REFLEKSI KASUS

BATU SALURAN
KEMIH

Disusun oleh :
Yohanna Tania

42150020

Dokter Pembimbing :
dr. Hariatmoko, Sp.B, FINACS
BATU SALURAN KEMIH

Kompetensi 3A
Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M
Tanggal Lahir : 2 Mei 1962
Usia : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gunung Kidul
No. RM : 02030521
Rujukan dari RSU Rizki Amalia
Waktu Masuk : 9 Oktober 2015, pukul 24.00
Anamnesis dan pemeriksaan fisik : 10 Oktober 2015

KASUS
Seorang wanita (Ny. M) datang ke RS Bethesda Yogyakarta dengan keluhan sakit di perut kanan
bawah. Beliau merupakan rujukan dari RSU Rizki Amalia. Beliau didiagnosis oleh dr. X
menderita hidronefrosis et causa ureterolithiasis, kemudian oleh pihak dr. X, beliau dirujuk ke
RS Bethesda. Beliau masuk IGD RS. Bethesda pada 9 Oktober 2015, kemudian dipihkan ke
rawat inap bangsal J.

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pada perut

Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri dirasakan sejak tanggal 5 Oktober 2015. Nyeri
dirasakan terutama di daerah perut kanan bawah dan menjalar hingga ke punggung dan
ulu hati. Nyeri dirasakan hilang timbul. Keluhan kadang disertai dengan demam (38C)

dan mual. Kencing tidak lancar / tidak tuntas.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga : hipotensi
Riwayat Pemberian Obat / Alergi : Paracetamol, alergi (-)
Lifestyle : Suka minum soft drink dan teh
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : CM
GCS : E 4, V 5, M 6
Vital Sign :
- Tensi : 100/60 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36C
- Skala nyeri : 5

STATUS LOKALIS

Kepala : mata : konjungtiva anemis (-), ikterus (-), hidung : sekret (-), darah (-), telinga :
kelainan bentuk/luka/gangguan pendengaran (-), mukosa mulut kering (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks :
- Inspeksi : jejas (-), ketinggalan gerak (-), massa (-)
- Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus kanan dan kiri sama
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : vesikuler, suara napas tambahan (-)
Abdomen :
- Inspeksi : Distensi (+)
- Auskultasi : Suara peristaltik normal
- Perkusi : Timpani, nyeri ketok costovertebra dekstra (+)
- Palpasi : Nyeri tekan di regio hipokondrik, lumbar dekstra dan epigastric. Teraba ginjal
kanan membesar
Urinaria : Nyeri ketok (+)
Genitalis : Tidak diperiksa

Vaskular : Akral tangan kiri dan kanan hangat, capillary refill < 2 detik
Muskuloskeletal : Atrofi otot (-), Motorik baik
Neurologi : Fungsi sensoris dan motorik baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan Urin
Pemeriksaan Imaging (Pemeriksaan BNO-IVP, Foto abdomen AP)

A.Pemeriksaan Darah Lengkap

Jumlah Sel Darah
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Hemoglobin : 12,4 g/dl

Hematokrit : 36%
Lekosit : 18,3%
Trombosit : 284 ribu/ul
Eritrosit : 4,35 juta/ul
PDW : 11 fl
RDW-SD : 45,8 fl
RDW-CV : 13%
P-LCR : 17%
MPV : 9,1 fl

Index
a. MCV : 80,5 fl
b. MCH : 28,5 pg
c. MCHC : 35,4%
Differential
a. Limfosit : 9,3%
b. Netrofil : 83,7%
c. MXD : 7%
Jumlah Total Sel

a. Total limfosit : 1,7 ribu/ul

b. Total neutrofil : 15,3 ribu/ul
c. Total MXD : 1,3 ribu/ul
Kimia Klinik

Glukosa darah sewaktu : 171 mg/dl

Kimia Darah
a. Ureum : 25,2 mg/dl
b. Kreatinine : 0,79 mg/dl

B. Pemeriksaan Urin
Kimia Urin
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Warna urin : kuning

Kejernihan : keruh
pH urin : 5
Berat jenis urin : 1.030
Protein urin : +1
Glukosa urin : negative
Keton urin : negative
Urobilinogen urin : <1
Bilirubin urin : negative

Mikroskopis Urin
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Sel epitel : 3-5/lpk

Lekosit : 5-10/lpb
Eritrosit : 3-5/lpb
Kristal : negatif/lpk
Silinder : negative/lpk
Lain-lain : -

C. Pemeriksaan Imaging
1. Rontgen Abdomen AP :

Diagnosis / Klinis / Hasil Lab :

-

Hidronefrosis dextra

Hasil Pemeriksaan :
-

Kontur ginjal kanan tampak membesar. Tidak tampak kalsifikasi di area ginjal kanan.
Opasitas sebesar biji rambutan overlapping dengan os sacrum kanan. Vesica tidak tampak
kalsifikasi.

Kesan : Suspek batu di ureter kanan distal

2. Foto BNO

Intepretasi Hasil
-

Udara usus normal, distribusi merata, faecal material (+), renal outline kurang tegas.

Tidak tampak gambaran khas radioopaque urolithiasis

3. Foto IVP

Intepretasi Hasil
IVP : dengan media kontras positif non ionic 40 ml, iv
Hasil : Reaksi alergi terhadap bahan kontras 0
-

Pengisian kontras pada SPC kedua ren tidak serentak kanan-kiri. SPC dan nephrogram
ren sinistra tampak cuping : dbn. Passage kontras pada ureter sinistra lancar sampai
kontras mengisi VU, tidak tampak adanya penyempitan maupun dilatasi abnormal ureter
sinistra. Dilatasi SPC renal dextra dengan ureter dextra tidak tervisualisasi. Konsentrasi
kontras pada VU densitas cukup, tak tampak adanya filling defect maupun additional
defect. Residual urin post voiding tampak minimal, tak tampak adanya lesi dengan
contrast enhancement.

Kesan : Hidronephrosis renal dextra dengan non visualized ureter dextra, sulit dievaluasi.

DIAGNOSIS

Hidronefrosis (d) grade 4 + ureterolithiasis (d)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

ISK dan appendicitis

PENANGANAN AWAL
Pemasangan kateter urin mengosongkan kandung kemih
Pemberian infus masukan cairan
Farmakologi :
-

Antibiotik : ceftriazone

OAINS : ketorolac

Analgesik : ketesse

Penghambat reseptor H2 : ranitidine

Paracetamol : pamol

TINDAKAN

Ureterolithotomi : suatu tindakan operasi terbuka untuk mengambil batu pada saluran

kemih
Nefrostomi : suatu tindakan untuk membuat saluran (air seni) dari ginjal menuju
permukaan kulit

FOLLOW UP

1. Tanggal : 10 Oktober 2015

S : Nyeri perut sebelah kanan bawah, nyeri menjalar sampai ke punggung dan ulu hati, mual (+),
muntah (-), BAB (+), flatus (+)
O:
-

KU : sedang

Kesadaran : CM, skala nyeri : 5

TD : 100/60 mmHg, T : 36C, nadi : 96x/menit, napas : 20x/menit

Abdomen :
- Inspeksi : Distensi (+)
- Auskultasi : Suara peristaltik normal
- Perkusi : Timpani, nyeri ketok costovertebra dekstra (+)
- Palpasi : Nyeri tekan di regio hipokondrik, lumbar dekstra dan epigastric. Ginjal kanan
membesar

A : Hidronefrosis et causa ureterolithiasis

P:
-

Pemberian infus RL untuk penanganan balance cairan

Urine output : 1150 cc (24 jam)

Pemberian antibiotik (ceftriazone), OAINS (ketorolac), analgesik (ketesse), dan H2

blocker (ranitidine)

2. Tanggal : 11 Oktober 2015

S : Nyeri sudah berkurang

O:
-

KU : sedang, CM

VS : dbn

A : Hidronefrosis et causa ureterolithiasis

P : Intervensi lanjut, urine output 1600 cc (24 jam)

3. Tanggal : 12 Oktober 2015

S : Nyeri sudah berkurang
O:
-

KU : sedang, CM

VS : dbn

A : Hidronefrosis et causa ureterolithiasis

P : Intervensi lanjut, urine output 1300 cc (24 jam)

4. Tanggal : 13 Oktober 2015

S : Nyeri luka post op
O:
-

KU : sedang, CM
VS : dbn
Luka rembes : -

A : Post op ureterolithiasis dan nefrostomi

P : Intervensi lanjut

TINJAUAN PUSTAKA
BATU SALURAN KEMIH

DEFINISI
Penyakit di mana terbentuknya batu di sepanjang saluran kemih, baik saluran kemih atas (Ginjal
dan ureter) dan saluran kemih bawah (kandung kemih dan uretra), yang dapat menyebabkan
nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih dan infeksi (Grace & Borley, 2007).

EPIDEMIOLOGI
-

Asia : 2-5%
Eropa : 8-15%
Arab Saudi : 20%

KLASIFIKASI
A.Batu Kalsium
- Paling banyak menyebabkan BSK ( 70% - 80% )
- Faktor terjadinya batu kalsium :
1. Hiperkalsiuria
Penyebab :

Peningkatan absorbsi kalsium usus (hiperkalsiuri absorbtif)

Gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium di tubulus (hiperkalsiuri renal)
Peningkatan resorpsi kalsium tulang, banyak pada hiperparatiroidisme primer atau tumor
paratiroid (hiperkalsiuri resorptif)

2. Hiperoksalouria
Kalsium dapat mengikat oksalat sehingga membentuk batu kalsium oksalat.
Penyebab :

Pada pasien dengan gangguan usus setelah pembedahan usus

Konsumsi makanan tinggi oksalat (teh, kopi instan, soft drink, kokoa, arbei, jeruk sitrun,
sayuran hijau terutama bayam)

3.Hiperurikosuria
Asam urat berlebih dapat menjadi inti batu/nodus terbentuknya batu kalsium oksalat.
Penyebab :

Konsumsi makanan tinggi purin (jeroan, sea food, dan daging)

4.Hipositraturia
Sitrat membentuk ikatan yang lebih mudah larut dengan kalsium sehingga menghalangi ikatan
kalsium dengan fosfat atau oksalat.
Penyebab :

Asidosis tubulus ginjal

Sindrom malasorbsi
Diuretik thiazide jangka panjang

5.Hipomagnesiuria
Magnesium berikatan dengan oksalat sehingga membentuk ikatan magnesium oksalat. Hal ini
mencegah ikatan kalsium dengan oksalat.
Penyebab :

Inflammatory bowel disease diikuti dengan malabsorbsi

- Terdiri dari 2 tipe :

1.Whewelite (Monohidrat) berbentuk padat, warna coklat/hitam, dengan konsentrasi asam
oksalat yang tinggi pada air kemih.
2.Wedlite (dihidrat) kombinasi antara kalsium dan magnesium, batu berwarna kuning, mudah
hancur daripada whewelite.

Whewelite

Wedlite

B.Batu Asam Urat

5%-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat
Banyak diderita oleh :

Pasien gout
Mieloproliferatif
Pasien dengan terapi antikanker
Pasien dengan obat urikosurik (sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat)
Kegemukan, minum alcohol, dan diet tinggi protein menyebabkan peluang lebih besar
menderita BSK, karena dapat meningkatkan eksresi asam urat sehingga pH air kemih
rendah.

Faktor penyebab timbulnya batu asam urat adalah

Urin yang terlalu asam (pH<6)

Volume urin yang sedikit (<2 lt/hari)
Hiperurikosuria

Batu asam urat berbentuk : staghorn (tanduk rusa)

C. Batu Struvite
Ditemukan sekitar 15-20% penderita BSK
Disebabkan karena infeksi saluran kemih (ISK)
Kuman penyebab infeksi merupakan kuman pemecah urea atau urea splitter yang menghasilkan
enzim urease dan mengubah urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi ammonia.
Contoh kuman : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus.

D. Batu Sistin
Paling jarang ditemui, dengan frekuensi kejadian 1-2%
Disebabkan karena keturunan dan pH urine asam.

PATOFISIOLOGI
Kristal-kristal dalam urin metastable (tetap larut) presipitasi inti batu (nukleasi) agregasi
menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi bahan yang lebih besar menempel pada epitel
saluran kemih batu cukup besar membuntu saluran kemih.
Keadaan yang menyebabkan terjadinya presipitasi adalah pH, suhu, laju aliran urin, dan korpus
alienum
pH
pH yang terlalu asam atau basa dapat menyebabkan timbulnya batu saluran kemih. pH
yang terlalu asam dapat disebakan oleh dehidrasi, diabetes, asidosis metabolic, asam urat,
kelaparan. pH yang terlalu basa dapat disebabkan oleh ISK, penyakit ginjal (gagal ginjal),
keracunan salisilat (aspirin).
Suhu
Suhu yang tinggi dapat menyebabkan dehidrasi (meningkatkan jumlah keringat),
meningkatkan konsentrasi air kemih, dan mempengaruhi pembentukan vitamin D.
Vitamin D membantu ekskresi kalsium, oksalat, dan sitrat.

 Laju aliran urin

Adanya hambatan aliran urin dapat menjadi faktor penyebab batu saluran kemih.
Korpus alienum
Adanya benda asing dalam saluran kemih (pemakaian keteter yang tidak steril) dapat
memicu kejadian batu saluran kemih.

FAKTOR RESIKO
A.Faktor Intrinsik
1. Umur

20-50 tahun pada negara barat

30-60 tahun di Indonesia.
Penyebab pastinya belum diketahui, kemungkinan disebabkan karena perbedaan faktor
sosial, ekonomi, budaya, dan diet.

2. Jenis kelamin

Laki-laki : Perempuan = 3:1

Saluran anatomi laki-laki lebih panjang dibandingkan perempuan
Secara alamiah kadar urine pada laki-laki kadar kalsium lebih tinggi dibandingkan

perempuan
Hormon estrogen perempuan mampu mencegah agregasi garam kalsium

3.Herediter/keturunan

B.Faktor Ekstrinsik
1.Geografi

Banyak diderita oleh masyarakat daerah pegunungan

Sumber air yang banyak mengandung fosfor, kalsium, magnesium,

2.Iklim dan cuaca

Banyak ditemukan pada daerah bersuhu tinggi.

Temperatur tinggi dapat meningkatkan jumlah keringat dan meningkatkan konsentrasi air

kemih
Konsentrasi air kemih tinggi dapat menyebabkan kristal air kemih

3.Jumlah air yang diminum

Akan menurunkan konsentrasi air kemih, sehingga menghambat pembentukan BSK

4.Diet/Pola makan

Diet tinggi protein

Kebutuhan akan protein 600mg/Kg BB, bila berlebihan meningkatkan resiko
terbentuknya BSK

5.Jenis Pekerjaan

Terjadi pada orang-orang yang banyak duduk.

6.Kebiasaan menahan buang air kemih

Berakibat timbulnya ISK dan terbentuknya batu jenis struvit.

MANIFESTASI KLINIS

Batu Ginjal : nyeri di daerah pinggang yang terus menerus

Batu ureter : nyeri kolik berulang karena sumbatan pada ureter, nyeri kadang disertai

mual, dan nyeri alih

Batu kandung kemih : aliran urin mula-mula lancar, secara tiba-tiba akan menetes dan

berhenti disertai rasa nyeri, akibat batu menghalangi leher kandung kemih
Batu uretra : miksi tiba-tiba berhenti menjadi menetes dan nyeri

PEMERIKSAAN FISIK

Sudut kostovertebra : nyeri tekan dan nyeri ketok pembesaran ginjal

Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh

Genitalia eksterna : teraba batu di uretra
Colok dubur : teraba batu pada buli-buli

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan sedimen urin : untuk melihat adanya leukosituria, hematuria, dan kristal-

kristal pembentuk batu.

Pemeriksaan elektrolit : diduga sebagai faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih,

antara lain kadar kalsium, oksalat, fosfat, maupun asam urat didalam darah maupun urine.
Pemeriksaan kultur urine : menunjukan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.
Pemeriksaan faal ginjal : mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal

A.Foto Polos Abdomen

Bertujuan untuk melihat sistem urinarius dengan keopasitasan dan kemungkinan jenis

batu
Batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat opak
Batu asam urat / sistin lusen
MAP (Mg-amonium PO4) semiopak

B.IVP (Intravenous Pyelography)

Melihat fungsi dan anatomi sistem urinarius

Dilakukan jika batu tidak tampak dengan BNO tetapi klinis (+)
Syarat IVP :
Pasien tidak alergi dengan zat kontras
BUN dalam batas normal dan kreatinin < 2
Tidak hamil

C. USG

Dikerjakan pada pasien yang tidak mungkin menjalani IVP

Adanya acustic shadow jika batu (+)

D. Retrograde Pyelography

Dilakukan bila pada kasus-kasus di mana IVP tidak jelas, alergi zat kontras, dan IVP
tidak mungkin dilakukan.

TATALAKSANA
A.Medikamentosa
Ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, diharapkan batu keluar spontan
Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri (analgesic), memperlancar aliran urine
(diuretic), dan minum banyak supaya mendorong batu keluar dari saluran kemih.
B. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Litotripsi)

Alat ini menggunakan gelombang kejut menghancurkan batu menjadi pecahan kecil

sehingga bisa keluar spontan (1-2 minggu).

Alat ini diindikasikan untuk batu yang berkuran tidak terlalu besar / belum menyumbat

aliran air kemih.

Batu ginjal 5-20 mm
Ureter 5-10 mm
Kalau batu saluran kemih terlalu besar, teknik ESWL bisa diulang beberapa kali untuk

memastikan batu benar-benar sudah tidak ada.

Kontraindikasi : ISK, gangguan perdarahan yang tidak terkoreksi, kehamilan, sepsis,
obstruksi batu, dan adanya stenosis yang menghalangi laju aliran urin.

C. Endourologi

Tindakan invasive minimal untuk mengeluarkan BSK baik melalui insisi kult maupun
memasukkan alat melalui uretra yang terdiri atas memecah batu dan kemudian

mengeluarkanya dari saluran kemih.

Terdiri dari :
PNL (Percutaneus Nephrolitholapaxy) saluran ginjal
Litotripsi kandung kemih dan uretra
Uretrorenoskopi (URS) ureter

D. Laparoskopi

Memasukkan alat laparoskop dengan melakukan insisi sebanyak 2 sebesar 5-10 mm di daerah
dekat pusar dan bawah pusar.
Tujuan : mengambil batu saluran kemih
E. Bedah terbuka

Indikasi :
Jika batu sudah membuntu saluran kemih
Infeksi rekuren
Adanya komplikasi pionefrosis
Nyeri yang sangat hebat

EDUKASI

Konsumsi air putih minimal 2 liter/hari

Pengaturan pola makan (batasi konsumsi makanan tinggi oksalat dan purin)
Aktivitas fisik

PROGNOSIS

Ad Fungtionam : ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
Ad Vitam : ad bonam

KOMPLIKASI

Obstruksi : hidroureter, hidronefrosis

Infeksi : sistitis, pionefrosis
Gagal ginjal

DAFTAR PUSTAKA
Djumhana & Syam. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Ed. 5. Interna Publishing.
Grace & Borley. 2007. At a Glance Ilmu Bedah. Ed. 3. Erlangga : Jakarta.
Moore, KL. 2010. Clinically Oriented Anatomy Six edition. Philadelphia: Lippincot.
Sjamsuhidajat,R. 2010. Buku ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Sudoyo, WA. 2010. Buku Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : EGC.