SKENARIO 3 : NYERI KEPALA MENAHUN

LI.1. Memahami dan Menjelaskan Neurofisiologi Nyeri

NEUROANATOMI NYERI
Sistem saraf manusia mengandung lebih dari 1010 saraf atau neuron.
Neuron merupakan unit structural dan fungsional system saraf
Sel saraf terdiri dari badan sel yang di dalamnya mempunyai inti
sel,nukleus, Mitokondria, Retikulum endoplasma, Badan golgi, di luarnya
banyak terdapat dendrit,kemudian bagian yang menjulur yang menempel
pada badan sel yang di sebut akson
Dendrit menyediakan daerah yg luas untuk hubungan dengan neuron
lainnya.
Dendrit adalah serabut aferen karena menerima sinyal dari neuron-neuron
lain dan meneruskannya ke badan sel.
Pada akson terdapat selubung mielin,nodus ranvier,inti sel Schwan,butiran
neurotransmiter
Akson dengan cabang-cabangnya (kolateral), adalah serabut eferen
karena membawa sinyal ke saraf-saraf otot dan sel-sel kelenjar. Akson
akan berakhir pada terminal saraf yg berisi vesikel-vesikel yg mengandung
neurotransmitter. Terminal inilah yg berhubungan dengan badan sel,
dendrit atau akson neuron berikutya.
Sel saraf menurut bentuk dan fungsinya terbagi atas :
1. Sel saraf sensoris (neuron aferen)
Bentuknya berbeda dari neuron aferen dan interneuron, di ujung
perifernya terdapat reseptor sensorik yang menghasilkan potensial aksi sebagai
respon terhadap rangsangan spesifik. Sel saraf ini menghantarkan impuls(pesan)
dari reseptor ke sistem saraf pusat,dendritnya berhubungan dengan
reseptor(penerima rangsangan ) dan ujung aksonnya berhubungan dengan sel
saraf asosiasi,
Klasifikasi reseptor sensoris menurut jenis stimulusnya yaitu :
Mekanoreseptor mendeteksi stimulus mekanis seperti nyeri,suara,raba
Termoreseptor mendeteksi perubahan temperatur seperti panas dan
dingin
Nosiseptor mendeteksi kerusakan jaringan baik fisik maupun mekanik
seperi nyeri
Elektromaknetik reseptor mendeteksi cahaya yang masuk ke mata seperti
warna,cahaya
Khemoreseptor mendeteksi pengecapan,penciuman,kadar O2 dan CO2
2. Sel saraf motoris
Sel saraf ini mengirim impuls dari sistem saraf pusat ke otot/skelet yang
hasilnya berupa tanggapan terhadap rangsangan. Badan sel saraf berada di
sistem saraf pusat dan dendritnya berhubungan dengan akson sel saraf asosiasi
dan aksonnya berhubungan dengan efektor (bagian motoris yang
menghantarkan sinyal ke otot/skelet).
Aktivitas sistem motoris tergantung dari aktivitas neuron motoris pada
medula spinalis. Input yang masuk ke neuron motorik menyebabkan 3 kegiatan
dasar motorik yaitu :
1. Aktivitas volunter( di bawah kemauan)
2. Penyesuaian posisi untuk suatu gerakan tubuh yang stabil
3. Koordinasi kerja dari berbagai otot untuk membuat gerakan yang tepat
dan mulus.
3. Sel saraf intermedit/Asosiasi (Interneuron)

Ditemukan seluruhnya dalam SSP. Neuron ini menghubungkan neuron sensorik

dan motorik atau menyampaikan informasi ke interneuron lainnya. Beberapa
interneuron dalam otak terkait dengan fungsi berfikir, belajar dan mengingat .
Sel saraf ini terbagi 2 yaitu :
1. Sel saraf ajustor yaitu menghubungkan sel saraf sensoris dan motoris
2. Sel saraf konektor yaitu untuk menghubungkan neuron yang satu
dengan neuron yang lainnya.
Sel Neuroglial
Biasa disebut glia yg merupaka sel penunjang tambahan pada SSP yg
berfungsi sebagai jaringan ikat Sel glial dapat mengalami mitosis selama rentang
kehidupannya dan bertanggungjawab atas terjadinya tumor system saraf.
IMPULS SARAF
Terjadinya impuls listrik pada saraf sama dengan impuls listrik yg
dibangkitkan dalam serabut otot Sebuah neuron yg tdk membawa impuls
dikatakan dalam keadaan polarisasi, dimana ion Na+ lebih banyak diluar sel
dan ion K+ dan ion negative lain lebih banyak dalam sel Suatu rangsangan (ex:
neurotransmiter) membuat membrane lebih permeable terhadap ion Na+ yang
akan masuk ke dalam sel, keadaan ini menyebabkan depolarisasi dimana sis
luar akan bermuatan negative dan sisi dalam bermuatan positif.
Segera setelah depolarisasi terjadi, membrane neuron menjadi lbih
permeable terhadap ion K+, yg akan segera keluar dari sel. Keadaan ini
memperbaiki muatan positif diluar sel dan muatan negatif di dalam sel, yg
disebut repolarisasi. Kemudian pompa atrium dan kalium mengmbalikan Na+
keluar dan ion K+ ke dalam, dan neuron sekarang siap merespon stimulus lain
dan mengahantarkan impuls lain. Sebuah potensial aksi dalam merespon
stimulus berlangsung sangat cepat dan dpt di
ukur dlm hitungan milidetik.sss Sebuah neuron tunggal mampu meghantarkan
ratusan impuls setiap detik
NEURO FISIOLOGI
Proses fisiologik
Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subjektif nyeri terdapat 4
proses tersendiri : transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi
nyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan
aktivitas listrik di reseptor nyeri. Transmisi nyeri adalah melibatkan proses
penyaluran impuls nyeri dari tempat transduksi melewati saraf perifer sampai ke
terminal di medulla spinalis dan jaringan neuron-neuron pemancar yang naik dari
medulla spinalis ke otak. Modulasi nyeri adalah melibatkan aktivitas saraf
melalui jalur-jalur saraf decendens dari otak yang dapat memengaruhi transmisi
nyeri setinggi medulla spinalis. Dan terakhir persepsi nyeri adalah pengalaman
subyektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri
oleh saraf.
Reseptor nyeri dan stimulasinya
Kapasitas jaringan untuk menimbulkan nyeri apabila jaringan tersebut
mendapat rangsangan yang mengganggu bergantung pada keberadaan
nosiseptor. Nosiseptor adalah saraf aferen primer untuk menerima dan
menyalurkan rangsangan nyeri. Saraf perofer terdiri dari akson 3 tipe neuron
yang berlainan : neuron aferen atau sensorik primer, neuron motorik, dan neuron
pascaganglion simpatis. Serat pascaganglion simpatis dan motorik adalah serat
eferen(membawa impuls dari

medulla spinalis ke jaringan dan organ

efektor). 2 serat aferen primer yang
diklasifikasikan sebagai nosiseptor yaitu
serat aferen primer A-delta (A-d) dan
serat aferen primer C.
Sinyal nyeri cepat disalurkan ke
medulla spinalis oleh serat A-d dan
dirasakan dalam waktu 0,1 detik. Kualitas
nyerinya menusuk, tajam, atau elektris.
Nyeri cepat timbul sebagai respons
terhadap rangsangan mekanik (seperti
sayatan) atau suhu di permukaan kulit tapi
tidak dirasakan di jaringan tubuh sebelah
dalam. Nyeri lambat disalurkan oleh serat
aferen C dan dirasakan 1 detik setelah
rangsangan yang mengganggu. Nyeri
lambat mempunyai lokalisasi yang kurang
jelas dengan kualitas seperti terbakar,
berdenyut, atau pegal.

Jalur nyeri di system saraf pusat

1. Jalur Nyeri Cepat
Traktus neospinotalamikus
Serat A yang mentransmisikan nyeri akibat
stimulus mekanik maupun termal lamina I
(lamina marginalis) kornu dorsalis eksitasi
second-order
neurons dari
traktus
spinotalamikus serabut saraf panjang
yang menyilang menuju otak melalui
comisura anterior kolumn anterolatera l
serat dari neospinotalamikus akan berakhir
pada: (1) area retikular dari batang otak
(sebagian kecil), (2) nukleustalamus bagian
posterior (sebagian kecil), (3) kompleks
ventrobasal (sebagian besar).
Traktus lemniskus medial bagian
kolumn dorsalis untuk sensasi taktil juga
berakhirpada daerah ventrobasal. Adanya
sensori taktil dan nyeri yang diterima
akanmemungkinkan otak untuk menyadari
lokasi tepat dimana rangsangan tersebut
diberikan.
2. Jalur Nyeri Lambat
Traktus Paleospinotalamikus
Mentransmisikan sinyal dari serat C + sedikit sinyal dari serat A lamina II dan
III (substansia gelatinosa) (+) beberapa neuron pendek yang area lamina V
columna anterolateral Kebanyakan sinyal akan berakhir pada salah satu tiga
areayaitu : (1) nukleus retikularis dari medulla, pons, dan mesensefalon, (2) area
tektum dari mesensefalon, (3) regio abu abu dari peraquaductus yang

mengelilingiaquaductus Silvii dan sepersepuluh ataupun seperempat sinyal yang

akan langsungditeruskan ke talamus.
Ketiga bagian ini penting untuk rasa tidak nyaman dari tipe nyeri.Dari area
batang otak ini, multipel serat pendek neuron akan meneruskan sinyal kearah
atas melalui intralaminar dan nukleus ventrolateral dari talamus dan ke
areatertentu dari hipotalamus dan bagian basal otak
Teori nyeri
1. Teori spesifisitas
2 prinsipnya yang masih sah adalah
1) reseptor somatosensorik adalah reseptor yang mengalami spesialisasi
untuk berespons secara optimal terhadap satu atau lebih tipe stimulus
tertentu
2) Tujuan perjalanan neuron aferen primer dan jalu ascendens merupakan
factor kritis dalam membedakan sifat stimulus di perifer.
2. Teori, Pola, atau penjumlahan
Nyeri dihasilkan oleh stimulasi intens dari reseptor-reseptor nonspesifik,
dan bahwa penjumlahan impuls-impuls itulah yang dirasakan sebagai nyeri.
3. Teori Kontrol Gerbang
Prinsip dasar pada teori kontrol gerbang adalah sebagai berikut :
1. Baik serat sensorik bermielin besar (L) yang membawa informasi
mengenai rasa raba dan propiosepsi dari perifer (serat A-a dan A-b)
maupun serat kecil (S) yang membawa informasi mengenai nyeri (serat Ad dan C) menyatu di kornu dorsalis medulla spinalis
2. Transmisi impuls saraf dari serat-serat aferen ke sel-sel transmisi (T)
medulla spinalis di kornu dorsalis dimodifikasi oleh suatu mekanisme
gerbang di selsel substansia gelatinosa.
3. Mekanisme gerbang spinal dipengaruhi oleh jumlah relatif aktivitas di
serat aferen primer berdiameter besar (L) dan berdiameter kecil (S).
Aktivitas di sera besar cenderung menghambat transmisi nyeri (menutup
gerbang), sedangkan aktivitas di serat kecil cenderung mempermuah
transmisi nyeri (membuka gerbang)
4. Mekanisme gerbang spinal dipengaruhi oleh impuls saraf yang turun dari
otak.
5. Apabila keluaran dari sel-sel T medulla spinalis melebihi suatu ambang
kritis, terjadi pengaktivan system aksi untuk perasaan dan respons
nyeri.
4. Teori Endorfin-Enkefalin
Kemajuan terpenting dalam pemahaman mengenai mekanisme nyeri
adalah ditemukannya reseptor opiat di membran sinaps. Reseptor opiat
terutama terdapat di daerah PAG, nucleus rafe medial, dan kornu dorsalis
medulla spinalis. Obat narkotik eksogen dan antagonis narkoba mengikat
reseptor-reseptor ini. Opiat dan opioid menghambat nyeri (narkotik). Nalokson
menghambat inhibisi sehingga
meningkatkan nyeri (antagonis narkotik).
Jenis Nyeri
1. Nyeri akut (cepat) versus Nyeri kronik (lambat)

2. Nyeri Somatik Superfisial (Kulit)

Nyeri kulit berasal dari struktur-struktur superficial kulit dan jaringan
subkutis. Stimulus yang efektif untuk menimbulkan nyeri di kulit dapat berupa
rangsangan mekanis, suhu, kimiawi, atau listrik. Kulit memiliki banyak saraf
sensorik sehingga kerusakan di kulit menimbulkan sensai yang lokasinya lebih
akurat dan presisi yang lebih luas dibandingkan di bagian tubuh lain.
3. Nyeri Somatik Dalam
Nyeri somatic dalam mengacu kepada nyeri yang berasal dari otot, tendon,
ligamentum, tulang, sendi dan arteri. Struktur-struktur ini memiliki lebih sedikit
reseptor nyeri sehingga lokalisasi nyeri serng tidak jelas. Nyeri dirasakan lebih
difus daripada nyeri kulit dan cenderung menyebar ke daerah di sekitarnya.
4. Nyeri Viseral
Nyeri visera mengacu kepada nyeri yang berasal dari organ-organ tubuh.
Reseptor nyeri visera berada di dinding otot polos organ-organ berongga
(lambung, kandung empedu, saluran empedu, ureter, dll) dan di kapsul organorgan padat (hati, pancreas, ginjal). Mekanisme utama yang menimbulkan nyeri
visera adalah peregangan atau distensi abnormal dinding atau kapsul organ,
iskemia, dan peradangan. Visera dipersarafi oleh dua rute : melalui saraf-saraf
yang memiliki fungsi autonom (jalur visera sejati), seperti saraf splanknikus, dan
melalui saraf-saraf spinal yang mempersarafi struktur somatic (jalur parietal).
Nyeri visceral disalurkan melalui serat simpatis dan parasimpatis SSO.
5. Nyeri Alih
Nyeri alih didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari slah satu daerah di
tubuh tetapi dirasakan terletak di daerah lain. Teori konvergensi-proyeksi
merupakan teori yang menjelaskan tentang nyeri alih. Menurut teori ini, dua tipe
aferen yang masuk ke segmen spinal (satu dari kulit dan satu dari struktur otot

dalam atau visera) berkonvergensi ke sel-sel proyeksi sensorik yang sama

(misalnya, sel proyeksi spinotalamikus)
6. Nyeri Neuropati
Secara paradoks, kerusakan atau disfungsi SSP atau saraf perifer dapat
menyebabkan nyeri. Jenis nyeri ini disebut nyeri neuropatik atau deaferentasi.
Nyeri neuropatik berasal dari saraf perifer di sepanjang perjalanannya atau dari
SSP karena gangguan fungsi , tanpa melibatkan eksitasi reseptor nyeri spesifik
(nosiseptor) Nyeri Neuropatik sering memiliki kualitas seperti terbakar,nyeri,
atau seperti tersengat listrik. Pasien dengan nyeri neuropatik menderita akibat
instabilitas SSO. Nyeri neuropatik dapat terjadi akibat lesi di SSP (nyeri sentral)
atau kerusakan saraf perifer (nyeri perifer).
LI.2. Memahami dan Menjelaskan Nyeri Kepala
DEFINISI
Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan
kepala yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa sakit ( sumber :
Neurology and neurosurgery illustrated Kenneth). Prevalensi sakit kepala di USA
menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%) atau 45 juta orang menderita sakit kepala
kronik dan 20 juta dari 45 juta tersebut merupakan wanita. 75 % dari jumlah di
atas adalah tipe tension
headache yang berdampak pada menurunnya
konsentrasi belajar dan bekerja sebanyak 62,7 %
EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Faktor resiko terjadinya sakit kepala adalah
gaya hidup, kondisi
penyakit, jenis kelamin, umur, pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual
dan faktor genetik.
Prevalensi sakit kepala di USA menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%)
atau 45 juta orang menderita sakit kepala kronik dan 20 juta dari 45 juta
tersebut merupakan wanita. 75 % dari jumlah di atas adalah tipe tension
headache yang berdampak pada menurunnya konsentrasi belajar dan bekerja
sebanyak 62,7 %. Menurut IHS, migren sering terjadi pada pria dengan usia 12
tahun sedangkan pada wanita, migren sering terjadi pada usia besar dari 12
tahun. HIS juga mengemukakan cluster headaache 80 90 % terjadi pada pria
dan prevalensi sakit kepala akan meningkat setelah umur 15 tahun.
KLASIFIKASI
Tension Type Headache (TTH)

Definisi nyeri kepala tipe tegang menurut kriteria Internatinal Headache

Society (IHS) adalah episode yang berulang dari nyeri kepala yang berlangsung
bermenit menit sampai berhari-hari. Nyerinya khas, menekan atau ketat dalam
kualitas, ringan atau sedang intensitasnya, umumnya bilateral lokasinya dan
tidak memberat dengan aktivitas fisik rutin, nausea biasanya tidak ada, tetapi
fotofobi bisa ditemukan.(1)
Istilah lain yang pernah digunakan untuk menyingkatkan gambaran klinis
dari tension headache adalah psychomyogenic headache, stress headache,
ordinary headache, idiopathic headache, dan psychogenic headache(2)
.
TTH dibagi 2 macam:
1. Episodik , jika serangan yang terjadi kurang dari 1 hari perbulan (12 hari
dalam 1 tahun).
a. Nyeri kepala tipe tegang episodik disertai oleh gangguan otot
perikranial.
b. Nyeri kepala tipe tegang episodik tidak disertai oleh gangguan otot
perikranial
Ciri-ciri TTH episodik:
Paling tidak terjadi 10 kali nyeri kepala yang memenuhi criteria
berikut; dimana nyeri kepala terjadi kurang dari 15 kali per bulan
Nyeri kepala berdurasi sekitar 30 menit 7 hari
Paling tidak dua dari karakteristik nyeri berikut terpenuhi:
o kualitas nyeri menekan (nonpulsatil)
o intensitas ringan atau sedang
o lokasi bilateral
o Tidak diperberat dengan aktivitas fisik rutin
Tidak ada mual atau muntah
Tidak terjadi Fotofobia dan fonofobia atau hanya ada satu di
antaranya
tidak ada dugaan nyeri kepala tipe sekunder

2. Kronik, jika serangan minimal 15 hari perbulan selama paling sedikit 3

bulan (180 hari dalam 1 tahun).
a. Short-duration, jika Serangan terjadi kurang dari 4 jam.
b. Long-duration, jika Serangan berlangsung lebih dari 4 jam.
Cirri-ciri TTH kronik:
Frekuensi rata-rata nyeri kepala lebih dari 15 hari per bulan selama
lebih dari 6 bulan dan memenuhi criteria berikut
Paling tidak 2 dari karakteristik nyeri berikut terpenuhi
o kualitas nyeri menekan (nonpulsatil)
o intensitas ringan atau sedang
o lokasi bilateral
o Tidak diperberat dengan aktivitas fisik rutin
Tidak ada mual atau muntah
Tidak terjadi Fotofobia dan fonofobia atau hanya ada satu di
antaranya
tidak ada dugaan nyeri kepala tipe sekunder
Migren
Migren adalah nyeri kepala dengan serangan nyeri yang berlansung 4 72 jam.
Nyeri biasanya unilateral, sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang
sampai berat dan diperhebat oleh aktivitas, dan dapat disertai mual muntah,
fotofobia dan fonofobia. Migren dapat diklasifikasikan menjadi migren dengan
aura, tanpa aura, dan migren kronik (transformed).
1.

Migren dengan aura adalah migren

dengan satu atau lebih aura
reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks dan atau
tanpa disfungsi batang otak, paling tidak ada satu aura yang terbentuk
berangsur angsur lebih dari 4 menit, aura tidak bertahan lebih dari 60
menit, dan sakit kepala mengikuti aura dalam interval bebas waktu tidak
mencapai 60 menit.
2. Migren tanpa aura adalah migren tanpa disertai aura klasik, biasanya
bilateral dan terkena pada periorbital.
3. Migren kronik adalah migren episodik yang tampilan klinisnya dapat
berubah berbulan-bulan sampai bertahun-tahun dan berkembang menjadi
sindrom nyeri kepala kronik dengan nyeri setiap hari.
Nyeri Kepala Cluster
Nyeri kepala cluster merupakan sindroma nyeri kepala yang lebih sering
terjadi pada pria dibanding wanita. Nyeri kepala cluster ini pada umumnya
terjadi pada usia yang lebih tua dibanding dengan migraine. Nyeri pada sindrom
ini terjadi hemikranial pada daerah yang lebih kecil dibanding migraine, sering
kali pada daerah orbital, sehingga dikatakan sebagai klaster. Jika serangan
terjadi, nyeri ini dirasakan sangat berat, nyeri tidak berdenyut konstan selama
beberapa menit hingga 2 jam. Namun pada penelitian yang dilakukan oleh
Donnet, kebanyakan pasien mengalami serangan dengan durasi 30 hingga 60
menit.
1. Nyeri kepala klaster episodik

Periode nyeri (klaster) terjadi sepanjang 7 hari sampai 1 tahun, klaster

dipisahkan oleh interval bebas nyeri yang berlangsung selama paling tidak 2
minggu. Umumnya, satu klaster berlangsung selama 2 minggu sampai 3 bulan.
2. Nyeri kepala klaster kronik
Terjadi lebih dari satu tahun tanpa remisi, atau remisi bertahan kurang dari 2
minggu. Nyeri kepala klaster kronik dibagi lagi menjadi nyeri kepala klaster
kronik sejak awitan dan nyeri kepala klaster kronik yang berkembang dari
episodik
Nyeri kepala klaster kronik sulit ditangani dan resisten terhadap agen profilaksis
standar. Sebagai etiologi terjadinya nyeri kepala klaster, dipikirkan adanya
predisposisi genetic pada keluarga. Namun tidak ditemukan adanya pola
pewarisan tertentu.
ETIOLOGI
Secara umum Sakit kepala bisa disebabkan oleh kelainan: (1) vaskular, (2)
jaringan saraf, (3) gigi geligi, (4) orbita, (5) hidung dan (6) sinus paranasal, (7)
jaringan lunak di kepala, kulit, jaringan subkutan, otot, dan periosteum kepala.
Tension Type Headache (TTH)
Stress, depresi, bekerja dalam posisi yang menetap dalam waktu lama,
kelelahan mata, kontraksi otot yang berlebihan, berkurangnya aliran darah, dan
ketidakseimbangan neurotransmitter seperti dopamin, serotonin, noerpinefrin,
dan enkephalin.
Migren
(1) perubahan hormon (65,1%), penurunan konsentrasi esterogen dan
progesteron pada fase luteal siklus menstruasi, (2) makanan (26,9%), vasodilator
(histamin seperti pada anggur merah, natrium nitrat), vasokonstriktor (tiramin
seperti pada keju, coklat, kafein), zat tambahan pada makanan (MSG), (3) stress
(79,7%), (4) rangsangan sensorik seperti sinar yang terang menyilaukan(38,1%)
dan bau yang menyengat baik menyenangkan maupun tidak menyenangkan,
(5) faktor fisik seperti aktifitas fisik yang berlebihan (aktifitas seksual) dan
perubahan pola tidur, (6) perubahan lingkungan (53,2%), (7) alkohol (37,8%),
(7) merokok (35,7%). Faktor resiko migren adalah adanya riwayat migren dalam
keluarga, wanita, dan usia muda.
Nyeri Kepala Cluster
Lebih sering pada pria usia dewasa muda (20-40 th). Pemicu adalah alkohol,
stres dan makanan tertentu.
PATOFISIOLOGI
Sakit Kepala Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab
memicu nyeri kepala adalah sebagai berikut(Lance,2000) : (1) peregangan atau
pergeseran pembuluh darah; intrakranium atau ekstrakranium, (2) traksi
pembuluh darah, (3) kontraksi otot kepala dan leher ( kerja berlebihan otot), (3)
peregangan
periosteum (nyeri lokal), (4) degenerasi spina servikalis atas
disertai kompresi pada akar nervus servikalis (misalnya, arteritis vertebra
servikalis), defisiensi enkefalin (peptida otak mirip- opiat, bahan aktif pada
endorfin).
Tension Type Headache (TTH)

Saat ini penyebab yang paling mungkin terjadinya TTH dipercayai adalah
akibat sensitivitas neuronal yang abnormal dan fasilitasi nyeri, bukan
kontraksi otot abnormal. Berbagai studi menunjukkan bahwa TTH
berasosiasi dengan supresi eksteroseptif (ES2), serotonin platelet
abnormal, dan penurunan beta-endorfin likuor serebrospinal.
Nosisepsi miofasial ekstrakranial merupakan salah satu dari mekanisme
nyeri kepala tegang. Nyeri kepala tidak secara langsung berhubungan
dengan kontraksi otot, dan dipikirkan kemungkinan hipersensitivitas
neuron pada nucleus trigeminal kaudalis. Sensitisasi sentral tersebut
dikarenakan adanya input nosiseptif yang berkepanjangan yang dihasilkan
dari jaringan miofasial perikranial. Perubahan tersebut dapat
mempengaruhi mekanisme perifer dan menimbulkan peningkatan
aktivitas otot perikranial atau pelepasan neurotransmitter pada jaringan
miofasial. Sensitisasi sentral tersebut dapat bertahan bahkan setelah
factor pencetus awal telah dihilangkan sehingga menimbulkan konversi
dari nyeri kepala tegang episodik menjadi kronik.

Salah satu teori yang paling populer mengenai penyebab nyeri kepala ini
adalah kontraksi otot wajah, leher, dan bahu. Otot-otot yang biasanya
terlibat antara lain m. splenius capitis, m. temporalis, m. masseter, m.
sternocleidomastoideus, m. trapezius, m. cervicalis posterior, dan m.
levator scapulae. Penelitian mengatakan bahwa para penderita nyeri
kepala ini mungkin mempunyai ketegangan otot wajah dan kepala yang
lebih besar daripada orang lain yang menyebabkan mereka lebih mudah
terserang sakit kepala setelah adanya kontraksi otot. Kontraksi ini dapat
dipicu oleh posisi tubuh yang dipertahankan lama sehingga menyebabkan
ketegangan pada otot ataupun posisi tidur yang salah.
Sebuah teori juga mengatakan ketegangan atau stres yang menghasilkan
kontraksi otot di sekitar tulang tengkorak menyebabkan vasokonstriksi
pembuluh darah sehingga aliran darah berkurang yang menyebabkan
terhambatnya oksigen dan menumpuknya hasil metabolisme yang
akhirnya akan menyebabkan nyeri.

Rasa nyeri di dalam kepala, seperti halnya nyeri di bagian lain, akan
dihantarkan ke korteks serebri oleh serabut-serabut saraf sensorik. Nyeri
kepala dapat mempunyai distribusi permukaan yang terlokalisasi atau
terasa menyeluruh (difus) di dalam kepala sebagai suatu kesatuan. Nervus
yang terutama terlibat:
1. Nervus Trigeminus atau nervus kelima yang mempersarafi wajah
dan bangunan di wajah, bagian dua per tiga anterior kulit kepala
dan periosteum di bawahnya di luar tulang tengkorak. Di dalam
tengkorak, nervus ini mempersarafi dura mater dan pembuluhpembuluh darah pada fossa anterior dan media di depan tentorium
serebri.
2. Tiga nervus servikalis pertama yang mempersarafi bagian sepertiga
posterior kulit kepala serta periosteum dan muskulus trapezius di
luar tengkorak. Di dalam tengkorak, ketiga saraf ini mempersarafi
dura mater di sebelah posterior tentorium dan pembuluh-pembuluh
darah pada fossa posterior.

Migren
Patofisiologi Migren Terdapat berbagai teori yang menjelaskan terjadinya
migren. Teori vaskular, adanya gangguan vasospasme menyebabkan pembuluh
darah otak berkonstriksi sehingga terjadi hipoperfusi otak yang dimulai pada

10

korteks visual dan menyebar ke depan. Penyebaran frontal berlanjuta dan

menyebabkan fase nyeri
kepala dimulai. Teori cortical spread depression,
dimana pada orang migrain nilai ambang saraf menurun sehingga mudah terjadi
eksitasi neuron lalu berlaku shortlasting wave depolarization oleh pottasiumliberating depression (penurunan pelepasan kalium) sehingga menyebabkan
terjadinya periode depresi neuron yang memanjang. Selanjutnya, akan terjadi
penyebaran depresi yang akan menekan aktivitas neuron ketika melewati
korteks serebri.
Teori Neovaskular (trigeminovascular), adanya vasodilatasi akibat aktivitas
NOS dan produksi NO akan merangsang ujung saraf trigeminus pada pembuluh
darah sehingga melepaskan CGRP (calcitonin gene related). CGRP akan
berikatan pada reseptornya di sel mast meningens dan akan merangsang
pengeluaran mediator inflamasi sehingga menimbulkan inflamasi neuron. CGRP
juga bekerja pada arteri serebral dan otot polos yang akan mengakibatkan
peningkatan aliran darah. Selain itu, CGRP akan bekerja pada post junctional
site second order neuron yang bertindak
sebagai transmisi impuls nyeri
Teori sistem saraf simpatis, aktifasi sistem ini akan mengaktifkan lokus
sereleus sehingga terjadi peningkatan kadar epinefrin. Selain itu, sistem ini juga
mengaktifkan nukleus dorsal rafe sehingga terjadi peningkatan kadar serotonin.
Peningkatan kadar epinefrin dan serotonin akan menyebabkan konstriksi dari
pembuluh darah lalu terjadi penurunan aliran darah di otak. Penurunan aliran
darah di otak akan merangsang serabut saraf trigeminovaskular. Jika aliran
darah berkurang maka dapat terjadi aura. Apabila terjadi penurunan kadar
serotonin maka akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah intrakranial dan
ekstrakranial yang akan menyebabkan nyeri kepala pada migren.
Cluster Headache
Patofisiologi nyeri kepala klaster yang masih banyak dianut sampai saat ini :
Focus patofisiologi di arteri karotis intrakavernosus yang merangsang
pleksus perikarotis. Pleksus ini mendapat rangsangan dari cabang 1 dan 2
nervus trigeminus, ganglia servikalis superior/SCG (simpatetik) dan ganglia
sfenopalatinum/SPG (parasimpatetik). Diperkirakan focus iritatif di dan sekitar
pleksus membawa impuls-impuls ke batang otak dan mengakibatkan rasa nyeri
di daerah periorbital, retroorbital dan dahi
Hubungan polisinaptik dalam batang otak merangsang neuron-neuron
dalam kolumna intermediolateral sumsum tulang belakang (simpatetik) dan
nucleus salivatorius superior (parasimpatetik).
Serat-serat preganglioner dari nucleus-nukleus ini membawa impulsimpuls untuk merangsang SCG (simpatetik) dan mengakibatkan sekresi keringat
di dahi, serta rangsangan pada SPG (parasimpatetik) untuk sekresi air mata
(lakrimasi) dan air hidung (rinorrhea).
MANIFESTASI KLINIS
Migren

11

Nyeri kepala Cluster

1. Nyeri kepala yang dirasakan sesisi biasanya hebat seperti ditusuk tusuk
pada separuh kepala ; di sekitar, di belakang atau di dalam bola mata,
pipi, lubang hidung, langit langit, gusi dan menjalar ke frontal, temporal
sampai ke oksiput.
2. Nyeri kepala ini disertai gejala yang khas yaitu mata sesisi menjadi merah
dan berair, konjugtiva bengkak dan merah, hidung tersumbat, sisi kepala
menjadi merah panas dan nyeri tekan.
3. Serangan biasanya mengenai satu sisi kepala, tapi kadang kadang
berganti ganti kanan dan kiri atau bilateral.
4. Nyeri kepala bersifat tajam, menjemukan dan menusuk serta diikuti mual
atau muntah.
5. Nyeri kepala sering terjadi pada lanjut malam atau pagi dini hari sehingga
membangunkan pasien dari tidurnya.
Tension Type Headache (TTH)
Nyeri kepala dirasakan seperti kepala berat, pegal, rasa kencang atau
seperti diikat sekeliling kepala.
Nyeri kepala terutama pada dahi, pelipis, belakang kepala atau leher.
Nyeri tidak berdenyut,tidak ada mual, fotofobia dan fonofobia.
Bila berlangsung lama pada perabaan dapat ditemukan daerah-daerah
yang membenjol keras berbatas tegas dan nyeri tekan.
Nyeri dapat menjalar sampai bahu.
Nyeri kepala tegang otot biasa berlangsung selama 30 menit hingga 1
minggu penuh.
Nyeri bisa dirasakan kadang kadang atau terus menerus.
Nyeri pada awalnya dirasakan pasien pada leher bagian belakang
kemudian menjalar ke kepala bagian belakang selanjutnya menjalar ke
bagian depan.

12

 nyeri ini juga dapat menjalar ke bahu.

Nyeri kepala dirasakan seperti kepala berat, pegal, rasa kencang pada
daerah bitemporal dan bioksipital, atau seperti diikat di sekeliling kepala.
Nyeri kepala tipe ini tidak berdenyut.
Pada nyeri kepala ini tidak disertai mual ataupun muntah tetapi anoreksia
mungkin saja terjadi.
Pasien juga mengalami fotofobia dan fonofobia.
Gejala lain yang juga dapat ditemukan seperti insomnia (gangguan tidur
yang sering terbangun atau bangun dini hari), nafas pendek, konstipasi,
berat badan menurun, palpitasi dan gangguan haid.
DIAGNOSIS
Anamnesis Umum

Usia timbulnya, syndrome yang benign seperti migraine, tensiontype

headache dan cluster headache biasanya mulai sebelum usia
pertengahan.aneurisma, tumor otak lebih banyak pada usia sekitar 35
tahun.
Lamanya & frekwensi nyeri kepala. Lamanya keluhan nyeri kepala pada
pasien dapat mengarahkan kepada kelainan neurologi yang progressive
atau suatu keganasan. Nyeri kepala hebat yang akut disertai dengan
kehilangan kesadaran atau tanda-tanda gangguan neurological fokal
mengarah kepada subaraknoid hemoragia atau meningitis. Nyeri kepala
yang kronis misalnya pada migraine atau tension type headache.
Sisi mana yang sakit. Tension type headache sering difuse dan bilateral.
Migraine dapat bilateral tapi lebih sering unilateral. Cluster headache
selalu unilateral
Kwalitas nyeri kepala. Kwalitas nyeri kepala sangat subyektif tergantung
pada keadaan psikologi pasien.
Saat timbulnya nyeri kepala. Cluster headache sering nyeri timbul pada
saat pasien tidur sehingga sering membangunkan pasien. Tumor otak
dalam ventrikel juga dapat menyebabkan nyeri kepala pada saat tidur.
Fenomena lain yang menyertainya seperti photofobia,phonofobia,
gangguan penglihatan, dizziness, kelemahan otot, febris.
Hal hal lain yang memperburuk nyeri kepala misalnya batuk.

Pemeriksaan Fisik Umum

1. Keadaan umum pasien & mentalnya.
2. Tanda tanda rangsangan meningeal
3. Pemeriksaan khusus meliputi palpasi pada tengkorak untuk mencari
kelainan bentuk, nyeri tekan dan benjolan. Palpasi pada otot untuk
mengetahui tonus dan nyeri tekan daerah tengkuk. Perabaan arteri
temporalis superfisialis dan arteri carotis komunis. Pemeriksaan leher,
mata, hidung, tenggorok, telinga, mulut dan gigi geligi perlu dilakukan.
Pemeriksaan neurologis lengkap, ditekankan pada fungsi saraf otak
termsuk funduskopi, fungsi motorik, sensorik serta koordinasi
Pemeriksaan Penunjang Umum
1
2
3

13

Ro foto kepala melihat struktur tengkorak

Ro foto servikal menentukan adanya spondiloartrosis dan fraktur servikal
CT Scans/ MRI pada nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan
penyakit intrakranial (tumor, perdarahan subarachnoid, AVM dll)

4
5
6
7
8
9

EEG dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun, tauma

kepala atau presinkop
Foto sinus paranasal melihat adanya sinusitis
Angiografi untuk kasus spesifik seperti aneurisma
LP infeksi, perdarahan intrakranial
EMG kontraksi otot yang terus menerus pada tengkuk, belakang dan
depan kepala
Labor pemeriksaan kimia darah

Tension Type Headache (TTH)

Anamnesis
Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang kurangnya dua
dari berikut ini : (1) adanya sensasi tertekan/terjepit, (2) intensitas ringan
sedang, (3) lokasi bilateral, (4) tidak diperburuk aktivitas. Selain itu, tidak
dijumpai mual muntah, tidak ada salah satu dari fotofobia dan fonofobia.
PF dan PP
Pemeriksaan Penunjang Tension Type Headache (TTH) Tidak ada uji spesifik
untuk mendiagnosis TTH dan pada saat dilakukan pemeriksaa neurologik tidak
ditemukan kelainan apapun. TTH biasanya tidak memerlukan pemeriksaan
darah, rontgen, CT scan kepala maupun MRI.
Migren
Anamnesis
Migren dg aura 3 dr 4 kriteria berikut: (1) migren dengan satu atau lebih aura
reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks dan atau tanpa
disfungsi batang otak, (2) paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur
angsur lebih dari 4 menit, (3) aura tidak bertahan lebih dari 60 menit, (4) sakit
kepala mengikuti aura dalam interval bebas waktu tidak mencapai 60 menit
Migren tanpa aura sedikit lima kali serangan nyeri kepala seumur hidup yang
memenuhi
kriteria berikut :
(a) berlangsung 4 - 72 jam, (b) paling sedikit memenuhi dua dari :
(1) unilateral , (2) sensasi berdenyut, (3) intensitas sedang berat, (4) diperburuk
oleh aktifitas, (3) bisa terjadi mual muntah, fotofobia dan fonofobia.
PF dan PP
Pemeriksaan Penunjang Migren Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit lain
( jika ada indikasi) adalah pencitraan ( CT scan dan MRI) dan punksi lumbal.
Sakit Kepala Cluster
Anamnesis
Diagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh IHS adalah sebagai
berikut : (IHS,2005)
a. Paling sedikit 5 kali serangan dengan kriteria seperti di bawah
b. Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, dan atau nyeri
temporal selama 15 180 menit bila tidak di tatalaksana.
c. Sakit kepala disertai satu dari kriteria dibawah ini :
1. Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakriimasi
2. Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea
3. Edema ipsilateral kelopak mata

14

4. berkeringat pada bagian depan dan wajah ipsilateral

5. Ipsilateral miosis dan atau ptosis
6. Sensasi agitasi
d. Serangan mempunyai frekuensi dari 1 kali setiap hari berbeda hingga 8
kali pada hari yang sama
e. Tidak berhubungan dengan kelainan yang lain
DIAGNOSIS BANDING
Gejala
Riwayat keluarga

Migrain
+

Tension headache
-

Cluster
-

Perempuan

Tak berbeda

Pria

Remaja dewasa

dewasa

20 40 tahun

Lokasi sakit

Unilateral

Bilateral

Unilateral

Saat timbul

Pagi

Sore

Malam

Nyeri berdenyut
Intensitas nyeri

++
Sedang berat

Ringan sedang

Sangat hebat

Lama serangan

4 jam 3 hari

beberapa hari

15 menit 3 jam

Makin parah

Tak berpengaruh

Tak berpengaruh

Fotofobia
Fonofobia
Mata
merem/merah
Hidung keluar air

+
+
-

+++

+++

Leher kaku

++

Kelumpuhan
badan

Jenis kelamin
Usia

Pengaruh aktifitas
fisik
Nyeri hilang
timbul
Enek / muntah

TATALAKSANA
TTH
TERAPI FARMAKOLOGI
PENGOBATAN PROFILAKSIS
Meskipun sakit kepala NT umum dan berdampak besar pada masyarakat,
sangat sedikit studi yang terkontrol-baik dari pengobatannya yang telah
dilakukan.
Tidak ada obat baru yang disetujui oleh FDA khususnya untuk pengobatan
sakit kepala tension. Namun, mengingat sifat kronis gangguan ini dan risiko
penggunaan berlebihan-obat-obatan sakit kepala pada pasien dengan sakit
kepala sering, terapi profilaksis tampaknya terjamin untuk kebanyakan
pasien. Sejak sakit kepala tension-type kronis adalah sebuah gangguan
pengolahan nyeri sentral, obat dengan sentral efek modulasi nyeri
cenderung paling efektif.
Obat antidepresan

15

Antidepresan trisiklik obat pilihan untuk mencegah sakit kepala tensiontype kronis, dan beberapa daripadanya juga efektif sebagai profilaksis
migrain. Antidepresan diuji pada studi double-blind, dikontrol plasebo yang
mencakup amitriptyline, doxepin, dan maprotiline.
Amitriptyline mengurangi jumlah sakit kepala harian atau durasi sakit kepala
sekitar 50% pada sekitar sepertiga pasien dalam beberapa studi, meskipun
studi lain menemukan ini tidak lebih baik daripada placebo.
Pada anak dan pasien tua, dosis awal biasa amitriptyline (atau obat
serupa) adalah 10 mg pada waktu tidur. Pada dewasa, dosis awal biasa
adalah 25 mg pada waktu tidur. Dosis dapat ditingkatkan sampai hasil
terapeutik diperoleh atau efek samping tidak dapat ditoleransi. Antidepresan
biasanya diberikan dari 4 sampai 6 minggu untuk bisa menunjukkan efek
menguntungkan.
Antidepresan trisiklik lainnya mungkin juga efektif, sebagaimana
disarankan oleh pengalaman klinis, meskipun belum diteliti pada sakit
kepala tension-type kronis.
SSRI: fluoxetine, paroxetine, dan citalopram belum menunjukkan efikasi
studi-terkontrol. Obat ini sering digunakan, namun, karena mereka memiliki
insiden efek samping lebih rendah.
Relaksan otot
Cyclobenzaprine adalah relaksan otot struktural terkait dengan
amitriptyline. Pada 1972 studi double-blind, 10 dari 20 pasien menerima
cyclobenzaprine mengalami 50 % atau lebih perbaikan pada sakit
kepala tension-type, dibandingkan dengan 5 dari 20 pasien yang menerima
plasebo. Dosis biasa cyclobenzaprine adalah 10 mg pada waktu tidur.
Tizanidine, sebuah penghambat alfa-adrenergik, dilaporkan efektif untuk
sakit kepala tension typekronis pada percobaan plasebo-terkontrol tunggal.
Dosis biasanya dititrasi dari 2 mg pada waktu tidur hingga 20 mg per hari,
dibagi menjadi tiga dosis. Sedasi adalah efek samping paling umum dari
agen ini.
Valproate
Valproate, antikonvulsi agonis asam gamma-aminobutyric (GABA), telah
dievaluasi untuk keberhasilannya pada migraine, dan sakit kepala harian
kronis. Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah berat bertambah,
gemetaran, rambut rontok, dan mual.
Obat anti-inflamasi non steroid
Obat anti-inflamasi non steroid (NSAID) secara luas diresepkan baik
sebagai terapi tambahan sakit kepala tension-type dan untuk profilaksis dari
migraine.
Toksin botulinum
Suntikan toksin botulinum pada otot kepala dan leher ditemukan efektif
untuk meredakan sakit kepalatension-type kronis pada pasien.
TERAPI AKUT
Pengobatan akut sakit kepala tension-type harian sulit. NSAID mungkin
berguna sebagai analgesik untuk sakit kepala harian.
Relaksan otot seperti chlorzoxazone, orphenadrine sitrat, carisoprodol, dan
metaxalone umumnya digunakan oleh pasien dengan sakit kepala tensiontype kronis, tetapi belum terbukti efektif untuk melegakan nyeri akut.

16

Sumatriptan telah dievaluasi pada beberapa studi sakit kepala tensiontype. Obat ini tidak lebih efektif daripada plasebo untuk serangan akut pada
pasien dengan sakit kepala tension-type kronis; namun, sakit kepala tensiontype episodik berat pada pasien bersama dengan migraine tampaknya
merespon terhadap agen ini.
Agen untuk mencegah. Benzodiazepine, kombinasi butalbital, kombinasi
kafein, dan narkotika harus dihindari, atau gunakanlah obat-obatan tersebut
dengan kontrol yang cermat, karena risiko habituasi dan sakit kepala
diinduksi-pengobatan.
TERAPI NON FARMAKOLOGI
Manajemen stres dengan menggunakan terapi perilaku-kognitif sama
efektif dengan menggunakan relaksasi atau biofeedback dalam mengurangi
sakit kepala tension-type.
Terapi non-farmakologi terutama berguna untuk pasien yang enggan untuk
minum obat karena efek samping sebelumnya dari obat-obatan, seiring
masalah medis, atau ada keinginan untuk hamil. Sementara biofeedback dan
terapi manajemen stres biasanya memerlukan rujukan ke psikolog.
Cluster Headache
a) Istirahat total dan mengurangi atau menghindari faktor pencetus
b) Abortif :
- Oksigen : diberikan 7 liter per menit selama 10 15 menit
- Ergotamin
: Lebih dianjurkan dalam bentuk sublingual atau
supositoris (sesuai dengan terapi migren)
c) Preventif
Yang dianjurkan adalah sbb :
Di bawah 30 tahun : Metilsergid 2 mg tablet dengan dosis 4 8 mg sehari
dalam dosis terbagi selama 3 6 bulan.
30 -45 tahun : Prednison 5 mg tablet dengan dosis 4 mg sehari dalam
dosis terbagi selama 5 hari dan selanjutnya tapering off untuk 3 minggu.
Di atas 45 tahun : Litium karbonat dengan dosis permulaan 300 mg dan
perlahan lahan dinaikkan sampai 600 1200 mg sehari dalam dosis
terbagi. Zat ini sangat toksik bila kadarnya dalam darah melebihi 1,2
mg/dL . (Harsono.2005)
Migraine
Pada saat serangan (abortif), obat yang digunakan al:
Analgesik biasa : aspirin dan parasetamol.
Non steroid anti-inflamatory drugs : ibuprofen,naproxen.
Ergotamine
Sumatriptan
Untuk profilaksis digunakan:
beta bloker : propanolol,metoprolol
calsium antagonis : verapmil, flunarisin
methylsergide, pizotifen dan amitriptilin

17

18

KOMPLIKASI & PROGNOSIS

Prognosis dari sakit kepala bergantung pada jenis sakit kepalanya sedangkan
indikasi merujuk adalahsebagai berikut: (1) sakit kepala yang tiba tiba dan
timbul kekakuan di leher, (2) sakit kepala dengan demam dan kehilangan
kesadaran, (3) sakit kepala setelah terkena trauma mekanik pada kepala, (4)
sakit kepala disertai sakit pada bagian mata dan telinga, (5) sakit kepala yang
menetap pada pasien yang sebelumnya tidak pernah mengalami serangan, (6)
sakit kepala yang rekuren pada
anak.
Tension Type Headache (TTH)
TTH pada kondisi dapat menyebabkan nyeri yang menyakitkan tetapi tidak
membahayakan.Nyeri ini dapat sembuh dengan perawatan ataupun dengan
menyelesaikan masalah yang menjadi latar belakangnya jika penyebab TTH

19

berupa pengaruh psikis. Nyeri kepala ini dapat sembuh dengan terapi obat
berupa analgesia. TTH biasanya mudah diobati sendiri. Progonis penyakit ini
baik, dan dengan penatalaksanaan yang baik maka > 90 % pasien dapat
disembuhkan. Komplikasi TTH adalah rebound headache yaitu nyeri kepala yang
disebabkan oleh penggunaan obat obatan analgesia seperti aspirin,
asetaminofen, dll yang berlebihan.
Migren
Komplikasi Migren adalah rebound headache, nyeri kepala yang disebabkan oleh
penggunaan obat obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dll yang
berlebihan.
LI.3. Memahami dan Menjelaskan Nyeri Somatoform
DEFINISI
Gangguan somatoform ialah suatu kelompok gangguan ditandai oleh keluhan
tentang masalah atau simptom fisik yang tidak dapat dijelaskan oleh penyebab
kerusakan fisik (Nevid, dkk, 2005). Pada gangguan somatoform, orang memiliki
simtom fisik yang mengingatkan pada gangguan fisik, namun tidak ada
abnormalitas organik yang dapat ditemukan sebagai penyebabnya. Gejala dan
keluhan somatik
menyebabkan penderitaan emosional/gangguan pada
kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan.
Gangguan somatoform tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau
gangguan buatan.
ETIOLOGI
Terdapat faktor psikososial berupa konflik psikologis di bawah sadar yang
mempunyai tujuan tertentu. Pada beberapa kasus ditemukan faktor genetik
dalam transmisi gangguan ini. Selain itu, dihubungkan pula dengan adanya
penurunan metabolism (hipometabolisme) suatu zat tertentu di lobus frontalis
dan hemisfer non dominan (Kapita Selekta, 2001).
Secara garis besar, faktor-faktor penyebab dikelompokkan sebagai berikut
(Nevid dkk, 2005) :
1. Faktor-faktor Biologis Faktor ini berhubungan dengan kemungkinan
pengaruh genetis (biasanya pada gangguan somatisasi).
2. Faktor Lingkungan Sosial Sosialisasi terhadap wanita pada peran yang
lebih bergantung, seperti peran sakit yang dapat diekspresikan dalam
bentuk gangguan somatoform.
3. Faktor Perilaku. Pada faktor perilaku ini, penyebab ganda yang terlibat
adalah:
o Terbebas dari tanggung jawab yang biasa atau lari atau menghindar
dari situasi yang tidak nyaman atau menyebabkan kecemasan
(keuntungan sekunder).
o Adanya perhatian untuk menampilkan peran sakit
o Perilaku kompulsif yang diasosiasikan dengan hipokondriasis atau
gangguan dismorfik tubuh dapat secara sebagian membebaskan
kecemasan yang
diasosiasikan dengan keterpakuan pada
kekhawatiran akan kesehatan atau
kerusakan fisik yang
dipersepsikan.

20

4. Faktor Emosi dan Kognitif Pada faktor penyebab yang berhubungan

dengan emosi dan kognitif, penyebab ganda yang terlibat adalah sebagai
berikut:
o Salah interpretasi dari perubahan tubuh atau simtom fisik sebagai
tanda dari adanya penyakit serius (hipokondriasis).
o Dalam teori Freudian tradisional, energi psikis yang terpotong dari
impulsimpuls yang tidak dapat diterima dikonversikan ke dalam
simtom fisik (gangguan konversi).
o Menyalahkan kinerja buruk dari kesehatan yang menurun mungkin
merupakan suatu strategi self-handicaping (hipokondriasis).

KLASIFIKASI
Ada lima gangguan somatoform yang spesifik adalah:
1. Gangguan somatisasi ditandai oleh banyak keluhan fisik yang mengenai
banyak sistem organ.
2. Gangguan konversi ditandai oleh satu atau dua keluhan neurologis.
3. Hipokondriasis ditandai oleh fokus gejala yang lebih ringan dan pada
kepercayaan pasien bahwa ia menderita penyakit tertentu.
4. Gangguan dismorfik tubuh ditandai oleh kepercayaan palsu atau persepsi
yang berlebih-lebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat.
5. Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata
berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna
dieksaserbasi oleh faktor psikologis.
DSM-IV juga memiliki dua kategori
somatoform:

diagnostik residual

untuk gangguan

Undiferrentiated somatoform, termasuk gangguan somatoform, yang tidak

digolongkan salah satu diatas, yang ada selama enam bulan atau lebih.
DIAGNOSIS
Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi
Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang
terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang
menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau
fungsi penting lain.
Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang
terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan:
o Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan
sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya
kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum,
selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi)
o Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala
gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah
selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap
beberapa jenismakanan)
o Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau
reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi
erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan
menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan).

21

Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau

defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak
terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi
atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit
menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin,
halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda,
kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau
hilangnya kesadaran selain pingsan).
Salah satu (1)atau (2):
1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B
tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis
umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya
efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol)
2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan
sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa
yang diperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau
temuan laboratorium.
Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti
gangguan buatan atau pura-pura).
o

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi

Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter
atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi
medis lain.
Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit
karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh
konflik atau stresor lain.
Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat
(seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).
Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan,
dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum, atau oleh efek langsung
suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara
kultural.
Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis
atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain
atau memerlukan pemeriksaan medis.
Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak
terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak
dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain.
Sebutkan tipe gejala atau defisit: Dengan gejala atau defisit
motorik,Dengan gejala atau defisit sensorik ,Dengan kejang atau
konvulsi ,Dengan gambaran campuran

Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis

Pereokupasi dengan ketakutan menderita, atau ide bahwa ia menderita,
suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut
terhadap gejala gejala tubuh.
Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang
tepat dan penentraman.

22

 Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti

gangguan delusional, tipe somatik) dan tidakterbatas pada kekhawatiran
tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh).
Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau
gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
Lama gangguan sekurangnya 6 bulan.
Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan
umum, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan depresif
berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain.
Sebutkan jika: Dengan tilikan buruk: jika untuk sebagian besar waktu selama
episode berakhir, orang tidak menyadari bahwa kekhawatirannya tentang
menderita penyakit serius adalah berlebihan atau tidak beralasan.
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh
Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan
sedikit anomali tubuh, kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan
dengan nyata.
Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau
gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.
Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain
(misalnya, ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia
nervosa).

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri

Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran
klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis.
Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau
gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset,
kemarahan, eksaserbasi atau bertahannnya nyeri.
Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat
(seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura).
Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood,
kecemasan, atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria
dispareunia.
Tuliskan seperti berikut: Gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis:
faktor psikologis dianggap memiliki peranan besar dalam onset, keparahan,
eksaserbasi, dan bertahannya nyeri.
Sebutkan jika:
Akut: durasi kurang dari 6 bulan
Kronis: durasi 6 bulan atau lebih
Gangguan nyeri berhubungan baik dengan faktor psikologls maupun kondisi
medis umum
Sebutkan jika:
Akut: durasi kurang dari 6 bulan
Kronis: durasi 6 bulan atau lebih

23

Catatan: yang berikut ini tidak dianggap merupakan gangguan mental dan
dimasukkan untuk mempermudah diagnosis banding.
Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak Digolongkan
Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan,
keluhan gastrointestinal atau saluran kemih)
Salah satu (1)atau (2)
1. Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan
sepenuhnya oleh kondisi medis umum yang diketahui atau oleh
efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat,
atau alkohol)
2. Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik
atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah
melebihi apa yang diperkirakan menurut riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik, atau temuan laboratonium.
Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau
gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.
Durasi gangguan sekurangnya enam bulan.
Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain
(misalnya gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood,
gangguan kecemasan, gangguan tidur, atau gangguan psikotik).
Gejala tidak ditimbulkan dengan sengaja atau dibuat-buat (seperti pada
gangguan buatan atau berpura-pura)

24

25

TATALAKSANA
1. Terapi farmakologis : terapi yang diberikan untuk kasus dengan gangguan
somatoform bersifat simtomatik sesuai dengan keluhan somatik pasien
dan dapat berupa : analgetika, relaksan otot, antasida. Bila ditemuka n
gejala depresi : tambahkan anti depresan bila ditemukan gejala anxietas
berikan anti anxietas,
2. Psikoterapi suportif
3. Terapi remedial / edukatif
4. Terapi keluarga
Gangguan somatisasi ditatalaksana dengan ikatan terapeutik,
perjanjian teratur, dan intervensi krisis.
Penatalaksanaan untuk gangguan konversi adalah sugesti dan persuasi
dengan berbagai teknik. Strategi penatalaksanaan pada hipokondriasis
meliputi pencatatan gejala, tinjauan psikososial, dan psikoterapi.
Gangguan dismorfik tubuh diterapi dengan ikatan terapeutik,
penatalaksanaan stres, psikoterapi, dan pemberian antidepresan.
Terapi pada gangguan nyeri mencakup ikatan terapeutik, menentukan
kembali tujuan terapi, dan pemberian antidepresan.
Antidepresan
Golongan
Anti depresan trisiklik

SSRIs (selective
serotonin
reuptake inhibitors
Mixed DA/NE reuptake
Inhibitor
MAO inhibitors

Mekanisme Kerja
Menghambat reuptake
5-HT/NE secara tidak
selektif
Menghambat secara
selektif reuptake 5-HT

Contoh
Amitriptilin, imipramin,
desipramin, nortriptilin,
klomipramin
Fluoksetin, paroksetin,
sertralin, fluvoksamin

Menghambat reuptake
DA/NE secara tidak
selektif
Menghambat aktivitas
enzim MAO

Trazodon, nefazodon,
mirtazapin, bupropion,
maprotilin, venlafaksin
Phenelzine,
tranylcypromine

LI.4. Memahami dan Menjelaskan Pernikahan di Islam

NILAI PERKAWINAN DALAM ISLAM
Dasar Hukum Islam tentang Pernikahan
Allah menciptakan manusia, pria dan wanita, dengan sifat fitrah yang khas.
Manusia memiliki naluri, perasaan, dan akal. Adanya rasa cinta kasih antara pria
dan wanita merupakan fitrah manusia. Hubungan khusus antar jenis kelamin
antara keduanya terjadi secara alami karena adanya gharizatun nau (naluri
seksual/berketurunan). Sebagai sistem hidup yang paripurna, Islam pasti sesuai

26

dengan fitrah manusia. Karenanya Islam tidak melepaskan kendali naluri seksual
secara bebas yang dapat membahayakan diri manusia dan kehidupan
masyarakat. Islam telah membatasi hubungan khusus pria dan wanita hanya
dengan pernikahan. Dengan begitu terciptalah kondisi masyarakat penuh
kesucian, kemuliaan, sangat menjaga kehormatan setiap anggotanya, dan dapat
mewujudkan ketenangan hidup dan kelestarian keturunan umat manusia.
Tujuan Mulia Pernikahan dalam Islam
Islam memandang pernikahan bukan sebagai sarana untuk mencapai
kenikmatan lahiriah semata, tetapi bagian dari pemenuhan naluri yang
didasarkan pada aturan Allah (bernilai ibadah). Tujuannya sangat jelas, yaitu
membentuk keluarga yang sakinah (tenang), mawaddah (penuh cinta), dan
rahmah (kasih sayang) (QS. Ar-Rum [30] : 21). Dengan begitu, pernikahan akan
mampu memberikan kontribusi bagi kesatabilan dan ketentraman masyarakat,
karena kaum pria dan wanita dapat memenuhi naluri seksualnya secara benar
dan sah. Berbeda dengan pandangan Barat yang memandang interaksi dalam
bentuk pernikahan adalah hal yang kolot dan terbelakang. Dalam pandangan
mereka, kalau dapat memenuhi hasrat seksualnya dengan melacur, hidup
bersama tanpa nikah, dan sebagainya, maka hal itu sah saja. Akibatnya dalam
tatanan masyarakat Barat, lembaga pernikahan telah runtuh dan dipandang
sebagai pembelenggu kebebasan. Wajar jika kemudian praktek perzinaan secara
massal
(pelacuran),
perselingkuan,
perkosaan,
pelecehan
seksual,
homoseksualitas, lesbianisme, dan aborsi dianggap lumrah. Lebih dari itu,
pernikahan dalam Islam adalah bagian dari proses keberlangsungan generasi
manusia secara universal (QS. al-Hujurat [49] : 13). Kita dapat melihat, upaya
sebagian manusia untuk meruntuhkan dan menganggap rendah pernikaan,
berujung pada kegoncangan keluarga, orang takut atau kalau menikah takut
punya anak, praktek aborsi marak. Dalam level negara, kita lihat struktur
kependudukan (demografis) suatu bangsa dapat mengalami kekurangan atau
minim anak dan generasi muda serta overload generasi renta (kasus Perancis
dan Jerman). Ini jelas berbahaya bagi kelangsungan negara tersebut. Selain itu,
tingginya angka perceraian mendorong maraknya pola orangtua tunggal (single
parent).
MEMBINA KELUARGA SAKINAH MAWADDAH WARAHMAH
Kriteria Memilih Isteri
a. Beragama Islam dan shalehah (QS. Al-Nis/4: 34)
Rasul Allh SAW bersabda, Perempuan dinikahi karena empat faktor:
Pertama, karena harta; Kedua, karena kecantikan; Ketiga, kedudukan;
dan Keempat, karena agamanya. Maka hendaklah engkau pilih yang taat
beragama, engkau pasti bahagia. (HR. Bukhriy dan Muslim).
b. Berasal dari keturunan yang baik-baik
Rasul Allh SAW bersabda, Jauhilah oleh kamu sicantik yang beracun!,
lalu sahabat bertanya: Wahai Rasul Allh, siapakah perempuan yang beracun
itu? jawab Rasul Allh,Perempuan yang cantik tapi berada dalam lingkungan
yang jahat. (HR. Dr al-Quthniy).
c. Masih perawan

27

Diriwayatkan dari Jabir, Rasul Allh SAW bersabda, Sesungguhnya Rasul Allh
telah berkata kepadanya : Hai Jabir, apakah engkau kawin dengan perawan atau
dengan janda? Jawab Jabir: Saya kawin dengan janda. Kata beliau kepada



Jabir;

Mengapa engkau tidak menikahi perawan agar engkau bersenda gurau

dengannya dan ia bisa bersenda gurau denganmu.
Dalam riwayat lain disebutkan;

Engkau bisa menjadikan dia tertawa
dan dia bisa membuat engkau tertawa. (HR. Jamaah).
d. Carilah perempuan yang Sehat atau tidak Mandul
Rasul Allh SAW bersabda, Dari Muqil bin Yasar, katanya telah datang seorang
laki-laki kepada Nabi SAW. Kata laki-laki itu, Saya telah mendapat seorang
perempuan yang bangsawan dan cantik tapi hanya dia tidak beranak (mandul).
Baikkah saya kawin dengan dia ?. Jawab Nabi SAW, Jangan, kemudian laki-laki
itu datang untuk kedua kalinya dan Nabi tetap melarangnya. Kemudian pada kali
ketiga
laki-laki
itu
datang
lagi.
Nabi
bersabda:
Kawinlah dengan yang dikasihi dan berkembang menghasilkan keturunan
(subur). (HR. Abu Dud dan Al-Nasi).
e. Beraklak mulia, sopan santun, bertutur kata baik.
Kriteria Memilih Laki-Laki Calon Suami
a. Laki-laki yang beragama Islam dan shaleh (QS. Al-Nr/24: 3 dan 26).
b. Mempunyai kemampuan membiayai kehidupan Rumah Tangga (sesuai dengan
hadits Mutafaqq `alaihi y ma`syar al-syabb).
c. Cerdas dan Sehat (layak untuk berumah tangga, baik jasmani dan rohani)
d. Cakap Hukum (Baligh).
e. Berakhlak mulia, sopan santun, bertutur kata baik dan pandai bergaul di
tengah keluarga.

Keluarga Sakinah Sesudah Nikah

Setelah akad nikah dilaksanakan, suami isteri mempunyai hak dan kewajiban,
untuk mencapai tujuan perkawinan, membentuk keluarga bahagia dan kekal
dalam aturan syariat Islam, yang disebutkan dengan Rumahku adalah
syorgaku.
Ada berapa resep untuk mewujudkan keluarga sakinah dan bahagia. Di
antaranya :
1. Saling Mengerti antara Suami-isteri

28

Seorang suami atau isteri harus tahu latar belakang pribadi masing-masing.
Karena pengetahuan terhadap latar belakang pribadi masing-masing adalah
sebagai dasar untuk menjalin komunikasi masing-masing. Dan dari sinilah
seorang suami atau isteri tidak akan memaksakan egonya. Banyak keluarga
hancur, disebabkan oleh sifat egoisme. Ini artinya seorang suami tetap bertahan
dengan keinginannya dan begitu pula isteri.
Seorang suami atau isteri hendaklah mengetahui hal-hal sebagai berikut :
a). Perjalanan hidup masing-masing,
b). Adat istiadat daerah masing-masing (jika suami isteri berbeda suku dan atau
daerah),
c). Kebiasaan masing-masing,
d). Selera, kesukaan atau hobi,
e). Pendidikan,
f). Karakter/sikap pribadi secara proporsional (baik dari masing-masing, maupun
dari orang-orang terdekatnya, seperti orang tua, teman ataupun saudaranya,
dan yang relevan dengan ketentuan yang dibenarkan syari`at.
2. Saling Menerima
Suami isteri harus saling menerima satu sama lain. Suami isteri itu ibarat satu
tubuh dua nyawa. Tidak salah kiranya suami suka warna merah, si isteri suka
warna putih, tidak perlu ada penolakan. Dengan keredhaan dan saling
pengertian, jika warna merah dicampur dengan warna putih, maka akan terlihat
keindahannya.
3. Saling Menghargai
Seorang suami atau isteri hendaklah saling menghargai:
a. Perkataan dan perasaan masing-masing
b. Bakat dan keinginan masing-masing
c. Menghargai keluarga masing-masing. Sikap saling menghargai adalah sebuah
jembatan menuju terkaitnya perasaan suami-isteri.
4. Saling Memercayai
Jika suami isteri saling mempercayai, maka kemerdekaan dan kemajuan
meningkat, serta hal ini merupakan amanah Allh.
5. Saling Mencintai
Suami isteri saling mencintai akan memunculkan beberapa hal seperti,
lemah lembut dalam bicara, selalu menunjukkan perhatian, bijaksana dalam

29

pergaulan, tidak mudah tersinggung, dan perasaan (batin) masing-masing akan

selalu tenteram. Suami atau isteri harus selalu merawat dan memupuk lima
saling di atas untuk mencapai keluarga bahagia dan kekal beradasarkan Syariat
Islam.
Tidak ada kata lebih indah, tentang hubungan suami-isteri, selengkap Firman
Allah, Mereka itu adalah pakaian bagimu, dan kamu pun adalah pakaian bagi
mereka. (QS. Al-Baqarah/2: 187).
Rasa damai dan tenteram hanya dicapai dengan saling mencintai. Maka rumah
tangga muslim punya ciri khusus, yakni bersih lahir baathin, tenteram, damai
dan penuh hiasan ibadah.

Dan di antara tanda-tanda kekuasaan-Nya ialah Dia menciptakan untukmu isteriisteri dari jenismu sendiri, supaya kamu cenderung dan merasa tenteram
kepadanya, dan dijadikan-Nya di antaramu rasa kasih dan sayang.
Sesungguhnya pada yang demikian itu benar-benar terdapat tanda-tanda bagi
kaum yang berfikir. (QS.ar-Rum : 21).
Ayat ini memakai dua kosa kata secara berurutan, yakni mawaddah, dan
rahmah. Kedua-duanya berarti cinta, kasih dan sayang.
Mawaddah artinya cinta dan ghairah ketika masih usia awal dan saling
ketertarikan antara keduanya.
Rahmah adalah cinta, kasih sayang, kepedulian karena pengalaman dalam
perjalanan waktu dalam wadah ketenteraman (sakinah).
Cinta kasih yang tulus, dapat wujud jika memiliki rasa thaat dan kesadaran
mempertanggung jawabkan kepada Allah SWT.
Surat an-Nisa ayat 1 sudah cukup sebagai pegangan.



Hai sekalian manusia, bertakwalah kepada Tuhan-mu yang telah menciptakan
kamu dari diri yang satu, dan daripadanya Allah menciptakan isterinya; dan
daripada keduanya Allah memperkembang biakkan laki-laki dan perempuan
yang banyak. Dan bertakwalah kepada Allah yang dengan (mempergunakan)
nama-Nya kamu saling meminta satu sama lain, dan (peliharalah) hubungan
silaturrahim. Sesungguhnya Allah selalu menjaga dan mengawasi kamu.

30

DAFTAR PUSTAKA
Departemen Kesehatan R.I. 1993.Pedoman Penggolongan dan Diagnosis
Gangguan Jiwa di Indonesia III cetakan pertama. Direktorat Jenderal Pelayanan
MedikDepartemen Kesehatan RI : Jakarta
http://emedicine.medscape.com/article/1142908-overview#a0104
http://www.med.nyu.edu/pmr/residency/resources/general%20MSK%20and
%20Pain/headache%20tension_neuro%20clinics.pdf
http://www.who.int/mental_health/management/who_atlas_headache_disorders.p
df
ICSI.2011. Health Care Guideline : Diagnosis and Treatment of Headache
ISH Classification ICHD II ( International Classification of Headache Disorders)
available at http://ihs-classification.org/_downloads/mixed/ICHD-IIR1final.doc
Kaplan & Saddock. 1997.
Aksara

Sinopsis Psikiatri Edisi 7 Jilid 2. Jakarta : Binarupa

Mansjoer, Arief, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta :
Media Aesculapius FKUI
Price, Sylvia dan Lorraine M.Wilson.Nyeri. Huriawati,dkk.Patofisiologi edisi
6.Jakarta : EGC.2003.
Sherwood, laura.Susunan Saraf Pusat.Beatricia I.Santoso.Fisiologi Manusia dari
Sel ke Sistem. Jakarta : EGC.2001;115-119.

31