KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya sebagai penulis ucapkan kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan kekuatan dan kebijaksanaan, sehingga dapat menyelesaikan penyusunan
makalah yang berjudul Fraktur Terbuka tepat pada waktunya.
Penulisan makalah merupakan tugas dan persyaratan untuk menyelesaikan tugas akhir
Modul Kegawatdaruratan Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah Semester VI.
Dalam penulisan makalah ini penulis masih banyak kekurangan-kekurangan baik
pada teknis penulisan maupun dalam segi materi, mengingat akan kemampuan yang penulis
miliki. Untuk itu kritik dan saran dari semua pihak sangat penulis harapkan demi
penyempurnaan pembuatan makalah ini.
Dalam penulisan makalah ini penulis menyampaikan ucapan terimakasih yang tidak
terhingga

kepada pihak-pihak yang membantu dalam menyelesaikan penelitian ini,

khususnya kepada:
1. Orang tua.
2. Fasilitator skill lab kami Prof.dr.H.Amir Muslim Malik, Phd
3. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu,yang telah memberikan
bantuan dalam penulisan makalah ini.
Penulis mengharapkan semoga makalah ini dapat memberikan manfaat, khususnya bagi
penulis dan umumnya bagi pembaca.

Padang , Juli 2014

Penulis

i
ABSTRAK

Aspirasi adalah infeksi paru yang disebabkan oleh terhirupnya benda atau bahan
asing, cairan, atau benda padat lainnya seperti makanan, minuman, atau bahkan dapat
terhirupnya uap beracun dalam saluran nafas.
Infeksi terjadi secara endogen oleh kuman orofaring yang biasanya polimikrobial
namun terjadinya bergantung kepada lokasi, tempat terjadinya, yaitu di komunitas atau di
Rumah Sakit.
Manifestasi klinis amat bervariasi seperti asma bronkial, dengan gejala obstruksi
bronkus, dispneu, wheezing, ronki, edema paru, takikardi, hemoragik, hipotensi.
Pneumonia aspirasi dapat disebabkan oleh infeksi kuman, aspirasi bahan toksik, dan
cairan inert.

ii

ABSTRACT

Aspiration is a lung infection caused by inhaling foreign objects or substances, liquid,

or other solid objects such as food, drink, or even to inhalation of toxic vapors in the
respiratory

tract.

Infection occurs endogenously by oropharyngeal bacteria that normally depend on

Likasi polimikrobialnamun occurrence, place of occurrence, namely in the community or in
hospital.
Clinical manifestations, such as bronchial asthma vary greatly, with symptoms of
bronchial obstruction, dsypneu, wheezing, crackles, pulmonary edema, tachycardia,
hemoragic, hypotension.
Aspiration pneumonia can be caused by infection with bacteria, aspiration of toxic
materials, and the inert liquid

iii

DAFTAR ISI
Kata Pengantar ......................................................................................................

Abstrak ..................................................................................................................

ii

Abstract .................................................................................................................

iii

Daftar Isi ...............................................................................................................

iv

BAB I Pendahuluan
1.1
1.2

Latar Belakang ................................................................................. 1

Tujuan .............................................................................................. 2

BAB 2 Tinjauan Pustaka

2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10
2.11

Definisi ............................................................................................ 3
Etiologi ............................................................................................ 3
Patofisiologi .................................................................................... 4
Patogenesa ........................................................................................ 5
Gambaran Klinis .............................................................................. 5
Pemeriksaan Fisik ............................................................................ 6
Pemeriksaan Penunjang ................................................................... 7
Penatalaksanaan ............................................................................... 8
Komplikasi ....................................................................................... 9
Pencegahan ...................................................................................... 9
Prognosis .......................................................................................... 9

BAB 3 Pembahasan
3.1
3.2

Kasus ................................................................................................ 10
Status Pasien ..................................................................................... 11

BAB 4 Penutup
4.1
4.2

Kesimpulan ...................................................................................... 13
Saran ................................................................................................ 13

BAB 5 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 14

iv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 Gambaran Radiologis Pneumonia Aspirasi ............................................... 8

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pneumonia aspirasi adalah infeksi paru yang disebakan oleh terhirupnya bahan asing,
cairan atau benda padat, seperti makanan, minuman, bahan muntahan atau dapat terhirupnya
uap/gas beracun ke dalam saluran pernafasan. Bahan asing yang terhirup berasal dari
orofaring lalu terhisap masuk kesaluran nafas bagian bawah.

Pneumonia aspirasi ini

merupakan infeksi saluran nafas yang terjadi secara kronik

Pneumonia aspirasi bukan hanya menyerang orang dewasa, namun dapat juga menyerang
anak-anak dan bayi. Dalam perjalanannya penyakit ini dapat menimbulkan masalah pada
paru-paru yang berupa obstruksi, restriksi, difusi, dan perfusi. Bahkan akibat yang paling
buruk adalah kematian.
Pada anak-anak pneumonia aspirasi merupakan penyebab kematian terbesar pada negara
berkembang, termasuk Indonesia. Angka kematian Pneumonia aspirasi pada balita Indonesia
diperkirakan mencapai 21 % ( Unicef, 2006 ).
Berdasarkan data dari Unicef tahun 2006, peneliti ingin mengetahui lebih lanjut tentang
pneumonia aspirasi, apa yang dapat menyebebkan terjadinya pneumonia aspirasi, bagaimana
cara mencegah serta pengobatan yang tepat.
1.2 Tujuan Penulisan
1.2.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami tentang Penyakit Pnemonia Aspirasi
mulai dari definisi hingga pengobatan yang harus dilakukan.
1.2.2

Tujuan khusus
a. Mahasiswa mampu memahami dan melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik
serta mampu mnganalisa pemeriksaan Laboratorium dan pemeriksaan
penunjang tentang Pnemonia Aspirasi.

1
b. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa Pnemonia Aspirasi, setelah
mengetahui patofisiologi serta patogenesis dari Pnemonia Aspirasi.
c. Sebagai pedoman tambahan para ahli (dokter) dalam penatalaksanaan
Pnemonia Aspirasi.

d. Sebagai wawasan pengetahuan bagi para pembaca makalah ini.

2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Pneumonia aspirasi merupakan peradangan yang mengenai parenkim paru, bagian distal
dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat, yang
disebabkan oleh aspirasi benda asing baik yang bersal dalam tubuh maupun di luar tubuh
penderita. Aspirasi benda asing tersebut dapat menimbulkan kerusakan, yang mana kerusakan
yang terjadi tergantung dari jumlah dan jenis benda asing yang teraspirasi serta juga di
pengaruhi oleh sistem daya tubuh.

2.2 Etiologi
Sindrom pneumonia aspirasi dapat digolongkan berdasarkan sifat aspirasi dan
akibatnya. Pasien yang menderita sindrom pneumonia aspirasi dapat terjadi pada mereka
yang kesadarannya terganggu, menderita gangguan esofageal, pasien yang mengalami
intubasi, pasien yang mengalami trakeostomi, dan pesan yang diberi tuba nasogastrik. Daerah
paru yang tidak bebas merupakan bagian yang paling mudah terserang, misalnya segmen
posterior dari lobus kanan, segmen posterior apikal dari lobus atas kiri, dan segmen posterior
dari kedua lobus bawah.
Adapun pembagian pneumonia aspirasi berdasarkan bahan aspirasinya yaitu:
1. Pnemonia aspirasi oleh infeksi kuman.
2. Pnemonitis kimia yang diakibatkan oleh aspirasi bahan toksik.
3. Pneumonia akibat aspirasi cairan inert misalnya cairan makanan atau lambung, edema
paru dan obstruksi mekanik simpel oleh bahan padat.

3
Namun ada juga faktor presdiposisi terjadinya pnemonia aspirasi berulangkali yaitu:
a. Penurunan kesadaran yang mengganggu proses penutupan glotis, dan refllek batuk.
b. Disfagia sekunder akibat penyakit esofagus dan saraf, seperti kanker nasofaring,
skleroderma.

c. Kerusakan sfingter oesophagus oleh selang nasofaring. Selain itu juga berperan
jumlah bahan aspirasi, kebersihan gigi yang tidak baik dan gangguan mekanisme
klirens saluran napas.
2.3 Patofisiologi
Aspirasi merupakan hal yang dapat terjadi pada setiap orang. Terdapat 3 faktor
determinan yang berperan dalam pneumonia aspirasi, yaitu sifat material yang teraspirasi,
volume aspirasi, serta faktor defensif host.
Perubahan patologis pada saluran napas pada umumnya dapat dibedakan antara
berbagai penyebab pneumonia yaitu:
1. Pnemonia aspirasi, disebabkan oleh aspirasi isi lambung yang cukup banyak
dan akut, asam mencapai pleura dalam waktu beberapa detik dan ternetralisasi
dalam beberapa menit.
2. Aspirasi Kronik, terjadi pada pasien dengan faktor resiko aspirasi yang tinggi.
Alkohol, rokok, teofilin, dan kehamilan dapat menurunkan tekanan spingter
gastro-esofageal dan semakin memperbesar resiko aspirasi.
3. Pneumonia bakterial disebabkan aspirasi materi orofaringeal.
4. Aspirasi Benda Asing
a. Penyumbatan saluran napas atas dapat terjadi apabila teraspirasi benda
asing yang cukup besar.
b. Benda asing kecil dapat teraspirasi masuk ke percabangan trakeobronkial.

4
2.4 Patogenesis
Dalam keadaan sehat tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme di paru, keadaan ini
disebabkan mekanisme pertahanan paru. Terdapatnya mikroorganisme (bakteri) didalam paru
merupakan akibat ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dan

lingkungan, sehingga mikroorganisme dapat berkembang biak dan menimbulkan penyakit.

Masuknya mikroorganisme ke saluran napas dan paru dapat melalui berbagai cara yaitu:
a. Inhalasi langsung dari udara.
b. Aspirasi bahan- bahan yang ada di nasofaring dan orofaring.
c. Penyebaran secara hematogen.
Perubahan patologis meliputi kerusakan epitel, pembentukan mukus dan akhirnya
terjadi penyumbatan bronkus. Selanjutnya terjadi infiltrasi sel radang peribronkial
(peribronkiolitis) dan terjadi infeksi baik pada jaringan interstisial, duktus alveolaris maupun
dinding alveolus, dapat pula disertai pembentukan membran hialin dan perdarahan intra
alveolar. Gangguan paru dapat berupa restriksi, difusi dan perfusi.
2.5 Gambaran Klinis
Pneumonia aspirasi dapat terjadi secara kronik tergantung dari waktu, sifat dari
substansi aspirasi, dan respons imun seseorang.
Gambaran klinis dari pneumonia aspirasi yaitu :
a.
b.
c.
d.
e.

Sesak nafas.
Demam.
Wheezing.
Ronki basah.
Hipoksia, Pada hipoksia berat sering terjadi akibat rendahnya tekanan parsial arteri

dan penurunan kompliens paru.

f. Takikardi.
g. Leukositosis.
h. Gagal nafas.

5
2.6 Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital
Keadaan umum : lemah, letargis.
a. Sistem pernafasan: Nafas cepat kira-kira 24x permenit, saat bernafas ada retraksi
dada, kadang-kadang terjadi dispnea.
b. Sistem kardiovaskular: Denyut jantung cepat > 120 x / menit, tampak sianosis, dan
jumlah denyut nadi 110x permenit.
c. Sistem pencernaan: Kadang-kadang dijumpai obstruksi esofagus dan duodenum.
d. Suhu tubuh meningkat.

2. Pemeriksaan fisik :
a. Inspeksi
Inspeksi pada pasien yang mengalami pnemonia aspirasi berupa dinding dada
tampak asimetris. Pengembangan paru berat, ada penggunaan otot bantu nafas
dan retraksi.
b. Palpasi
Pada palpasi pasien pnemonia aspirasi dirasakan panas badan meningkat
(hipertermi). fremitus raba meningkat disisi yang sakit. Pengembangan paru tidak
sama pada area konsolidasi.
c. Perkusi
Bunyi redup pada area konsolidasi.
d. Auskultasi
Pernafasan bronkial dan ronki basah.
2.7.Pemeriksaan Penunjang
2.7.1 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap mungkin menunjukkan jumlah leukosit yang
meningkat (lebih dari 10.000/mm3, kadang- kadang mencapai 30.000/mm3), yang
mengindikasikan adanya infeksi atau inflamasi. Tapi pada 20% penderita tidak
terdapat leukositosis. Hitung jenis leukosit shift to the left maksudnya ada
peningkatan sel imatur, dan merujuk pada infeksi bakteri akut. LED selalu naik.
Billirubin direk atau indirek dapat meningkat, oleh karena pemecahan dari sel darah
merah yang terkumpul dalam alveoli dan disfungsi dari hepar oleh karena hipoksia.
6
Untuk menentukan diagnosa etiologi diperlukan pemeriksaan sputum, kultur
darah dan serologi. Analisis gas darah menunjukan hipoksemia dan hipokarbia, pada
stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.
Pada pembahasan sebelumnya kita sudah ketahui bahwa pneumonia aspirasi
dapat terjadi karena infeksi kuman dan bakteri. Pemeriksaan sputum diperlukan untuk
menegakan diagnosa dari penyebab pneumonia aspirasi. Sputum berwarna merah
karat untuk streptococcus pnemoniae, sputum yang berwarna merah muda untuk
staphylococcus aureus, dan sputum yang berwarna kehijauan dengan bau yang khas
untuk pseudomonas aeruginosa.
2.7.2

Gambaran Radiologis

Pemeriksaan radiologi pilihan untuk pneumonia aspirasi adalah foto toraks.

Gambaran radiologi pneumonia aspirasi bervariasi tergantung pada beratnya penyakit
dan lokasinya. Lokasi tersering yang terkena pneumonia aspirasi yaitu lobus kanan
tengah dan lobus atas. Ditemukan area-area ireguler yang tidak berbatas tegas yang
mengalami peningkatan densitas. Pada tahap awal area densitas tinggi tersebut hanya
lokal, akan tetapi pada tahap lanjut akan berkelompok atau menyatu (infiltrat). Pada
beberapa kasus pneumonia aspirasi bersifat akut akan bersih dengan cepat ketika
penyebab yang menimbulkan aspirasi telah teratasi. Pada beberapa kasus, pneumonia
disebabkan oleh penyakit kronik dan aspirasi berulang akan mengakibatkan
pneumonitis basis paru kronik yang menampilkan bercak berawan (perselubungan
inhomogen) atau bercak linear pada basis paru.

7
Gambar 1.1 Gambaran Radiologis Pneumonia Aspirasi

2.8 Penatalaksanaan
1. Pasien dibaringkan setengah duduk. Pada pasien dengan difagia dan atau dengan
gangguan reflek menelan perlu dipasang selang nasogastrik.
2. Pada pnemonia aspirasi komunitas terapi empirik haruslah mencapai patogen anaerob.
3. Pada pnemonia aspirasi nosoklomial harus pula mencakup patogen gram negatif dan
Staphylococcus aureus sampai hasil kultur sputum memberikan hasil untuk penentuan
terapi antibiotik.
4. Pnemonia Aspirasi dengan tipe yang didapat dimasyarakat diberikan penisilin atau
sefalosporin generasi ke-3, ataupun klindamisin 600 mg IV/8 jam apabila terjadi
alergi terhadap penisilin.
5. Apabila pnemonia aspirasi didapat dirumah sakit maka diberikan antibiotik
berspektrum luas terhadap kuman aerob dan anaerob, misalnya aminoglikosida di
kombinasikan dengan sefalosporin generasi ke-3 atau generasi ke-4. Tidak ada
patokan pasti terhadap lamanya terapi. Antibiotik perlu diteruskan sampai kondisi
pasien membaik, gambaran radiologis bersih atau stabil selama 2 minggu. Biasanya
diperlukan terapi selama 3-6 minggu.

8
2.9 Komplikasi

Manifestasi pnemonia aspirasi dapat berupa bronko pnemonia, pnemonia lobar,

pnemonia nekrotikans, asma, bronki ektasis, fibrosis intertisial, dan abses paru. Dapat diikuti
terjadinya empiema.
2.10 Pencegahan
a. Mencegah aspirasi
Bebaring lama sehingga tidak bisa menggerakkan badan kekanan dan kekiri, dan hanya
tidur pada satu posisi yang mengakibatkan cairan lambung bisa mengalir masuk ke paru-paru.
Untuk mencegahnya, pasien yang sakit berat harus tidur dengan bantal, dan dijaga agar
kemiringan kepala pasien sekitar 30 derajat. Pasien yang terkena stroke, badannya harus
dimiringkan kekanan dan kekiri , kepalanya diganjal dengan bantal.
Bagi orang normal:
a)
b)
c)
d)

Hindari makan dan minum sambil berbicara dan tertawa.

Hindari terburu-buru dalam menelan makanan.
Jangan makan sambil tidur-tiduran.
Bagi bayi yang setelah diberi makanan/minuman jagan langsung ditidurkan.

Bagi pasien yang sedang dirawat:

a) Saat tidur gunakan bantal dengan ketinggian sekitar 30 derajat.
b) Posisi badan sekali-kali digerakkan ke kiri atau kekanan, dan jangan tidur terlalu lama
dengan posisi terlentang.
2.11 Prognosis dan Mortalitas
Dengan pengobatan, kebanyakan jenis pneumonia aspirasi yang disebabkan oleh
bakteri bisa disembuhkan dalam satu atau dua Minggu, dan pneumonia mikoplasma mungkin
memerlukan empat hingga enam minggu untuk sembuh sempurna.

9
BAB 3
PEMBAHASAN

3.1 Kasus
Andi, 25 tahun, seorang pekerja pabrik datang ke RSI Siti Rahmah dengan keluhan
sesak nafas yang disertai demam, hal ini terjadi semenjak 1 minggu yang lalu. Pasien juga
mengeluhkann batuk dan dahak pirulen.
3.2 Status Pasien
1. Identitas pasien
Nama
: Andi Susanto
Umur
: 25 tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat
: Jl.Raya By pass 5
Status
: Menikah
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
2. Anamnesa
a. Keluhan utama : sesak nafas yang disertai deman dan batuk.
b. Riwayat penyakit sekarang : pasien diantar oleh temanya sesama pekerja
pabrik ke poli umum RS Siti rahmah. Pasien mengeluhkan sesak nafas, dan
disertai demam 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan batuk dan
produksi dahak purulen. Pasein bercerita kalau akhir-akhir ini dia sangat sibuk
bekerja, sehingga tidak sempat makan yang teratur. Pasien bercerita bahwa dia
hanya diberi waktu 20 menit untuk makan oleh atasannya, karena mengejar
waktu dia terpaksa makan di tempat kerja yang penuh dengan asap, debu, dan
tempat yang tercemar. Ditambah lagi pasien makan tergesa-gesa.
c. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada.

10
d. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang menderita gejala
yang sama.
e. Riwayat psikososial : pasien bekerja sebagai pekerja pabrik yang dipenuhi
oleh debu, dan asap yang tercemar. Ditambah pesien yang sibuk,
mengakibatkan pasien makan secara tergesa-gesa sehingga tidak memikirkan
tempat yang bersih untuk makan. Pasien juga merupakan perokok aktif.
3. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital

a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah
Frekuensi Nadi
Frekunsi Nafas
Suhu

: pada saat pemeriksaan pasien tidak tampak kesakitan.

: Composmentis.
: 130/80 mmHg.
: 90x / menit.
: 20x / menit.
: 38o C.

Generalis
a. Kepala
b. Muka

: Normo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada.

: simetris, edema (-), otot muka dan rahang kekuatan

normal, sianosis tidak ada.

c. Mata
: alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis
(+), sklera tidak ikterus, refleks cahaya (+), penurunan ketajaman penglihatan.
d. Telinga
: Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas
normal, pendengaran menurun.
e. Hidung
: Deformitas, mukosa, sekret, bau, obstruksi tidak ada,
pernafasan cuping hidung ada.
f. Mulut dan faring
: bau mulut (-), stomatitis (-), gigi berwarna kemuningkuningan, mukosa lidah normal, tidak ada kelainan lidah.
g. Leher
: simetris, kaku kuduk (-), JVP normal.
h. Dada
: gerakan simetris, atraksi sura termal (-), atraksi
intercosta (-), perkusi resonan, ronki (+), wheezing (+), fremitus kuat.

11
i. Jantung

: Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal

kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan. Perkusi
dullness. Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 3
detik.
j. Abdomen

: bising usus (+), tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak

ada, perabaan massa (-), pembesaran hepar (-).

k. Inguinal - Generalia - Anus : Nadi temporalis teraba, hernia (-),
pembengkakkan pembuluh Life (-), hemoroid (-).
l. Ekstremitas
: edema (-), kekuatan gerak baik, atropin (-), capillary
refill 3 detik.

m. Tulang belakang
4. Pemeriksaan Penunjang

: tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.

a. Radiologi : pada foto toraks terlihat gambaran infiltrat pada segmen paru
unilateral yang dependen yang mungkin disertai kavitasi dan efusi pleura.
b. Laboratorium :
-Dengan pewarnaan gram terhadap bahan sputum saluran nafas dijumpai
banyak neutrofil dan kuman campuran.
-Terdapat leukositosis dan Laju Endap Darah (LED) meningkat.
5. Diagnosa
6. Penatalaksanaan

: Pneumonia Aspirasi.
: Diberikan penisilin atau sefalosporin generasi ke -3, atau

klindamisin 600 mg IV/ 8 jam jika pasien alergi terhadap terhadap penisilin.
7. Prognosis
: pneumonia aspirasi dapat disembuhkan tergantung dari jenis
dan jumlah bahan yang teraspirasi. Pneumonia aspirasi yang disebabkan oleh bakteri
umumnya dapat sembuh dalam waktu 2 minggu dengan pemberian antibiotik yang
tepat.

12
BAB 4
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Pneumonia aspirasi merupakan peradangan yang mengenai parenkim paru,
bagian distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan
alveoli. Hal ini dikarenakan adanya aspirasi (benda asing) yang berupa bahan toksik,
benda cair maupun benda padat. Namun tidak tertutup kemungkinan benda aspirasi
tersebut bisa berupa mikroorganisme seperti bakteri gram negatif. Dalam menegakkan
diagnosa perlu dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pneumonia
aspirasi ini dapat dicegah dengan cara menghindari faktor presdiposisinya dan diobati
dengan pemberian antibiotik secara embirik.
4.2 Saran

Dalam menangani kasus pneumonia aspirasi dibutuhkan pelatihan dan penangan

yang tepat oleh tenaga medis yang sudah teruji dalam hal penenganan dan
pengobatan, agar pasien dapat diatasi dengan baik.

13
BAB 5
DAFTAR PUSTAKA

1. Corwin, Elizabeth J, Buku saku patofisiologi; alih bahasa. Brahm U. Pendit; editor,
Endah P. Jakarta:EGC, 2000.
2. Mills, John, Gawat darurat paru-paru, alih bahasa, Sonny Samsudin. Jakarta: EGC,
1998.
3. Stain, Jay H, Panduan klinik ilmu penyakit dalam;alih bahasa, Edi Nugroho ; editor
edisi bahas Indonesia, Sugiarto Komala, Alexander H. Santoso,-Ed. 3. Jakarta: EGC,
1998.
4. Sudoyo , W Aru.dkk. (2009) . Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Interna
Publishing:Jakarta
5. Suyono, H Slamet, dkk. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Balai Penerbit
FKUI:Jakarta
6. William Skach, Charles l. Daley, Christoper E. Forsmark. Penuntun terapi medis; alih
bahasa, Indraty Secilia; editor, Devy H. Ronardy. Ed-18. Jakarta: EGC, 1996.

14