PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU

Jl. Ahmad Yani No. 2 Palabuhanratu
Telpon/Fax. (0266) 432081, 432082
E-mail : rsud_plr@hotmail.com

Panduan
Review Rekam Medis
Sukabumi, 2016

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU

Jl. Ahmad Yani No. 2 Palabuhanratu
Telpon/Fax. (0266) 432081, 432082
E-mail : rsud_plr@hotmail.com
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATUKABUPATEN SUKABUMI
NOMOR

2016

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU KAB. SUKABUMI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU,
Menimbang

: a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang berfokus pada pasien, maka
diperlukan adanya Panduan Review Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi ;
b. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a,

maka perlu ditetapkan dengan keputusan

direktur RSUD Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi ;

Mengingat

: 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / MENKES / PER III / 2008,

tentang

Rekam Medis ;
4. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1195 Tahun 2010 T entang lembaga Akreditasi
Rumah Sakit Bertaraf Internasional ;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Sukabumi Nomor.

1 Tahun

2001

tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan pada RSUD Kabupaten Sukabumi ;

6. Pearturan Bupati Sukabumi Nomor 24 Tahun 2009 tentang pola Tata Rumah Sakit
Umum Daerah Palabuhanratu Sukabumi;

MEMUTUSKAN
Menetapkan

: KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN REVIEW

REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU
KABUPATEN SUKABUMI.

KESATU

: Panduan Review Rekam Medis di RSUD Palabuhanratu Sukabumi digunakan sebagai

panduan dalam melaksanakan review rekam medis.

KEDUA

: Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam keputusan ini maka
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

KETIGA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Sukabumi
Pada tanggal

, 2016

DIREKTUR RSUD PALABUHANRATU

KABUPATEN SUKABUMI

Dr. H. Asep Rustandi

NIP. 196106261989031005

BAB I
PENDAHULUAN
A . LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik tersendiri
yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan
Social ekonomi masyarakat. Dalam memberikan pelayanan kesehatan kesehatan rumah sakit diharapkan
mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat, agar terwujud
derajat kesehatan yang setinggi tingginya. Dokumen diberikan di Rumah sakit oleh Karena itu
disusunlah suatu Panduan Review Dokumen Rekam Medis yang akan membantu petugas dalam
melakukan Review Rekam Medis.
B. TUJUAN
a. UMUM
Sebagai acuan dalam review dokumen rekam medis di Rumah Sakit
b. KHUSUS
a. Meningkatkan ketertiban petugas dalam pengisian rekam medis
b. Untuk mendapatkan data yang akurat dari pasien
c. Kelengkapan dokumen rekam medis

1. PANDUAN REVIEW DOKUMEN REKAM MEDIS RSUD PALABUHANRATU KAB. SUKABUMI

BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan Review Dokumen Rekam Medis meliputi semua dokumen rekam medis di
RSUD Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi, pelaksana panduan ini adalah Komite Rekam Medis.
Instalasi rekam medis dan semua petugas pemberi pelayanan kesehatan.

2. PANDUAN REVIEW DOKUMEN REKAM MEDIS RSUD PALABUHANRATU KAB. SUKABUMI

BAB III
TATA LAKSANA

Jenis dan isi rekam medis sekurang-kurangnya berisi :

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang ( discharge summary )
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan lain.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
n. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan
lain.

3. PANDUAN REVIEW DOKUMEN REKAM MEDIS RSUD PALABUHANRATU KAB. SUKABUMI

Waktu untuk melakukan review dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :
1. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dapat dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan karena
dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses
Melengkapi yang kurang.
2. Concurrent Analysis
Yaitu analisis dilakukan pada saat pasien maaih dirawat atau selama perawatan berlangsung
analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang perawatan untuk mengidentifikasi
kekurangan / ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat.
Analisis dari pendokumenatasian rekam medis yang telah digunakan ( setelah pasien pulang ) baik untuk
rawat jalan / UGD mapun rawat inap terdapat dua jenis analisis yaitu

1. Analisis Kuantitatif
Analisis Kantiitatif adalah telaah / review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud
menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis ( formulir yang
harus ada ). analisis kuantitatif mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak
lengkap ataupun belum tepat pengisiannya tentang
a.
b.
c.
d.

Jenis formulir yang digunakan

Jenis formulir yang harus ada
Orang yang berhak mengisi rekam medis
Orang yang harus melegalisasi penulisan

Komponen Analisis Kuantitatif

a.
b.
c.
d.

Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar RM

Adanya semua laporan yang penting
Review Autentifikasi
Review Pencatatan

4. PANDUAN REVIEW DOKUMEN REKAM MEDIS RSUD PALABUHANRATU KAB. SUKABUMI

2. Analisis Kualitatif

Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isisnya merupakan
bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap
Komponen Analisis Kualitatif :
a.
b.
c.
d.

Review Kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnose

Rebiew pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
Review adanya informed consent yang seharusnya ada
Review cara / praktek pencatatan ( pembetulan dalam hal terjadi kesalahan pencatatan )

Kegiatan review dokumen rekam medis

1. Petugas poliklinik igd dan rawat inap ( dokter, perawat ataupun petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan ) mengecek / mengidentifikasi kekurangan jenis formulir rekam
medis ataupun isi rekam medis.
2. Instalasi rekam medis bagian assembling menerima dokume rekam medis rawat inap dari ruang
perawatan dengan mengecek kelengkapan isi dokumen rekam medis.
3. Mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap ke ruang perawatan degan
pesan untuk dilengkapi.
4. Mereview dokumen rekam medis gawat darurat atau rawat jalan perbulan dengan menggunakan
5.
6.
7.
8.
9.

sample.
Merekapitulasi hasil review dokumen rekam medis.
Menganalisa hasil review dokumen rekam medis.
Melaporkan hasil analisa ke Komite Rekam Medis.
Mengevaluasi hasil analisa review dokumen rekam medis.
Mensosialisasi hasil analisa review dokumen rekam medis ke unit-unit terkait ( Instalasi Gawat
Darurat, Poliklinik, Ruang Perawatan, Dokter dan semua petugas pemberi pelayanan kesehatan
yang terkait ).

5. PANDUAN REVIEW DOKUMEN REKAM MEDIS RSUD PALABUHANRATU KAB. SUKABUMI

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Formulir-formulir rkam medis yang berlaku di rumah sakit

6. PANDUAN REVIEW DOKUMEN REKAM MEDIS RSUD PALABUHANRATU KAB. SUKABUMI

DAFTAR PUSTAKA

1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis.

4. Pedoman manajen informasi kesehatan di sarana pelayanan kesehatan, editor Gemala R. Hatta,
Penerbit Universitas Indonesia 2009.

7. PANDUAN REVIEW DOKUMEN REKAM MEDIS RSUD PALABUHANRATU KAB. SUKABUMI