Tujuan

Meskipun risiko substansial yang berujung bunuh diri terkait dengan gangguan
depresi berat, dokter tidak memiliki prediktor yang kuat yang dapat digunakan untuk
mengukur risiko ini. Penelitian ini membandingkan validitas faktor risiko demografi
dan sejarah yang sama dengan uji supresi deksametason (DST), secara klinis
membuktikan hiperaktivitas dari hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA).
Metode
78 pasien rawat inap dengan kriteria penelitian diagnostik gangguan depresi berat atau
gangguan skizoafektif, tipe depresi, memasuki penelitian lanjutan jangka panjang
antara tahun 1978 dan 1981, dan diberi DST 1 mg. Jumlah kasus bunuh diri di grup
ini selama masa follow up 15 tahun telah ditentukan, dan validitas prediktif dari 4
demografi dan sejarah faktor risiko dilaporkan dalam literatur secara konsisten
prediksi bunuh diri pada pasien depresi yang dibandingkan dengan validitas hasil
prediktif DST.
Hasil
32 dari 78 pasien memiliki hasil DST abnormal. Analisis kelangsungan hidup
menunjukkan bahwa risiko yang diperkirakan berujung untuk bunuh diri di grup ini
sebesar 26,8%, dibandingkan dengan pasien yang memiliki hasil DST normal yang
hanya sebesar 2,9%. Tak satu pun dari faktor risiko demografi dan sejarah diperiksa
dalam penelitian ini secara signifikan dibedakan mereka yang kemudian bunuh diri
dari mereka yang tidak.
Kesimpulan
Dalam upaya untuk memprediksi dan mencegah perilaku bunuh diri pada pasien
dengan gangguan depresi berat, sebagaimana tercermin dalam hasil DST, dapat
memilih alat lebih kuat daripada prediktor klinis yang sedang digunakan. Penelitian
tentang patofisiologi perilaku bunuh diri pada gangguan depresi berat harus
menekankan sumbu HPA dan berinteraksi dengan sistem serotonin.
Manajemen klinis pasien dengan gangguan afektif memiliki perkiraan risiko untuk
bunuh diri, tetapi dasar empiris untuk perkiraan tersebut adalah lemah. Dari tiga
desain studi yang berlaku, satu menggunakan statistik vital untuk menggambarkan
karakteristik demografi mereka pada populasi umum yang bunuh diri. Pendekatan ini
dapat menguji hanya beberapa faktor risiko, dan hasilnya tidak mencakup sampel
klinis karena sebagian besar dari orang-orang yang melakukan bunuh diri
melakukannya tanpa mencari bantuan. Pendekatan kedua mengidentifikasi kelompok
pasien dengan diagnostik campuran, kebanyakan terdiri dari pasien yang telah
terancam atau mencoba bunuh diri. Banyak gangguan kejiwaan secara substansial
meningkatkan risiko untuk akhirnya bunuh diri.
Meskipun upaya lebih lanjut dapat mengidentifikasi profil nilai klinis sebagai
prediktor, mencari langkah-langkah biologis yang relevan jelas lebih menjamin. Di
antara kelainan biologis tentatif terkait dengan risiko bunuh diri, yang melibatkan
hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) telah menunjukkan kepastian. Dalam studi
postmortem, orang yang meninggal karena bunuh diri, dibandingkan dengan subyek
yang meninggal dengan cara kekerasan, memiliki bobot adrenal yang lebih besar,
lebih sedikit untuk corticotropin-releasing factor (CRF) di korteks frontal, dan tingkat

yang lebih tinggi dari CRF dalam CSF. Setiap temuan ini menghubungkan bunuh diri
dengan HPA-axis hiperaktif.
Tes supresi deksametason (DST) menawarkan cara klinis praktis untuk mendeteksi
hiperaktif tersebut dan oleh karena itu dapat berfungsi untuk memperkirakan risiko
bunuh diri. Dalam prosedur yang digunakan dalam sebagian besar studi, 1 mg
deksametason diberikan secara oral pada pukul 11:00, dan kadar kortisol plasma
ditentukan dari sampel darah diambil pada hari berikutnya pukul 08:00 dan 04:00.
Hasil dari sampel melebihi 5 g / dl menunjukkan kegagalan untuk menekan kortisol
dan dianggap bukti HPA-axis hiperaktif.
Beberapa studi pada kenyataannya, telah menemukan bahwa pasien dengan hasil DST
normal lebih mungkin untuk memiliki membuat usaha bunuh diri atau lebih
cenderung membuat upaya dimasa depan
Coryell dan Schlesser belajar dari 4 kasus bunuh diri di antara 205 pasien rawat inap
dengan depresi unipolar primer yang telah menjalani DST sementara dirawat di rumah
sakit. Akan tetapi dari semua ini kurang dari setengah (45,8%) dari pasien yang
tersisa, sudah tidak diberikan suppressor. Akhirnya, Norman et al menggambarkan
dalam sampel besar pasien rawat inap yang depresi dengan DST dan cocok 13 yang
kemudian bunuh diri baik kepada pasien lain yang telah mencoba bunuh diri sebelum
masuk dan pasien yang tidak mencoba bunuh diri.
Laporan awal dari pusat mengenai masalah percobaan bunuh diri yang serius dan
hasil DST menjelaskan pasien yang masuk Institut Nasional Kesehatan Mental
Kolaborasi Studi Affective Disorders-Clinical Branch, tindak lanjut jangka panjang
dari pasien yang memenuhi kriteria diagnostik penelitian untuk gangguan depresi
berat, mania, atau gangguan skizoafektif. Follow up terus dilanjutkan sejak laporan
asli tentang bunuh diri ada dan sejumlah kasus bunuh diri terjadi di selang waktu saat
masih follow up. Penelitian ini menguji hubungan antara hasil DST dan bunuh diri
tersebut.
METODE
Subjek
Antara 1978 dan 1981, pasien yang mencari pengobatan sebagai pasien rawat inap
atau pasien rawat jalan untuk kondisi yang memenuhi RDC untuk gangguan depresi
berat, mania, atau gangguan skizoafektif direkrut ke dalam Collaborative Depression
Study. Peserta adalah usia 18 atau lebih tua, putih, dan berbahasa Inggris.
Prosedur
Semua pasien yang diteliti wajib menulis informed consent setelah diberi penjelasan
lengkap mengenai penelitiannya. Diagnosa didasarkan pada Jadwal penuh untuk
Affective Disorders dan Skizofrenia (SADS), yang dikombinasikan informasi dari
wawancara langsung dan catatan medis. Wawancara lanjutan terstruktur dengan
interval 6 bulan selama 5 tahun ke depan dan setiap tahun.
Pasien mengambil 1 mg deksametason oral pada 11:00 dan memberikan sampel darah
keesokan harinya di 8:00 dan / atau 16:00. Yang kemudian tingkat kortisol ditentukan

oleh protein-binding assay kompetitif. Nilai kortisol yang mencapai 5 mikrogram/dl

baik sampel postdexamethasone menunjukkan kortisol nonsuppressi.
Analisa Statistik
Tiga prediktor potensi bunuh diri yaitu: laki-laki, hidup sendiri, dan adanya usaha
bunuh diri dari penyakitnya. Adanya keputusasaan juga dipertimbangkan karena telah
menjadi prediktor yang sangat kuat untuk bunuh diri dalam sampel diagnostik
campuran.

HASIL
Dari 246 probands yang masuk Collaborative Depression Study di Iowa, 83 menjalani
DST dalam waktu 1 minggu dari penerimaan. Tidak termasuk 13 pasien yang
diketahui telah meninggal selama masa follow up. 61 (87.1%) menyelesaikan minimal
2 tahun masa follow up, dan 44 (62,9%) menyelesaikan setidaknya 15 tahun. 78
pasien berbeda dari 151 pasien yang tersisa yang tercantum dalam Tabel 1 dan Tabel
2. Mereka yang menerima DST kurang:
cenderung memiliki ciri-ciri psikotik (N = 12 [15,4%] dibandingkan N = 41 [27,2%])
(2 = 4.0, df = 1, p <0,05),
kurang cenderung memiliki gangguan bipolar (N = 10 [12,8%] dibandingkan N = 56
[37,1%]) (2 = 13.6, df = 1, p = 0.0002),
dan lebih mungkin untuk membuat usaha bunuh diri yang serius (N = 16 [20,5%]
dibandingkan N = 12 [7,9%]) (2 = 7,6, df = 1, p <0,006).
Kurangnya perwakilan pasien dengan kelainan bipolar I, diantara mereka yang
menerima DST diharapkan, karena banyak dari pasien ini memasuki tahap penelitian
dalam fase manik dan DST akan jarang digunakan dengan pasien dalam keadaan
tersebut.
Dari 78 pasien dengan hasil DST, 32pasien (41,0%) mengalami kenaikan 5
mikrogram/dl setelah diberikann dexamethasone pukul 8pagi dan atau 4sore.

8 kasus bunuh diri diidentifikasi, dan sertifikat kematian diperoleh untuk masingmasing. 7 dari sertifikat tercantum bahwa penyebab kematian adalah bunuh diri.
Penyebab langsung dari kematian pada sertifikat yang lainnya adalah dengan karbon
monoksida dan selanjutnya ditentukan bahwa ini adalah konsekuensi dari depresi.
Dari 8 subjek yang diidentifikasi, bunuh diri dilakukan saat masa follow up, 7
(87,5%) memiliki hasil DST menunjukkan nonsuppression kortisol selama rawat inap.
Perbedaan antara suppressor dan nonsuppressors dalam kemungkinan bunuh diri
meningkat selama 15 tahun masa follow up.
Tak satu pun dari variabel lain yang terbukti yang dipilih sebagai kemungkinan
prediktor bunuh diri sehingga dapat masuk dalam kelompok pasien ini (Tabel 2). Juga
tidak ada hubungan yang signifikan antara kemungkinan bunuh diri dengan usia,
tingkat keparahan gejala, polaritas, atau adanya delusi. Hanya ada atau tidak adanya
usaha bunuh diri yang serius. Variabel ini dimasukkan ditambah dengan status DST
sebagai variabel independen dalam analisis regresi kemungkinan bunuh diri. Dalam
model ini, nonsuppression memungkinan bunuh diri 14 kali lipat (odds ratio = 14,3,
Wald 2 = 5.6, p = 0.02). Sebuah usaha bunuh diri yang serius dalam episode indeks
dihasilkan rasio odds 3,8 (Wald 2 = 2,3, p = 0.13).

DISKUSI
Hasil ini mendukung pandangan, sebagian besar didasarkan pada bukti post-mortem,
bahwa HPA-axis hiperaktivitas merupakan karakteristik dari pasien dengan gangguan
depresi berat yang bunuh diri. Sebaliknya, HPA-axis hiper-aktivitas pada awal
meningkatkan kemungkinan suatu akhirnya bunuh diri 14 kali lipat.
Fakta bahwa suppressor dan nonsuppressors memiliki probabilitas kumulatif bunuh
diri yang terus menyimpang di 15 tahun masa follow up menunjukkan bahwa risiko

bunuh diri yang ditunjukkan oleh hasil DST positif adalah salah satu yang pasti.
Meskipun beberapa upaya untuk mempelajari stabilitas hasil DST dari waktu ke
waktu telah menunjukkan korelasi tinggi telah dibuktikan antara tingkat kortisol
setelah pemberian dexamethasone.
Ini mengejutkan, mengingat ketidakstabilan temporal hasil DST ditunjukkan dalam
studi sebelumnya. Hal ini juga dicatat bahwa kelainan nonaffective seperti
skizofrenia, alkoholisme dan ketergantungan obat juga membawa risiko bunuh diri
yang besar. Hasil DST pada kelainan ini, bahkan dalam konteks gangguan depresi
superimposed, tidak mungkin memiliki nilai prediktif yang sama seperti yang mereka
punya dalam depresi primer.

Bukti untuk hubungan antara nonsuppression kortisol dan bunuh diri risiko terbukti
kuat. Hiperaktivitas HPA-axis itu jauh lebih kuat daripada variabel prediktor klinis
lainnya.
Temuan ini juga menggarisbawahi pentingnya HPA axis dalam patofisiologi bunuh
diri. Meskipun sistem serotonin telah menjadi fokus utama penelitian biologi pada
bunuh diri, sekarang ada bukti substansial bahwa kelainan HPA-axis mungkin
mendasari kelainan serotonin di genesis dalam perihal perilaku bunuh diri.
Apapun sistem akhirnya terbukti menjadi etiologi mendasar tampak bahwa saat ini,
hiperaktif HPA-axis lebih berguna secara klinis.

DAFTAR PUSTAKA
Barraclough B, Bunch J, Nelson B, Sainsbury P: A hundred cases of suicide: clinical
aspects. Br J Psychiatry 1974; 125:355373
Murphy GE, Wetzel RD, Robins E, McEvoy L: Multiple risk factors predict suicide in
alcoholism. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:459463
Barraclough BM, Pallis DJ: Depression followed by suicide: a comparison of
depressed suicides with living depressives. Psychol Med 1975; 5:5561
Roy A: Suicide in depressives. Compr Psychiatry 1983; 24:487491
Fawcett J, Scheftner WA, Fogg L, Clark DC, Young MA, Hedeker D, Gibbons R:
Time-related predictors of suicide in major affective disorder. Am J Psychiatry 1990;
147:1189 1194
Newman SC, Bland RC: Suicide risk varies by subtype of affective disorder. Acta
Psychiatr Scand 1991; 83:420426
Dorovini-Zis K, Zis AP: Increased adrenal weight in victims of violent suicide. Am J
Psychiatry 1987; 144:1214 1215
Szigethy E, Conwell Y, Forbes NT, Cox C, Caine ED: Adrenal weight and
morphology in victims of completed suicide. Biol Psychiatry 1994; 36:374380
Nemeroff CB, Owens MJ, Bissette G, Andorn AC, Stanley M: Reduced corticotropin
releasing factor binding sites in the frontal cortex of suicide victims. Arch Gen
Psychiatry 1988; 45:577579
Arato M, Banki CM, Bissette G, Nemeroff CB: Elevated CSF CRF in suicide victims.
Biol Psychiatry 1989; 25:355359
Targum SD, Rosen L, Capodanno AE: The dexamethasone suppression test in suicidal
patients with unipolar depression. Am J Psychiatry 1983; 140:877879
Banki C, Arato M, Papp Z, Kurcz M: Biochemical markers in suicidal patients. J
Affect Disord 1984; 6:341350
Lopez-Ibor JJ, Saiz-Ruiz J, Pereze de los Cobos JC: Biological correlations of suicide
and aggressivity in major depressions (with melancholia):5-hydroxyindoleacetic acid
and cortisol in cerebral spinal fluid, dexamethasone suppression test and therapeutic
response to 5-hydroxytryptophan. Neuropsychobiology 1985; 14:6774
Pfeffer CR, Stokes P, Shindledecker R: Suicidal behavior and hypothalamic-pituitaryadrenocortical axis indices in child psychiatric inpatients. Biol Psychiatry 1991;
29:909917

Coryell W: DST abnormality as a predictor of course in major depression. J Affect

Disord 1990; 19:163169
Brown RP, Mason B, Stoll P, Brizer D, Kocsis J, Stokes PE, Mann JJ: Adrenocortical
function and suicidal behavior in depressive disorders. Psychiatry Res 1986; 17:317
323
Secunda SK, Cross CK, Koslow S, Katz MM, Kocsis J, Maas JW, Landis H:
Biochemistry and suicidal behavior in depressed patients. Biol Psychiatry 1986;
21:756767
Ayuso-Gutierrez J, Cabranes J, Garcia-Camba E, Almoguera I: Pituitary-adrenal
disinhibition and suicide attempts in depressed patients. Biol Psychiatry 1987;
22:1409 1412
Schmidtke A, Fleckenstein P, Beckmann H: The dexamethasone suppression test and
suicide attempts. Acta Psychiatr Scand 1989; 79:276282
Roy A: Hypothalamic-pituitary-adrenal axis function and suicidal behavior in
depression. Biol Psychiatry 1992; 32:812816
Carroll BJ, Greden JF, Feinberg M: Suicide, neuroendocrine dysfunction and CSF 5HIAA concentrations in depression, in Recent Advances in
Neuropsychopharmacology: Proceedings of the 12th CINP Congress. Edited by
Angrist B. Oxford, UK, Pergamon Press, 1980, pp 307313
Coryell W, Schlesser MA: Suicide and the dexamethasone suppression test in unipolar
depression. Am J Psychiatry 1981; 138:1120 1121
Norman WH, Brown WA, Miller IW, Keitner GI, Overholser JC: The dexamethasone
suppression test and completed suicide. Acta Psychiatr Scand 1990; 81:120125
Coryell W, Schlesser MA: Dexamethasone suppression test response in major
depression: stability across hospitalizations. Psychiatry Res 1983; 179189
Spitzer RL, Endicott J, Robins E: Research Diagnostic Criteria (RDC) for a Selected
Group of Functional Disorders, 3rd ed. New York, New York State Psychiatric
Institute, Biometrics Research, 1978
Endicott J, Spitzer RL: A diagnostic interview: the Schedule for Affective Disorders
and Schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1978; 35:837844
Keller MB, Lavori PW, Friedman B, Nielsen E, Endicott J, McDonald-Scott P,
Andreasen NC: The Longitudinal Interval Follow-Up Evaluation: a comprehensive
method for assessing outcome in prospective longitudinal studies. Arch Gen
Psychiatry 1987; 44:540548
Keller MB, Lavori PW, Mueller TI, Endicott J, Coryell W, Hirschfeld RM, Shea T:
Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in major depression. Arch
Gen Psychiatry 1992; 49:809816

Schlesser MA, Winokur G, Sherman BM: Hypothalamic-pituitary-adrenal axis

activity in depressive illness. Arch Gen Psychiatry 1980; 37:737743
Murphy BEP, Patee CJ: Determination of plasma corticoids by competitive proteinbinding analysis using gel filtration. Endocrinology 1964; 24:919923
Beck AT, Steer RA, Kovacs M, Garrison B: Hopelessness and eventual suicide: a tenyear prospective study of patients hospitalized with suicidal ideation. Am J Psychiatry
1985; 142:559563
Beck AT, Brown G, Berchick RJ, Stewart BL, Steer RA: Relationship between
hopelessness and ultimate suicide: a replication with psychiatric outpatients. Am J
Psychiatry 1990; 147:190195
Morrison JR: Suicide in a psychiatric practice population. J Clin Psychiatry 1982;
43:348352
Black D, Winokur G, Nasrallah A: Suicide in subtypes of major affective disorder.
Arch Gen Psychiatry 1987; 44:878880
Kalbfleisch JD, Prentice RL: The Statistical Analysis of Failure Time Data. New
York, John Wiley & Sons, 1980, pp 1215
Coryell W, Smith R, Cook B, Moucharafieh S, Dunner F, House D: Serial
dexamethasone suppression test results during antidepressant therapy: relationship to
diagnosis and clinical change. Psychiatry Res 1983; 10:165174
Johnson GF, Hunt GE, Caterson I: Plasma dexamethasone and the dexamethasone
suppression test. J Affect Disord 1988; 15:93100
OSullivan B, Hunt G, Caterson I: The plasma dexamethasone window: evidence
supporting its usefulness to validate dexamethasone suppression test results. Biol
Psychiatry 1989; 25:739754
Szadoczky E, Rihmer Z, Arato M: Influence of hospital admission on DST results in
patients with panic disorder (letter). Am J Psychiatry 1986; 143:1315 1316
Mann JJ, McBride PA, Brown RP, Linnoila M, Leon AC, DeMeo M, Mieczkowski T,
Myers JE, Stanley M: Relationship between central and peripheral serotonin indexes
in depressed and suicidal psychiatric inpatients. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:442
446
Mann JJ, Malone KM, Sweeney JA, Brown RP, Linnoila M, Stanley B, Stanley M:
Attempted suicide characteristics and cerebrospinal fluid amine metabolites in
depressed inpatients. Neuropsychopharmacology 1996; 15:576586
Lopez JF, Vazquez DM, Chalmers DT, Watson SJ: Regulation of 5-HT receptors and
the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Ann NY Acad Sci 1997; 836:106134