SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI

Jakarta,
Kepada Yth:
Direktur Utama RS .
Ditempat
Perihal

: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan

Klinis
Lampiran : 1 berkas fotocopy STR, fotocopy Ijazah dan CV.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis sebagai Staf Medis di Rumah Sakit ..
Demikianlah

permohonan

ini

kami

sampaikan.

Atas

perhatian

dan

pertimbangannya, kami mengucapkan banyak terima kasih.

Pemohon,

(Dr. .., Sp.OG)

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
NAMA LENGKAP : Dr. ., Sp.OG
(termasuk gelar)

DIAJUKAN UNTUK:
Proses Rekrutmen dan Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
PETUNJUK:
DOKTER PEMOHON:
1. Pemohon harus mengisi BAGIAN I (Clinical Privilege) pada kolom DIMINTAKAN dengan
mengisi kode provider sebagaimana dijelaskan di bawah ini.
2. Dokter Pemohon hanya mengisi BAGIAN I kemudian melengkapi kolom KOMENTAR dan
menanda-tangani kolom akhir BAGIAN I.
3. Setiap Kewenangan Klinis yang yang dimintakan harusdisertai bukti-bukti sah
misalnya fotokopi sertifikat kompetensi atau sertifikat kursus/pelatihan sesuai
kewenangan klinis yang diminta
KETUA KSM :
1. Ketua KSM hanya mengisi BAGIAN II (REKOMENDASI KSM)
2. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas kewenangan klinis yang dimintakan oleh
Dokter Pemohon dengan menandai TICK (V) apabila DISETUJUI atau tanda CROSS (X)
apabila TIDAK DISETUJUI
3. Memberikan komentar dan menandatangani akhir dari BAGIAN II
SUPERVISOR
1. Supervisor mengkaji daftar Kewenangan Klinis yang diajukan dan masing-masing
kewenangan klinis diberi kode pada kolom DISETUJUI sesuai kode supervisor pada
BAGIAN I.
2. Hasil pengkajian supervisor ini berlaku sebagai rekomendasi kewenangan klinis dokter
pemohon
3. Memberikan komentar dan menandatangani kolom akhir dari BAGIAN III.

Kode
1.
2.
3.

Provider / Dokter Pemohon

Kompetensi Penuh
Kompetensi dengan Supervisi
Tidak dimintakan

Kode Supervisor
1. Disetujui sebagai Kompetensi
Penuh
2. Diperlukan supervisi
3. Tidak disetujui karena kurang
fasilitas
4. Tidak disetujui karena kurang
keahlian
5. Tidak disetujui karena
pertimbangan lain

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Dr. .., Sp.OG

DIMINTAKAN

DISETUJUI

DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS

OBSTETRI & GINEKOLOGI
TATA LAKSANA BIDANG OBSTETRI
1. PEMELIHARAAN KEHAMILAN
a. Melakukan asuhan antenatal dasar
b. Melakukan pemeriksaan klinik dasar obstetri
c. Melakukan pemeriksaan ultrasonografi obstetri & kardiotokografi
d. Melakukan pemeriksaan kehamilan dengan komplikasi
e. Melakukan diagnosis pra-natal dan pencitraan
2. Tata laksana hiperemesis dalam kehamilan
3. Tata laksana abortus
Tata laksana abortus spontan
Tata laksana abortus mengancam
Tata laksana abortus berulang
4. Tata laksana kehamilan ektopik
5. Tata laksana mola hidatidosa dan penyakit trofoblas ganas
6. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis
7. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis
8. Tata laksana kehaamiln dengan malaria
9. Tata laksana kehamilan dengan demam berdarah
10. Tata laksana kehamilan dalam HIV/AIDS & penyakit menular
seksual
11. Tata laksana pencegahan transmisi vertikal HIV ibu ke anak
12. Tata laksana kehamilan dengan demam tifoid
13. Tata laksana kehamilan dengan penyakit infeksi lainnya
14. Tata laksana kehamilan dengan diabetes
15. Tata laksana kehamilan dengan asma
16. Tata laksana edema paru dalam kehamilan
17. Tata laksana kehamilan dengan nefritis
18. Tata laksana anemia defisiensi zat besi dalam kehamilan
19. Tata laksana kehamilan dengan kelainan darah lainnya
20. Tata laksana kehamilan dengan bekas seksio sesaria & riwayat

DIMINTAKAN

DISETUJUI

obstetri buruk
21. Tata laksana kehamilan dengan penyakit jantung
22. Tata laksana hipertensi dalam kehamilan, pre-eklampsi dan
eklampsi berat
23. Tata laksana kehamilan dengan penyakit hati
24. Tata laksana kehamilan dengan kelainan gastrointestinal lainnya
25. Tata laksana kehamilan dengan systemic lupus erithematosis
26. Tata laksana kehamilan dengan epilepsi
27. Tata laksana kehamilan dengan kelainan neuromuskuler lainnya
28. Tata laksana kehamilan dengan kelainan ginekologi
DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI
29. Tata laksana kehamilan dengan riwayat trauma
30. Tata laksana kehamilan dengan ketuban pecah dini
31. Tata laksana kehamilan dengan placenta previa
32. Tata laksana kehamilan dengan placenta akreta
33. Tata laksana kehamilan dengan solusio placenta
34. Tata laksana ruptura uteri
35. Tata laksana kehamilan dengan letak janin sungsang
36. Tata laksana kehamlan dengan polihidramnion
37. Tata laksana kehamilan dengan oligohidramnion
38. Tata laksana kehamilan dengan emboli paru
39. Tata laksana kehamilan dengan janin hidrosefalus
40. Tata laksana emboli paru
41. Tata laksana kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat
42. Tata laksana persalinan pre-term (prematur)
43. Tata laksana kehamilan post date (post matur)
44. Tata laksana kehamilan gemeli dengan komplikasi
45. Melakukan asuhan persalinan normal
46. Melakukan asuhan persalinan dengan penyulit
47. Melakukan asuhan kelahiran normal dan berbantu
48. Melakukan sectio caesaria
49. Melakukan penanganan bedah pada perdarahan obstetri
50. Melakukan penanganan perdarahan pasca persalinan
51. Melakukan asuhan nifas
52. Melakukan penanganan bayi baru lahir
TATA LAKSANA BIDANG GINEKOLOGI
1. Tata laksana gangguan haid
a. Amenore primer
Sindroma adrenogenital
Wanita dengan kariotipe XY
Hipo / agenesis gonad
Ulrich-Turner Syndrome
Agenesis gonad murni (Sweyer-syndrome)

 Atypical Turner sydrome

b. Amenore sekunder
Amenore sentral
- Amenore hipothalamik
- Amenore hipofisis
- Tumor hipofisis
- Sindroma amenore galaktorea
Amenore ovarium
- Tumor ovarium
- Amenore uteriner
DIMINTAKAN

DISETUJUI

DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS

OBSTETRI & GINEKOLOGI
c. Perdarahan uterus disfungsional (PUD)
PUD pada siklus anovulasi
PUD pada siklus ovulasi
PUD pada usia peri-menarche
PUD pada usia peri-menopause
Metroragia
2. Tata laksana sindroma ovarium polikistik
3. Tata laksana hiperplasia endometrium
4. Tata laksana sindroma pre-menstrual
5. Tata laksana nyeri panggul dan dismenorea
6. Tata laksana dismenorea primer
7. Tata laksana radang panggung / pelvic inflammatory disease (PID)
8. Tata laksana endometriosis
9. Tata laksana menopause
10. Terapi sulih hormon
11. Tata laksana hirsutisme
12. Tata laksana infeksi tractus reproduksi termasuk TBC
13. Tata laksan infeksi traktus urinarius bagian bawah
14. Tata laksana prolapsus genital / organ panggul
15. Tata laksana inkontinensia uri
16. Tata laksana inkontinensia alvi
17. Tata laksana tumor jinak ginekologi
Tata laksana myoma uteri
Tata laksana kista ovarium
18. Tata laksana kanker cervix uteri
Tata laksana kanker cervix pre-klinik / pre-invasif
Tata laksana kanker cervix invasif
Tata laksana kanker cervix residif
Manajemen wanita dengan hasil pap smear
19. Tata laksana kanker korpus uteri
20. Tata laksana kanker vulva

21. Tata laksana kanker ovarium

22. Tata laksana tumor ovarium borderline
23. Tata laksana penyakit keganasan trofoblast risiko rendah &
observasi lanjut
24. Tata laksana paliatif keganasan ginekologi stadium lanjut dan
konseling
TATA LAKSANA PASANGAN DENGAN MASALAH INFERTILITAS
1. Memahami pelayanan teknologi reproduksi berbantu (TRB)
TATA LAKSANA KONSELING DAN KONTRASEPSI
TATA LAKSANA OSTEOPOROSIS
KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN
(Dokter Pemohon)

Tanggal

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIK (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI denganmodifikasi (lihat komentar)
DITOLAK (lihat komentar)
KOMENTAR

Nama Ketua KSM:

Tanda Tangan

Tanggal

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB KOMITE KREDENTIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan
DISETUJUI dengan modifikasi (lihat komentar)
DITOLAK (lihat komentar)

KOMENTAR

Supervisor Sub Komite

Kredential

Tanda Tangan

Nama Ketua Supervisor:

1.

1.

Anggota
2.
3.
4.

2.
3.
4.

Tanggal

Nomor :........../..../...../........../ 20...........

Perihal

: Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi sebagai Staf Medis
Lampiran:
1 (satu) Berkas Rekomendasi Kewenangan Klinis a.n. Dr.
, Sp.OG

Kepada Yth.
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat,
Mengenai permohonan Dr. ., Sp.OG sebagai dokter spesialis
obstetri dan ginekologi yang mengajukan permohonan surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi staf medis di rumah sakit
.., setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkasberkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini
kami merekomendasikan untuk memberikan kewenangan klinis sesuai rincian
kewenangan klinis terlampir.
Untuk itu mohon agar dapat diproses surat Penugasan Klinis sesuai dengan
ketentuan/prosedur yang berlaku.

Jakarta,
Hormat kami,

Dr. .
Ketua Sub Komite Kredensial

Nomor

:/.......././ 20.

: Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

sebagai Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di RS
.
Lampiran: 1 (satu) Berkas
Perihal

Kepada Yth.
Direktur Utama RS
Dr. .
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini
kami merekomendasikan Dr. , Sp.OG dengan
rincian kewenangan klinis (terlampir) untuk menjadi staf medis di rumah sakit
Gading Pluit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat
memproses Surat Penugasan Klinis sebagai staf medis spesialis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Jakarta,
Hormat kami,

Dr. .
Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAHSAKIT

Nomor:/ /SK/ /20
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. , Sp.OG
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG

:1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis a.n. Dr. , Sp.OG sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor:. Tanggalperihal:
Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter
spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

1.

Keputusan Direktur Utama Rumah .. nomor .. tentang

Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik
Rumah Sakit (Hospital By Laws dan Medical Staf By Law) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama:

Kedua:

Memberikan Penugasan Klinis kepada Dr. , Sp.OG sesuai dengan

Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Dr. ., Sp.OG
sebagai Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di rumah sakit dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga:

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan & perubahan seperlunya.
DITETAPKAN DI :
PADA TANGGAL :

RUMAH SAKIT .
Dr. Barlian Sutedja, Sp.B

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Dr. , Sp.OG

Rincian Kewenangan Klinis

TATA LAKSANA BIDANG OBSTETRI
1. PEMELIHARAAN KEHAMILAN
a. Melakukan asuhan antenatal dasar
b. Melakukan pemeriksaan klinik dasar obstetri
c. Melakukan pemeriksaan ultrasonografi obstetri &
kardiotokografi
d. Melakukan pemeriksaan kehamilan dengan komplikasi
e. Melakukan diagnosis pra-natal dan pencitraan
2. Tata laksana hiperemesis dalam kehamilan
3. Tata laksana abortus
Tata laksana abortus spontan
Tata laksana abortus mengancam
Tata laksana abortus berulang
4. Tata laksana kehamilan ektopik
5. Tata laksana mola hidatidosa dan penyakit trofoblas ganas
6. Tata laksana kehamilan dengan tuberculosis
7. Tata laksana malaria dalam kehamilan
8. Tata laksana demam berdarah dalam kehamilan
9. Tata laksana HIV/AIDS & penyakit menular seksual dalam
kehamilan
10. Tata laksana pencegahan transmisi vertikal HIV ibu ke anak
11. Tata laksana demam tifoid dalam kehamilan
12. Tata laksana kehamilan dengan penyakit infeksi lainnya
13. Tata laksana diabetes dalam kehamilan
14. Tata laksana kehamilan dengan asma
15. Tata laksana edema paru dalam kehamilan

Disetujui
Kemampuan Klinis
Mandiri

Dengan
Supervisi

16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Tata laksana nefritis dalam kehamilan

Tata laksana thalasemia dalam kehamilan
Tata laksana anemia defisiensi zat besi dalam kehamilan
Tata laksana kehamilan dengan kelainan darah lainnya
Tata laksana kehamilan dengan bekas seksio sesaria & riwayat
obstetri buruk
Tata laksana kehamilan dengan penyakit jantung
Tata laksana hipertensi dalam kehamilan, pre-eklampsi dan
eklampsi berat
Tata laksana kehamilan dengan penyakit hati
Tata laksana kehamilan dengan kelainan gastrointestinal lainnya
Tata laksana kehamilan dengan systemic lupus erithematosis

Rincian Kewenangan Klinis

26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.

Tata laksana kehamilan dengan epilepsi

Tata laksana kehamilan dengan kelainan neuromuskuler lainnya
Tata laksana kehamilan dengan kelainan ginekologi
Tata laksana kehamilan dengan riwayat trauma
Tata laksana kehamilan dengan ketuban pecah dini
Tata laksana kehamilan dengan placenta previa
Tata laksana kehamilan dengan placenta akreta
Tata laksana kehamilan dengan solusio placenta
Tata laksana ruptura uteri
Tata laksana kehamilan dengan letak janin sungsang
Tata laksana kehamlan dengan polihidramnion
Tata laksana kehamilan dengan oligohidramnion
Tata laksana kehamilan dengan emboli paru
Tata laksana kehamilan dengan janin hidrosefalus
Tata laksana emboli paru
Tata laksana kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat
Tata laksana persalinan pre-term (prematur)
Tata laksana kehamilan post date (post matur)
Tata laksana kehamilan gemeli dengan komplikasi
Melakukan asuhan persalinan normal
Melakukan asuhan persalinan dengan penyulit
Melakukan asuhan kelahiran normal dan berbantu
Melakukan sectio caesaria
Melakukan penanganan bedah pada perdarahan obstetri
Melakukan penanganan perdarahan pasca persalinan
Melakukan asuhan nifas
Melakukan penanganan bayi baru lahir

TATA LAKSANA BIDANG GINEKOLOGI

Disetujui
Kemampuan Klinis
Mandiri

Dengan
Supervisi

1. Tata laksana gangguan haid

a. Amenore primer
Sindroma adrenogenital
Wanita dengan kariotipe XY
Hipo / agenesis gonad
Ulrich-Turner Syndrome
Agenesis gonad murni (Sweyer-syndrome)
Atypical Turner sydrome
b. Amenore sekunder
Amenore sentral
- Amenore hipothalamik

Rincian Kewenangan Klinis

Amenore hipofisis
- Tumor hipofisis
- Sindroma amenore galaktorea
Amenore ovarium
- Tumor ovarium
- Amenore uteriner
c. Perdarahan uterus disfungsional (PUD)
PUD pada siklus anovulasi
PUD pada siklus ovulasi
PUD pada usia peri-menarche
PUD pada usia peri-menopause
Metroragia
Tata laksana sindroma ovarium polikistik
Tata laksana hiperplasia endometrium
Tata laksana sindroma pre-menstrual
Tata laksana nyeri panggul dan dismenorea
Tata laksana dismenorea primer
Tata laksana radang panggung / pelvic inflammatory disease (PID)
Tata laksana endometriosis
Tata laksana menopause
Terapi sulih hormon
Tata laksana hirsutisme
Tata laksana infeksi tractus reproduksi termasuk TBC
Tata laksan infeksi traktus urinarius bagian bawah
Tata laksana prolapsus genital / organ panggul
Tata laksana inkontinensia uri
Tata laksana inkontinensia alvi
Tata laksana tumor jinak ginekologi
-

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Disetujui
Kemampuan Klinis
Mandiri

Dengan
Supervisi

18.

19.
20.
21.
22.

Tata laksana myoma uteri

Tata laksana kista ovarium
Tata laksana kanker cervix uteri
Tata laksana kanker cervix pre-klinik / pre-invasif
Tata laksana kanker cervix invasif
Tata laksana kanker cervix residif
Manajemen wanita dengan hasil pap smear
Tata laksana kanker korpus uteri
Tata laksana kanker vulva
Tata laksana kanker ovarium
Tata laksana tumor ovarium borderline
Disetujui
Kemampuan Klinis

Rincian Kewenangan Klinis

Mandiri

Dengan
Supervisi

23. Tata laksana penyakit keganasan trofoblast risiko rendah &

observasi lanjut
24. Tata laksana paliatif keganasan ginekologi stadium lanjut dan
konseling
TATA LAKSANA PASANGAN DENGAN MASALAH INFERTILITAS
1. Memahami pelayanan teknologi reproduksi berbantu (TRB)
TATA LAKSANA KONSELING DAN KONTRASEPSI
TATA LAKSANA OSTEOPOROSIS

Direktur Utama Rumah Sakit

Dr. .

SURAT PENUGASAN
KESEPAKATAN KLINIK (CLINICAL APPOINTMENT)
No. .............................................................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RS
Nama : Dr. ..
Alamat:
Setelah melakukan evaluasi bersama Komite Medik RS .. dan sesuai
usulan Ketua KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan RS . yang
kemudian dikaji dan diverifikasi oleh Sub-Komite Kredensial, maka diputuskan
kepada Staf Medis yang tersebut di bawah ini:
Nama : Dr. ., Sp.OG
Alamat:
Agar dapat diberi kewenangan klinis untuk melakukan tindakan medik sesuai
dengan kompetensi dokter spesialis obstetri dan Ginekologi, ketentuan Kolegium
Obstetri dan Gineklogi serta Organisasi Profesi Kedokteran Indonesia (IDI).
Dokter yang bersangkutan diyakini telah memiliki pengetahuan dan keterampilan
dalam bidang obstetri dan ginekologi sebagaimana terlampir dalam Rincian
Kewenangan Klinis.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan secara bertanggung

jawab dan berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Apabila di kemudian hari timbul

perubahan dalam hal kewenangan klinisnya, maka kesepakatan ini dapat diperbaiki.
Jakarta, ......................................
Yang membuat Kesepakatan Klinik (Clinical Appointment)

Dr. ..
Direktur RS GADING PLUIT

Dr.. Sp.OG
Dokter yang bersangkutan