Case Report

IDENTITAS PASIEN

Nama : anak IM
Usia : 10 tahun
Jenis kelamin : laki laki
Status : belum menikah
Agama : islam
Alamat : Jln. Perwira gunung terang
langkapura
Tanggal berobat : 30 juni 2015

ALLOANAMNESA
Keluhan utama : telapak tangan kanan
tertembak senapan angin1 hari yang lalu, nyeri
(+)
Keluhan tambahan : bengkak, kemerahan

RPS : tidak ada

RPD : tidak ada
RPK : tidak ada
Riwayat Pengobatan : sudah pernah datang ke
klinik
Riwayat alergi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sedang kesakitan

Kesadaraan : compos mentis , GCS = 15
Tekanan darah : 120/80mmHg
Nadi : 100x/menit
Respirasi : 23x/menit
Suhu : 37C

STATUS GENERALISATA
Kepala : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thorak : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas atas
Dextra : Ada luka 1x1 cm diregio manus
dextra
Ekstremitas bawah : Dalam batas normal

STATUS LOKALISATA
Look : luka tembak bagian manus dextra
ukuran 1X1 cm , hiperemis , edema
Feel : nyeri , sensibilitas : DBN
Move : gerak aktif : baik , nyeri (+)
gerak pasif : baik , nyeri (+)

DIAGNOSIS KERJA
Vulnus sclopetorum manus dextra

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan awal :
1. bersihkan luka dengan NaCl
0,9%
2. berikan betadine di sekitar luka
3. tutup luka

RENCANA PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Rontgen : manus dextra (Ap.lat)

HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Terdapat peluru di regio manus
dextra

Penatalaksanaan lanjutan
Terapi operatif (dikonsultasikan ke
spesialis bedah)

FOLLOW UP PASIEN
Tgl/jam

S ubjective

Objective

Assasment

Planning

30 juni
2015/13.00

Os
mengatakan
nyeri pada
tangan
kanan

KU :sakit
sedang
Luka tembak
1x1 cm

Masalah
nyeri belum
teratasi

Lanjutan
intervensi
1. Melakukan
skin test :
tidak ada
tanda
alergi,
diberikan
terapi ATS

30 juni
2015/14.00

Os
mengatakan
nyeri pada
tangan
kanan

Os tampak
menahan
nyeri

Masalah
belum
teratasi

Lanjutan
intervensi
1.Mengganti
cairan infus,
memberikan
terapi
ceftriaxone
1x1 gram
2.Partial care