Portofolio No.

2
Nama Peserta: dr. Rian Septian
Nama Wahana: RSUD Waled
Topik: Visum et Repertum

Tanggal Kasus: 13 September 2015

Nama Pasien: Tn. HY

No. RM: 779686

Nama Pendamping:

Tanggal Presentasi: 19 September 2015

dr. Abdul Aziz

Tempat Presentasi: RSUD Waled

Objektif Presentasi:
Keilmuan

Keterampilan

Diagnostik
Neonatus

Manajemen
Bayi

Anak

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Masalah

Istimewa

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi: Permintaan pembuatan visum et repertum atas pasien Tn. HY, 41 tahun. Pasien
mengaku ditabrak oleh sebuah motor dari arah belakang pada pukul 12.00 WIB di daerah
Babakan.

Tujuan: Membuat visum et repertum dengan baik dan benar.

Bahan bahasan:
Cara membahas:
Data pasien:

Tinjauan Pustaka
Diskusi

Kasus

Presentasi dan diskusi

Nama: Tn. HY

Nama klinik: IGD Umum RSUD Waled

Riset

Email

Audit
Pos

Nomor Registrasi: 779686

Terdaftar sejak: 13 September 2015

Data utama untuk bahan diskusi:

PEMERINTAHAN KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kiansantang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon 45187
Email: brsud.waled@gmail.com
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. 415/91/VI.R/V/2015
-------Yang bertanda tangan di bawah ini, Rian Septian, dokter pada Instalasi Gawat Darurat
RSUD Waled Kabupaten Cirebon dan Konsultan Medikolegal dr. H. Noorman Heryadi,
Sp.F., SH., atas nama tim seluruhnya, sehubungan dengan permintaan tertulis dari
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT RESOR
CIREBON, tanggal tiga belas september dua ribu lima belas , nomor A/13/9/2015, yang
ditandatangani oleh JUNAEDI, pangkat IPDA, NRP 75087901, yang diserahkan oleh
SUPANDI, pangkat AIPTU, NRP 64021090, maka pada hari minggu, tanggal tiga belas
september dua ribu lima belas, pukul dua belas lewat dua puluh lima menit Waktu
Indonesia Barat, di Instalasi Gawat Darurat RSUD Waled Kabupaten Cirebon, telah
melakukan pemeriksaan terhadap korban yang menurut surat tersebut:---------------------------Nama
Jenis Kelamin
Umur
Kewarganegaraan
Pekerjaan

: Tn. HY--------------------------------------------------------------------------: Laki-laki------------------------------------------------------------------------: 41 tahun------------------------------------------------------------------------: Indonesia-----------------------------------------------------------------------: Wiraswasta----------------------------------------------------------------------

Alamat

: Brebes---------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------dilanjutkan ke halaman dua

PEMERINTAHAN KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kiansantang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon 45187
Email: brsud.waled@gmail.com
Lanjutan Visum et Repertum No. 415/91/VI.R/V/2015
Halaman ke 2 dari 3 halaman
-------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------1. Keadaan umum korban tampak sakit ringan, sadar, tekanan darah seratus per tujuh
puluh milimeter air raksa, nadi seratus kali per menit, pernapasan dua puluh kali per
menit, suhu tidak demam.-----------------------------------------------------------------------2. Korban mengatakan bahwa pada pukul dua belas Waktu Indonesia Bagian Barat
bertempat di Babakan, korban yang sedang mengendarai motor ditabrak oleh sebuah
motor dari arah belakang. Korban terjatuh dari motor dan kepala korban membentur
aspal. Korban mengaku sempat pingsan sekitar lima menit.-------------------------------3. Pada

korban

didapatkan:----------------------------------------------------------------------I.

Pada kepala sisi kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan belakang, enam
sentimeter di atas batas tumbuh rambut belakang, terdapat memar berukuran
tiga sentimeter kali dua koma lima sentimeter disertai pembengkakan

II.

berwarna merah keunguan dan disertai nyeri tekan.--------------------------------Pada alis kiri terdapat beberapa luka lecet dengan diameter terbesar empat
sentimeter dan diameter terkecil nol koma lima sentimeter disertai nyeri
tekan.---------------------------------------------------------------------------------------

Kesimpulan------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki-laki berusia empat puluh satu tahun ini ditemukan memar dan
luka lecet akibat kekerasan tumpul. Luka-luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau
halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan, atau pencaharian.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------dilanjutkan ke halaman tiga

PEMERINTAHAN KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kiansantang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon 45187
Email: brsud.waled@gmail.com
Lanjutan Visum et Repertum No. 415/91/VI.R/V/2015
Halaman ke 3 dari 3 halaman

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana (KUHAP).------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut diatas,

dr. Rian Septian

NIP. 18081808