaine / Lidocaine

Prilocaine / Citanest

Bupivacaine / Marcaine

Etidocaine / Duranest

Agent

Concent:
Clinical use

Onset &
Duration

Max:Single
dose

Potency

Cocaine

4-10% Topikal

Slow 30

150 Mg

Procaine

Infiltrasi 1%
Epidural 2%
Plexus blok 2%
Spinal 10%

Slow
30-45

500 Mg EPI
600 Mg + EPI
1012 Mg/Kg

Low

Chloro
procaine

Infiltrasi 1%
Epideral 2%
Plexus block 2%

Rapid
45-60

600 Mg EPI Interme

diate
650 Mg + EPI
10-15 Mg/Kg

Tetracaine

Topikal 0,5-1%
Infiltr 0,1-0,2%
Epidrl 0,4-0,5%
Spinal 1%

Slow
180-300

100 Mg
2 Mg/Kg

High

Agent

Concent: Clinical
use

Onset &
Duration

Max:Single
dose

Potency

Xylocaine

Infiltr 0,5-1%
Epidural 1-2%
N.block 1-1,5%
Topical 4%
Spinal 5%

Rapid
300 Mg EPI Interme
diate
60-120 500 Mg + EPI
7-8 Mg/Kg

Prilocaine

sda

Slow
175 Mg EPI Interme
diate
60-120 250 Mg + EPI
3-4 Mg/Kg

Bupivacaine

Infilt 0,25-0,5%
N.blok 0,5-0,75%
Spinal 0,5%

Slow
>180>300

175 Mg EPI
250 Mg + EPI
3 4 Mg/Kg

High

Etidocaine

Infiltrasi 0,5%
N.blok 0,5-1%
Epidrl 1-1,5%

Rapid
>180 >300

300 Mg EPI
400 Mg + EPI
4-5 Mg/Kg

High

Metabolism

Allergy

Sterilis :
(Heat)

ESTER.C

Hydrolisa
(Ps.Choline)
Plasma

(+)
PABA

(-)

AMIDE.C

Degradasi
Liver

(-)

(+)

General
Anesthesia
All sensation loss
Unconscious

sensory
cortex
cerebral

Subarachnoid
Lokal/Regional
Anesthesia
Partial sensation loss
Conscious
Nerve Ending
Epidural Medula Spinalis

Gambaran anestesi pada obat anestesi lokal ditentukan oleh :

Lipid solubility potensi intrinsik
Makin larut, makin poten
Procaine L.S. = 1
Bupivacaine L.S. = 30
Etidocaine L.S. = 140
90 % Axollemma = lipid

Protein binding
Protein binding lama kerja
Procaine P.B. = 5
Bupivacaine P.B. = 95
Protein membran = 10%

 p Ka
P Ka = pH dimana bentuk ion dan non ion seimbang
Untuk mula kerja bila pKa mendekati pH jaringan onset of action
lebih cepat
p Ka lidocaine = 7,7
Bupivacaine = 8,3
Non nervous tissue difussibility : dengan mula kerja

 Intrinsic vasodilator activity

Potensi dan lama kerja
Derajat absorbsi vaskuler, tergantung blood flow bila
vasodilatasi obat cepat habis
Semua obat anestesi lokal vasodilatasi kecuali cocaine.
Lidocaine > Mepivacaine

Maka ada 3 golongan obat anestesi lokal

1. Potensi rendah & lama kerja pendek

2.

Procaine
chloroprocaine

Potensi sedang & lama kerja sedang

3.

Lidocaine
Mepivacaine
Prilocaine

Potensi kuat & lama kerja panjang

Bupivacaine
Tetracaine
Etidocaine

Spinal Anestesi
L.A Subarachnoid space
Blokade anterior
Blokade posterior

Serabut saraf dari kecil besar

Otonom
Sakit
Temperatur
motorik

 Blokade otonom 2 3 segmen lebih tinggi dari level analgesi kulit

Blokade motoris 2 3 segmen lebih rendah dari level analgesi kulit

Indikasi
Operasi abdomen terutama bawah
Operasi Hernia Inguinalis
Operasi ekstrimitas bawah
Operasi kandung kencing dan prostat
Operasi kebidanan

Keuntungan
Penderita tetap sadar
Relaxasi cukup baik
Komplikasi paru post op hampir (-)
Perdarahan selama op berkurang

Kerugian
Hypotensi
Tensi turun sekali
Durante & post op muntah / mual-mual
Sakit kepala post op
Kadang ada gangguan nafas

Penatalaksanaan
Cairan 0,5 1 L
Post suntikan :
Test analgesi anestesi
Monitor nafas
Susah nafas O2 masker
Paralise intercostal & diafragma bantuan nafas
Tensi < 100 mmHg hypotensi
< 100 mmHg cairan 2 3 fles
O2 mask
Ephedrine : 10 15 Mg I.V. / 25-50 Mg I.M. (Vasopressor)

Pasien resiko tinggi, coroner / cerebral ischaemi

Ephedrine drip dini

Terapi
Tidur terlentang 24 jam
Banyak minum / infus
Gurita
Analgetik
Epidural Blood Patch

Epidural Analgesia
Di daerah lumbal, thoracal, caudal
Indikasi dan kontraindikasi = spinal anestesi
Keuntungan spinal dibandingkan epidural :
Obat anestesi lokal lebih sedikit
Onset lebih singkat
Level anestesi lebih pasti
Teknik lebih mudah

 Keuntungan epidural dibandingkan spinal :

Bisa segmental
Tidak terjadi headache post op
Hypotensi lambat terjadi
Efek motoris lebih kurang
Dapat 12 hari dengan kateter post op pain

 Kerugian epidural dibandingkan spinal :

Teknik lebih sulit
Jumlah obat anestesi lokal lebih besar
Reaksi sistemis
Total spinal anestesi
Obat 510x lebih banyak untuk level analgesi yang sama

 Keuntungan epidural dibandingkan anestesi umum :

Sedikit pengaruh pada respirasi
Diperoleh analgesi, relaksasi otot dan usus
Dapat diberikan pada pasien dengan kontra indikasi muscle
relaxant

Anatomi
Duramater berakhir di S2
Diameter 0,5 cm, paling besar di L2
Jarak rata-rata dari kulit 4-5 cm
Ruang epidural berisi jaringan ikat, lemak, vena, arteri, pembuluh
lymfe dan saraf
Vena distensi pada : batuk, hamil, mengedan
Foramen intervertebralis lebih permeabel pada usia muda

 Metode menentukan ruang epidural

Metode Loss of Resistance
Metode Hanging Drop
Bila pakai udara jangan lebih dari 3 ml

Komplikasi
Tertusuk duramater
Post spinal headache
Total spinal anestesi
Reaksi sistemis : akibat obat anestesi lokal dan epinephrin

Caudal Analgesi

Indikasi : operasi perineal

Kontra indikasi : = epidural

Cara :
1.

Cari cornu sacralis kanan-kiri

2.

Diantaranya adalah membran sacro coccygeal hiatus

sacralis

 Kerugian :
Sulit mencapai level analgesi yang tinggi
Bisa terjadi relaksasi sistemik
Kegagalan 5-10%
Komplikasi : = epidural

DRUGS

DURATION

MAX :
DOSE

Cocaine

4%

30

200 Mg

Xylocaine

2-4%

15

200 Mg

Tetracaine

0,5%

45

50 Mg