RADIOGRAPH BASED DISCUSSION

Tuberculosis Paru Anak (TB Primer)

Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Radiologi
di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Oleh:
1. Dovi Pratama

012085638

2. Idiah Hapsari Ratnaningrum

012106187

3. Selly Nonita Risqia

012106273

4. Sutrisno

012106281

Pembimbing :
dr. Bambang Satoto, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA
RS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015
HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa

: Dovi Pratama

012085638

Idiah Hapsari Ratnaningrum

012106187

Selly Nonita Risqia

012106273

Sutrisno

012106281

Judul Kasus

: Tuberculosis Patu Anak (TB Primer)

Pembimbing

: dr. Bambang Satoto, Sp.Rad

Semarang,

Febuari 2015

Pembimbing

dr. Bambang Satoto, Sp.Rad

DAFTAR ISI
2

HALAMAN JUDUL........................................................................................

HALAMAN PENGESAHAN..........................................................................

ii

DAFTAR ISI.....................................................................................................

iii

BAB

I PENDAHULUAN............................................................................

BAB II TINJAUAN PUSTAKA...................................................................

BAB III LAPORAN KASUS.........................................................................

24

BAB IV PEMBAHASAN..............................................................................

30

BAB V KESIMPULAN................................................................................

31

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................

32

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular mematikan nomor
satuterbesardalamkelompokpenyakitinfeksidanmerupakanancamanbesar
bagi pembangunan sumber daya manusia. Bayi merupakan sumber daya
manusia pada masa yang akan datang. Kesehatan bayi akan menentukan
tingkat kesehatan, intelektual, prestasi dan produktivitas di masa depan.
ImunisasiBacilleCalmetteGuerin(BCG)merupakanpermulaanterbaikdi
awalkehidupanbayidalampencegahanpenularanTB.
PadaTahun2006,secaraglobalterdapatsekitar9,2jutakasusbaruTB
dan1,7juta(25/100.000)meninggalkarenaTB.India,CinadanIndonesia

berkontribusilebihdari50%dariseluruhkasusTByangterjadidi22negara
denganbebanberatTB:Indonesiamenempatiperingkatke3setelahIndiadan
Cina.TBpadabayidananakadalahfenomenayangsangatmencemaskan.
Jumlah kasus TB pada bayi dan anak di Indonesia sekitar seperlima dari
seluruhkasusTB(DepkesRIdanWHO,2008).
Tuberkulosis(TB)adalahpenyakitmenularlangsungyangdisebabkan
olehkumanTB,yaitumycobacteriumtuberculosis.SebagianbesarkumanTB
menyerangparu,tetapidapatjugamengenaiorgantubuhlainnya(DepkesRI,
2002).
BayilebihrentanterinfeksiMycobacteriumtuberculosispenyebabTB.
Haltersebutantaralaindisebabkanoleh:sistemimunitas/kekebalantubuh
yang belum sempurna, kontak erat dengan orang dewasa penderita TB di
sekitarnya (seperti: orang tua, kerabat dekat, pengasuh dan sebagainya),
kurangnyakesadaranorangtuauntuksedinimungkinmelakukanimunisasi
dengan vaksin BCG pada bayi baru lahir dan buruknya kualitas gizi pada
sebagianbayidiIndonesia(Koplewich,2005).
DiagnosisTBditegakkanatasdasaranamnesis,pemeriksaanfisikdan
pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan
bakteriologis. Pemeriksaan Radiologis standar pada kasus TB primer ialah
fototoraksPA.Pemeriksaanlainatasindikasitertentuseperti:fotolateral,
toplordotik, oblik, CTScan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis
primerdapatmemberigambaranLimfadenopatipadasalahsatuhilusparu.
Pemeriksaan bakteriologis sangat sulit untuk mendapatkan sputum karena
hanya5%penderitaTBprimeryangmemberikangejalaklinis.Untukdapat

melakukanpemeriksaansputumBTAdibawahmikroskop,dibutuhkankuman
baruyangjumlahnyapalingsedikit5000kumandalamsatumililiterdahak.
Sebuah penelitian di San Fransisco menyatakan bahwa 17% penderita TB
memilikihasilsputumBTA().Olehkarenaitu,apabiladiagnosisTBparu
ditegakkan sematamata berdasarkan pemeriksaan BTA (+), akan banyak
penderitaTBparuyangtidakterdiagnosis.
1.2 Tujuan
Tujuan penulisan laporan ini adalah agar mahasiswa mampu
mengetahui cara menegakkan diagnosis dan melakukan pengelolaan penderita
TB Paru Primer.
1.3 Manfaat
Penulisan laporan ini diharapkan membantu mahasiswa kedokteran
untuk belajar menegakkan diagnosis dan melakukan pengelolaan secara tepat
pada penderita TB Paru Anak.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Tuberkulosis adalah penyakit akibat infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis

Sistemis sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh, dengan lokasi
terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer.

EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan data dari dinas provinsi Sumatra Selatan, diketahui kejadian

tuberkulosis paru tahun 2010 jumlah BTA (Basil Tahan Asam) positif 5.181 orang
penderita, kemudian pada tahun 2011 jumlah BTA (Basil tahan Asam) positif
5.416 orang penderita. Tahun 2012 jumlah BTA (Basil Tahan Asam) positif 5.393.
dipalembang sendiri juga memiliki angka yang tinggi untuk penderita TB paru,
berdasarkan data yang diperoleh dari dinas kesehatan kota Palembang, tercatat
pada tahun 2010 sebanyak 1.117 penderita, kemudian pada tahun 2011 meningkat
menjadi 1.365 penderita sedangkan tahun 2012 jumlahnya yaitu 2.324 penderita.

KLASIFIKASI

Tuberkulosis paru terkonfirmasi secara bakteriologis dan histologis

Tuberkulosis paru tidak terkonfirmasi secara bakteriologis dan histologis

Tuberkulosis pada sistem saraf

Tuberkulosis pada organ-organ lainnya

Tuberkulosis millier.

PATOFISIOLOGI
Penyebab penyakit ini adalah bakteri kompleks

Mycobacterium

tuberculosis. Mycobacteria termasuk dalam famili Mycobacteriaceae dan

termasuk

dalam

ordo

Actinomycetales.

Kompleks

Mycobacterium

tuberculosis meliputi M. Tuberculosis , M. bovis, M. africanum, M. microti,

dan M. canettii. Dari beberapa kompleks tersebut, M. tuberculosis merupakan
jenis yang terpenting dan paling sering dijumpai. M. tuberculosis berbentuk
batang,

berukuran panjang 5 dan lebar 3, tidak membentuk spora, dan

termasuk bakteri aerob. Mycobacteria dapat diberi pewarnaan seperti bakteri

lainnya, misalnya dengan pewarnaan Gram. Namun, sekali mycobacteria diberi
warna oleh pewarnaan gram, maka warna tersebut tidak dapat dihilangkan dengan
asam. Oleh karena itu, maka mycobacteria disebut sebagai Basil Tahan Asam atau
BTA. Beberapa mikroorganisme lain yang juga memiliki sifat tahan asam, yaitu
spesies

Nocardia,Rhodococcus, Legionella

micdadei,

dan

protozoa Isospora dan Cryptosporidium.

Pada

dinding

sel

mycobacteria,

lemak

berhubungan

dengan

arabinogalaktan dan peptidoglikan di bawahnya. Struktur ini menurunkan

permeabilitas dinding sel, sehingga mengurangi efektivitas dari antibiotik.
Lipoarabinomannan, suatu molekul lain dalam dinding sel mycobacteria, berperan
dalam interaksi antara inang dan patogen, menjadikan M. tuberculosis dapat
bertahan hidup di dalam makrofaga.
Penularan TBC terjadi karena menghirup udara yang mengandung
Mikobakterium tuberkulosis (M.Tb), di alveolus M.Tb akan difagositosis oleh
makrofag alveolus dan dibunuh. Tetapi bila M.Tb yang dihirup virulen dan
makrofag alveolus lemah maka M.Tb akan berkembang biak dan menghancurkan
makrofag. Monosit dan makrofag dari darah akan ditarik secara kemotaksis ke
arah

M.Tb berada, kemudian memfagositosis M.Tb tetapi tidak dapat

membunuhnya. Makrofag dan M.Tb membentuk tuberkel yang mengandung selsel epiteloid, makrofag yang menyatu (sel raksasa Langhans) dan limfosit.
Tuberkel akan menjadi tuberkuloma dengan nekrosis dan fibrosis di dalamnya dan
mungkin juga terjadi kalsifikasi. Lesi pertama di alveolus (fokus primer) menjalar
ke kelenjar limfe hilus dan terjadi infeksi kelenjar limfe, yang bersama-sama
dengan limfangitis akan membentuk kompleks primer. Dari kelenjar limfe M.Tb

dapat langsung menyebabkan penyakit di organ-organ tersebut atau hidup dorman

dalam makrofag jaringan dan dapat aktif kembali bertahun-tahun kemudian.
Tuberkel dapat hilang dengan resolusi atau terjadi kalsifikasi atau terjadi nekrosis
dengan masa keju yang dibentuk oleh makrofag. Masa keju dapat mencair dan
M.Tb dapat berkembang biak ekstra selular sehingga dapat meluas di jaringan
paru dan terjadi pneumonia, lesi endobronkial, pleuritis atau Tb milier. Juga dapat
menyebar secara bertahap menyebabkan lesi di organ-organ lainnya.
PENULARAN
Penularan penyakit ini karena kontak dengan dahak atau menghirup titiktitik air dari bersin atau batuk dari orang yang terinfeksi kuman tuberkulosis, anak
anak sering mendapatkan penularan dari orang dewasa di sekitar rumah maupun
saat berada di fasilitas umum seperti kendaraan umum, rumah sakit dan dari
lingkungan sekitar rumah. Oleh sebab ini masyarakat di Indonesia perlu sadar
bila dirinya terdiagnosis tuberkulosis maka hati hati saat berinteraksi dengan
orang lain agar tidak batuk sembarangan , tidak membuang ludah sembarangan
dan sangat dianjurkan untuk bersedia memakai masker atau setidaknya sapu
tangan atau tissue.8
Dalam memerangi penyebaran Tuberkulosis terutama pada anak anak
yang masih rentan daya tahan tubuhnya maka pemerintah Indonesia telah
memasukkan Imunisasi Tuberkulosis pada anak anak yang disebut sebagai
Imunisasi BCG sebagai salah satu program prioritas imunisasi wajib nasonal
beserta dengan 4 jenis imunisasi wajib lainnya yaitu hepatitis B, Polio, DPT dan
campak, jadwalnya ada di Jadwal imunisasi.
MANIFESTASI KLINIS

Diagnosa tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis,

pemeriksaan jasmani, pemeriksaan bakteriologi, radiologi dan pemeriksaan
penunjang lainnya

Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala

lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala
lokal ialah gejala respiratori atau gejala gejala yang erat hubungannya dengan
organ pernapasan ( sedang gejala lokal lain sesuai akan sesuai dengan organ
yang terlibat )

Gejala respiratori ialah batuk lebih dari 2 minggu, batuk bercampur darah.
Bisa juga nyeri dada dan sesak napas. Selanjutnya ada gejala yang disebut
sebagai Gejala sistemis antara lain Demam , badan lemah yang disebut
sebagai malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun menjadi
semakin kurus. Gejala respiratori sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala
sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi, sehingga pada
kondisi yang gejalanya tidak jelas sehingga terkadang pasien baru mengetahui
dirinya terdiagnosis Tuberkulosis saat medical check up.

DIAGNOSIS
Diagnosis paling tepat adalah ditemukannya basil Tb dari bahan yang
diambil dari pasien misalnya sputum, bilasan lambung, biopsi dll. Tetapi pada
anak hal ini sulit dan jarang didapat, sehingga sebagian besar diagnosis Tb anak
didasarkan gambaran klinis, gambaran radiologis, dan uji tuberkulin.
Untuk itu penting memikirkan adanya Tb pada anak kalau terdapat
keadaan atau tanda-tanda yang mencurigakan seperti dibawah ini :
Pada anak harus dicurigai menderita Tb kalau :

Kontak erat (serumah) dengan penderita Tb dengan sputum BTA (+)

Terdapat reaksi kemerahan cepat setelah penyuntikan BCG dalam 3-7 hari.

Terdapat gejala umum.

Gejala-gejala yang harus dicurigai Tb

Gejala umum/tidak spesifik
Berat badan turun atau malnutrisi tanpa sebab yang jelas atau tidak naik

dalam 1 bulan dengan penanganan gizi.

Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan

tidak naik (failure to thrive) dengan adekuat.

Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau

infeksi saluran nafas akut), dapat disertai keringat malam.

Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit, biasanya

multiple, paling sering di daerah leher, axilla dan inguinal.

Gejala-gejala respiratorik :

batuk lama lebih dari 3 minggu

tanda cairan di dada, nyeri dada.

Gejala gastrointestinal

diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare

benjolan/massa di abdomen

tanda-tanda cairan dalam abdomen.

Gejala Spesifik
1.

Tb kulit/skrofuloderma

2.

Tb tulang dan sendi

Tulang punggung (spondilitis) : gibbus

Tulang panggul (koksitis)

Tulang lutut

Tulang kaki dan tangan

: pincang

: pincang dan/atau bengkak

3. Tb Otak dan Saraf

Meningitis dengan gejala iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah dan

kesadaran menurun
4. Gejala mata

Conjungtivitis phlyctenularis, Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan

funduskopi)

Uji tuberculin (Mantoux)

Uji tuberkulin dilakukan dengan cara Mantoux (penyuntikan intrakutan).
Tuberkulin yang dipakai adalah tuberkulin PPD RT 23 kekuatan 2 TU atau
PPD-S kekuatan 5 TU. Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan.
Diukur diameter tranversal dari indurasi yang terjadi. Ukuran dinyatakan
dalam mm, dikatakan positif bila indurasi : > 10 mm.

Reaksi cepat BCG

Bila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat berupa kemerahan dan
indurasi > 5

mm

(dalam

3-7

hari)

maka

dicurigai

telah

terinfeksiMycobacterium tuberculosis.

Foto Rontgen Paru

Kelainan pada foto toraks bisa sebagai usul tetapi bukan sebagai diagnosa
utama pada TB.Namun, Foto toraks bisa digunakan untuk menyingkirkan
kemungkinan TB paru pada orang-orang yang dengan hasil tes tuberkulin ( +)
dan tanpa menunjukkan gejala.
1. Bila klinis ditemukan gejala tuberkulosis paru, hampir selalu ditemukan
kelainan padafoto roentgen.
2. Bila klinis ada dugaan terhadap penyakit tuberkulosis paru, tetapi pada
foto roentgentidak terlihat kelainan, maka ini merupakan tanda yang kuat
bukan tuberkulosis.
3. Sebaliknya, bila tidak ada kelainan pada foto toraks belum berarti tidak
ada tuberkulosis,sebab kelainan pertama pada foto toraks baru terlihat
sekurang -kurangnya 10 minggusetelah infeksi oleh basil tuberkulosis.
4. Sesudah sputum positif pada pemeriksaan bakteriologi, tanda tuberkulosis
yangterpenting adalah bila ada kelainan pada foto toraks.
5. Ditemukannya kelainan pada foto toraks belum berarti bahwa penyakit
tersebut aktif.

6. Dari bentuk kelainan pada foto roentgen memang dapat diperoleh kesan
tentang aktivitaspenyakit, namun kepastian diagnosis hanya dapat
diperoleh melalui kombinasi denganhasil pemeriksaan klinis/laboraturis.
7. Pemeriksaan roentgen penting untuk dokumentasi, menentukan lokalisasi,
proses dantanda perbaikan ataupun perburukan dengan melakukan
perbandingan dengan foto-foto terdahulu.
8. Pemeriksaan roentgen juga penting untuk penilaian hasil tindakan terapi
sepertiPneumotoraks torakoplastik, torakoplastik dsb
9. Pemeriksaan roentgen tuberculosis paru saja tidak cukup dan dewasa ini
bahkan tidak boleh dilakukan hanya dengan fluoroskopi. Pembuatan foto
roentgen adalah suatukeharusan, yaitu foto posterior anterior (PA), bila
perlu disertai proyeksi-proyeksitambahan seperti foto lateral, foto khusus
puncak AP-lordotik dan tekhnik-tekhnik khususlainnya.
Ada 3 macam proyeksi pemotretan pada foto toraks pasien yang dicurigai
TB, yaitu :
1. Proyeksi Postero-Anterior (PA). Pada posisi PA, pengambilaii foto dilakukan
pada saat pasien dalam posisi berdiri,tahan nafas pada akhir inspirasi dalam.
Bila terlihat suatu kelainan pada proyeksi PA, perlu ditambah proyeksi lateral.
2. Proyeksi LateralPada proyeksi lateral, posisi berdiri dengan tangan disilangkan di
belakang kepala. Pengambilan foto dilakukan pada saat pasien tahan napas dan
akhir inspirasi dalam.
3. Proyeksi Top Lordotik Proyeksi Top Lordotik dibuat bila foto PA menunjukkan
kemungkinan adanyakelainan pada daerah apeks kedua paru. Proyeksi
tambahan ini hendaknya dibuatsetelah foto rutin diperiksa dan bila terdapat
kesulitan dalam menginterpretasikansuatu lesi di apeks. Pengambilan foto
dilakukan pada posisi berdiri dengan arah sinarmenyudut 35-45 derajat arah
caudocranial, agar gambaran apeks paru tidak berhimpitan dengan klavikula.
Gambaran Radiologis TB
Klasifikasi TB paru berdasarkan gambaran radiologis :

10

1. Tuberkulosis Primer
Hampir semua infeksi TB primer tidak disertai gejala klinis, sehingga paling
sering didiagnosis dengan tuberkulin test. Pada umumnya menyerang anak, tetapi
bisa terjadi pada orang dewasa dengan daya tahan tubuh yang lemah. Pasien
dengan TB primer sering menunjukkan gambaran foto normal. Pada 15% kasus
tidak ditemukan kelainan, bila infeksi berkelanjutan barulah ditemukan kelainan
pada foto toraks.
Lokasi kelainan biasanya terdapat pada satu lobus, dan paru kanan lebih sering
terkena, terutama di daerah lobus bawah, tengah dan lingula serta segmen anterior
lobus atas. Kelainan foto toraks pada tuberculosis primer ini adalah adalah
limfadenopati, parenchymal disease,

miliary disease, dan efusi

pleura. . Pada paru bisa dijumpai infiltrat dan kavitas. Salah satu komplikasi
yang mungkin timbul adalah Pleuritis eksudatif, akibat perluasan infitrat primer
ke pleura melalui penyebaran hematogen. Komplikasi lain adalah atelektasis
akibat stenosis bronkus karena perforasi kelenjar ke dalarn bronkus. Baik pleuritis
maupun atelektasis pada anak-anak mungkin demikian luas sehingga sarang
primer tersembunyi dibelakangnya.

11

Tuberculosis dengan komplek primer (hanya hilus kiri membesar). Foto toraks PA
dan lateral

12

Tuberculosis disertai komplikasi pleuritis eksudativ dan atelektasis - Pleuritis TB

2. Tuberkulosis sekunder atau tuberkulosis reinfeksi8

Tuberkulosis yang bersifat kronis ini terjadi pada orang dewasa atau timbul
reinfeksi pada seseorang yang semasa kecilnya pernah menderita tuberculosis

13

primer, tetapi tidak diketahui dan menyembuh sendiri. Kavitas merupakan ciri dari
tuberculosis sekunder

Tuberculosis dengan cavitas

14

Bercak infiltrat yang terlihat pada foto roentgen biasanya dilapangan atas dan
segmen apikal lobi bawah. Kadang-kadang juga terdapat di bagian basal paru
yang biasanya disertai oleh pleuritis. Pembesaran kelenjar limfe pada tuberkulosis
sekunder jarang dijumpai.
Klasifikasi tuberkulosis sekunder
Klasifikasikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis Association
( ATA ).
1. Tuberculosis minimal : luas sarang-sarang yang kelihatan tidak melebihi
daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks dan iga 2 depan, sarang-sarang
soliter dapat berada dimana saja. Tidak ditemukan adanya kavitas
2. Tuberkulosis lanjut sedang ( moderately advance tuberculosis ) : Luas sarang
-sarang yang berupa bercak infiltrat tidak melebihi luas satu paru. Sedangkan
bila ada kavitas, diameternya tidak melebihi 4 cm. Kalau bayangan sarang
tersebut berupa awan - awan menjelma menjadi daerah konsolidasi yang
homogen, luasnya tidak boleh melebihi 1 lobus paru .
3. Tuberkulosis sangat lanjut (far advanced tuberculosis ) : Luas daerah yang
dihinggapi sarang-sarang lebih dari 1 paru atau bila ada lubang -lubang, maka
diameter semua lubang melebihi 4 cm.

Ada beberapa bentuk kelainan yang dapat dilihat pada foto roentgen, antara
lain :
1. Sarang eksudatif, berbentuk awan atau bercak-bercak yang batasnya tidak
tegas dengan densitas rendah.
2. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil yang batasnya tegas dan
densitasnya sedang.
3. Sarang induratif atau fibrotik, yaitu berbentuk garis-garis berbatas tegas,
dengan densitas tinggi.
4. Kavitas atau lubang

15

5. Sarang kapur ( kalsifikasi)

Cara pembagian yang lazim di Amerika Serikat adalah :

1. Sarang-sarang berbentuk awan atau bercak infiltrat dengan densitas rendah
hingga sedang dengan batas tidak tegas. Sarang -sarang ini biasanya
menunjukan suatu proses aktif.
2. Lubang ( kavitas ). Berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil,
yang dinamakan residual cavity .
3. Sarang-sarang seperti garis ( fibrotik ) atau bintik - bintik kapur ( kalsifikasi,
yang biasanya menunjukkan proses telah tenang ( fibrocalcification)

16

Tuberculosis dengan cavitas

Tuberculosis dengan kalsifikasi

Tuberkuloma
Kelainan ini menyerupai tumor. Bila terdapat di otak, tuberkuloma juga bersifat
suatu lesi yng menempati ruangan ( space occupying lesion / SOL ). Tuberkuloma
adalah suatu sarang keju (caseosa) dan biasanya menunjukkan penyakit yang tidak
begitu virulen bahkan biasanya tuberkuloma bersifat tidak aktif lebih-lebih bila
batasnya licin, tegas dan dipinggirnya ada sarang perkapuran, sesuatu yang dapat
dilihat jelas pada tomogram.
Diagnostik diferensialnya dengan suatu tumor sejati adalah bahwa didekat
tuberkuloma sering ditemukan sarang kapur.

17

Foto Toraks dengan proyeksi PA dan Lateral yang terdapat pada anak -anak
berusia 7 bulan dengan TB Milliar. Terdapat beberapa nodul di seluruh lapangan
keduaparu. Dan terdapat konsolidasi di lobus kanan atas

Kemungkinan - kemungkinan kelanjutan suatu sarang tuberkulosis

Penyembuhan
1. Penyembuhan tanpa bekas
Sering terjadi pada anak-anak (tuberkulosis primer dan pada orang dewasa
apabila diberikan pengobatan yang baik.
2. Penyembuhan dengan memninggalkan cacat.
Penyembuhan ini berupa garis - garis berdensitas tinggi / fibrokalsifikasi di
kedua lapangan atas paru dapat mengakibatkan penarikan pembuluh
-pembuluh darah besar di kedua hilli ke atas. Pembuluh darah besar di hilli
terangkat ke atas, seakan-akan menyerupai kantung celana (broekzak
fenomen). Sarang-sarang kapur kecil yang mengelompok di apeks paru
dinamakan Sarang - sarang Simon ( Simon's foci).

18

Secara roentgenologis, sarang baru dapat dinilai sembuh ( proses tenang ) bila
setelah jangka waktu selama sekurang-kurangnya 3 bulan bentuknya sama.
Sifat bayangan tidak boleh berupa bercak-bercak, awan atau lubang,
melainkan garis-garis atau bintik-bintik kapur.
Dan harus didukung oleh hasil pemeriksaan klinik - laboratorium, termasuk
sputum.
Perburukan ( perluasan ) penyakit
1. Pleuritis
Terjadi karena meluasnya infiltrat primer langsung ke pleura atau melalui
penyebaran hematogen. Pada keadaan normal rongga pleura berisi cairan 1015 ml. Efusi pleura bias terdeteksi dengan foto toraks PA dengan tanda
meniscus sign/ellis line, apabila jumlahnya 175 ml. Pada foto lateral dekubitus
efusi pleura sudah bias dilihat bila ada penambahan 5 ml dari jumlah normal.
Penebalan pleura di apikal relative biasa pada TB paru atau bekas TB paru.
Pleuritis TB bias terlokalisir dan membentuk empiema. CT Toraks berguna
dalam memperlihatkan aktifitas dari pleuritis TB dan empiema.
2. Penyebaran miliar
Akibat penyebaran hematogen tampak sarang-sarang sebesar l-2mm atau
sebesar kepala jarum (milium), tersebar secara merata di kedua belah paru.
Pada foto toraks, tuberkulosis miliaris ini menyerupai gambaran 'badai kabut
(Snow storm apperance). Penyebaran seperti ini juga dapat terjadi pada Ginjal,
Tulang, Sendi, Selaput otak /meningen, dsb.
3. Stenosis bronkus
Stenosis bronkus dengan akibat atelektasis lobus atau segmen paru yang
bersangkutan sering menempati lobus kanan ( sindroma lobus medius )
4. Kavitas (lubang)

19

Timbulnya lubang ini akibat melunaknya sarang keju. Dinding lubang sering
tipis berbatas licin atau tebal berbatas tidak licin. Di dalamnya mungkin
terlihat cairan, yang biasanya sedikit. Lubang kecil dikelilingi oleh jaringan
fibrotik dan bersifat tidak berubah-ubah pada pemeriksaan berkala (follow up)
dinamakan lubang sisa (residual cavity) dan berarti suatu proses lama yang
sudah tenang.
Pemeriksaan laboratorium

Darah : Leukosit sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran ke kiri,

jumlah limfosit masih di bawah normal, laju endap darah mulai turun ke arah
normal lagi. Anemia ringan, gama globulin meningkat, kadar natrium darah
menurun

Sputum : ditemukan kuman BTA , diagnosis TB sudah dapat dipastikan.

Tes Tuberkulin. Biasanya dipakai tes Mantoux. Tes tuberculin hanya

menyatakan apakah seseorang sedang atau pernah mengalami infeksi
M.tuberculosae.

Diagnosis banding TB paru secara radiologist

1. TB paru primer

Pembesaran KGB pada TB paru primer : Limfoma, sarkoidosis Pada

TB paru primer, pembesaran KGB dimulai dari hilus, baru ke
paratrakea, dan pada umumnya unilateral. Sedangkan pada limfoma
biasa dimulai dari paratrakea dan bilateral. Pada sarkoidosis
pembesaran KGB hilus bilateral,

Infiltrat unilateral lapangan bawah paru

TB anak: Pneumonia
Untuk membedakan pneumonia TB dengan pneumonia bukan karena
TB, pada pneumonia bukan TB umumnya tidak disertai pembesaran
KGB dan pada evaluasi foto cepat terjadi resolusi TB dewasa :

20

pneumonia

non

TB,

karsinoma

(bronchioloalveolar

cell

ca),

sarkoidosis, non tuberculous mycobacteria (NTM)

2. TB post primer
1. NTM
2. Silikosis
3. Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease (RB ILD)
4. Kavitas pada usia tua, kemungkinan karena tumor paru
TATALAKSANA
Obat harus diminum teratur, setiap hari, dan dalam waktu yang cukup

lama. Dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan.

Secara garis besar dapat dibagi menjadi tata laksana untuk :

1.

TBC paru tidak berat

Pada TBC paru yang tidak berat cukup diberikan 3 jenis obat anti
tuberkulosis (OAT) dengan jangka waktu terapi 6 bulan. Tahap intensif
terdiri dari isoniazid (H), Rifampisin (R) dan Pyraninamid (Z) selama 2
bulan diberikan setiap hari (2HRZ). Tahap lanjutan terdiri dari Isoniazid

2.

(H) dan Rifampisin (R) selama 4 bulan diberikan setiap hari (4HR).
TBC paru berat atau TBC ekstrapulmonal
Pada TBC berat (TBC milier, meningitis, dan TBC tulang) maka juga
diberikan Streptomisin atau Etambutol pada permulaan pengobatan. Jadi
pada TBC berat biasanya pengobatan dimulai dengan kombinasi 4-5 obat
selama 2 bulan, kemudian dilanjutkan dengan Isoniazid dan Rifampisin
selama 10 bulan lagi atau lebih, sesuai dengan perkembangan klinisnya.
Kalau ada kegagalan karena resistensi obat, maka obat diganti sesuai
dengan hasil uji resistensi, atau tambah dan ubah kombinasi OAT.5,6,7

Obat anti tuberkulosis yang digunakan adalah :

Isoniazid (INH) : selama 6-12 bulan

1. Dosis terapi
21

5-10 mg/kgBB/hari diberikan sekali sehari.

2.

Dosis profilaksis
5-10 mg/kgBB/hari diberikan sekali sehari.

3.

Dosis maksimum
300 mg/hari.
Rifampisin ( R ) : selama 6-12 bulan

1.

Dosis
10-20 mg/kgBB/hari sekali sehari.

2.

Dosis maksimum
600 mg/hari.
Pirazinamid (Z) : selama 2-3 bulan pertama

1.

Dosis
25-35 mg/kgBB/hari diberikan 2 kali sehari.

2.

Dosis maksimum
2 gram/hari.
Etambutol (E) : selama 2-3 bulan pertama

1.

Dosis
15-20 mg/kgBB/hari diberikan sekali atau 2 kali sehari.

2.

Dosis maksimum
.1250 mg/hari
Streptomisin (S) : selama 1-2 bulan pertama

1.

Dosis
15-40 mg/kg/hari diberikan sekali sehari intra muskular.

2.

Dosis maksimum
1 gram/hari.

Kortikosteroid diberikan pada keadaan khusus seperti : Tb milier,

meningitis Tb,endobronkial Tb, pleuritis Tb, perikarditis Tb, peritonitis Tb.

Boleh diberikan prednison 1-2 mg/kg BB/hari selama 1-2 bulan

22

Penghentian Pengobatan

Bila setelah 6 bulan evaluasi membaik : batuk menghilang, klinis

membaik, anak menjadi lebih aktif, berat badan meningkat, foto thorax
membaik, penurunan LED

Bila setelah 6 bulan tidak ada perbaikan, kemungkinan :

1.

Kepatuhan minum obat yang kurang

2.

MDR (Multi Drug Resisten)

3.

Diagnosis bukan TBC

OBAT PENCEGAHAN DENGAN INH : 5-10 mg/kg BB/hari diberikan pada

:

Profilaksis primer : anak yang kontak erat dengan penderita TB menular

(BTA positip, tetapi belum terinfeksi).

Profilaksis sekunder : anak dengan infeksi TB yaitu tuberkulin positip dan

klinis baik, dengan faktor resiko yang memungkinkan menjadi TB aktif.

1.

umur dibawah 5 tahun

2.

menderita penyakit infeksi (morbili, varicella)

3.

mendapat obat imunosupresif (sitostatik, steroid, dll)

4.

umur akil balik

5.

kalau ada infeksi HIV.

KOMPLIKASI
Pada anak komplikasi biasanya terjadi pada 5 tahun pertama setelah infeksi
terutama 1 tahun pertama. Penyebaran limfohematogen menjadi Tb milier atau
meningitis Tb atau efusi pleura biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer.
Tb tulang dan sendi terbanyak terjadi dalam 3 tahun pertama, dan Tb ginjal dan
kulit terbanyak setelah 5 tahun dari infeksi primer.

23

SISTEM SKORING DIAGNOSIS TUBERKULOSIS ANAK.4

Parameter
Kontak Tb

Uji Tuberkulin

0
Tidak
jelas

Laporan keluarga, BTA Kavitas (+), BTA tidak

BTA (+)
(-) atau tidak tahu
jelas
Positif
( 10
mm atau
5 mm
pada
keadaan
imunosu
presi)

Negatif

Berat
badan/keadaan
gizi

BB/TB < 90% atau

BB/U < 80%

Demam tanpa
sebab
jelas

2 minggu

Batuk

3 minggu

Pembesaran
kelenjar limfe
kolli, aksila,
inguinal

1cm, jumlah >1,

tidak nyeri

Pembengkakan
tulang/sendi
panggul, lutut,
falang

Ada pembengkakan

Klinis gizi buruk atau

BB/TB< 70%atau
BB/U < 60%

Infiltrat

Foto Rontgen
toraks

Pembesaran
kelenjar
Konsolidasi
segmental/
Normal/ti
dak jelas lobar
atelektasis
kalsifik
asi + infiltrat
pembes
aran kelenjar + infiltrat

24

Catatan :

Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter

Jika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosis tuberkulosis

Berat badan dinilai saat datang (moment opname)

Demam dan batuk tidak ada respons terhadap terapi sesuai baku

Foto rontgen toraks bukan alat diagnostik utama pada Tb anak

Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem
skoring Tb anak

Didiagnosis Tb jika skor 6 (skor maksimal 14). Cut off point ini masih
bersifat tentatif/sementara, nilai definitif menunggu hasil penelitian yang
sedang dilaksanakan.

BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. H

Umur

: 1 tahun 10 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Sumberejo RT 03/04 Mranggen Demak

Agama

: Islam

25

Suku Bangsa

: Jawa

Masuk RS

: 14 Febuari 2015

No. CM

: 01191844

3.2 DATA DASAR

3.2.1

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan Utama : Demam
Onset dan Kronologis :
Sejak 3 hari yang lalu anak demam terus menerus, disertai batuk dan

sesak nafas.
Kualitas : Panas menyebabkan anak rewel
Kuantitas : Panas disertai batuk terus menerus
Faktor memperberat : Faktor memperingan : Gejala penyerta : RPS lain :
-

Gangguan perumbuhan (-)

Gangguan perkembangan (-)

Cacat Bawaan lahir (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Riwayat penyakit seperti ini (+)

Riwayat Imunisasi lengkap

Kebutuhan ASAH, ASIH, ASUH terpenuhi

26

Riwayat Tumbuh Kembang : dalam batas normal

Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluarga dengan penyakit lama terus menerus, makin lama
makin memburuk (-)
Riwayat keluarga dengan TB Paru (+)
Riwayat keluarga dengan merokok (+)
Riwayat Psikososial :
Gizi bayi terkesan cukup, Pola makan kurang teratur. Biaya
pengobatan ditanggung oleh BPJS Non PBI.
3.2.2

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Tampak Lemah

Kesadaran

: Composmentis

Tanda Vital

:
N

: 130x/menit

RR

: 36x/menit

: 39,20C

BB

: 10 kg

TB

: 83 cm

Kepala

: Mesocephal

Mata

: Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-

Telinga

: Discharge (-), Tinnitus (-), nyeri tekan mastoid (-)

Hidung

: Sekret (-), Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut

: Bibir pucat (-), sianosis (-), gusi berdarah (-)

27

Tenggorok

: T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher

: Kaku Kuduk(-), JVP Normal, pembesaran KGB (-)

Thorax

: Simetris, Retraksi (-)

Pulmo

Cor

: Statis Simetris, Dinamis Simetris

Pa

: nyeri tekan -/-

Pe

:-

Au

: Whezing -/-, Ronki -/-

: Simetris, Ictus cordis tak tampak

Pa

: IC tidak kuat angkat

Pe

: Konfigurasi membesar

Au

: Suara jantung I-II regular, bising (-), gallop (-)

Abdomen I

: Supel, datar

Au

: BU (+) N (3 kali/menit)

Pe

: Timpani

Pa

: nyeri takan abdomen (-), Hepar/ Lien tak teraba

Ekstremitas :

Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Capillary Refill

3.2.3

Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI

28

Pemeriksaan

Hasil

Nila

Nilai Normal

i
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Golongan Darah/Rh

13.4 g/dl
39.1 %
16.3
436
A/Positif

N
N
N

10.8-12.8
35-43
6.0-17.5
217-497

IMUNOLOGI
Pemeriksaan
Widal

Hasil

Nilai

Nilai Normal

Salmonella Typhi O

1/320

Positif

Negatif

Sal. Paratyphi A O

Negatif

Negatif

Negatif

Sal. Paratyphi B O

1/160

Positif

Negatif

Sal. Paratyphi C O

1/320

Positif

Negatif

Salmonella Typhi H

1/320

Positif

Negatif

Sal. Paratyphi A H

Negatif

Negatif

Negatif

Sal. Paratyphi B H

Negatif

Negatif

Negatif

Sal. Paratyphi C H
Negatif
Foto Thorax :

Negatif

Negatif

Hb
:

X-

29

HasilPembacaan:
COR:Takmembesar
Pulmo:Corakanbronkovascularnormal
Taktampakbercakkesuraman
Hilusdextramelebar

3.3 Initial
Plan

Kesan:
Pulmo:Lymphadenopathyhilusdextra

30

1. Batuk & Sesak Nafas

Assessment

:
DD

Menegakan diagnosis dan terapi

Bronkitis / TB Paru Primer / Pneumonia

P. Penunjang : Darah Rutin, Pemeriksaan X-Foto Thorax, Sputum BTA

Terapi

: Belum dilakukan Terapi Terapi OAT Rawat Jalan

Edukasi

Menjelaskan kepada orang tua penderita anak tentang penyakitnya

dan kemungkinan komplikasi yang dapat timbul.

Menjelaskan kepada penderita untuk menjaga asupan pola makan.

2. Febris 3 Hari
Assessment

:
DD

Menegakan diagnosis dan terapi

Demam Tifoid / DHF / Malaria

P. Penunjang : DR, Widal, IgM Salmonella, IgM Dengue, ICT Malaria

Terapi

: Infus RL 20 tpm
Inj Cefotaxime 3 x 150 mg
Inj Dexamethasone 3 x A
Po Paracetamol Syr 3 x 1 cth
Po Triaminic Syr 3 x 1 cth
Nebulizer

: Bisolvon 3 tts
Pulmicort
Ventolin

Edukasi

Menjelaskan kepada penderita tentang penyakitnya dan

kemungkinan komplikasi yang dapat timbul.

Menjelaskan mengenai pentingnya menjaga asupan makanan.

Menjelaskan kepada penderita untuk bed rest total

31

BAB IV
PEMBAHASAN
Pada tanggal 14 Febuari 2015, Pasien balita datang dengan keluhan
demam selama 3 hari disertai batuk dan pilek. Balita tidak mengalami gangguan
perumbuhan, Gangguan perkembangan dan Cacat Bawaan lahir. Dahulu pernah
mengalami penyakit seperti ini, Riwayat Imunisasi lengkap, Kebutuhan ASAH,
ASIH, ASUH terpenuhi. Riwayat Tumbuh Kembang dalam batas normal. Tidak
terdapat Riwayat keluarga dengan penyakit lama terus menerus, makin lama
makin memburuk, namun terdapat keluarga dengan riwayat TB Paru (+). Terdapat
keluarga yang dengan merokok (+).
Pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan, hanya didapatkan
peningkatan suhu tubuh 39,20C. Pasien didiagnosis sementara dengan Bronkitis.
Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang Darah rutin, Widal dan pemeriksaan
Foto thorax.
Pada tanggal 15 Febuari 2015, Pemeriksaan penunjang ditemukan Px
Widal Salmonella Typhi O Positif 1/320 dan Salmonella Typhi H Positif 1/320.
Diagnosis pasien saat ini adalah Demam Tifoid.
Pada tanggal 16 Febuari 2015 dilakukan pemeriksaan X-Foto Thorax.
Pada X-Fotot Thorax ditemukan adalanya lymphadenopathy hilus dextra.
Diagnosis pasien saat ini Demam Tifoid dan TB Paru Primer.

32

BAB V
KESIMPULAN

Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman

TB (Mycobacterium tuberculosis), terutama menyerang paru. Kuman tuberkulosis
ini masuk kedalam tubuh melalui udara,saluran pernapasan, saluran pencernaan
dan luka terbuka di kulit. Infeksi TB dikedalikan oleh respon imunitas dengan
makrofag

dan limfosit

sebagai

Sel

efektor.Respon

ini

disebut

reaksi

hipersensitivitas seluler (lambat).

Pada penderita tuberculosis keluhan utama berupa batuk berdahak
lebih dari tiga minggu. Dari hasil pemeriksaan fisik dapat ditemukan bahwapasien
TB paru akan tampak pucat, kurus dan dagu terangkat.
Untuk

mendiagnosa

penyakit

TB

paru

dapat

dilakukan

pemeriksaan ini dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan sputum, tes

tuberculin, tes radiologi serta pemeriksaan serologis lainnya.

33

DAFTARPUSTAKA
AminZ,BaharS.Tuberkulosisparu.Dalam:SudoyoAW,SetiyohadiB,AlwiI,
SimadibrataKM,SetiatiS.BukuAjarIlmuPenyakitDalam.JilidII,Edisi
IV.Jakarta :PusatPenerbitanDepartemenIlmuPenyakitDalamFKUI,
2006:9981005,10459.
Price.A,Wilson.L.M.TuberkulosisParu.Dalam:PatofisiologiKonsepKlinis
ProsesProsesPenyakit,bab4,EdisiVI.Jakarta:EGC,2004:85264
NN.PedomanNasionalPenanggulanganTuberkulosis.27Juli2009.Diunduhdari
http://www.tbindonesia.or.id/pdf/BPN_2007.pdf
Gerakan Terpadu Nasional Penanganan TB. 2007. Buku Pedoman Nasional
Penanggulangan TB. edisi 2. cetakan pertama. Jakarta: Departemen
KesehatanRepublikIndonesia.
PerhimpunanDokterParuIndonesia.2006.Tuberkulosis,PedomanDiagnosisdan
PenatalaksanaandiIndonesia,CitraGrafika,Jakarta.
Anonym. 2003. Prevalence and Incidence of Tuberculosis, (Cureresearch),
Available:

http://www.Cureresearch.com/Tuberculosis/Prevalence.htm

(Akses:18Mei2009)
JoshuaBurrill,FRCRChristopherJ.Williams,FRCRGillianBain,FRCRet
all . Tuberculosis ; Radiological Review . Radiographics Vol 27 No.5
Pg.12551265.SeptemberOctober2007
Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.
2005.

34