Laporan Kasus Bedah
Laporan Kasus Bedah
STRUMA
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Tanggal masuk RS
: 3 Agustus 2015
Nama
: Ny. DU
Umur
: 27 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
Alamat
: Daya
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Menikah
Anamnesis
Keluhan Utama :
Benjolan di leher bagian depan
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher bagian depan sejak kira-kira 5
tahun yang lalu, awalnya benjolan berukuran kecil, namun benjolan semakin
lama semakin membesar seperti sekarang ini. Benjolan tidak nyeri.
Gangguan menelan tidak ada, perubahan suara menjadi serak tidak ada.
Pasien mengeluhkan jantung berdebar-debar tidak ada, tangan gemetar tidak
ada, gelisah tidak ada, berkeringat banyak tidak ada, nafsu makan menurun
tidak ada. Penurunan berat badan tidak ada. Buang air besar biasa warna
kuning. Buang air kecil warna kuning jernih kesan lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Riwayat
penyakit jantung tidak adaa, Hipertensi tidak ada, Diabetes tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama. Pasien
menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, dan penyakit jantung pada
keluarga.
III.
Pemeriksaan fisik
1
: Compos mentis
Vital sign
: Tekanan Darah
Status general
: 1 20/70 mmHg
Nadi
: 90 x/menit
Pernafasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,7 C
BB/ TB
: 50 Kg/ 155 cm
IMT
: 20,81 Kg/m2
Status gizi
: Baik
Kepala
Normochepali
Tidak tampak adanya deformitas
Mata
Hidung
Bagian luar
Septum
Mukosa hidung
Cavum nasi
Sekret
: tidak ada
Bibir
Gigi geligi
Lidah
Tonsil
Faring
Leher
JVP
Kelenjar tiroid
: (R+1) cm H2O
: teraba membesar, ikut bergerak saat menelan.
Thorax
Paru-Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
tambahan (-)
IV.
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas atas
Ekstremitas Bawah
Status Lokalis
Regio
Inspeksi
Palpasi
V.
Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemerikaan
Hasil
Nilai Rujukan
Darah Rutin (Pemeriksaan dilakukan tanggal 3/8/2015)
WBC
8,66 x103/uL
4 - 10 x 103/uL
RBC
4,35 x106/uL
4 - 6 x 106/uL
HGB
12,5 g/dL
12 - 16 g/dL
HCT
36,4 %
37 - 48 %
MCV
83,7 fl
80 - 97 fl
MCH
28,7 pg
26,5 - 33 pg
MCHC
34,3 g/dl
31,5 - 35 g/dl
PLT
363 x 103/uL
150 - 400 x 103/uL
MPV
8,5 fl
9.00 - 13.0 um3
NEUT
87,5 %
52 - 75 %
LYMPH
10,2 %
20 - 40 %
MONO
4.9 %
2-8%
EO
0,1 %
1-3%
BASO
0,1 %
0,00 -0,10 %
Fungsi Thyroid (Pemeriksaan dilakukan tanggal 16/6/2015)
FT4
1,380 mg/dl
0,930 1,710 mg/dl
TSHs
0,345 IU/ml
0,270 4,200 IU/ml
-
VI.
dengan keluhan adanya massa tumor di regio colli anterior dextra yang dialami
sejak kira-kira 5 tahun yang lalu, awalnya massa tumor berukuran kecil dan makin
lama makin membesar. Palpitasi (-), tremor (-), penurunan berat badan (-).
Riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya (-). Pada pemeriksaan fisis
didapatkan: Keadaan umum sakit sedang/gizi baik/compos mentis. Tanda vital:
dalam batas normal. Pada pemeriksaan leher didapatkan kelenjar tiroid: teraba
massa tumor dengan ukuran 5x3 cm, ikut bergerak waktu menelan. Konsistensi
kenyal, mobile, batas jelas, nyeri tekan (-). Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan: Darah rutin dalam batas normal, FT4 1,380 mg/dl, TSHs 0,345
IU/ml. USG leher: Struma nodosa dextra. FNA: Struma adenomatosa.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang,
maka pasien ini didiagnosis sebagai Struma Nodosa Non Toksik Lobus Dextra.
VII.
ASSESSMENT
Struma Nodosa Non Toksik Lobus Dextra
VIII. PLANNING
-
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh
karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa
gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. 1
Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang biasanya terjadi karena
folikel-folikel terisi koloid secara berlebihan. Setelah berahun-tahun sebagian
folikel tumbuh semakin besar dengan membentuk kista dan kelenjar tersbut
menjadi noduler. 1
Struma nodosa nontoksik adalah pembesaran kelenjar tyroid yang secara
klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme. 1
B. Anatomi Tiroid
profundi.
Beberapa
pembuluh
limfe
berjalan
turun
ke
nl.
paratracheales. 2,3
Seluruh cincin tiroid dibungkus oleh suatu lapisan jaringan yang dinamakan
true capsule. Sedangkan extension dari lapisan tengah fascia servicalis profundus
yang mengelilingi tiroid dinamakan false capsule atau surgical capsule. Seluruh
arteri dan vena, plexus limphaticus dan kelenjar paratiroid terletak antara kedua
kapsul tersebut. Ligamentum Berry menjadi penghubung di bagian posterior
antara kedua kapsul tersebut. Ligamentum Berry menjadi penghubung di bagian
posterior antara kedua lobus tiroid. 2,3
Aa. carotis superior dextra et sinistra, dan kedua aa. thyroidea inferior
dextra et sinistra memberikan vaskularisasi untuk tiroid. Kadang kala dijumpai a.
ima, cabang truncus brachiocephalica. Sistem vena berjalan bersama arterinya,
persarafan diatur oleh n. recurrens dan cabang dari n. laryngeus superior,
sedangkan sistem limfatik yang penting menerima aliran limfe tiroid terdiri dari
pembuluh limfe superior yang menerima cairan limfe dari pinggir atas isthmus,
sebagian besar permukaan medial lobus lateral, dan permukaan ventral dan dorsal
bagian atas lobus lateral dan pembuluh limfe inferior yang menerima cairan limfe
dari sebagian besar isthmus dan bagian bawah lobus lateral. 2,3
Pada pembedahan tiroid penting memperhatikan jalan arteri pada pool atas
kanan dan kiri, karena ligasi tinggi pada arteri tersebut dapat mencederai n.
laryngeus superior, kerusakan nervus ini dapat mengakibatkan perubahan suara
menjadi parau yang bersifat sementara namun dapat pula permanen. 2,3
Jika
dua
diiodotirosin
bergabung
akan
menjadi
10
1.
2.
3.
4.
Kalorigenik
11
2.
Termoregulasi
3.
4.
5.
6.
7.
12
menjadi sel-sel yang besar dengan sitoplasma banyak dan eosinofilik, kadangkadang dengan inti hiperkromatik, yang dikenal sebagai oncocytes (bulky cells)
atau Hrthle cells. 3
13
Agent adalah faktor penyebab penyakit dapat berupa unsur hidup atau mati
yang terdapat dalam jumlah yang berlebihan atau kekurangan. Agent kimia
penyebab struma adalah goitrogen yaitu suatu zat kimia yang dapat menggangu
hormogenesis tiroid. Goitrogen menyebabkan membesarnya kelenjar tiroid seperti
yang terdapat dalam kandungan kol, lobak, padi-padian, singkong dan goitrin
dalam rumput liar. Goitrogen juga terdapat dalam obat-obatan seperti
Propylthiouraci, Lithium, Phenylbutazone, Aminoglutethimide, Expectorants yang
mengandung yodium secara berlebih. 4
Penggunaan terapi radiasi juga merupakan faktor penyebab struma yang
merupakan salah satu agen kimia karsinoma tiroid. Banyak terjadi pada kasus
anak-anak yang sebelumnya mendapatkan radiasi pada leher dan terapi yodium
radioaktif pada tirotoksikosis berat serta operasi di tempat lain di mana
sebelumnya tidak diketahui. Adanya hipertiroidisme mengakibatkan efek radiasi
setelah 5-25 tahun kemudian. 4,5
F. Etiologi
Penyebab pasti pembesaran kelenjar tiroid pada struma nodosa tidak
diketahui, namun sebagian besar penderita menunjukkan gejala-gejala tiroiditis
ringan; oleh karena itu, diduga tiroiditis ini menyebabkan hipotiroidisme ringan,
yang selanjutnya menyebabkan peningkatan sekresi TSH (thyroid stimulating
hormone) dan pertumbuhan yang progresif dari bagian kelenjar yang tidak
meradang. Keadaan inilah yang dapat menjelaskan mengapa kelenjar ini biasanya
nodular, dengan beberapa bagian kelenjar tumbuh namun bagian yang lain rusak
akibat tiroiditis. 1,2,3,5
Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid yang
merupakan faktor penyebab pembesaran kelenjar tyroid antara lain: 1,2,3,5
1.
Defisiensi iodium
Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang
kondisi air minum dan tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah
2.
pegunungan.
Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid.
a.
Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam
kol, lobak, kacang kedelai).
14
b.
c.
Penghambatan
sintesa
hormon
oleh
obat-obatan
(misalnya:
G.
Klasifikasi Struma
Berdasarkan Fisiologisnya
Berdasakan
fisiologisnya
struma
dapat
diklasifikasikan
menjadi
Eutiroidisme
Eutiroidisme adalah suatu keadaan hipertrofi pada kelenjar tiroid yang
Hipotiroidisme
Hipotiroidisme adalah kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid
sehingga sintesis dari hormon tiroid menjadi berkurang. Kegagalan dari kelenjar
untuk mempertahankan kadar plasma yang cukup dari hormon. Beberapa pasien
hipotiroidisme mempunyai kelenjar yang mengalami atrofi atau tidak mempunyai
kelenjar tiroid akibat pembedahan/ablasi radioisotop atau akibat destruksi oleh
antibodi autoimun yang beredar dalam sirkulasi. Gejala hipotiroidisme adalah
penambahan berat badan, sensitif terhadap udara dingin, dementia,sulit
berkonsentrasi, gerakan lamban, konstipasi, kulit kasar, rambut rontok, mensturasi
berlebihan, pendengaran terganggu dan penurunan kemampuan bicara. 2,3,6
3. Hipertiroidisme
Dikenal juga sebagai tirotoksikosis atau Graves yang dapat didefenisikan
sebagai respon jaringan-jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon
tiroid yang berlebihan. Keadaan ini dapat timbul spontan atau adanya sejenis
antibodi dalam darah yang merangsang kelenjar tiroid, sehingga tidak hanya
produksi hormon yang berlebihan tetapi ukuran kelenjar tiroid menjadi besar.
Gejala hipertiroidisme berupa berat badan menurun, nafsu makan meningkat,
keringat berlebihan, kelelahan, leboh suka udara dingin, sesak napas. Selain itu
15
juga terdapat gejala jantung berdebar-debar, tremor pada tungkai bagian atas, mata
melotot (eksoftalamus), diare, haid tidak teratur, rambut rontok, dan atrofi otot. 2,3,6
-
Berdasarkan Klinisnya
Secara klinis pemeriksaan klinis struma toksik dapat dibedakan menjadi
sebagai berikut :
1.
Struma Toksik
Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan
struma nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada
perubahan bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke
jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis sementara nodusa akan
memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu atau lebih benjolan
(struma multinoduler toksik). Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan
hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang
berlebihan dalam darah. Penyebab tersering adalah penyakit Grave, bentuk
tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan. Perjalanan penyakitnya tidak
disadari oleh pasien meskipun telah diiidap selama berbulan-bulan. Antibodi yang
berbentuk reseptor TSH beredar dalam sirkulasi darah, mengaktifkan reseptor
tersebut dan menyebabkan kelenjar tiroid hiperaktif. Meningkatnya kadar hormon
tiroid cenderung menyebabkan peningkatan pembentukan antibodi sedangkan
turunnya konsentrasi hormon tersebut sebagai hasil pengobatan penyakit ini
cenderung untuk menurunkan antibodi tetapi bukan mencegah pembentukyna.
Apabila gejala gejala hipertiroidisme bertambah beratdan mengancam jiwa
penderita maka akan terjadi krisis tirotoksik. Gejala klinik adanya rasa khawatir
yang berat, mual, muntah, kulit dingin, pucat, sulit berbicara dan menelan, koma
dan dapat meninggal. 2,3,6,7
2.
struma diffusa non toksik dan struma nodusa non toksik. Struma non toksik
disebabkan oleh kekurangan yodium yang kronik. Struma ini disebut sebagai
simple goiter, struma endemik, atau goiter koloid yang sering ditemukan di daerah
16
yang air minumya kurang sekali mengandung yodium dan goitrogen yang
menghambat sintesa hormon oleh zat kimia. Apabila dalam pemeriksaan kelenjar
tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodusa. Struma
nodusa tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme dan hipotiroidisme disebut
struma nodusa non toksik. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda
dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Kebanyakan penderita
tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme,
penderita datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan.
Namun sebagian pasien mengeluh adanya gejala mekanis yaitu penekanan pada
esofagus (disfagia) atau trakea (sesak napas), biasanya tidak disertai rasa nyeri
kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul. Struma non toksik disebut juga
dengan gondok endemik, berat ringannya endemisitas dinilai dari prevalensi dan
ekskresi yodium urin. Dalam keadaan seimbang maka yodium yang masuk ke
dalam tubuh hampir sama dengan yang diekskresi lewat urin. Kriteria daerah
endemis gondok yang dipakai Depkes RI adalah endemis ringan prevalensi
gondok di atas 10 % - <20 %, endemik sedang 20 % - 29 % dan endemik berat di
atas 30 %. 2,3,6,7
H. Patogenesis Struma
Struma terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat
pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga terjadi pula
penghambatan dalam pembentukan TSH oleh hipofisis anterior. Hal tersebut
memungkinkan hipofisis mensekresikan TSH dalam jumlah yang berlebihan. TSH
kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah
yang besar (kolid) ke dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin
bertambah besar. Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan
pembentukan T4 dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid
dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram. Selain itu struma dapat disebabkan
kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tiroid,
penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (goitrogenic agent), proses
peradangan atau gangguan autoimun seperti penyakit Graves. Pembesaran yang
didasari oleh suatu tumor atau neoplasma dan penghambatan sintesa hormon
17
beberapa
morfologi
(konsistensi)
berdasarkan
gambaran
Mengenai 1 lobus
Kadang Multilobaris
Fluktuasi (+)
Batas Jelas
3.
4.
18
Berdenyut
b. Pemeriksaan Fisik
1.
Inspeksi
Inspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita yang
berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit terbuka.
Jika terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen
yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk (diffus atau noduler kecil), gerakan
pada saat pasien diminta untuk menelan dan pulpasi pada permukaan
pembengkakan. 7,8
2.
Palpasi
Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk,
leher dalam posisi fleksi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid
dengan menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita. 7,8
1
2
3
4
5
Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa, dibedakan dalam hal: 2,3,5,7
Jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel)
Konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras
Nyeri pada penekanan; ada atau tidak ada
Perlekatan dengan sekitarnya; ada atau tidak ada.
Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid: ada atau tidak ada.
Pembesaran kelenjar tiroid sangat bervariasi dari tidak terlihat sampai besar
sekali dan mengadakan penekanan pada trakea, membuat dilatasi sistem vena
serta pembentukan vena kolateral. Pada struma gondok endemik, Perez membagi
menjadi: 7,8
Derajat II
Derajat III
19
Pemeriksaan Antibodi
Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum
antibodi tiroglobulin
antibodi mikrosomal
C. Pemeriksan Radiologis
1
Foto Rontgen
klinis pun sudah bisa diduga, foto rontgen leher posisi AP dan Lateral diperlukan
untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan dengan intubasi anastesinya,
bahkan tidak jarang intuk konfirmasi diagnostik tersebut sampai memelukan CTscan leher. 2,3,7,8
2
USG
Pemeriksaan USG dapat membedakan antara padat, cair, dan beberapa
bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau jinak.
USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk: 2,3,9
-
D.
21
utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi NaI
peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium
radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Nilai normalnya 10-35%. Jika kurang dari
10% disebut menurun (hipotiroidisme), jika diatas 35% disebut meninggi
(hipertiroidisme). Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk: 7,8,9
1. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan
sekitarnya.
2. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya.
Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.
3. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini
berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.
4. Scintiscan yodium radio aktif dengan teknetium porkeknera, untuk melihat
medulanya.
5. Sidik ultrasound untuk mendeteksi perubahan-perubahan kistik pada
medula tiroid. Pemeriksaan dengan sidik tiroid sama dengan uji tangkap
tiroid, yaitu dengan prinsip daerah dengan fungsi yang lebih aktif akan
menangkap radioaktivitas yang lebih tinggi.
E.
Pemeriksaan FNAB
Pemerikasaan histopatologis dengan biopsi jarum halus (fine needle
aspiration biopsy FNAB) akurasinya 80%. Hal ini perlu diingat agar jangan
sampai menentukan terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB saja.
Mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Pada kista dapat juga dihisap cairan
secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul. 2,3,7,8
Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.
Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyababkan bahaya
penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberika hasil
negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang benar,
pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi
oleh ahli sitologi. 2,3,7,8
F.
22
bahwa nodul yang dioperasi tersebut suatu keganasan atau bukan. 7,8,9
Lesi tiroid atau sisa tiroid yang dilakukan VC dilakukan pemeriksaan
patologi anatomis untuk memastikan proses ganas atau jinak serta mengetahui
jenis kelainan histopatologis dari nodul tiroid dengan parafin block. 7,8,9
Kecurigaan suatu keganasan pada nodul tiroid bisa dirangkum: 7,8,9
Sangat mencurigakan
-
metastasis jauh
Kecurigaan sedang
-
pria
Nodul jinak
-
besarnya tettap
FNAB: jinak
kista simpleks
J. Penatalaksanaan
1 Pencegahan
23
minum.
Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di
daerah endemik berat dan endemik sedang. Sasaran pemberiannya adalah
semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35 tahun, termasuk wanita
hamil dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan endemis
Operasi/Pembedahan
Pembedahan menghasilkan hipotiroidisme permanen yang kurang sering
dibandingkan dengan yodium radioaktif. Terapi ini tepat untuk para pasien
hipotiroidisme yang tidak mau mempertimbangkan yodium radioaktif dan tidak
dapat diterapi dengan obat-obat anti tiroid. Reaksi-reaksi yang merugikan yang
24
dialami dan untuk pasien hamil dengan tirotoksikosis parah atau kekambuhan.
Pada wanita hamil atau wanita yang menggunakan kontrasepsi hormonal (suntik
atau pil KB), kadar hormon tiroid total tampak meningkat. Hal ini disebabkan
makin banyak tiroid yang terikat oleh protein maka perlu dilakukan pemeriksaan
kadar T4 sehingga dapat diketahui keadaan fungsi tiroid. Pembedahan dengan
mengangkat sebagian besar kelenjar tiroid, sebelum pembedahan tidak perlu
pengobatan dan sesudah pembedahan akan dirawat sekitar 3 hari. Kemudian
diberikan obat tiroksin karena jaringan tiroid yang tersisa mungkin tidak cukup
memproduksi hormon dalam jumlah yang adekuat dan pemeriksaan laboratorium
untuk menentukan struma dilakukan 3-4 minggu setelah tindakan pembedahan.
1,2,3,7
belum terkontrol
struma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan
yang biasanya karena karsinoma. Karsinoma yang demikian biasanya sering
dari tipe anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada trakea ataupun
laring dapat sekaligus dilakukan reseksi trakea atau laringektomi, tetapi
perlekatan dengan jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi yang
baik.
struma yang disertai dengan sindrom vena kava superior. Biasanya karena
Yodium Radioaktif
Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada
kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau
25
bahwa pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh karena itu
untuk menekan TSH serendah mungkin diberikan hormon tiroksin (T4) ini juga
diberikan untuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi sesudah operasi
pengangkatan kelenjar tiroid. Obat anti-tiroid (tionamid) yang digunakan saat ini
adalah propiltiourasil (PTU) dan metimasol/karbimasol. 1,2,3,7,8
K. Diagnosa Banding
1. Struma Toksik
Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu: 2,3,4,6
-
dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak
diberikan tindakan medis sementara, nodusa akan memperlihatkan benjolan yang
secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik). 2,3,4
Struma Diffusa Toksik
Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena
jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah.
Penyebab tersering adalah penyakit Grave, bentuk tiroktosikosis yang paling
banyak ditemukan. Perjalanan penyakitnya tidak disadari oleh pasien meskipun
telah diiidap selama berbulan-bulan. Apabila gejala gejala hipertiroidisme
bertambah berat dan mengancam jiwa penderita maka akan terjadi krisis
26
tirotoksik. Gejala klinik adanya rasa khawatir yang berat, mual, muntah, kulit
dingin, pucat, sulit berbicara dan menelan, koma dan dapat meninggal. 2,3,4
Struma Nodular Toksik
Struma nodular toksik adalah kelenjar tiroid yang mengandung nodul tiroid
yang mempunyai fungsi yang otonomik, yang menghasilkan suatu keadaan
hipertiroid. Struma nodular toksik (Plummers disease) merupakan penyebab
hepertiroid terbanyak kedua setelah Graves disease. 2,3,4
Kebanyakan pasien dengan struma nodular toksik menunjukkan symptom
yang tipikal dengan hipertiroid seperti tidak tahan terhadap udara panas, palpitasi,
tremor, kehilangan berat badan, kelaparan dan peningkatan frekuensi pergerakan
saluran cerna. Pada pasien yang berusia tua terdapat beberapa gejala atipikal
diantaranya
anoreksia
dan
konstipasi.
Komplikasi
cardiovascular
yang
ketika
skrining
rutin.
Kebanyakan
pada
hasil
lab
menunjukkan penekanan TSH dengan level throxine (T4) yang normal. 5,6
Pemeriksaan fisik dijumpai pelebaran fisura palpebral, takikardia,
hiperkinesis, banyak berkeringat, kulit lembab, tremor, dan kelemahan otot
proksimal. Pembesaran kelenjar thyroid bervariasi. Nodul yang dominan ataupun
multiple irregular dengan variasi ukuran biasanya dijumpai. Kelenjar yang kecil
dengan multinodul hanya bisa dijumpai dengan USG. Stigmata Grave disease
seperti eksoftalmus, pretibial myedema tidak dijumpai. 5,6
2. Tiroiditis
Tiroiditis adalah peradangan pada kelenjar tiroid yang ditandai dengan
pembesaran dan disfungsi kelenjar tiroid. Tiroiditis pada umumnya ditandai
dengan infiltrasi leukosit, fibrosis atau kedua-duanya di dalam kelenjar. Tiroiditis
27
dibagi menjadi beberapa jenis yaitu akut, sub akut, dan menahun: limfositik
(hashimoto), nonspesifik, fibrous-invasive (riedel). Pada penyakit tiroiditis ini
banyak menyerang wanita yang berumur antara 32-50 tahun. Inflamasi tiroiditis
terjadi 2-4 minggu sudah infeksi traktus respiratorius bagian atas. Biasanya
kelenjar dapat relatif keras tetapi sering kali sangat lunak. Penderita mengeluh
gejala-gejala penekanan pada leher, terutama bila menggerakkan kepala ke atas
dan ke bawah dan juga mengeluh kesulitan menelan, kelumpuhan pita suara
akibat keterlibatan nervus laringius rekurens jarang ditemukan. Penurunan berat
badan, kelelahan, tremor, berkeringat banyak, tidak tahan panas, palpitasi,
pembesaran tiroid. 2,3,4
3. Karsinoma tiroid
Karsinoma tiroid merupakan penyakit yang jarang ditemukan. Karsinoma
tiroid umumnya tergolong keganasan yang pertumbuhan dan perjalanan
penyakitnya lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah, walau sebagian
kecil ada yang tumbuh cepat dan sangat ganas dengan prognosis yang buruk.
Tentunya hal ini merupakan tantangan bagi dokter untuk menentukan secara cepat
apakah nodul tersebut jinak atau ganas. 4,6,7
Sebagian besar neoplasma tersebut berasal dari sel epitel folikel dan
merupakan tipe papiler. Keganasan ini dapat menunjukkan pola folikular yang
tidak jarang dikelirukan dengan hiperplasia nodular yang merupakan nodul
nonneoplastik ataupun dapat menyerupai morfologi adenoma folikular jinak.
Karsinoma papiler tiroid cenderung memiliki pertumbuhan yang lambat dan
prognosis yang baik, namun apabila tidak diterapi dengan tepat, keganasan ini
dapat mengalami metastasis ke kelenjar getah bening dan bahkan menyebar ke
organ jauh. 4,6,7
Terdapat beberapa kriteria klinis yang dapat menunjukkan bahwa suatu
tumor tiroid bersifat ganas, antara lain usia < 20 tahun atau >50 tahun, riwayat
terpapar radiasi leher pada masa kanak-kanak, pembesaran kelenjar tiroid yang
cepat, struma dengan suara parau, disfagia, nyeri spontan, riwayat keluarga
menderita kanker, struma hiperplasia yang tetap membesar setelah diberikan
tiroksin, dan sesak napas. Kebanyakan karsinoma tiroid bermanifestasi sebagai
28
struma mononodular dan multinodular. Sekitar 25% nodul tunggal yang muncul
merupakan karsinoma tiroid. Oleh karena itu, jika menghadapi penderita dengan
nodul tiroid tunggal, perlu dipertimbangkan faktor risiko dan ciri keganasan lain.
Diagnosis pasti ditegakkan dengan dengan biopsi jarum halus, kecuali pada
karsinoma folikular. 4,6,7
4. Limfoma Maligna
Limfoma
Maligna
merupakan
terminologi
yang
digunakan
untuk
tumortumor pada sistem limfoid, khususnya untuk limfosit dan sel-sel prekursor,
baik sel-B, sel-T atau sel Null. Biasanya melibatkan kelenjar limfe tapi dapat juga
mengenai jaringan limfoid ekstranodal seperti tonsil, traktus gastrointestinal dan
limpa.3 Limfoma malignant secara umum dapat dibagi menjadi 2 kategori yaitu:
Limfoma Hodgkin dan Limfoma non-Hodgkin. 7,8
Limfoma Hodgkin Dijumpai 30% dari semua limfoma insiden tidak berubah
berbeda dengan Non Hodgkin Lymphoma yang cenderung meningkat . Sering
dijumpai pada dewasa muda dan dimulai dari kelenjar getah bening leher dan
berpindah ke KGB lainnya. 7,8
Limfoma non-Hodgkin adalah kelompok keganasan primer limfosit yang
berasal dari limfosit B, limfosit T dan sangat jarang berasal dari Natural Killer cell
yang berada dalam system limfe, yang sangat heterogen. 7,8
Gejala kedua jenis limfoma meliputi pembengkakan kelenjar getah bening
tanpa rasa sakit yang terlibat, dan gejala lebih lanjut tergantung pada lokasi dan
luasnya (penyebaran) dari kanker. Limfoma Hodgkin lebih mungkin untuk mulai
pada kelenjar getah bening pada tubuh bagian atas (seperti di leher, ketiak, atau
dada), tetapi kedua jenis limfoma dapat ditemukan di mana saja di tubuh. Kedua
jenis limfoma juga dapat dikaitkan dengan gejala umum penurunan berat badan,
demam, dan berkeringat di malam hari. 7,8
L. Komplikasi
- Komplikasi yang dapat terjadi adalah perubahan kearah keganasan
-
n.rekuren. 1,2,3
M. Prognosis
29
Prognosis struma nodosa non toksik baik. Umumnya, struma nodosa non
toksik tumbuh sangat lambat selama bertahun-tahun. Pertumbuhan yang cepat
harus dievaluasi baik degenerasi maupun perdarahan dari nodul atau pertumbuhan
neoplasma. Seringkali, pada pasien dengan perkembangan yang progresif dengan
disfagia signifikan atau dyspnea harus dievaluasi untuk dilakukan Subtotal
Tiroidektomi.
Pada
beberapa
pasien,
terapi
yodium
radioaktif
dapat
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidrajat R. De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004.
2. Djokomoeljanto. Kelenjar Tiroid Embriologi, Anatomi dan Faalnya. In
Sudoyo A.W, et all. ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V.
Jakarta: Internal Publishing. 2009.
3. Guyton, AC, Hall, JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC. 2009.
4. Price S.A, Wilson L.M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
Volume 2 Edisi VI. EGC. 2007.
5. Corenblum, B, Adediji, OS. 2010. Goiter, Diffuse Toxic. eMedicine
Specialties
Endocrinology.
Dikutip
dari:
http://www.emedicine.com/med/topic917.html
6. Davis, AB, Orlander, PR. 2010. Goiter, Toxic Nodular. eMedicine Specialties
Endocrinology. Dikutip dari: http://www.emedicine.com/med/topic920.html
30
eMedicine
Specialties
31