BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Obat Kumur

Obat kumur merupakan larutan atau cairan yang digunakan untuk membilas
rongga mulut dengan sejumlah tujuan antara lain untuk menyingkirkan bakteri
perusak, bekerja sebagai penciut, untuk menghilangkan bau tak sedap, mempunyai
efek terapi dan menghilangkan infeksi atau mencegah karies gigi.10
Obat kumur dikemas dalam dua bentuk yakni dalam bentuk kumur dan spray.
Untuk hampir semua individu obat kumur merupakan metode yang simpel dan dapat
diterima untuk pengobatan secara topikal dalam rongga mulut. 10
2.1.1 Komposisi yang terkandung dalam obat kumur
Hampir semua obat kumur mengandung lebih dari satu bahan aktif dan
hampir semua dipromosikan dengan beberapa keuntungan bagi pengguna. Masingmasing obat kumur merupakan kombinasi unik dari senyawa-senyawa yang
dirancang untuk mendukung higiena rongga mulut. Beberapa bahan-bahan aktif
beserta fungsinya secara umum dapat dijumpai dalam obat kumur, antara lain11 :
a) Bahan antibakteri dan antijamur, mengurangi jumlah mikroorganisme
dalam rongga mulut, contoh: hexylresorcinol, chlorhexidine, thymol, benzethonium,
cetylpyridinium chloride, boric acid, benzoic acid, hexetidine, hypochlorous acid

b) Bahan oksigenasi, secara aktif menyerang bakteri anaerob dalam rongga

mulut dan busanya membantu menyingkirkan jaringan yang tidak sehat, contoh:
hidrogen peroksida, perborate
c) Astringents

(zat

penciut),

menyebabkan

pembuluh

darah

lokal

berkontraksi dengan demikian dapat mengurangi bengkak pada jaringan, contoh:

alkohol, seng klorida, seng asetat, aluminium, dan asam-asam organik, seperti tannic,
asetic, dan asam sitrat
d) Anodynes, meredakan nyeri dan rasa sakit, contoh: turunan fenol, minyak
eukaliptol, minyak watergreen
e) Bufer, mengurangi keasaman dalam rongga mulut yang dihasilkan dari
fermentasi sisa makanan, contoh: sodium perborate, sodium bicarbonate
f) deodorizing agents (bahan penghilang bau), menetralisir bau yang
dihasilkan dari proses penguraian sisa makanan, contoh: klorofil
g) deterjen, mengurangi tegangan permukaan dengan demikian menyebabkan
bahan-bahan yang terkandung menjadi lebih larut, dan juga dapat menghancurkan
dinding sel bakteri yang menyebabkan bakteri lisis. Di samping itu aksi busa dari
deterjen membantu mencuci mikroorganisme ke luar rongga mulut, contoh: sodium
laurel sulfate
Beberapa bahan inaktif juga terkandung dalam obat kumur, antara lain:
a. Air, penyusun persentasi terbesar dari volume larutan
b. Pemanis, seperti gliserol, sorbitol, karamel dan sakarin
c. Bahan pewarna
d. Flavorings agents (bahan pemberi rasa).

2.1.2 Penggunaan alkohol sebagai komposisi dalam obat kumur

Pada uraian di atas telah disinggung bahwa alkohol merupakan bagian
komposisi obat kumur yang berfungsi sebagai astringents (zat penciut) dengan tujuan
untuk memicu kontraksi pembuluh darah yang dapat mengurangi bengkak pada
jaringan.11
Pada umumnya obat kumur mengandung 5-25 % alkohol. Alkohol sendiri
dimasukkan ke dalam obat kumur untuk beberapa pertimbangan. Menurut Quirynen
dkk (2005) Alkohol dimasukkan dalam obat kumur dengan pertimbangan sifat-sifat
alkohol tersebut, diantaranya adalah alkohol sendiri merupakan antiseptik dan dapat
menstabilkan ramuan-ramuan aktif dalam obat kumur. Alkohol juga dapat
memperpanjang masa simpan dari obat kumur dan mencegah pencemaran dari
mikroorganisme, serta melarutkan bahan-bahan pemberi rasa.1
2.1.3 Efek samping alkohol sebagai komposisi dalam obat kumur
Menurut Witt dkk, dengan adanya alkohol sebagai kandungan dari obat
kumur, akan membatasi penggunaan obat kumur tersebut untuk golongan-golongan
tertentu, antara lain anak-anak, ibu hamil/menyusui, pasien dengan serostomia, dan
golongan-golongan yang menganut keyakinan religius tertentu.2 Eldridge dkk (1998)
menyatakan bahwa orang-orang dengan mukositis, pasien-pasien yang mengalami
irradiasi kepala dan leher dan gangguan sistem imunitas tidak disarankan
menggunakan obat kumur yang mengandung alkohol.3
Para ahli telah melaporkan dan kemudian dipublikasikan dalam Dental
Journal of Australia bahwa obat kumur yang mengandung alkohol memberi

kontribusi dalam peningkatan risiko perkembangan kanker rongga mulut. Penelitian

internasional telah memperlihatkan pada kebiasaan 3210 orang dan dijumpai bahwa
penggunaan obat kumur dengan kandungan alkohol sehari-hari merupakan faktor
risiko yang signifikan terhadap perkembangan kanker rongga mulut. Penelitian ini
tanpa memperhatikan pengguna obat kumur tersebut perokok atau peminum
alkohol.12,13
Risiko perokok yang mengunakan obat kumur 9 kali lebih besar, demikian
juga halnya dengan peminum alkohol yang menggunakan obat kumur risiko yang
terjadi 5 kali lebih besar, dan pada pengguna obat kumur yang tidak perokok dan
peminum alkohol, peningkatan risiko terjadinya kanker adalah 4-5 kali. Tim peneliti
dari university of Sao Paulo mengatakan bahwa produk-produk obat kumur berkontak
langsung dengan mukosa rongga mulut sebanyak pecandu minuman beralkohol, dan
dapat menyebabkan agregasi kimia dari sel-sel. 12,13
Mekanisme alkohol dalam meningkatkan risiko kanker rongga mulut adalah
melalui etanol dalam obat kumur yang berperan sebagai zat karsinogen. Zat
karsinogen berpenetrasi dalam lapisan rongga mulut dengan demikian kerusakan
terjadi. Di samping itu asetaldehid yang merupakan racun dari alkohol, dapat
berakumulasi dalam rongga mulut ketika seseorang berkumur-kumur. Karena hal
tersebut di atas risiko kanker meningkat karena senyawa ini merupakan penyebab
kanker. 12,13

2.2 Cetylpyridinium Chloride

Penggunaan senyawa antimikroba dalam bentuk formulasi obat kumur
memainkan peranan penting dalam pemeliharaan kesehatan mulut melalui
mekanisme kerjanya dalam pencegahan pembentukan plak dan pada akhirnya
pencegahan terhadap gingivitis dan karies.4 Salah satu formulasi obat kumur yang
memainkan peranan tersebut adalah cetylpyridinium chloride (CPC). CPC adalah
senyawa amonium kuaternari yang merupakan bakterisid monokationik dengan
kegunaan yang mirip dengan agen-agen aktif kationik lainya.4,5,6 CPC biasanya
digunakan untuk terapi infeksi superfisial rongga mulut dan kerongkongan.4
CPC dengan konsentrasi 0,05%-0,1% efektif meningkatkan aktivitas
penghambat plak ketika digunakan sebagai tambahan disamping penyingkiran plak
secara mekanis. Sebuah percobaan klinis yang dilakukan oleh Rawlinson dkk ( 2008),
yang mencoba memperlihatkan perbedaan efektifitas antara CPC 0,05% dan CPC
0,01%, namun tidak ada perbedaan yang signifikan dalam efektifitas obat kumur
CPC dengan konsentrasi yang berbeda tersebut.1
Dosis yang fatal dari CPC adalah sekitar 1-3 g. Gejala-gejala keracunan yang
ditimbulkan dari dosis tersebut adalah muntah, iritasi gastro intestinal, gelisah,
confusion, gangguan pernafasan, sianosis, kolaps, konvulsi, koma, lemah otot, dan
pada akhirnya kematian yang disebabkan oleh paralisis otot-otot pernafasan.6

Gambar 1.

Struktur senyawa cetylpyridinium chloride14

CPC larut dalam air, alkohol, benzena, kloroform dan eter. CPC termasuk
efektif pada larutan yang bersifat netral. Larutan CPC secara umum kurang dapat
diwarnai, tidak berbau, tidak mengiritasi dan tidak bersifat toksik pada konsentrasi
yang bersifat bakterisid. CPC bersifat kompatibel terhadap bahan-bahan lain di dalam
larutannya, namun CPC bersifat inkompatibel terhadap jenis sabun dan agen-agen
aktif anionik permukaan lainnya. 6
Obat kumur CPC mempunyai efek samping yang lebih sedikit dibanding
dengan obat kumur clorhexidine (CHX). CHX dapat menyebabkan perubahan sensasi
rasa sementara, pewarnaan terhadap gigi, mukosa oral, Gigi tiruan akrilik dan bahan
restorasi.15,16 Ditambah lagi efek samping yang ditimbulkan oleh kandungan alkohol
yang terdapat dalam larutan obat kumur CHX. CPC seperti clorhexidine juga
menimbulkan efek pewarnaan ekstrinsik namun hanya sedikit jika dibandingkan
dengan obat kumur CHX.1
2.2.1 Peranan cetylpyridinium chloride (CPC) dalam menghambat plak
Penelitian secara klinis yang dilakukan oleh Witt dkk (2005), tentang
efektifitas yang ditunjukkan CPC terhadap permukaan gigi yang disikat
(penyingkiran plak secara mekanis) dan yang tidak disikat, hasilnya adalah masing

masing pengurangan plak terjadi sebesar 39% dan 25% pada daerah tersebut.
Penelitian terhadap obat kumur CPC pada daerah yang tidak disikat mendukung
kegunaanya dalam membantu pasien mengontrol plak pada area-area yang sulit
dijangkau sikat gigi atau benang gigi.2
Hasil percobaan klinis yang dilakukan oleh Rawlinson dkk (2008),
menunjukkan bahwa dua obat kumur yang mengandung

CPC 0,05% dan 0,1%

memperlihatkan peningkatan dalam menghambat plak secara klinis dan statistik jika
dibandingkan dengan placebo. Pada penelitian ini telah ditunjukkan tidak ada
perbedaan yang signifikan terhadap kedua obat kumur tersebut. 1
Rane dkk, memeriksa perubahan dari mikroflora plak selama lebih dari 3 minggu
karena berkumur menggunakan obat kumur CPC 0.07%

dan dilaporkan juga

mengenai adanya perubahan terhadap komposisi bakteri patogen yang berkurang

pada periode selanjutnya. Penelitian ini menegaskan kepada kita bahwa CPC
mempunyai khasiat terhadap penghambatan plak. Di samping itu Charles dkk, juga
memperlihatkan dari penelitian secara klinisnya bahwa level pengurangan plak oleh
CPC sama dengan percobaan klinis pada penggunaan CHX.1
2.2.2 Peranan cetylpyridinium chloride (CPC) dalam menghambat
Streptococcus mutans
Schie, menyatakan bahwa obat kumur CPC mempunyai keuntungan efek
terapi oleh karena aksi anti bakteri spektrum luas yang terkandung. Aktivitas anti
mikroba CPC mirip dengan CHX yang

menyerang banyak bakteri oral melalui

penetrasi terhadap membran sel bakteri sehingga menyebabkan kebocoran kandungan

interseluler & gangguan metabolisme bakteri, menghambat pertumbuhan sel dan pada
akhirnya menyebabkan kematian pada sel.1, 2, 17,18
.

(a)

(c)

(b)

(d)

Gambar 2. Interaksi CPC terhadap Bakteri (a) CPC dengan muatan positif bertemu
bakteri
dengan muatan negatif, (b) CPC secara cepat berinteraksi dengan membran
bakteri dan melarutkanya, (c) membran yang larut merusak permeabilitas melepasan kunci
internal dari kelompok-kelompok bakteri,
(d) CPC tertinggal dalam rongga mulut dalam
jangka waktu yang panjang setelah penggunaan2

Senyawa kationik mempunyai ciri-ciri sebagai bakterisid yang menyerang organisme

gram positif dan organisme gram negatif, namun CPC relatif tidak efektif terhadap
spora, virus, dan organisme jamur.6 Berbeda dengan pernyataan Edlind dkk yang
justru mengatakan CPC cocok untuk mencegah dan merawat infeksi jamur.18
Berkumur dengan obat kumur yang mengandung CPC 0.1% selama 60 detik
dapat menurunkan kadar Colony Forming Unit (CFU) Streptococcus mutans hingga
22.7%. Hal ini menunjukkan bahwa CPC sangat berperan dalam menekan
Streptococcus mutans sehingga dapat mengkontrol pembentukan plak dan pada
akhirnya mengkontrol proses karies dan penyakit gingivitis.6
2.3 Chlorhexidine
Chlorhexidine (CHX) mulai dikenal sejak tahun 1950 sebagai antimikroba
dengan rumus kimia:

Gambar 3.

Struktur senyawa chlorhexidine16

CHX merupakan antiseptik golongan bisguanida yang mempunyai spektrum

yang luas dan bersifat bakterisid. CHX menyerang bakteri-bakteri gram positif dan
gram negatif, bakteri ragi, jamur, protozoa, alga dan virus

16,19

CHX juga tidak dilaporkan memiliki bahaya terhadap pembentukan substansi

karsinogenik. CHX sangat sedikit diserap oleh saluran gastrointestinal, oleh karena
itu CHX memiliki toksisitas yang rendah. Namun demikian, CHX memberikan efek

samping berupa rasa yang tidak enak, mengganggu sensasi rasa, dan menghasilkan
warna coklat pada gigi yang susah disingkirkan. Hal ini juga dapat terjadi pada
mukosa membran dan lidah yang dihubungkan dengan pengendapan faktor diet
chromogenic pada gigi dan membran mukosa.16
Penggunaan jangka panjang dari CHX sebaiknya dilarang pada pasien dengan
keadaan periodontal yang normal. CHX digunakan dalam jangka waktu yang pendek
hingga dua minggu ketika prosedur higiena oral sukar atau tidak mungkin dilakukan.
Seperti pada infeksi rongga mulut akut, dan setelah prosedur bedah rongga mulut. 16
2.3.1 Peranan chlorhexidine (CHX) dalam menghambat plak
Penelitian Loe dan Schiott pada golongan Aarthus, menyatakan bahwa CHX
dapat menghambat pertumbuhan plak dan mencegah gingivitis. Pembentukan plak
dapat dicegah dengan berkumur-kumur larutan CHX 0,2%, Namun pengaruh CHX
terhadap plak subgingiva berkurang jika dibandingkan pengaruh CHX terhadap plak
supragingiva.19
Dasar yang kuat untuk mencegah terbentuknya plak adalah terjadinya ikatan
antara CHX dengan molekul-molekul permukaan gigi antara lain polisakarida,
protein, glikoprotein, saliva, pelikel, mukosa serta permukaan hidroksiapatit. Akibat
adanya ikatan-ikatan tersebut maka pembentukan plak dihambat.16,19 Hal ini juga
dipengaruhi oleh konsentrasi dari medikasi, pH, temperatur, lamanya waktu kontak
larutan dengan struktur rongga mulut.16 Penyelidikan lain secara in vitro, CHX yang
diserap oleh hidroksiapatit pada permukaan gigi dan mucin pada saliva, kemudian
dilepas dalam bentuk yang aktif, yang menyebabkan efek antimikroba diperpanjang

sampai 12 jam, keadaan ini yang menjadi dasar aktivitas CHX dalam menghambat
plak. 15,18
2.3.2 Peranan chlorhexidine (CHX) dalam menghambat Streptococcus
mutans
CHX telah terbukti dapat mengikat bakteri, hal ini dimungkinkan karena
adanya interaksi antara muatan-muatan positif dari molekul-molekul CHX dan
dinding sel yang bermuatan negatif. Interaksi ini akan meningkatkan permeabilitas
dinding sel bakteri yang menyebabkan membran sel ruptur, terjadinya kebocoran
sitoplasma, penetrasi ke dalam sitoplasma, dan pada akhirnya menyebabkan kematian
pada mikroorganisme.15,18
CHX telah diteliti sebagai bahan kemoterapi yang paling potensial dalam
menghambat Streptococcus mutans dan karies gigi, sehingga CHX sering digunakan
sebagai kontrol positif untuk penilaian potensi antikariogenik bahan lainnya.7
2.4 Streptococcus mutans
Sel Streptococcus mutans berbentuk bulat & oval dengan diameter sekitar 2
milimikron dan merupakan kokus gram positif. Dalam koloni Streptococcus mutans
berpasangan atau membentuk rantai bersama, tidak bergerak dan tidak membentuk
spora. Pada pengkulturan mereka membentuk rantai panjang

dan mempunyai

metabolisme anaerob, namun mereka juga dapat hidup dalam fakultatif anaerob. Pada
media solid mereka berbentuk kasar, runcing, dan berkoloni mukoid. Untuk
pertumbuhannya Streptococcus mutans membutuhkan CO 2 jika diinkubasikan pada
suhu 37 selama 48 jam. 6

Streptococcus mutans hidup di rongga mulut pada permukaan yang keras dan
solid seperti gigi, gigi tiruan, dan alat ortodonti cekat. Bakteri ini juga ditemukan
dalam luka gigitan. Habitat utama Streptococcus mutans adalah permukaan gigi,
namun bakteri ini tidak dapat tumbuh secara bersama ke seluruh permukaan gigi,
melainkan Streptococcus mutans sering tumbuh pada area tertentu pada permukaan
gigi. Biasanya kita dapat menemukan koloni Streptococcus mutans dalam pit fisur,
permukaan oklusal, area proksimal permukan gigi, dekat gusi, atau pada lesi karies
gigi. Jumlah populasi Streptococcus mutans dipengaruhi oleh beberapa faktor antara
lain: diet, sukrosa, topikal aplikasi fluor, penggunaan antibiotik, obat kumur yang
mengandung antiseptik, dan keadaan higiena oral. 6
2.4.1 Metabolisme sukrosa oleh Streptococcus mutans
Streptococcus mutans mampu memproduksi senyawa glukan dan fruktan
dalam jumlah yang besar dari sukrosa dengan pertolongan dua enzim ekstraseluler
yang disebut glucosyltransferase dan fructosyltransferase. Enzim ini dapat ditemukan
di permukan dinding sel bakteri. Melalui enzim yang diproduksinya ini Streptococcus
mutans dapat menghidrolisis sukrosa yang dikonsumsi menjadi glukosa atau fruktosa.
Dari hasil metabolisme gula tersebut terbentuklah rantai panjang dari glukosa yang
disebut glukan atau dekstran dan polimer rantai panjang dari fruktosa yang disebut
fruktan atau levan.9 Kemudian, jenis polimer-polimer ini khususnya glukan
mempunyai peranan penting dalam pembentukan plak pada gigi.8
Polisakarida

ekstraseluler

Glukan

atau

Dekstran

disintesis

oleh

Glucosyltranferase dari Streptococcus mutans, secara umum polimer tersebut

mempunyai rantai glycocidic (16) dan rantai (13).8,9,20 Glukan dihubungkan

terhadap kariogenik alami dari bakteri. Glukan membantu perlekatan bakteri pada
permukaan padat dengan bertindak sebagai pembawa bakteri lainnya dan membentuk
matriks.20 Kelarutan Glukan atau dekstran dalam air akan berpengaruh terhadap
pembentukan koloni Streptococcus mutans pada permukaan gigi.6 Metabolisme dari
sukrosa ekstraselular oleh Streptococcus mutans yang memproduksi dekstran yang
tidak larut dalam air dengan rantai (13) sangat mempengaruhi pe mbentukan plak
dan peningkatan kolonisasi dari bakteri pada plak, semakin tidak larut air maka
pembentukan plak akan semakin baik.8
`

Strain tertentu Streptococcus mutans dapat mensintesis fruktan disamping

glukan dari sukrosa. Fruktan atau levan merupakan polimer fuktosa yang disintesis
dari kelompok fruktosil melalui ikatan fructofuranoside (21), ikatan ini yang
paling dominan dan sintesisnya dikatalisir oleh fructosyltransferase.9 Tidak seperti
glukan, fruktan terlihat tidak memainkan peranan penting dalam agregasi sel
Streptococcus mutans. Polimer ini rusak oleh bakteri pada plak lainnya dalam plak.8
2.4.2 Streptococcus mutans dalam pembentukan plak
Pada saat gigi mulai erupsi, gigi segera dilindungi oleh lapisan tipis
glikoprotein yang disebut acquired pellicle. Glikoprotein dari saliva segera diabsorbsi
oleh hidroksiapatit dan kemudian melekat erat pada permukaan gigi. Pada awal
pembentukan plak, pertama sekali bakteri aerob yang akan melekat pada permukaan
pelikel, yaitu bakteri Streptococcus sanguis yang dominan dan kemudian diikuti
bakteri lainnya. Perlekatan awal bakteri terhadap hidroksiapatit sangat lemah dan

bersifat reversible, sehingga bakteri tidak membentuk koloni. Setelah Streptococcus

mutans serotip c mensintesis dekstran ekstraseluler dari sukrosa baru perlekatan dan
agregasi bakteri terhadap permukaan enamel terjadi dan kemudian diikuti dengan
peningkatan kolonisasi. Terjadinya agregasi bakteri dikarenakan adanya reseptor
dekstran pada permukaan dinding sel bakteri, reseptor spesifik yang terdapat pada
permukaan gigi ini juga membantu bakteri untuk melekat pada permukaan gigi. Hal
ini menyebabkan terjadinya interaksi antar sel selama pembentukan plak lebih
mudah.8
Streptococcus sanguis juga mampu mensintesis dekstran ekstraseluler dari
sukrosa yang berbentuk rantai (16) dan larut dalam air. Sebaliknya Streptococcus
mutans mensintesis lebih banyak dekstran yang tidak larut dalam air dengan rantai
(13), sehingga Streptococcus mutans lebih baik dalam pembentukan plak daripada
Streptococcus sanguis karena organisme ini tidak mempunyai reseptor dekstran di
permukaan sel nya.8
Metabolisme sukrosa ekstraseluler oleh Streptococcus mutans serotipe c
dengan produk dekstran ikatan (1
3) yang tidak larut dalam air, sangat berperan
dalam mekanisme pembentukan plak gigi dan peningkatan kolonisasi dalam plak.
Peningkatan kolonisasi ini , terjadi karena agregasi bakteri melalui tiga dasar interaksi
sel. Interaksi yang terjadi meliputi perlekatan bakteri pada permukaan gigi, perlekatan
homotipik antar sesama sel, dan perlekatan heterotipik antar sel yang berbeda.
Dekstran dengan ikatan (13) juga bertindak sebagai mediator agregasi antara
S.mutans, S.sanguis dan A.viscosus. Oleh karena itu dekstran yang pembentukanya

dikatalisis oleh glukosyltranferase (GTF), merupakan ekspresi esensial dari virulensi

Streptococcus mutans.8
Steptococcus mutans pada plak memetabolisme sukrosa menjadi asam lebih
cepat daripada bakteri lain di dalam agregasi. Koloni Streptococcus mutans ditutupi
oleh glukan atau dekstran yang dapat mengurangi perlindungan dan aktifitas anti
bakteri pada saliva terhadap plak gigi. Plak dapat menghambat difusi asam ke saliva
dan sebagai hasil konsentrasi asam menjadi tinggi di permukaan enamel. Hal ini akan
membuat produksi asam meningkat dan reaksi dalam rongga mulut menjadi asam dan
kondisi ini akan membuat kondisi demineralisasi gigi terus berlanjut yang merupakan
proses awal terjadinya karies.6