Tinjauan Pustaka

Penilaian Penyembuhan Fraktur yang

Terkompromi
Abstrak
Tidak ada kriteria standar untuk mendiagnosa fraktur nonunion.

Julius A. Bishop, MD Ariel A.

Palanca, MD Michael J.
Bellino, MD David W.
Lowenberg, MD

Penelitian

yang

ada

menyarankan

bahwa

penilaian

penyembuhanfraktur bervariasi di antara para ahli bedah ortopedi.

Variabilitas

tersebut

bisa

menjadi

permasalahan

di

antara

pengaturan penelitian klinis dan ortopedi-traumatologi. Faktor-faktor

risiko yang dipahami untuk kasus nonunion dan tes diagnostik yang
digunakan untuk menilai penyembuhan luka dapat memfasilitasi
pendekatan evaluasi dan tatalaksana yang sistematis. Faktor-faktor
risiko terjadinya nonunion termasuk penyakit komorbid, usia, dan
karakteristik cedera. Metode tatalaksana fraktur juga memengaruhi
penyembuhan. Evaluasi kompeherensif meliputi penilaian tanda,
gejala, dan status imunitas dan endokrin sebaik kapasitas biologis
fraktur, adanya infeksi, dan kualitas reduksi serta fiksasi. Tes
diagnostik meliputi foto polos, CT-scan, USG, fluoroskopi, bone
scan, MRI, dan beberapa pemeriksaan laboratorium, termasuk
penilaian

penanda

pergantian

tulang

pada

sirkulasi

perifer.

Pendekatan sistematik untuk mengevaluasi fraktur union dapan

membantu ahli bedah untuk menentukan waktu dan intervensi
alamiah yang diberikan.

Nonunion

yang progresif pada pemeriksaan radiologi

Hingga saat ini, tidak ada kriteria standar

untuk

mendefinisikan

kapan

fraktur

serial lebih dari 3 bulan secara berturutturut.

diklasifikasikan sebagai fraktur nonunion.

Penyembuhan

FDA

beberapa

mendefinisikan

fraktur

nonunion

fraktur

faktor,

tergantung

termasuk

oleh

ketelibatan

sebagai fraktur tulang yang tidak sempurna

tulang, lokasi fraktur, dan derajat awal

mengalami pemulihan/penyembuhan dalam

kehilangan tulang. Secara luas diterima

waktu

bahwa

bulan

setelah

cedera

dan

menunjukkan tidak adanyanya pemulihan

tulang-tulang

tertentu

memiliki

kecenderungan lebih besar untuk menjadi

Page 1 of 15

nonunion daripada yang lain, potensi ini

bulan dan definisi nonunion dalam rentan

bisa

dari 2-12 bulan.

bervariasi berdasarkan jenis tulang

(contoh

metatarsal

mempertimbangkan

V).

Klinisi

faktor-faktor

juga
seperti

Insidensi dan Prevalensi Nonunion

waktu semenjak cedera, temuan klinis, dan

Di Amerika Serikat, penyembuhan fraktur

radiologi.

yang terlambat telah dilaporkan mencapai

Pada

beberapa

kasus

yang

berhubungan dengan cedera berat pada

angka

jaringan

tulang,

100.000 menjadi nonunion secara progresif.

nonunion dapat diantisipasi pada waktu

Insidensi dan prevalensi yang dilaporkan

cedera. Akhirnya,

memberikan kriteria standar yang kurang

lunak

berlanjut

dan

dan

kehilangan

penyembuhan fraktur
penegakan

diagnosa

600.000

kasus

per

tahun

dan

dan berbeda pada penyembuhan fraktur di

antara regio anatomis. Sebagai contoh,

nonunion menjadi sulit.

angka nonunion pada humerus dalam

Kurangnya Konsensus Klinisi

rentan

<5%-39%.

Sebagai

tambahan,

Dalam komunitas ortopedi, masih kurang

beberapa penulis telah melaporkan data

konsensus yang merujuk pada penilaian

yang berbeda pada lokasi anatomis yang

tulang

aktual pada humerus. Beberapa laporan

union.

Pada

tahun

2002,

Bhanderietal melakukan survei pada 444

laporan

ahli ortopedi mengenai pemeriksaan head

proksimal

to toe mereka dalam menilai penyembuhan

meningkatkan

fraktur.

lainnya bahwa bagian media hingga distal

Ahli

penilaian
kalus,

bedah

ditanya

penyembuhan

kontuinitas

mengenai

fraktur:

kortikal,

ukuran

progresivitas

ada

bahwa

fraktur

hingga

tulang

media

risiko
juga

pada
dari

bagian
humerus

nonunion;

saran

meningkatkan

Ketidak-konsistenan

risiko.

pada

literatur

hilangnya garis fraktur, nyeri pada pusat

merefleksikan adanya keterlibatan yang

penahan beban, dan nyeri pada perabaan

kompleks

lokasi fraktur.

karakteristik fraktur nonunion.

Variabilitas substansial dilaporkan bahwa

Faktor Risiko terjadinya Nonunion

39,7%-45,4%

ahli

mempertimbangkan

bedah

selalu

parameter

ini,

pada

pemahaman

dan

Faktor Internal Pasien

sementara 20.7%-26.9% hanya kadang-

Faktor risiko nonunion tergantung pada

kadang

pernah

pasien, termasuk berbagai faktor komorbid,

tersebut.

usia, jenis kelamin, merokok, penggunaan

Penulis juga menanyakan lama waktu

obat anti inflamasi non steroid (OAINS),

keterlambatan union menjadi nonunion.

kelainan

Respon bervariasi, dengan definisi union

neurofibromatosis,

yang terlambat dalam rentan waktu 1-8

imperfekta,

atau

bahkan

mempertimbangkan

tidak

parameter

genetik

(misalnya
osteogenesis

osteopetrosis),

penyakit

metabolik, dan status nutrisi. Penyembuhan

Page 2 of 15

fraktur

dapat

dihambat

beberapa

sebelumnya, termasuk hipotiroidisme atau

kondisi medis, termasuk diabetes dan

defisiensi vitamin D. Status nutrisi penderita

penyakit pembuluh darah. Pengaruh usia

juga berperan dalam penyembuhan fraktur,

dan jenis kelamin pada penyembuhan

pasien

fraktur telah diteliti memiliki efek yang

politrauma yang berada dalam keadaaan

kurang dibandingkan dengan efek merokok

status katabolik telah komprommi dengan

dan penggunaan obat anti inflamasi non

potensi penyembuhan fraktur. Pengetahuan

steroid;

yang

mengenai faktor-faktor risiko ini penting

berjenis

untuk dipahami, baik mengenai proses

meskipun

mengalami
kelamin

seseorang

fraktur

wanita,

oleh

klavikula,
dan

berusia

lanjut

dihubungkan dengan peningkatan risiko

terjadinya nonunion. Penelitian dasar telah
menunjukkan

bahwa

merokok

dan

dengan

normal

penyakit

maupun

kronik

interupsi

atau

pada

penyembuhan fraktur (tabel 1).

Faktor Eksternal Pasien

penggunaan nikotin berhubungan dengan

Faktor-faktor eksternal pasien (yang tidak

beberapa jalur biokimia yang penting dalam

tergantung

penyembuhan

memengaruhi

fraktur,

dengan

nikotin

pada

pasien)

penyembuhan

yang
fraktur

secara negatif memengaruhi aliran darah

dihubungkan dengan karakteristik cedera,

pada

telah

termasuk pola cedera tulang, lokasi fraktur,

dikuatkanoleh adanya peningkatan bukti

status penutupan jaringan lunak, dan sejau

klinis yang menghubungkan penggunaan

mana kehilangan tulang. Para peneliti telah

nikotin dan tembakau dengan komplikasi

melaporkan bahwa pada berbagai lokasi

penyembuhan

Karena

anatomis,

normal

dihubungkan dengan peningkatan risiko

arteriolar.

Penelitian

ini

fraktur.

penyembuhan

fraktur

yang

beberapa

terjadinya

prostaglandin, OAINS yang melawanproses

fraktur klavikula, komunusi dan kurangnya

tersebut,

aposisi

secara

mengganggupenyembuhan
Meskipun

teori

yang

teori
fraktur.

ada

masih

kortikal

Sebagai

tulang

berhubungan dengan sintesis inflamasi dan

seharusnya

nonunion.

rincian

antara

contoh,
fragmen

dihubungkan dengan peningkatan risiko

nonunion.

kontroversial, beberapa sains dasar dan

Lokasi fraktur pada tulang dapat menjadi

penelitian dilakukan telah mensubstansikan

faktor prognostik penting untuk kejadian

hipotesis

ini.

nonunion. Lokasi seperti

endokrin

juga

Kelainan

scaphoid waist,

regio metadiafise pada metatarsal V, dan

penelitian

korpus navikular tarsal memiliki suplai

terbaru menunjukkan bahwa pasien dengan

darah yang relatif kurangdan fraktur-fraktur

nonunion dengan penyebab yang tidak bisa

pada area ini dipercaya memiliki potensi

dijelaskan memiliki kelainan metabolik atau

penyembuhan yang kompromais. Sama

endokrin

fraktur,

yang

berperan

dan
dalam

penyembuhan

bisa

metabolik
suatu

tidak

terdiagnosa
Page 3 of 15

halnya dengan fraktur terbuka, hal ini juga

intervensi sekunder. Metode manajemen

menunjukkan

penyembuhan

fraktur memiliki pengaruh yang kuat pada

sekunder yang menjadikan jaringan lunak

penyembuhan fraktur. Beberapa percaya

terbuka dan meningkatkan risiko infeksi,

bahwa

adanya

fiksasi pembedahan dihubungkan

dengan hasil yang terbukti pada pasien

Tabel 1
Faktur Risiko Kelainan Penyembuhan Fraktur dengan fraktur pada area-area dengan
Faktor Internal
suplai darah yangkurang, seperti skapoid
Komorbiditas medis (misalnya diabetes, penyakit vaskular)
dan metadiafise metatarsal V.
Usia lanjut

Teknik intraoperatif berperan kritis ketika

Jenis kelamin

ada indikasi dilakukan fiksasi; stripping

Penggunaan nikotin/rokok

yang berlebihan pada periosteum oleh ahli

Penyalahgunaan alkohol

bedah

Penggunaan OAINS

dapa

lingkungan

Defisiensi gizi

mengkompromaiskan

biologis

pada

fraktur

dan

memperlambat penyembuhan. Fraktur yang

Terapi radiasi

tidak distabilisasi secara adekuat bisa saja

Kelainan genetik (misalnya neurofibromatosis, osteogenesis imperfekta, osteopetrosis)
tidak mengalami penyembuhan. Mikromosi
Kelainan metabolik atau endokrin (misalnya hipotiroidisme, defisiensi vitamin D)
interfragmen dan jumlah regangan yang
rendah telah ditemukan untuk menstimulasi

Faktor Ekternal

osifikasi

Pola cedera tulang

intramembranous

dan

endokondral; meskipun jumlah regangan

Derajat kommunusi

yang

Aposisi kortikal

banyak

dan

pergerakan

yang

berlebihan dapat menyebabkan terjadnya

Keterlibatan jaringan lunak

deposisi hanya pada jaringan konektif,

Keterlibatan tulang

bukan pada penyembuhan fraktur.jumlah

Lokasi fraktur pada tulang

regangan

Status jaringan lunak

fraktur,

Panjangnya kehilangan tulang

Kualitas terapi pembedahan
dihubungkan dengan beberapa

bergantung
ukuran

pada

celah

kominusi

fraktur,

dan

keseluruhan stabilitas konstruksi. Prinsip

cedera

dasar fiksasi fraktur menyatakan bahwa

tersebut. Kehilangan tulang juga menjadi

respon fraktur terkomunusi dengan baik

faktor risiko nonunion dan meskipun jumlah

pada

absolut kehilangan tulang lebih lanjut yang

sementara fraktur sederhana seharusnya

tidak

secara anatomi direduksi, dikompresi, dan

mengalami

penyembuhan

belum

didefinisikan, konsep defek berukuran kritis

telah

dikenalkan

karakteristik

defek

untuk
osseus

menyusun
yang

tidak

diharapkan mengalami penyembuhan tanpa

lempeng

dan

stabilitas

relatif,

distabilisasi secara kaku.

Meskipun beberapa penulis telah menyusun
hipotesis bahwa stabilisasi yang sangat
kaku dapat menyebabkan nonunion, data
Page 4 of 15

masih akan dieliminasi dan stabilisasi yang

kompromais.

kaku secara ekstrim (misalnya dengan

pengetahuan mengenai semua intervensi

lempeng ganda 90 derajat) menyebabkan

sebelumnya

nonunion

tersebut.

berhubungan dengan fraktur merupakan hal

Penghambat penyembuhan tulang lainnya

yang penting untuk menilai penyembuhan

yaitu gaya gesek/shear. Pada penelitian

fraktur yang kompromais. Pemeriksaan fisik

yang menghubungkan shear dengan fraktur

dilakukan untuk menilai adanya nyeri tekan,

kompresi oblik, shear menjadi sebuah gaya

pergerakan pada lokasi fraktur, deformitas,

yang

status

pada

tatalaksana

berlebihketika

diaplikasikan

pada

beban

dan

jaringan

tambahan,

komplikasi

lunak

yang

yang

tertutupi,

dengan

vaskularisasi tungkai, dan range of motion

kemiringan >30 yang distabilisasi dengan

pada sendi yang terkait dengan fraktur.

fiksasi

Sebelum

eksternal.

fraktur

aksial

Sebagai

Meskipun

banyak

manajemen

dimulai,

panjang

penelitian mengenai shear telah dilakukan

tungkai yang tidak sama pada ekstremitas

pada pengaturan fiksasi eksternal, prinsip-

bawah

prinsip yang sama dapat diaplikasikan pada

karakteristiknya.

manajemen fraktur oblik tanpa pembedahan

dengan

atau dengan fiksasi internal.

menghitung perubahan kompensasi pada

harus

dideteksi
Pada

deformitas,

dan

kasus

ahli

dinilai

nonunion

bedah

harus

sendi yang terlibat. Pada nonunion kronik di

Evaluasi

lutut, biasanya diikuti dengan kontraktur

Klinis

sendi. Kontraktur-kontraktur tersebut harus

Evaluasi awal pada fraktur yang diduga

secara

mengalami

dengan

sebelum dilakukan intervensi karenya hasil

anamnesis dan pemeriksaan fisik. Elemen

fungsional akhirnya dapat dikompromais

penting

meliputi

jika lutut pasien tidak diluruskan secara

fraktur

adekuat ke pusat beban dengan efektif.

tergolong fraktur terbuka atau tertutup,

Seperti halnya nonunion tibia distal sering

adanya nyeri dengan pengangkatan beban

dihubungkan dengan deformitas equinus

tubuh, instabilitas subjektif, dan riwayat atau

pada tumit. Deformitasi ini harus dikenali

gejala infeksi. Klinisi seharusnya secara

dan

spesifik menanyakan adanya penyembuhan

nonunion.

fraktur

luka

equinus yang tidak diterapi bisa menjadi

postoperatif, dan diagnosis selulitis yang

sumber disabilitas pada pasien dan paling

dibuat oleh klinisi lainnya. Riwayat masalah-

sering sering mengganggu setelah fraktur

masalah tersebut meningkatkan kecurigaan

mengalami penyembuhan.

adanya infeksi dalam yang menyebabkan

Radiologi

nonunion
pada

mekanisme

yang

dimulai

anamnesis

cedera,

terlambat,

apakah

drainase

penuh

ditandai

dinilai

pada

Berdasar

karakteristiknya

waktu

perbaikan

pengalaman

kami,

nyeri persisten atau penyembuhan yang

Page 5 of 15

Tampilan

AP, lateral,

ekstremitas

yang

dibutuhkan

untuk

dan

oblik

pada

menjadi indikator yang bisa dipercaya pada

fraktur

penyembuhan tulang, dilaporkan kurang

karakteristik

disetujui di kalangan ahli bedah pada

mengalami
menilai

nonunion dan alignment ekstremitas. Pada

tungkai

bawah,

jika

memungkinkan,

tampilan pusat pemikul beban tubuh yang

panjang dari panggul hingga tumit pada
kedua ekstremitas dapat mendefinisikan
adanya deformitas dengan lebih baik dan
adanya panjang kaki yang tidak sama.
Karakteristik radiologi yang jelas diharapkan
didasarkan pada strategi manajemen awal.
Ketika reduksi anatomis dan kompresi
intrafragmen telah dicapai, penyembuhan
primer

tulang

seharusnya

dengan

diharapkan

kalus

fraktur

terjadi.

Ketika

beberapa percobaan.
Baru-baru ini, sebuah radiografi dibuat
sebagai pertimbangan untuk fraktur tibia
(misalnya RUST) (tabel 2). Pada sistem ini,
kalus fraktur pada tiap empat korteks yang
terlihat pada tampilan AP dan lateral
standar diperbesar pada skala 1 hingga 3
dengan skor satu yang mengindikasikan
adanya garis fraktur tanpa disertai kalus
dan skor tiga yang menunjukkan tidak
adanya garis fraktur dengan jembatan
kalus.

manajemen non pembedahan tau fiksasi

Sistem

yang

perjanjian

kurang

stabil

digunakan,

maka

skoring

ini

awal

telah

menunjukkan

dengan

realibitas

penyembuhan sekunder dari tulang dengan

intraobserver yang lebih besar daripada

formasi kalus sebaiknya diobservasi. Tanda

teknik konvensional lainnya untuk menilai

terjadinya nonunon meliputi tidak adanya

gambaran union pada tampilan radiografi;

jembatan

meskipun belum ada korelasi dengan hasil

jaringan

tulang

pada

lokasi

fraktur, batas sklerotik fraktur, garis fraktur

fungsional,

yang menetap, dan kurang progresifnya

tambahan masih berlangsung.

penyembuhan

Kami percaya bahwa gambaran foto polos

fraktur

pada

gambaran

serta

penelitian

validasi

radiologi serial, tampil sebagai kehilangan

menyediakan

atau kerusakan implan pembedahan.

disepakati dan dapat digunakan untuk

Beberapa

menentukan fraktu-fraktur yang mengalami

kriteria

penulis

telah

gambaran

penyembuhan

fraktur,

mengusulkan

radiologi
seperti

pada
jembatan

informasi

besar

yang

penyembuhan pada banyak kasus. Sekali

diagnosis

nonunion

ditegakkan,

maka

kalus yang tampak pada dua tampilan

sistem klasifikasi dapat digunakan untuk

gambaran radiologi, kontak dengan tiga

mengategorikan

atau empat korteks, dan menghilangnya

berdasarkan gambaran radiologinya (tabel

garis fraktur. Meskipun penelitian klinis

3). Kasus nonunion dapat dikategorikan ke

menunjukkan

dalam hipertrofik, atrofik, atau oligotrofik.

bahwa

hanya

dengan

jenis

nonunion

gambaran radiologi polos tidak selamanya

Page 6 of 15

Gambaran

radiologi

pada

nonunion

Keakuratan

modalitas

ini

dalam

hipertrofik ditandai dengan adanya formasi

mendiagnosa fraktur tibia nonunion telah

kalus yang banyak tanpa disertai jembatan

diinvestigasi baru-baru ini.

jaringan tulang (gambar 1). Tampilan ini

mengimplikasikan kapasitas biologis yang
adekuat untuk proses penyembuhan fraktur,
namun

menunjukkan

adanya

stabilitas

mekanis yang tidak adekuat. Karakteristik

radiologi pada nonunion atrofik meliputi
sklerotik

pada

bone

terbentuknya

end

kalus,

dan

tidak

hal

ini

mengimplikasikan potensi osteogenik yang

tidak adekuat pada lokasi fraktur (gambar
2). Nonunion oligotrofik berada di antara

Bhattachayya et al mengevaluasi 35 CTscan pasien dengan yang kemungkinan

mengalami fraktur tibia nonunion. Standar
penilaian fraktur yang mengalami union
dilakukan

pada

pembedahan

atau

waktu

dilakukan

setelah

bulan

observasi dilakukan. Pada penelitian ini,

sensitivitas

CT

scan

mencapai

100%,

spesifisitas 62%, dan 89,9% akurat untuk

mendeteksi adanya fraktur nonunion.

serta

Meskipun sensitivitas CT scan yang tinggi

membagi beberapa karakteristik radiologi

bisa menjadi efektif digunakan pada tes

dan biologis satu sama lain. Khususnya

skrining awal kasus-kasus equivokal pada

pada

terdapat

penyembuhan fraktur tibia, namun terdapat

kapasitas biologis yang adekuat dalam

keterbatasan karena spesifisitasnya yang

proses penyembuhan fraktur namun hanya

rendah yang dapat menghasilkan hasil

menunjukkan

positif

nonunion

hipertrofik

nonunion

formasi

atrofik,

oligotrofik,

sedikit

kalus.

dan

atau

CT-scan

tidak
juga

adak
dapat

digunakan untuk menilai fraktur union.

palsu

dilakukannya

yang

menyebabkan

pembedahan

yang

sebenarnya tidak dibutuhkan.

Tabel 2
Skala Gambaran Radiologi untun Fraktur Tibia (Radiographic Union Scale for Tibial Fractures/RUST)
Skor per Korteks
Kriteria Foto Radiologi
Kalus
Garis fraktur
Tabel 3
1
Tidak ada
Tampak
Jenis dan Karakteristik
Fraktur Nonunion
2
Ada
Tampak
Ada Temuan Radiografi
Tidak
tampakTechnetiumJenis 3
Temuan

Karakteristik Biologis

99 Bone Scan

Skor korteks pasien (anterior, posterior, medial, dan lateral) dijumlahkan untuk mendapatkan nilai RUST
secara keseluruhan, rentan skor 4 (tidak pulih secara pasti) hingga 12 (pulih sempurna)

Hipertrofik

Kapasitas
biologis
untuk penyembuhan
disertai
stabilitas
mekanis yang tidak
adekuat

Kalus yang banyak, jembatan

penulangan yang kurang

Ambilan meningkat

Oligotrofik

Potensi
biologis
untuk penyembuhan
namun
penyembuhan tidak
dimulai

Formasi kalus sedikit atau

tidak ada

Ambilan meningkat

Atrofik

Potensi osteogenik
yang sedikit atau
tidak ada

Sklerotik bone end, kalus

tidak ada

Ambilan menurun

Page 7 of 15

Radiograf AP (A), lateral (B) dan oblik rotasi internal (C) menunjukkan
nonunion hipertrofi pada fraktur tibia distal dari wanta 52 tahun yang
awalnya dilakukan open reduksi dan internal fiksasiyang kemudian
berkomplikasi oleh infeksi dan hilangnya fiksasi. Pasien diterapi
dengan irigasi, debridemen, removal perangkat, dan casting.
Nonunion hipertrofi dicirikan dengan pembentukan kalus yang banyak
tanpa tulang yang menghubungkan.

Gambar 2

Radiograf AP (A), dan lateral (B) dari nonunion atrofi pada

humerus dari laki-laki usia 22 tahun dengan fraktur humerus
yang diterapi dengan plat intrameduler fleksibel. Nonunion
atrofi dicirikan dengan kurangnya kalus fraktur dan akhir tulang
yang sklerotik.

Penggunaan modalitas pencitraan lainnya

meskipun

seperti ultrasonografi, fluoroskopi, dan bone

Ultrasonografi

scan

medeteksi kalus fraktur hiperechoik. Uji

technetium-99

juga

dianjurkan,

masih
dapat

jarang

digunakan.

digunakan

untuk

Page 8 of 15

klinis oleh Moed et al33 menunjukkan bahwa

memberikan peran yang signifikan dalam

ultrasonografi memiliki nilai prediktif positif

evaluasi

sebesar 97% dengan sensitivitas 100 %

berkembangnya teknologi CT, tomografi

dalam

pada

digunakan untuk memeriksa dengan cermat

fraktur tibia yang dilakukan pemasangan

penyembuhan dari fraktur, tetapi modalitas

plat intrameduler. Dengan ultrasonografi,

ini kini sudah tidak lagi digunakan.

mendeteksi

pemeriksa

penyembuhan

dapat

union

fraktur.

Dibanding

memprediksi

penyembuhan pada rata-rata hari ke 38

MRI memiliki beberapa manfaat diagnostik

setelah operasi dibandingkan dengan rata-

dalam evaluasi nonunion yang berpotensi

raat hari yang dibutuhkan untuk diagnosis

terinfeksi. Modalitas ini dapat digunakan

yaitu 127 pada pemeriksaan menggunakan

untuk

radiografi

Disamping

perubahan patologis dalam sumsum tulang

manfaatnya dalam deteksi dini dari union

dan jaringan lunak sekitarnya. Evaluasi

dan dalam menghindari paparan radiasi

penyembuhan fraktur sebaiknya dilakukan

pengion,

sebelum dan setelah pemberian gadolinium

konvensional.

ultrasonografi

masih

sangat

memeriksakan

subjektif tergantung dari pemeriksa dan

untuk

tidak

perbaikan

digunakan

secara

rutin

dalam

pemantauan penyembuhan fraktur.

memfasilitasi

antara

dalam
fokus

ada

tidaknya

pemeriksaan

rangka
infeksi

pola

membedakan
dengan

skar

42

fibrovaskuler.
Fluoroskopi juga dapat bermanfaat dalam
evaluasi

kemungkinan

nonunion;

Laboratorium

penekanan dapat diberikan pada lokasi

Analisis

fraktur,

evaluasi

dan

pemeriksaan

pergerakan

laboratorium
klinis

dilakukan

dan

setelah

radiologis

secara langsung dapat lakukan. Teknik ini

memainkan

lebih

pemeriksaan penyembuhan fraktur. Ketika

bermanfaat

penyembuhan

fraktur

dalam

evaluasi

tanpa

perangkat

suatu

peranan

nonunion

penting

dan

dicurigai,

dalam

penelusuran

dalam rangka mencegah ahli bedah dari

infeksi harus dilakukan secara lengkap,

membuat

termasuk hitung darah lengkap dengan

pergerakan

kasar

yang

dibutuhkan dalam mendeteksi nonunion

diferensial,

menggunakan

darah,

fluoroskopi.

Scan

tulang

hitung

dan

platelet,

kadar

laju

protein

Bagaimanapun,

dan aktivitas biologis pada lokasi fraktur.

inflamasi yang normal tidak menyingkirkan

Peningkatan

pada

kemungkinan infeksi pada lokasi nonunion;

fraktur yang tervaskularisasi dan viabel,

pada pengalaman kami, pada non union

sementara penurunan ambilan ditemukan

denga

pada fraktur nonviabel dan avaskuler.41

ditemukan kadar marker inflamasi yang

Pada praktik kami, modalitas ini tidak

normal dibanding abnormal.

ditemukan

infeksi

indolen,

kadar

C-reaktif.

dapat digunakan untuk menilai vaskularitas

ambilan

adanya

endap

lebih

marker

sering

Page 9 of 15

Pasien

tidak

serum 25-hidroksi-vitamin D, TSH, dan

terjelaskan maupun tidak terduga dapat

kadar fosfor serta alkalin fosfatase, dapat

memberikan hasil laboratorium yang lebih

diminta oleh ahli bedah ortopedi.

rumit.

dengan

nonunion

Pada

yang

penelitian

terhadap

abnormalitas metabolik dan endokrin pada

Kini, beberapa penelitian telah menganalisis

pasien dengan nonunion, Brinker et al21

peran

berbagai

marker

tulang
43-45

dalam

meneliti 37 pasien yang memenuhi kriteria

pemeriksaan union fraktur.

skrining berikut: (1) nonunion tak terduga

penyembuhan fraktur, perubahan kuantitatif

dengan reduksi dan stabilisasi adekuat, (2)

dapat dideteksi pada marker resorpsi tulang

riwayat

yang

fraktur

energi

rendah

multipe

bersirkulasi

sistemik,

Selama

marker

dengan minimal satu yang berkembang

pembentukan tulang, dan protein regulasi

nonunion, atau (3) nonunion dari fraktur

osteoklas

pelvis tanpa pergeseran. Penulis merujuk

penyembuhan fraktur, perubahan kuantitatif

pasien-pasien

dapat dideteksi pada marker resorpsi tulang

tersebut

kepada

ahli

seperti

C-telopeptide

endokrinologi untuk evaluasi endokrin dan

yang

metabolik. Tiga puluh satu dari 37 pasien

pembentukan tulang, dan protein regulasi

memiliki gangguan metabolik yang baru

osteoklas seperti C-telopeptida dari kolagen

terdiagnosis, dengan defisiensi vitamin D

tipe 1, C-terminal-telopeptida dari kolagen

menjadi yang paling sering. Patologi lainnya

tipe 1, piridinolin, deoksipiridinolin, asam

meliputi

fosfatase tartrat-resisten, osteokalsin, dan

intake

kalsium

yang

rendah,

bersirkulasi

sistemik,

Selama

hipotiroidisme dan hipogonadisme. Usia,

alkalin

jenis kelamin, dan tipe nonunion tidak

Bagaimanapun,

ditemukan berkaitan dengan abnormalitas

tersebut belum menjadi pemeriksaan rutin

endokrin. Berdasarkan temuan tersebut,

dalam praktik klinis; aplikasinya masih

penulis

menjadi

merekomendasikan

perujukan

pasien yang memenuhi kriteria tersebut

fosfatase

marker

topik

spesifik

analisis

yang

tulang.

marker-markes

menjanjikan

bagi

penelitian selanjutnya.

kepada ahli endokrinologi (Gamba 3). Suatu

evaluasi endokrin harus dipertimbangkan

Karakterisasi Nonunion

pada pasien sehat dengan nonunion yang

Ketika

telah menjalani terapi teknis yang sesuai

langkah akhir sebelum memformulasikan

dan tidak berkomplikasi. Ketika konsultasi

rencana terapi adalah menentukan secara

endokrinologi

telah

tersedia,

ahli

komprehensif dari union dalam kapasitas

endokrinologi

akan

meminta

tes

biologi, adanya deformitas dan/atau infeksi,

laboratorium

yang

lebih

rumit

dalam

diagnosis

nonunion

ditegakkan,

serta status penderita.

penilaiannya. Jika konsultasi endokrinologi

tidak tersedia, skrining awal laboratorium

Kapasitas Biologis

seperti tes untuk mengecek kalsium serum,

Page 10 of 15

Kapasitas biologis dari fraktru bergantung

lokasi

dari lingkungan dimana akhir tulang yang

membutuhkan perbandingan dari panjang

fraktur

tungkai

berada,

yang

secara

langsung

nonunion,
absolut

hal

ini

sering

dan relatif pada baik

mempengaruhi kemampuan fraktur untuk

ekstremitas

berkembang ke arah union. Harus terdapat

kontralateralnya. Radiograf AP tegak penuh

suplai vaskuler yang adekuat tidak hanya

dari ekstremitas bawah atau scanogram CT

pada jaringan sekitar tetapi juga pada

potongan

fragmen fraktur itu sendiri. Seperti yang

perbandingan ini. Deformitas rotasional,

telah disebutkan sebelumnya, tampakan

secara khusus, dapat sulit dievaluasi; CT

radiologis hipertrofi, atrofi, atau oligotrofi

dari ekstremitas yang

dari fraktur yang tidak sembuh dapat

kontralateralnya

digunakan untuk menyimpulkan kapasitas

perbandingan. Lebih sering, bagaimanapun,

biologis. Gambaran hipertrofi menunjukkan

kita bergantung pada pemeriksaan klinis

kapasitas biologis adekuat, dan data klinis

yang detil untuk menilai masalah rotasional.

mendukung hal ini; fraktur tersebut secara

Perubahan

umum

stabilisasi.

kompensasi pada tulang dan sendi yang

Berkebalikan, gambaran atrofi menunjukkan

berdekatan harus diperiksa. Pada nonunion

kapasitasa

dan

dengan alignment baik, tujuan utama dari

tambahan agen osteoinduktif umumnya

penatalaksanaan adalah untuk mencapai

diperlukan

union.

menyembuh

dengan

biologis

inadekuat,

untuk

merangsang

yang

terluka

tunggal

Pada

efektif

karena

kasus

untuk

cedera maupun

dapat

oleh

atau

membantu

suatu

deformitas,

proses

tujuan

penyembuhan. Nonunion oligotrofi memiliki

termasuk pula resorasi panjang, alignment

karakteristik dari keduanya baik hipertrofi

dan rotasi.

maupun

atrofi;

menampakkan

secara

kapasitas

biologis

khusus
yang

Infeksi

adekuat untuk penyembuhan tetapi hanya

Penentuan

menunjukkan sedikit sampai tidak ada

mengalami

pembentukan kalus.

penting dalam formulasi rencana terapi

yang

apakah
infeksi

sesuai.

suatu

nonunion

merupakan
Setelah

langkah

anamnesis

Deformitas

menyeluruh serta pemeriksaan fisis dan

Deformitas terkait dengan nonunion harus

evaluasi radiografi serta laboratorium yang

dievaluasi secara lengkap dan dipahami

lengkap,

sebelum rencana terapi diformulasikan.

menentukan

Suatu nonunion bisa jadi memiliki alignment

dengan infeksi indolen atau tidak. Aspirasi

yang baik, atau buruk, dan/atau terkait

atau

dengan kehilangan tulang. Seperti fraktur

keputusan masih belum dapat ditegakkan.

lainnya, panjang, alignment, dan rotasi

Jika pengumpulan cairan dapat dilakukan

harus dievaluasi seluruhnya. Berdasarkan

pada lokasi nonunion, baik secara klinis

seorang

biopsi

ahli

apakah
dapat

bedah

pasien
dilakukan

harus
dicurigai
ketika

Page 11 of 15

maupun dengan bantuan ultrasonografi,

patologi. Jika suatu cairan berawan atau

maka aspirasi dapat memberikan hasil yang

jaringan nekrotik ditemukan pada saat

bermakna. Hal itu dapat dilakukan dengan

biopsi,

panduan klinis maupun radiologis, dan

diperhatikan. Adanya infeksi subklinis tidak

sering hanya diperlukan anestesi lokal. Jika

jarang

tidak ada cairan yang dapat dideteksi, maka

organisme tidak dapat teridentifikasi dengan

kami lebih menyarankan untuk dilakukan

sukses. Ketika infeksi ada, tujuan tata

biopsi,

laksana

yang

dilakukan

di

ruang

kecurigaan
dijumpai,

harus

meski

meluas

suatu

tidak

hanya

dan

koreksi

mencapai

identifikasi organisme, kami menyarankan

deformitas tetapi juga mencakup eradikasi

agar antibiotik dihentikan 2 pekan sebelum

infeksi karena infeksi dapat menimbulkan

dilakukan biopsi terbuka. Spesimen biopsi

komplikasi lebih lanjut dari penanganan

harus

nonunion.

untuk

dilakukan

fraktur

ketika

harus

operasi.Untuk memaksimalkan kesempatan

dikirimkan

union

infeksi

pewarnaan Gram, hitung sel, kultur, dan

Page 12 of 15

Algoritma yang digunakan pada pasien yang membutuhkan rujukan kepada ahli endokrinologi untuk
evaluasi penyembuhan fraktur terhambat. (diadaptasi
izin dari Brinker MR, OConnor DP, Monla
Gambardengan
3
YT, Earthman TP: metabolic and endocrine abnormality in patients with nonunions. J Orthop Trauma
2007;21[8]:557-70.)

Tabel 4
Klasifikasi Status Fisiologi Penjamu dengan Metode Clerny-Mader
Kelas Fisiologis Penjamu

Deskripsi

Page 13 of 15

Deliveri dan sistem imun baik

Respon imun terkompromisasi pada penyembuhan

luka lokal (BL) atau secara sistemik (BS) atau
kombinasi (BL,S)

Membutuhkan supresi atau tanpa terapi, disabilitas

minimal, terapi memperburuk penyakit, tidak ada bakal
pembedahan

Status penderita
Pertimbangan

bermanfaat
dari

status

medis

untuk

karakterisasi

pasien

dengan fraktur yang tidak menyembuh.

keseluruhan dari pasien sangat penting

untuk perencanaan terapi dan prognosis.

Ringkasan

Pada 1985, Cierny et al46 memperkenalkan

Tidak ada kriteria standar yang diterima

sistem klasifikasi dari staging klinis dari

untuk menentukan kapan fraktur dapat

osteomyelitis

diklasifikasikan

yang

mengevaluasi

tidak

sebagai

hanya tipe anatomis dari osteomyelitis teapi

sehingga,

juga

berdasarkan

fraktur bervariasi antara para ahli bedah

kemampuan untuk menyingkirkan infeksi

ortopedi. Suatu pemahaman yang lebih baik

dan menahan, serta manfaaat dari terapi

terhadap faktor risiko penyembuhan fraktur

(Tabel

yang terhambat, dikombinasikan dengan

membagi

4).

penderita

Penulis

mengklasifikasikan

pemeriksaan

nonunion;

pasien kedalam kelompok pasien sehat

teknik

sebagai

berkembang,

host

komorboditas

A,

pasien

pemeriksaan

semakin
laboratorium,

serta skoring klinis, seharusnya dapat

detrimental terhadap penyembuhan luka

memfasilitasi evaluasi yang lebih sistematis

sebagai host B, serta host C untuk pasien-

dan seragam. Ahli bedah harus memahami

pasien yang dipertimbangkan kemungkinan

properti biologis dari fraktur dan asal dari

hanya terapi paliatif, tiak operasi kuratif,

tiap deformitas yang terkait, menentukan

karena terapi dapat lebih membahayakan

apakah

dibanding

mempertimbangkan

keseluruhan

medis

pasien

ditujukan

infeksi
sistem
untuk

memiliki

yang

efek

Meskipun

diketahui

dengan

pencitraan

penyembuhan

yang
ini

mendasari.

didesaian

osteomyelitis

lebih

dibanding

nonunion, kami menemukan ia dapat pula

terdapat
dari

memformulasikan

infeksi,

rencana

dan
status
sebelum

terapi

dari

nonunion.

Page 14 of 15