Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak

ANEMIA GRAVIS
Disusun oleh
Aghastani Kurniawan
032011101059
Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A
dr. Ramzi Syamlan, Sp. A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2011

IDENTITAS

Nama : An. C
Umur : 12 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Rejoran 2/10 Gumelar Balung
Suku : Jawa
Masuk RS : 30 Juni 2011
No. RM : 34 19 31
Tgl. Diperiksa : 7 Juli 2011

Nama ayah : Tn. A

Umur : 37 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh tani

Nama ibu : Ny. E

Umur : 35 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Tani

ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan pada nenek pasien pada tanggal 7 Juli 2011.

A. Riwayat Pribadi
Keluhan Utama: penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari SMRS Pasien tiba-tiba mimisan pada pagi hari saat duduk-duduk di
depan rumah. Pasien mengaku darah yang keluar dari hidung banyak dan
terus menerus selama 3 menit. Pasien mengaku tidak demam pada saat
itu ataupun sebelumnya. Saat sebelum mimisan,pasien mengeluh sakit
kepala. Pasien kemudian tampak pucat tapi tidak lemas. Kemudian pada
siang hari dan sore hari pasien kembali mengalami mimisan dalam jumlah
yang banyak (sekitar 2 menit). Malamnya pasien tampak tambah pucat
akan tetapi tidak lemas. Tidak ada bintik-bintik merah pada tubuh pasien
dan tidak muntah darah. Pasien tidak BAB bercampur darah ataupun
berwarna hitam.

 2 hari SMRS Pasien masih mengalami mimisan 2x dalam jumlah

yang banyak. Pasien mengeluh kepalanya sakit sebelum
mimisan. Mimisan terjadi tiba-tiba. Pasien tidak merasa lemas.
Pasien tidak demam, tidak batuk, tidak pilek, tidak juga muntah.
Pada tubuh pasien juga tidak terdapat bintik-bintik merah. Pasien
juga tidak mengeluh BAB bercampur darah atau warna hitam.
1 hari SMRS Pasien masih mengalami mimisan 1x, pasien
mengeluh kepalanya sakit sesaat sebelum mimisan. Pasien juga
mengeluh sakit perut saat kejadian terjadi. Oleh nenek pasien,
pasien hanya diberi minyak kayu putih. Pasien tidak demam,
tidak batuk, tidak pilek, tidak juga muntah. Pada tubuh pasien
juga tidak terdapat bintik-bintik merah. Pasien juga tidak
mengeluh BAB bercampur darah atau warna hitam.

 SMRS Pasien tiba-tiba muntah pada pagi hari sebanyak 1x.

Muntah berisi air dan makanan, darah (-). Pasien juga
sempat mimisan 1x dengan didahului sakit kepala. Pasien
juga mengeluh perutnya sakit. Siang harinya, pasien
muntah lagi dengan isi air dan makanan, darah (-). Setelah
muntah pasien mengeluh sesak nafas dan merasa lemas.
Pasien juga terlihat pucat. Pasien mengaku saat itu sakit
kepala dan sakit perut. Pasien tidak demam, dan juga tidak
ada bintik-bintik merah di tubuhnya. Pasien kemudian
merasa semakin lemas dan akhirnya tidak sadarkan diri.
Pasien kemudian dibawa ke puskesmas Balung oleh nenek
pasien dan akhirnya dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember.

 Di RSUD dr Soebandi pasien telah di rawat 8 hari di

RKK RSD dr. Soebandi Jember. Pasien masih mimisan
1x/hari pada hari ke-1, ke-2, ke-5 dan ke-6 MRS. Jumlah
darah yang dikeluarkan bervariasi sedikit sampai
dengan banyak. Pasien tidak demam, tidak muntah,
tidak ada bintik-bintik merah di tubuh dan tidak BAB
bercampur darah atau berwarna kehitaman. Pasien juga
tidak mengeluh sakit kepala dan sakit perut. Sejak hari
ke-4 MRS pasien mengeluh pilek dengan lendir
berwarna kuning kehijauan, kadang bercampur dengan
darah. Pasien tidak mengeluh batuk dan juga tidak
mengeluh sakit di hidung.

 Pada saat dilakukan pemeriksaan tanggal 7

Juli 2011: pasien tidak mimisan lagi, tidak sakit
kepala, tidak sakit perut, tidak demam, tidak
kedinginan, tidak lemas, tidak batuk, tidak sesak
nafas, tidak muntah dan tidak BAB campur darah.
Pada tubuh pasien juga tidak didapat bintik-bintik
berwarna merah. Pasien hanya mengeluh pilek
dengan lendir jernih tidak bercampur darah.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sering mengalami mimisan sejak 2 tahun yang lalu. Terakhir sebelum
mengalami mimisan ini, pasien juga pernah mimisan 1x kira-kira 5 bulan yang lalu.
Riwayat sakit maag : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat trauma kepala: disangkal

Kesan: pasien sering mengalami mimisan

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

perdarahan seperti pasien : disangkal

DHF: disangkal
Hemofilia : disangkal
tumor atau keganasan : disangkal

Kesan : tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau

ditularkan

Silsilah keluarga

: Bapak pasien
: Ibu Pasien

: Pasien

 Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan kehamilan pertama, ibu berumur 23 tahun, tidak ada
riwayat keguguran sebelumnya. Ibu secara teratur periksa kehamilan ke
bidan di posyandu, dimulai sejak usia kehamilan 2 bulan sampai usia
kehamilan 9 bulan sebanyak 7 kali. Selama hamil Ibu tidak pernah
mengalami hal-hal sebagai berikut: demam, muntah berlebih, pendarahan
melalui jalan lahir, hipertensi, sakit kuning, batuk dan kejang. Obat yang
diminum ibu selama hamil hanya tablet tambah darah yang didapat dari
bidan, sehari 1 tablet. Ibu mendapat imunisasi TT 2 kali selama kehamilan.
Ibu lupa berapa pertambahan berat badan selama hamil.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir spontan ditolong bidan pada usia kehamilan 9 bulan, kepala
lahir terlebih dahulu, ketuban jernih, bayi lahir langsung menangis kuat,BB
lahir 2900 gr. Ibu lupa berapa panjang bayi saat lahir.

Riwayat Pasca Lahir

ASI ibu tidak keluar, bayi tidak kuning, dan tidak mendapat imunisasi.

Kesan: kehamilan baik, persalinan normal dan pasca lahir

kurang

 Riwayat Makanan:
Umur 0 10 bulan : susu formula
Umur 10 18 bulan : nasi tim yang dihaluskan dengan sayur bening
dengan lauk tahu tempe. Makan 3 x sehari, 1 mangkok kecil kadang
habis, kadang tidak habis.
Umur 18 bulan sekarang : nasi tim yang tidak dihaluskan dengan
sayur bening dengan lauk tahu tempe, telur. Makan 3 x sehari, 1
mangkok kecil tidak pernah habis.
3 hari SMRS : nasi dengan sayur sop dengan lauk tahu tempe, Makan
3 x sehari, 1 piring kecil tidak pernah habis.
2 hari SMRS : nasi + sayur bayam + tahu goreng. Makan 3 x sehari, 1
piring kecil tidak pernah habis.
SMRS : sarapan: Nasi + tempe + krupuk. 1 piring kecil tidak habis.

Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan kurang

 Pertumbuhan dan perkembangan:

Riwayat Pertumbuhan
Pasien sejak lahir tidak ditimbang rutin setiap bulan di
posyandu, ibu pasien tidak mengetahui pertumbuhan
berat badan pasien.
BBS : 17 kg
BBI : 39,5 kg
Status Gizi : 43% (KEP berat)

kesan : riwayat pertumbuhan buruk

 Riwayat Perkembangan
Psikomotor Motorik Kasar:
- Usia 6 bulan pasien bisa tengkurap dengan mengangkat kepala.
- Usia 7 bulan pasien bisa merangkak.
- Usia 9 bulan pasien bisa duduk sendiri tanpa dibantu.
- Usia 10 bulan pasien bisa berdiri tanpa dibantu.
- Usia 11 bulan pasien sudah bisa berjalan sendiri.
-Sekarang pasien sudah bisa naik sepeda sendiri, mulai belajar umur 6 tahun.

Motorik Halus :
- Usia 3 bulan pasien mulai bisa mengenali ayah ibunya dan mulai melihat sekitar.
- Usia 2 tahun, pasien bisa membuat coretan-coretan gambar

Sosial, Emosi dan Perilaku :

Pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanya.
Pasien adalah anak yang ceria

Bahasa :
- umur 5 bulan sudah mulai mengoceh, umur 9 bulan mulai mengucapkan kata-kata tanpa arti dan
usia 13 bulan baru bisa mengucap suku kata pak dan mak.

kesan : riwayat perkembangan cukup

 Imunisasi:
a. BCG : b. DPT : c. Polio : d. Campak : e. Hepatitis B : f. Anak belum pernah mendapat imunisasi lain yang
dianjurkan oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI).
Kesan : Pasien tidak pernah menerima imunisasi
apapun

 Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi:
Ayah dan ibu bekerja sebagai buruh tani. Penghasilan per bulan
lebih kurang Rp 300.000,00 - 400.000,00 untuk menghidupi 6
orang.

Lingkungan:
Anak tinggal bersama orang tua dan satu saudara di rumah
nenek dan kakek di daerah pedesaan. Ukuran rumah 12x10m 2,
terdiri dari 3 kamar, dinding tembok semi permanen, lantai ubin,
atap genting, dapur diluar rumah, ventilasi dan pencahayaan
cukup, sumber air minum dari sumur desa, kamar mandi/WC
disungai.

Kesan: sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

 Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : tidak demam, tidak kejang, tidak nyeri kepala
Sistem kardiovaskuler
: tidak sesak napas, tidak berdebar - debar
Sistem pernapasan : tidak batuk, pilek (+), secret (+) , tidak sesak
napas, tidak keluar darah
Sistem gastrointestinal: perut tidak kembung, tidak nyeri perut, tidak
mual, tidak muntah, nafsu makan tetap, BAB normal
Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : BAK lancar tidak nyeri, tidak ada darah dan lendir
Sistem integumentum : tidak sianosis, tidak berwarna kuning tidak ada
bintik-bintik darah.

Kesan : gangguan sistem pernafasan berupa pilek

dengan sekret

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 7 Juli 2011/ perawatan hari ke 8

Pemeriksaan Umum
1. Kesan Umum : cukup; Kesadaran :kompos mentis
2. Tanda Vital :

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Frekuensi jantung : 100 x/menit, teratur
Frekuensi napas : 21 x/menit, teratur
Suhu aksilla : 36,6 0 Celsius
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik

Simpulan : tanda utama dalam batas normal

Status Gizi
Berat Badan sekarang: 17 Kg
Berat Badan Ideal : 39,5 Kg
% ideal body weight (IBW) = (17 / 39,5) x 100% = 43 %

Klasifikasi KEP menurut Mc. Laren:

Edema + Dermatosis : 0
Perubahan Rambut : 0
Hepatomegali : 1
Albumin : 0

Total score 1
Simpulan : Status gizi secara antropometrik KEP berat, dari
score Mc. Laren pasien menderita marasmus

 4. Kepala/leher : a/i/c/d = -/-/-/ 5. Kulit : sianosi (-), ikterik (-), purpura (-), ptekiae (-)
6. Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar

getah bening
7. Otot : tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri
tekan
8. Tulang : tidak terdapat deformitas, tidak terdapat
tanda radang.
9. Sendi : tidak terdapat deformitas, tidak terdapat
tanda radang

Pemeriksaan Khusus
1. Kepala:
Bentuk : normosefal
Rambut : hitam, ikal
Mata: sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, refleks cahaya +/+ normal,
pupil isokor ukuran 3/3 mm
Hidung : discharge (+) hijau kekuningan, perdarahan (-), tidak ada napas cuping
hidung, terdapat mukosa hiperemi pada cavum nasal dextra
Telinga : tidak ada discharge
Mulut : sianosis (-)

Simpulan : hidung terdapat discharge hijau kekuningan dan mukosa

hipremi pada cavum nasal dextra
2. Leher :
Tiroid : tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening
: tidak ada pembesaran

simpulan : leher dalam batas normal

3. Dada:
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada
retraksi suprasternal, interkostal maupun subkostal.

a. Jantung
Inspeksi : iktus tidak tampak
Palpasi : iktus tidak teraba
Perkusi :
Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan.
Batas kiri atas
: sela iga II garis parasternal kiri.
Batas kiri bawah : sela iga IV garis midklavikula kiri.
Auskultasi: S1S2 tunggal, tidak terdengar bising

Simpulan: konfigurasi dan suara jantung normal

4. Paru
Depan

Kanan

Kiri

Inspeksi

Simetris,tidak ada ketinggalan

gerak, tidak ada retraksi

Simetris, tidak ada ketinggalan

gerak, tidak ada retraksi

Palpasi

Simetris,tidak ada ketinggalan

gerak, taktil fremitus normal

Simetris,tidak ada ketinggalan gerak,

taktil fremitus normal

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi

Vesikular normal, tidak terdengar

ronki, krepitasi atau wheezing

Vesikular normal, tidak terdengar

ronki, krepitasi atau wheezing

Inspeksi

Simetris,tidak ada ketinggalan

gerak, tidak ada retraksi

Simetris,tidak ada ketinggalan gerak,

tidak ada retraksi

Palpasi

Simetris,tidak ada ketinggalan

gerak, taktil fremitus normal

Simetris,tidak ada ketinggalan gerak,

taktil fremitus normal

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi

Vesikular normal, tidak terdengar

ronki, krepitasi atau wheezing

Vesikular normal, tidak terdengar

ronki, krepitasi atau wheezing

Belakang

 Perut
Inspeksi : permukaan dinding perut datar sama tinggi dengan dinding dada,

perut supel, turgor dan elastisitas normal.

Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : turgor dan elastisitas normal, tidak teraba massa, tidak ada nyeri
tekan
Hati : teraba, tepi tajam, kenyal, permukaan licin dan tidak ada nyeri tekan
Limpa : tidak teraba
Perkusi : timpani
Simpulan: hepatomegali

5. Anogenital:
Anus : dalam batas normal
Genital : jenis kelamin perempuan
Simpulan : tidak ada kelainan

 Anggota gerak:
Tungkai
Kanan

Kiri

Lengan
Kanan

Kiri

Akral Hangat + +
Oedema - - - -

Simpulan : Keempat anggota gerak

dalam batas normal

 DATA LABORATORIUM
Darah rutin (Tanggal 30 Juni 2011)
Jenis pemeriksaan Hasil periksa Normal
Hematologi
Hb : 1,2 gr/dl (11,4 15,1 g/dl)
LED : 35/48 (0-25 mm/jam)
Leukosit : 22,3 x 109/ l(4,3 11,3 X 109 g/l)
Hematokrit : 33,4 % (40 - 47 %)
Trombosit : 121.000 (150.000-450.000)
Kesan: Hb rendah; leukositosis; hematokrit menurun;
trombositopeni

RESUME
A . ANAMNESIS
Anak perempuan usia 12 tahun
Sering mimisan dalam jumlah banyak sejak 3 hari SMRS
Mimisan terjadi tiba-tiba dan diawali dengan sakit kepala
SMRS pasien muntah 2x pada pagi dan siang hari berisi air dan makanan, pasien
tampak pucat dan lemas sampai tidak sadar dengan diawali sakit perut
Pasien tidak demam, tidak ada bintik-bintik merah di kulit, tidak BAB kemerahan
dan tidak mengeluh sakit di hidung
Pasien pilek tapi tidak batuk, tidak sesak,tidak diare
BAK normal, BAB normal
Tidak ada riwayat, riwayat trauma, riwayat pilek lama
Pasien sering mengalami mimisa, terkhir 5 bulan SMRS mimisan 1x.
Tidak terdapat risiko penyakit yang diturunkan atau ditularkan
Kehamilan baik, persalinan normal dan pasca lahir kurang.
Kualitas dan kuantitas makanan kurang
Pasien tidak mendapat imunisasi
Sosial ekonomi dan lingkungan kurang
Riwayat pertumbuhan buruk, riwayat perkembangan cukup baik

B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : cukup; kesadaran : kompos mentis
Tanda vital dalam batas normal
Status gizi secara antropometrik KEP berat, dari score Mc. Laren
pasien menderita marasmus
hidung terdapat discharge hijau kekuningan dan mukosa hipremi
pada cavum nasal dextra
Paru dalam batas normal, konfigurasi dan suara jantung normal
Hepatomegali

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin : Hb rendah; leukositosis; hematokrit menurun;
trombositopeni

DIAGNOSA
Anemia gravis e.c. susp tumor
cavum nasal + KEP berat

PENATALAKSANAAN
Infus PD1/2 NS
Transfusi PRC 2-3 ml/kgBB
Diet TKTP
Furosemid 1x20 mg
Digoxin 2x1/3 tab
Cefotaxime 3x550 mg

PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam