KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903
Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor: YM. 01.06/IV.E.19.VER/173/2012
Berhubung dengan surat saudara I WAYAN PUJAWAN pangkat AJUN INSPEKTUR
POLISI SATU, NRP 58120772, Nomor Polisi B/147/X/2012/Polsek, tertanggal 26 Januari 2012,
maka kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter HENKY, SpF, dokter pemerintah pada
Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa
memang benar pada tanggal 26 Januari 2012 PK 00.15 WITA di Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar telah diperiksa korban dengan nomor rekam medis
015515980, yang berdasarkan surat tersebut:--------------------------------------------------------------Nama
: FERONIKA.-----------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Perempuan.--------------------------------------------------------------------Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 18 Juli 1987.--------------------------------------------------------Agama
: Islam.---------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia.----------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Swasta.-------------------------------------------------------------------------Alamat
: Jl Akasia VI Denpasar.-------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar, mengaku telah diperkosa oleh pacarnya di kamar kost
pelaku sekitar dua belas jam sebelum pemeriksaan. Pelaku memaksa korban untuk
membuka pakaian dan mengancam korban dengan pisau untuk melakukan hubungan badan.
Korban tidak melawan karena merasa tidak berdaya. Korban merasa sebagian kemaluan
pelaku dimasukkan secara paksa ke dalam alat kelamin korban. Hubungan badan tersebut
berlangsung satu kali sekitar sepuluh menit dan selama bersenggama pelaku tidak
menggunakan pengaman (kondom). Setelah itu korban merasa nyeri dan mengeluarkan
sedikit darah dari alat kelamin serta terdapat cairan lengket pada kemaluannya.---------------2. Pada saat pemeriksaan, penampilan korban bersih, sesuai dengan usia, cara berjalan normal,
emosi tenang, rambut rapi, pakaian sudah diganti, rapi, tanpa robekan, dan tanpa kancing
terputus, sikap selama pemeriksaan sangat membantu.---------------------------------------------3. Riwayat bersetubuh sebelumnya: korban mengaku belum pernah melakukan hubungan
badan.------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Riwayat melahirkan: korban mengaku belum pernah melahirkan.--------------------------------5. Riwayat haid: Haid pertama saat berusia lima belas tahun, siklus teratur dua puluh delapan
hingga tiga puluh hari, lamanya lima hari, hari pertama haid terakhir tanggal 11 Januari 2012
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Tanda kelamin sekunder sudah berkembang sesuai dengan klasifikasi Tanner V. Seluruh
gigi geraham belakang ketiga sudah tumbuh.--------------------------------------------------------Hal. 1 dari 2 hal/ Pada korban dilakukan......

7.

Pada korban dilakukan........

Hal. 1 dari 2 hal/ Pada korban dilakukan......

Hal. 2 dari 2 hal/ Pada korban dilakukan......

7.

Pada Korban dilakukan pemeriksaan :----------------------------------------------------------------- Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 15, tekanan
darah 120/80 mmHg, denyut nadi 88 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu ketiak 370C,
skala nyeri 2, berat badan 50 kilogram, tinggi badan 165 sentimeter.------------------------- Pemeriksaan luka: tidak ditemukan luka-luka pada tubuh.-------------------------------------- Pemeriksaan alat kelamin oleh dr. Surya Negara, Sp.OG(K):---------------------------------- Bagian luar: terdapat memar merah keunguan pada bibir kecil kemaluan, sesuai arah
jam lima hingga jam tujuh, ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. ----- Selaput dara: terdapat robekan pada arah jam enam dan tujuh, mencapai dasar, tampak
kemerahan, nyeri pada penekanan, dan mengeluarkan darah.------------------------------ Pemeriksaan hapusan liang sanggama menggunakan mikroskop, hasilnya tidak
ditemukan sel-sel mani.-------------------------------------------------------------------------- Pemeriksaan bilasan liang sanggama menggunakan alat uji cepat, hasilnya positif
mengandung PSA (Prostate-Specific Antigen).------------------------------------------------ Pemeriksaan penyaring kehamilan menggunakan alat uji cepat dengan bahan air
kencing, hasilnya negatif.------------------------------------------------------------------------ Pemeriksaan penyaring NAPZA menggunakan alat uji cepat dengan bahan air kencing,

8.

hasilnya negatif.-----------------------------------------------------------------------------------Korban diberikan obat-obatan berupa postinor sebanyak dua tablet.------------------------------

KESIMPULAN
Pada korban perempuan, berusia dua puluh empat tahun ini, ditemukan robekan baru selaput
dara dan komponen cairan mani dalam liang senggama akibat persetubuhan yang terjadi dalam
kurun waktu empat puluh delapan jam sebelum pemeriksaan. Tidak ditemukan tanda-tanda
kekerasan pada bagian tubuh lainnya.----------------------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.------------------------------Denpasar, 26 Januari 2012
Yang membuat Visum et Repertum,

dr. Henky, SpF

NIP.19800919 200604 1 002

Hal. 2 dari 2 hal