PRESENTASI

KASUS
Disusun Oleh:
Amelia Lestari (141022037)
Pembimbing:
dr. Erlina Sutjiadi, SpKJ (K)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. DS
Usia : 44 tahun
Tempat & Tanggal Lahir : Purwakarta, 03 April 1971
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan: TNI AD
Suku Bangsa: Sunda
Pendidikan Terakhir: SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Jiwantaka 1, Gang Cendana RT 005/001
Tanggal Masuk : 18 Februari 2016
No. RM : 344056

RIWAYAT PSIKIATRI
- ALLOANAMNESIS BERSAMA ISTRI
PASIEN TANGGAL 20 FEBRUARI 2016
- AUTOANAMNESIS TANGGAL 19
FEBRUARI 2016 JAM 13.00 WIB DI
BANGSAL LAKI-LAKI PAVILION AMINO
RSPAD GATOT SOEBROTO

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

(Alloanamnesis)
Keluhan Pasien sering marah-marah
sejak
2
minggu
SMRS.
Utama
sering marahmarah
mengatakan bahwa
banyak laki-laki
yang menyukai
istrinya sering
cemburu terutama
saat istrinya
melayani pembeli
di warung.

5 Februari
2016

10 Februari
2016
membeli batu
cincin serta keris
keris tersebut
dipatahkan dan
ditusukkan ke kasur
sehingga membuat
keluarga pasien
ketakutan

setiap hari
pasien marahmarah pada istri
dan anaknya
tanpa sebab
yang jelas.

Satu
minggu
SMRS

RIWAYAT GANGGUAN
SEKARANG
(Alloanamnesis)
Sering dirawat
sejak tahun
1993, terakhir
dirawat pada
bulan
November
2015 dengan
keluhan yang
sama

Rajin kontrol
namun minum
obat tidak
teratur karena
mengantuk
mengganggu
pekerjaan

17 Februari
2016
tiba-tiba
marah dan
memukul istri
serta kedua
anaknya
dibawa ke
RSPAD

merasa gelisah dan merasa stres sehingga pasien

marah-marah

Autoanamn
esis

mengakui telahmemukul istrinya karena tidak

menuruti kata-kata pasien
pasien yakin bahwa laki-laki yang belanja
diwarungnya hanya karena ingin mendekati istrinya
tiba-tiba pasien bercerita pada tahun 1993 pasien dikirim ke Timor
Timur untuk perang tidak sengaja menembak temannya hingga
tewas dan membuat pasien merasa bersalah sampai sekarang
membicarakan tentang kerajaan-kerajaan dan
kekuatan gaib
bercerita mengenai batu cincin yang dipakainya
memiliki kekuatan, salah satunya untuk memikat
wanita
Mendengar suara menghina dan menyalahkan
terutama jika tidak minum obat
Memikirkan pekerjaan dan mengkhawatirkan
pendidikan anaknya.

RIWAYAT GANGGUAN
Pasien pertama kali dirawat karena gangguan psikiatri
SEBELUMNYA
pada tahun 1993 saat pasien pulang bertugas dari
Riwayat
Gangguan
Psikiatrik

Timor Timur menembak temannya pendiam,

marah-marah, menangis tiba-tiba, sering berbicara
sendiri
Merasa teman-teman membicarakan dan
menyalahkan pasien
Sejak 1993-2016 sering kontrol, min.3x dalam satu
tahun dirawat karena tidak rutin minum obat

Riwayat trauma kepala (-), riwayat kejang/

Riwayat
epilepsi (-), tumor otak (-), riwayat nyeri
Gangguan
kepala (-).
Medik
Penggunaa
Riwayat penggunaan rokok (+), alkohol
n Zat
maupun obat-obatan terlarang disangkal
Psikoaktif
oleh pasien dan keluarganya.
dan
Alkohol
Riwayat
Pengobata Haloperidol, Depakote, Seroquel
n

RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
Riwayat
prenatal
dan
perinatal
Riwayat
masa
kanak awal
(0-3 tahun)
Riwayat
masa
kanak
pertengaha
n (3-11
Riwayat
tahun)
masa
kanak akhir
dan remaja
(12-18

Tidak ada data

Lebih sering diasuh oleh pamannya karena ibu pasien

sedang mengandung adik pasien.
Ayah pasien meninggal saat pasien berusia 2 tahun.
Pasien akrab dengan pamannya yang sudah
dianggap sebagai ayahnya sendiri dan tinggal
bersamanya
Pasien merupakan anak yang senang bermain dan
memiliki banyak teman, pasien juga sering bermain
dan menggendong adik tirinya.
Pasien merupakan remaja yang aktif dan senang
bermain bola. Pasien tidak pernah berkelahi ataupun
memiliki musuh disekitarnya.
Pasien juga sering membantu pamannya bertani

Masa
dewasa
Riwayat
pendidikan
Riwayat
Pekerjaan

Pasien lulus SD dan MTS tepat waktu dan tidak ada kendala
selama sekolah
tidak berhasil masuk SMA negeri daftar Tentara
Bekerja sebagai TNI AD sejak tahun 1991 atas keinginan
sendiri
Saat ini pasien berpangkat Kopka dan masih aktif bekerja
dikantor sebagai tukang bersih-bersih.

Riwayat
Pernikahan

Menikah satu kali pada tahun 1997 dengan wanita pilihannya

sendiri dan sudah memiliki 2 orang anak yaitu laki-laki
berusia 17 tahun dan perempuan berusia 5 tahun

Riwayat
kehidupan
beragama

Islam
Saat ini lebih percaya kepada ilmu gaib

Riwayat
hukum
Riwayat
psikoseksual

Tidak ada

Heteroseksual

Riwayat Keluarga
- Riwayat penyakit keluarga tidak ada g ang g uan serupa
- G enog ram

Riwayat
Kehidupan
Sekarang

Persepsi

Saat ini pasien

tinggal di Jl.
Jiwantaka 1, Gg.
Cendana RT 005/001
Serang bersama
dengan istri dan
anaknya

Persepsi pasien
tentang diri dan
lingkungan

sering marah-marah
pada tetangga
istri pasien sering
mengurung pasien
dirumah

Persepsi keluarga
terhadap pasien

Mimpi, fantasi dan

nilai-nilai

STATUS MENTAL (TANGGAL 19

FEBRUARI 2016 PUKUL 13.00
WIB)

Deskripsi Umum

Penampilan

Perilaku dan Sikap

aktivitas
terhadap
psikomotor pemeriksa

Laki-laki,
penampilan
sesuai usia,
Suka
Kooperatif
perawatan diri
berbicara dan
kurang
sulit dipotong,
tenang,
kontak mata
baik

Mood dan Afek

Bicara

Mood : Hipertim
Afek : Tidak
sesuai
(inappropriate)

Pasien banyak sekali bicara

(logorrhea) dan sulit dipotong,
volume sedang, artikulasi kurang
jelas.
Pikiran
Arus pikir : asosiasi longgar
Isi pikir:
Ditemukan waham
cemburu : Pasien yakin
bahwa banyak laki-laki yang
menyukai dan ingin
mendekati istrinya.
Ditemukan wahaw bizzare :
Pasien yakin bahwa batu
cincin yang ia pakai
mempunyai kekuatan untuk
menarik perhatian wanita.
Banyak ide

Sensorium dan
Kognisi
Kesiagaan dan
taraf kesadaran
Kesiagaan baik dan
kesadaran compos
mentis

Konsentrasi dan
perhatian

Pikiran abstrak

Orientasi

Ingatan

Waktu
Tempat
Orang

Kemampuan
membaca dan
menulis

Intelegensi dan
daya informasi

Jangka
Jangka
Jangka
Jangka

panjang
sedang
pendek
segera

Kemampuan
visuospasial

Daya Nilai dan Tilikan

Pengendali
an Impuls
baik

Daya nilai sosial : Baik.

Pasien bersikap sopan
terhadap dokter, perawat,
koas dan teman di bangsal
Paviliun Amino.
Penilaian realita : RTA
terganggu
Tilikan
: Derajat 1

Taraf Dapat Dipercaya

(Reliabilitas)
Dapat dipercaya.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna Dalam Batas
Normal
Status Neurologis Dalam Batas
Normal

IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA

 Anamnesis
Pasien sering marah marah pada istrinya
terutama jika tidak minum obat
Pasien merasa banyak pria yang menyukai
istrinya
Pasien membeli keris dan dipatahkan lalu
menancapkan ke kasur
Pasien dirawat pertama kali tahun 1993
setelah perang dari Timor timur karena
pendiam, sering menangis dan marah
marah akibat tidak sengaja menembak
temannya hingga tewas
Pasien bercerita mengenai kerajaan-kerajaan
Pasien memikirkan pekerjaannya

 Pemeriksaan
Penampilan: perawatan diri kurang
Mood: Hipertim
Afek: Tidak sesuai
Bicara: logorrhea, sulit dipotong, artikulasi
kurang jelas
Persepsi: halusinasi auditorik
Pikiran:
Arus pikir: asosiasi longgar
Isi pikir
:
Ditemukan waham cemburu : Pasien yakin bahwa
banyak laki-laki yang menyukai dan ingin mendekati
istrinya.
Ditemukan wahaw bizzare : Pasien yakin bahwa batu
cincin yang ia pakai mempunyai kekuatan untuk
menarik perhatian wanita.
Banyak ide

 Sensorium dan Kognisi

Pasien tidak mampu mempertahankan
konsentrasi dan perhatian, serta mudah
terdistraksi dari luar. Pasien juga
kesulitan
melakukan
pengurangan
kelipatan 7 dari 100 pada perhitungan
kedua yaitu 97 dikurangi 7.
Pasien salah dalam menyebutkan nama
presiden RI pertama, yang diketahui
pasien
bahwa
pemimpin
Indonesia
pertama
adalah
Sultan
Hamengkubuwono karena awal dari
kepemimpinan
di
Indonesia
adalah
kerajaan.

Daya nilai dan Tilikan

EVALUASI
MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizoafektif Tipe Manik (F25.0)
Aksis II
: Belum dapat didiagnosis
Aksis III: Belum ditemukan diagnosis
Aksis IV : Masalah dalam keluarga dan
masa lalu
Aksis V : GAF saat ini 40-31, HLYP 40-31

DAFTAR MASALAH
Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan
Psikologik

Gangguan Persepsi : Halusinasi auditorik

Proses pikir
: Asosiasi longgar
Isi pikir
: Waham cemburu, waham bizzare, banyak ide
RTA
: Terganggu
Tilikan : Derajat 1

Lingkungan dan Sosioekonomi

Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan
rekan kerja baik ketika pasien terkontrol dengan
obat. Namun dikarenakan pasien tidak minum obat
dengan teratur membuat pasien sering marahmarah sehingga membuat keluarga, tetangga dan
rekan kerjanya takut dan cenderung menjauhi
pasien.

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam

RENCANA TERAPI
Farmakol
ogi

NonFarmakol
ogi

Seroquel XR 2 x
400 mg

Terhadap
pasien
Psikoterapi
suportif

Depakote 2 x 500
mg

Kepada
keluarga

Trihexyphenydil 2 x
2 mg

DISKUSI

 Pada pasien ini didapatkan kriteria Skizoafektif

tipe manik:
Halusinasi auditorik
Waham cemburu
Waham bizzare
Disertai gangguan afektif secara bersamaan
yaitu manik
Terapi psikofarmaka
Seroquel: atasi gejala manik, mengurangi
halusinasi dan meningkatkan konsentrasi
Depakote: atasi gejala manik
Trihexyphenydil: mengatasi gejala EPS akibat
efek samping penggunaan obat psikotik jangka
panjang
Psikoterapi
Pada pasien
Pada keluarga

Skema Perjalanan
Penyakit