KEGAWATDARURATAN

OBSTETRI
tatalaksana tk.PONED
+PONEK
Wahdi
P2KP KOTA METRO
BAG/SMF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
RSU A. YANI METRO
RSIA ANUGERAH MEDICAL CENTRE
23 MEI 2012

 AKI di Indonesia TER-tinggi di ASEAN. Risiko

kematian ibu melahirkan di Indonesia 1 dari 65

kelahiran. THAILAND=1 dari 1.100 kelahiran
(GOI-UNICEF, 2000)
Khusus untuk Provinsi Lampung, angka
kematian ibu mencapai 128 per 100.000
kelahiran hidup. (Survei Demografi Kes.
Indonesia, 2007)

METRO :?????
RS.A.YANI = Jan-des 2011= 11 kematian
jan-maret 2012 = 3 kematian

 Penderita yang hidup menderita gangguan

kesehatan dan cacat sebagai akibat
komplikasi
80% kematian akibat :
- Perdarahan
- Eklamsia dg komplikasi
- Persalinan macet
- Sepsis
- Komplikasi abortus
Di RS.A.yani :
2011 = 11 kematian 5 o/k PE/E dan
komplikasi,
6 perdarahan post partum
2012 = o/k. PE/E dan komplikasi

Goal dari Millenium Declaration:

Kematian ibu dan neonatus menurun
AKI=102/100.000, AKB=28/1000
Memerlukan skilled attendance
Essensial (emergency) obstetric care (EOC)

Punya kemampuan untuk mengenal

dan kemudian merespons efektif

terhadap peristiwa yang tidak
diharapkan salah satu kunci peranan
skilled attendants

 Basic emergency obstetric care

( BEOC)=PONED terdiri dari 6 kunci:

- antibiotik IV/IM
- oksitosin IV/IM akselerasi /post patum
- antikonvulsan IV/IM (MGSO4)
- Menejemen aktif kala III
- pengeluaran plasenta manual
- persalinan bantuan pervaginam

Comprehensive emergency obstetric

care (CEOC) = PONEK terdiri dari yang

tersebut diatas ditambah:
- INDUKSI PERSALINAN
- seksio sesarea
- transfusi darah

 Untuk melaksanakan kegiatan tersebut

diatas tim multi disiplin :

Keperawatan
Anesthesia
Obstetrisi
Tim kamar operasi
Bank darah
Dokter-dokter lainnya

Prosedur harus secara detail

Usulan P2KP KOTA METRO:
1. TIM-P3S (penatalaksanaan perdarahan pasca salin)
2. TIM- PE/E PMT ( PE/E penatalaksanaan menejemen
terpadu)

Unit obstetri harus dilengkapi

dengan:
Perawatan kehamilan high risk yang

dilengkapi dengan staf dan peralatan

emergensi obstetri
Mempunyai protokol yang jelas dalam
pengelolaan baik pemindahan ke ICU
unit
Latihan untuk menghadapi kegawat
daruratan obstetri ( Tim P3S, PE/E PMT)

KEGAWATDARURATAN OB
KEADAAN BILA TIDAK SEGERA DIKELOLA
KEMATIAN IBU + JANIN

KAUSA UTAMA :
1. 40-60 % PERDARAHAN 70% POST PARTUM ( 2 jam )
30 % ANTE PARTUM ( 12 JAM)
2. 20-30 % PE/E ( 2 X 24 JAM )
3. 20-30 % KOMPLIKASI PERSALINAN MACET ( 1- 3 HARI )
4. 20-30% SEPSIS ( 6 HARI )

BERBEDA TGT FKT PENDERITA DAN

FKT KETERLAMBATAN

Kapan dpt Memperkirakan / Mengantisipasi Syok

Perdarahan:

Pada awal kehamilan (aborsi, KET, Molla)

Pada kehamilan atau persalinan ( R.E.V/F, SC, pl previa,
solusio pl, ruptura uteri, perlukaan jalan lahir).
Sesudah kelahiran bayi (ruptura uteri, atonia uteri,inversio,
plas ret/res, perlukaan jl lhr, ggg. Pembekuaan drh).

Infeksi : (aborsi yang tidak aman atau sepsis aborsi,

amnionitis, metritis, nifas)
PER > PEB >E
PARTUS MACET = PARTOGRAF ?

Menejemen cegah G.D dan rujukan

I. ASPEK LIMA BENANG MERAH
II. PARADIGMA BARU : DETEKSI DINI KOMPLIKASI
KEHAMILAN DAN PERSALINAN( PARTOGRAP)
III. MANAJEMEN RUJUKAN CEPAT, TEPAT WAKTU DAN
TEMPAT
1. MENCEGAH 3 (TIGA) KETERLAMBATAN=
MENGENAL, MERUJUK, PENANGANAN ADEKUAT.
2. PENUNDAAN RUJUKAN MENINGKATKAN AKI
3. RUJUKAN TEPAT WAKTU MRPK BAG ASUHAN
SAYANG IBU DAN MENUNJANG SAFE
MOTHERHOOD
IV. MAKING PRAGNACY SAFER (MPS)

SIAPA YAMG AKAN MENEMANI PASIEN?

TEMPAT2 MANA YANG MENJADI TUJUAN RUJUKAN

(DISKUSIKAN DG PASIEN DAN KELUARGA)?

SARANA TRANSPORTASI APA YG MUNGKIN DAPAT

DIGUNAKAN?

BERAPA BANYAK UANG YANG HARUS DISIAPKAN?

(BAKSOKU)

Tanda Klinis Syok

Gelisah, bingung, kesadaran menurun

Gangguan Perfusi Perifer
Raba telapak tangan :
Hangat, Kering, Merah : Normal. ;

Dingin, Basah, Pucat : syok

Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan :

Merah kembali < 2 detik : Normal. ; > 2 detik : syok

* >>>>Bandingkan dengan tangan pemeriksa

Nadi meningkat : raba nadi radialis
* > 100 : Syok
Tekanan darah menurun
* Sistolik < 100 : Syok
RR > 30x/mnt = syok
Urin < 30ml/ jam = syok

Tata Laksana
Mengatasi Perdarahan Hebat
Airway
Breathing
Circulation and hemorrhage control
Shock position
Replace blood loss
Stop / minimize the bleeding process

Posisi Syok
ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc
darah dari kaki
pindah ke
sirkulasi sentral

Penatalaksanaan Khusus

Akses intravenosus
Berikan oksigen dengan laju 6-8 L/menit
Uji darah : Cek Hemoglobin, dan uji silang
Penilaian status pembekuan darah dengan tes pembekuan
di tempat tidur ( 2CC drh vena dlm tabung:N<7).
Penatalaksanaan penyebab khusu

Pantau:

Tanda-tanda vital dan hilangnya darah tiap 15 menit

Cairan yang masuk dan urin yang keluar tiap jam

Infus IV 1 2 jalur dg jarum berlubang besar:

Infus tetesan cepat, 1L habis dalam 15-20 menit

Berikan sekurang-kurangnya 2L cairan pada jam pertama
Apabila syok disebabkan oleh perdarahan, diperlukan tetesan infus yang lebih cepat
Apabila pada vena perifer tidak bisa dilakukan infus, lakukan vena seksi

Estimasi BB : ... 60 kg
Estimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 ml
Estimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml
Tsyst
Nadi

120
80

100
100

< 90
> 120

< 60-70
> 140 - ttb

Perf

hangat

pucat

dingin

basah

NORMO
VOLEMIA

EBL = perdarahan

Resusitasi cairan

-- 15%

EBV

600

1200-2000

-- 30%

EBV

1200

2500-5000

-- 50%

EBV

2000

ml

4000-8000 ml

PASIEN PERDARAHAN DATANG

perkirakan volume yang hilang
|
Syok ?
1.posisi syok
2.pasang infus jarum besar
ambil sample darah u/ cari donor
|
infusi RL 1000
(+1000 lagi)
Perfusi baik=syok teratasi
nadi < 100
T-sist > 100
|
Lambatkan infusi (2 maintenance)

Perfusi, nadi, T-sist

belum baik, masih syok
|
tambah RL lagi
(3-4 x volume hilang)

Kristaloid vs Koloid : Cairan Pengganti

Kristaloid

Koloid

Merembes ke komponen

Tetap berada di

ekstraselular
Mengurangi peningkatan cairan
paru
Meningkatkan fungsi organ setelah
operasi
Reaksi anafilaktik minimal
Kemungkinan dapat mengurangi
angka kematian
Lebih murah

komponen intravaskular
volume yang diperlukan
lebih sedikit
Meningkatkan transpor
oksigen ke jaringan,
kontraktilitas jantung dan
keluarannya
mahal

PREDISPOSISI EDEM PULMONUM

Choi et al 1999.

Alternatif Untuk Transfusi

Larutan yang

konsentrasinya mirip
dengan plasma:
- Kristaloid
LARUTAN DEKTROSA ADALAH CAIRAN
PENGGANTI YANG BURUK. JANGAN DIGUNAKAN
- KECUALI
Koloid
TIDAK ADA PILIHAN LAIN. JANGAN
GUNAKAN CAIRAN PLASMA ATAU AIR BIASA

Pencegahan Terhadap Syok Akibat Perdarahan

Meminimalkan darah yang terbuang:
Gunakan teknik terbaik dalam anastesi dan pembedahan untuk
meminimalkan hilangnya darah pada operasi
Autotransfusi selama prosedur jika dibenarkan
Penatalaksanaan aktif kala tiga pada persalinan
Penatalaksaan terhadap perdarahan pascapersalinan

Bleeds
1000

Hb 14

RL 2000

Hb 10

Bleeds
2000

Bleeds
3000

RL 2000

RL 2000

RL 2000

RL 2000

Hb 7

RL 2000
Hb 4

Sampai Hb rendah berapa pasien masih hidup ?

Hemodilusi
Mengganti perdarahan dengan cairan :
Ringer
Laktat/Asetat (2-4 x)
Plasma Substute/Expander (1-2 x)
NaCI hipertosis (1/4 x)
Mengembalikan normo-volemia
Menyebabkan anemia akut
Mengurangi kebutuhan transfusi
Mengurangi risiko tertular hepatitis / HIV

Normovolemia
Jantung dapat kompensasi meningkatkan

cardiac output
Oksigenasi jaringan terpelihara
Aliran darah di mikrosirkulasi lebih baik
Anemia merangsang bone marrow lebih aktif

Hemodilusi Hb 2
Pasien Sementara Masih Hidup

Venous oxygen reserve digunakan

Viskositas darah turun karena hemodilusi
Vasodilatasi kerja jantung ringan, kebutuhan O2 miokard berkurang
Harus dibantu menurunkan O2-demand : * beri O2 100%
* nafas buatan + pelumpuh otot
(tidak bergerak)
* morfin i.v. (tidak nyeri) + sedasi (tidur tenang)

* antibiotika yang sesuai

PDRH POST PARTUM

Retensio placenta ?
Atonia uteri ?
Sisa/restan plasenta ?
Robekan jalan lahir ?
Ruptura uteri ?
Inversio uteri ?
Gangguan pembekuan darah ?

Atonia Uteri: Penatalaksanaan

Lanjutkan:

- Infus
- Masase uterus
- Obat oksitosika
Lakukan :
- Kompresi bimanual
- Kompresi aorta=
(PONED)
Pertimbangkan : ligasi arteri
uterina atau arteri utero
ovarika atau histerektomi
( RS. PONEK)

Bersamaan dengan itu :

- SIAPKAN RUJUKAN
( BAKSOKU)
- DONOR DARAH +
AMBULAN DESA
- Pertimbangkan
diagnosis lainnya (?)

Jangan lakukan
tampon uterus

Inversio Uteri: Penatalaksanaan

Bertindak cepat
Kembalikan posisi uterus
Tunda pemberian oksitosin
sampai uterus ke
posisinya
BILA PLASENTA MASIH
MELEKAT JANGAN
LEPASKAN.

Bersamaan dengan itu :

Tata laksanan syok,
rujukan,donor darah,ambulan
desa.
Beri obat nyeri dan antibiotik
- Ampisilin 2 g IV satu dosis

Strategi Pencegahan

Kesiapan melahirkan
Penolong yang

terampil pada
kelahiran
(APN/SANGGAH
SUSUR)
Pengobatan anemia
Penatalaksanaan aktif
persalinan kala tiga
Hindari prosedur
yang tidak perlu
(misalnya, episiotomi)

Penatalaksanaan aktif
persalinan kala tiga:
Oksitosin 10 U I.m dalam
waktu 2 menit setelah
bayi lahir
Penegangan tali pusat
terkendali
Masase fundus setelah
kelahiran plasenta

INDIKASI U/ TINDAKAN DAN ATAU RUJUKAN KALA III

DAN IV

Temuan:
RETENSIO
PLASENTA

Tanda atau
gejala retensio
plasenta;
Plasenta tidak

lahir dalam
waktu 30
menit setelah
kelahiran bayi

berikan
oksitosin 10 IU
IM, pasang infus
dg jarum besar
dan berikan RL
atau garam
fisiologis.
Lakukan
plasenta manual
Bila penolong
terlatih dan
mampu
Setelah
plasenta lahir:
lakukan masase
pd uterus dan
periksa plasenta

Temuan;

Temuan dari penilaian dan

pemeriksaan
Tanda atau gejala ATONIA
UTERI: utr tak berkontraksi,
perdarahan ppv

rencana asuhan dan

perawatan
Lakukan
manajeman atonia
uteri

kematian.

Resusitasi
Siapkan tim

Tanda
ruptur
uteri,Perd
arahan
RUPTURA UTERI IMMINENS:
pd
utr kontraksi, bandle ring
kurangi his
persalina patologis,sakit,nadi cpt,
Akhiri
gross hematuria, fetal distres kehamilan/persalina
n dan
atoni
n
RUPTURA UTERI:
pasca
persalina Utr tak kontraksi , gg
hemodinamika, perdarahan
n
ppv, gawat janin sampai
operasi

PE BERAT/E
Penilaian
TD
Urine
Keluhan subjektif
Kesadaran
Kejang

Tanda atau
Rencana asuhan
gejala
perawatan
preeklamsi berat 1. Baringkan ibu miring ke
atau eklamsia:
kiri]

TD Diastolik 110
mmhg atau lebih
TD diastolik 90
mmhg atau lebih
dg kejang
Nyeri kepla
Gangguan
penglihatan
Kejang.

1.

2.

3.

Pasang infus dg jarum

besar (ukuran 16 atau 18)
dan berikan RL atau cairan
garam fisiologis (NS) 1`25
ml/jam
Jika mungkin berikan dosis
awal 4 gr MgSO4 40 % IV
(10cc) selama 5 menit,
selanjutnya 6 mg (15cc)
dlm RL infusum 20 tts (6
jam).
Lakukan menejemen
obstetri.