RS UKRIDA

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510

Telp 021-227915
Jakarta, 17 Desember 2014
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No.26/TU.RSUK/XII/2014
Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Samantha, dokter pada Rumah Sakit Ukrida, atas dasar
permintaan dari kepolisian Kebon Jeruk dengan suratnya nomor 13/VER/XII/2014/Kb.Jeruk,
tertanggal 13 Desember 2014, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal lima belas
Desember tahun dua ribu empat belas, pukul sembilan lewat empat puluh lima menit Waktu
Indonesia bagian Barat, bertempat di RS Ukrida, telah melakukan pemeriksaan korban
dengan nomor registrasi 97023154 yang menurut surat tersebut adalah: Nama
Umur
Jenis kelamin
Kewarganegaraan
Pekerjaan
Alamat

: Maryati -----------------------------------------------------------------------------: Lima belas tahun ------------------------------------------------------------------: Perempuan -------------------------------------------------------------------------: Indonesia ---------------------------------------------------------------------------: Pelajar ------------------------------------------------------------------------------: Jl. Tanjung Duren Barat 3 no. 2 Jakarta ----------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:
a. Perempuan tersebut adalah seorang wanita berumur lima belas tahun dengan kesadaran
baik, emosi tengang, rambut rapi, penampilan bersih, sikap selama pemeriksaan
membantu. --------------------------------------------------------------------------------------------b. Pakaian rapi, tanpa robekan -------------------------------------------------------------------------c. Tanda kelamin sekunder sudah berkembang -----------------------------------------------------d. Keadaan umum jasmaniah baik, tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter
air raksa, denyut nadi sembilan puluh dua kali per menit, pernapasan dua puluh kali per
menit ----------------------------------------------------------------------------------------------------e. Luka-luka : tidak ditemukan adanya luka-luka pada korban -----------------------------------f. Pemeriksaan Kandungan: ---------------------------------------------------------------------------- Rahim: Puncak rahim setinggi satu jari dibawah pusat dan teraba benda keras
berbentuk bulat pada dasar rahim serta terdengar denyut jantung janin -----------------g. Pemeriksaan Alat Kelamin: ------------------------------------------------------------------------- Mulut alat kelamin : Pada kedua bibir kecil kemaluan tidak tampak kemerahan ----- Selaput dara
: Terdapat robekan lama pada selaput dara hingga ke dasar sesuai
dengan arah jarum jam tiga dan jam sembilan ---------------------------------------------- Leher rahim
: Tampak merah keunguan dengan permukaan licin, lunak -------h. Pada pemeriksaan tes kehamilan PPT hasilnya positif ------------------------------------------

i. Pada pemeriksaan USG ....................

Lanjutan Ver No: No.14/TU.RSUK/XII/2014

Halaman ke 2 dari 2 halaman

i. Pada pemeriksaan USG tanggal sebelas Desember dua ribu empat belas didapatkan janin
tunggal dalam rahim sesuai dengan umur kehamilan dua puluh lima sampai dua puluh
enam minggu. -----------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN
Robekan lama selaput dara menandakan memang telah terjadi persetubuhan yang sudah lama
terjadi. Dari hasil pemeriksaan fisik, tes kehamilan dan USG memang benar yang
bersangkutan hamil yang merupakan akibat dari persetubuhan yang terjadi kurang lebih dua
puluh lima sampai dua puluh enam minggu yang lalu. ----------------------------------------------Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan berdasarkan Kitab UndangUndang Hukum Acara Pidana. --------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

dr. Samantha