Laporan Kasus Perseorangan

Pembimbing dr. Dwi Astuti Candrakirana, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Nurhasanah

NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

NIM: 0408110963

: Tn. R
: 32 tahun
: Laki-Laki
: Wiraswasta
: Jl. Tambusai Nangka No.05
: Belum menikah

PENDIDIKAN : SLTP
AGAMA
: Islam
SUKU
: Melayu
NO RM RSAA : 604525
TANGGAL
: 16-12-2008

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Keluar cairan dari saluran kencing
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Sejak 7 hari yang lalu keluar cairan dari saluran kencing berwarna kuning keruh, kental, tidak
disertai darah, tidak berbau, keluar menetes setiap saat tanpa disadari pasien. U jung kemaluan
terasa gatal dan panas.
-

Ada rasa nyeri saat buang air kecil

Lubang kencing membengkak dan merah.
Pasien ada riwayat kontak seksual dengan PSK 4 hari sebelum keluhan muncul.
Tidak ada riwayat demam.
Pasien belum pernah berobat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

5 bulan yang lalu pasien pernah mengalami gejala seperti ini, ada riwayat kontak seksual
dengan PSK dan sembuh setelah berobat ke dokter
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
(-)
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Tampak sakit ringan

: Komposmentis
: Baik
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

STATUS VENEREOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
- Lokasi: Orifisium uretra eksterna
- Efloresensi: eritema, edema pada orifisium uretra eksterna, discharge mukopurulen
- Penyebaran: Regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan
TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan
TES LAIN : tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA
: Tidak ada kelainan
KELAINAN KUKU
: Tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT
: Tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE
: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
( REGIONAL )
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

Eri............... LED................. Dift..

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH

: tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : ditemukan leukosit 5-10/LPB

ditemukan diplokokus gram negatif
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan kultur dan tes sensitivitas
Pemeriksaan langsung Trichomonas vaginalis

RESUME :
Pasien R, , 32 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA pada tanggal 16
Desember 2008 dengan keluhan keluar cairan dari saluran kencing.
Dari anamnesis didapatkan sejak 7 hari yang lalu kuning keruh, kental, tidak disertai darah,
tidak berbau, keluar menetes setiap saat tanpa disadari pasien. Pada ujung kemaluan terasa
panas. Nyeri saat buang air kecil. Lubang kencing membengkak dan merah. Riwayat kontak
seksual dengan PSK 4 hari sebelum keluhan muncul.
Dari pemeriksaan venereologis didapatkan eritema, edema pada orifisium uretra eksterna,
discharge mukopurulen
Dari pemeriksaan mikrobiologi dengan pewarnaan Gram didapatkan leukosit 5-10/LPB, dan
ditemukan diplococcus gram negatif .
DIAGNOSIS BANDING : Gonore
Uretritis Non Spesifik
Trikomoniasis
DIAGNOSIS : Gonore
TERAPI

UMUM
:
1. Jangan melakukan hubungan seksual bebas dengan PSK dan jangan melakukan
hubungan seksual sebelum dinyatakan sembuh
2. Memberikan penjelasan mengenai bahaya penyakit kelamin, cara penularan dan
pencegahannya
3. Kontrol ulang

KHUSUS
:
- SISTEMIK : Ciprofloxacin tab 500 mg dosis tunggal
- LOKAL : -

TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS

QUO AD SANAM
QUO AD VITAM

: Bonam
: Bonam