MANAJEMEN NYERI DI

ICU
(

PAIN MANAGEMENT )

dr.Yusmein Uyun,SpAn
BAGIAN / SMF ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UGM
YOGYAKARTA

PENDAHULUAN
NYERI PROBLEM BESAR UNTUK PASIEN KRITIS
EFEKTIFITAS ANALGESIA SANGAT DIPERLUKAN DIHUBUNGKAN
DENGAN PENGGUNAAN TEPAT OBAT ANALGETIK
ANALGETIK HARUS ADEKUAT TANPA
> Depresi ventilasi spontan
> Dependent opioid
> Mencetuskan gangguan kardiovaskuler
PRINSIP UMUM
SUKSES MANAJEMEN NYERI TERGANTUNG PADA :
1.Identifikasi etiologi secara benar
2.Mengerti keadaan yang menyertai nyeri : ansietas, etnik kultural
situasional dan pengalaman
3.Menetapkan dan memelihara level obat dalam darah, analgesia yang
sesuai bersifat ansiolisis dan penentuan endpoint terapi kapan
dihentikan

NYERI
SENSASI
EPIKRITIK

(NON NOXIOUS)

PROTOPATIK (NOXIOUS)

SENSASI EPIKRITIK
SENTUHAN, TEKANAN, PROPRIOSEPSI, TEMPERATUR
RESEPTOR AMBANG RENDAH ( LOW THRESHOLD )
DIHANTARKAN SERABUT SYARAF BESAR BERMYELIN

SENSASI PROTOPATIK
RESEPTOR AMBANG TINGGI (HIGH THRESHOLD)
DIHANTARKAN SERABUT SYARAF KECIL, MYELIN

( A DELTA ) & SERABUT SYARAF TIDAK BERMYELIN ( C )

DEFINISI
IASP ( The International Association For
Study Of Pain )

PENGALAMAN SENSORI & EMOSI YANG

TIDAK MENYENANGKAN DIHUBUNGKAN
DENGAN KERUSAKAN JARINGAN ATAU
POTENSIAL RUSAK

 KLASIFIKASI

NYERI

- PATOFISIOLOGI
NYERI NOSISEPSI
NYERI NEUROPATIK
- ETIOLOGI
NYERI POST OPERATIF
NYERI KANKER
- LOKASI
NYERI KEPALA
NYERI PUNGGUNG BAWAH ( NPB )
- KLINIS
NYERI AKUT
NYERI KRONIS

 DIAGNOSIS
- Lokasi
> Sesuai tipe nyeri
> Tidak diketahui ( missing injury )
- Intensitas
> Diukur dengan visual atau verbal analog scale
> Aktifitas simpatis pasien yang terintubasi
- Kualitas
> Sharp Direct Nociception ( insisi )
> Dull struktur dalam
> Tingling, stinging, buzzing fungsi saraf
abnormal,

NYERI NOSISEPSI
AKTIFASI ATAU SENSITISASI NOSISEPTOR PERIFER
RESEPTOR KHUSUS YANG MENGHANTARKAN
STIMULUS NOXIOUS

NYERI NEROPATIK
AKIBAT INJURI ATAU ABNORMAL STRUKTUR SYARAF
PERIFER ATAU SENTRAL

 NYERI AKUT
AKIBAT STIMULASI NOKSIUS KARENA INJURI, PRO
SES PENYAKIT ATAU FUNGSI OTOT dan VISERA
ABNORMAL
HAMPIR SELALU NOSISEPSI
PROSES FISIOLOGI
1. TRANSDUKSI
2. TRANSMISI
3. MODULASI
4. PERSEPSI

DIHUBUNGKAN DENGAN STRESS

ENDOKRIN

NEURO

 NYERI POSTOPERATIF, NYERI OBSTETRI, PENYAKIT

MEDIKAL AKUT (AMI,PANCR.AKUT, BATU GINJAL DLL)
SELF LIMITED ATAU SEMBUH DALAM BEBERAPA
HARI ATAU BEBERAPA MINGGU
DAPAT MENJADI NYERI KRONIS
ADA 2 TYPE :
SOMATIK

VISERAL

 NYERI SOMATIK
- SUPERFISIAL : KULIT, SUBKUTIS, MEMBRAN MUKUS
- DEEP : OTOT, TENDON, JOINT, TULANG
NYERI VISERAL
- PROSES PENYAKIT ATAU FUNGSI ABNORMAL ORGAN
INTERNAL (PLEURA, PERICARD, PERITONIUM)
- TYPE :
1. NYERI VISERAL TERLOKALISIR
2. NYERI PARIETAL TERLOKALISIR
3. NYERI PARIETAL REFERAL
4. NYERI VISERAL REFERAL

 NYERI KRONIS
- NYERI PERSISTEN SETELAH AKUT ATAU PENYEMBUH
AN NYERI AKUT TIDAK TERJADI, DALAM WAKTU 1 - 6
BULAN
- NOSISEPSI NEROPATIK ATAU KOMBINASI
- FAKTOR PSIKOLOGIS DAN
BERPERAN
- NEUROENDOKRIN ( - )

LINGKUNGAN

SANGAT

PAIN PATHWAYS
ADA 3 NEURON
1. FIRST ORDER NEURON
2. SECOND ORDER NEURON
3. THIRD ORDER NEURON

FISIOLOGI NOSISEPSI
1. NOSISEPTOR
FREE NERVE ENDING = UJUNG SYARAF BEBAS
BERESPON DENGAN : MEKANIK, SUHU DAN KIMIA
TYPE :
1. MEKANO NOSISEPTOR
2. SILENT NOSISEPTOR
3. POLIMODAL

 MEKANO NOSISEPTOR : SENTUHAN , TUSUKAN

SILENT NOSISEPTOR : INFLAMASI
POLIMODAL NOSISEPTOR :
- TEKANAN KUAT
- SUHU

( > 42

C dan < 18 C )

- ALLOGENS ( PAIN PRODUCING SUBSTANCE =

NEUROTRANSMITTER)
SEPERTI : BRADIKININ, HISTAMIN, SEROTONIN, H+, K+,
PROSTAGLANDIN dan ATP

2. MEDIATOR KIMIA / NYERI

SUBSTANS P ( SP ) dan CALCITONIN GENE RELATED PEPTIDE
( CERP )
GLUTAMAT

3. MODULASI NYERI
1. HIPERALGESIA
2. ALODINIA
HIPERALGESIA NOXIOUS DITAFSIRKAN SEBAGAI NYERI
BERLEBIHAN SEPERTI INJEKSI JARUM
SUNTIK
ALODINIA NONNOXIOUS DITAFSIRKAN SEBAGAI NYERI
SEPERTI GORESAN KAPAS DIRASAKAN
NYERI

4. ANALGESI PREEMPTIF
ANALGESI EFEKTIF SEBELUM TRAUMA
PEMBEDAHAN
INFILT DG

ANEST. LOKAL spt LIDOKAIN dll

BLOKADE

NEURAL SENTRAL spt SPINAL,

EPIDURAL

OPIOID spt PETIDIN, FENTANIL, MORFIN DLL

KETAMIN

PATOFISIOLOGI NYERI KRONIS

MEKANISME PERIFER, SENTRAL dan PSIKOLOGIS
SENSITISASI NOSISEPTOR MEMEGANG PERANAN
BESAR
LESI NERVUS PERIFER, GANGLION, RADIX
DORSA
LIS, RADIX NERVUS dan STRUKTUR SENTRAL

RESPON SISTEMIK TERHADAP NYERI

NYERI AKUT :
EFEK KARDIOVASKULER :
- TAKHIKARDI
- HIPERTENSI
- PENINGKATAN IRITABILITAS JANTUNG
EFEK RESPIRASI
- KONSUMSI OKSIGEN MENINGKAT
- PRODUKSI KARBONDIOKSIDA MENINGKAT
- MINUTE VENTILATION MENINGKAT

 EFEK GASTROINTERSTINAL dan URINARIUS :

- TONUS SPINKTER
-

ILLEUS

- RETENSI URIN
- STRESS ULCER
- ASPIRASI
- MUAL MUNTAH

EFEK ENDOKRIN
- HORMON KATABOLIK (KATEKOLAMIN, KORTISOL,GLUKAGON)
- HORMON ANABOLIK ( INSULIN dan TESTOSTERON)

 EFEK IMUN
- LEKOSITOSIS
- LYMPHOPENIA
- MUDAH INFEKSI
LAIN LAIN
- ANSIETAS
- GANGGUAN TIDUR

NYERI KRONIK
- NEUROENDOKRIN STRESS RESPON (-)
- GANGGUAN TIDUR
- DEPRESI
-GANGGUAN NAFSU MAKAN

-EVALUASI PASIEN DENGAN NYERI

- BEDAKAN NYERI AKUT dan KRONIS
- NYERI AKUT TERAPEUTIK
- NYERI KRONIK INVESTIGATIVE MEASURE

PENGUKURAN NYERI
PENGALAMAN SUBYEKTIF

PSIKOLOGIS,KULTURAL

dan VARIABEL LAIN

DEFINISI DESTRUKSI JARINGAN, REAKSI EMOSIONAL
SKALA NYERI RINGAN, SEDANG, BERAT
NUMERIK VERBAL
BELUM MEMUASKAN
VISUAL ANALOG SCALE dan ME GILL PAIN QUESTIONNAIRE
( VAS )
SERING DIGUNAKAN
-VAS GARIS HORISONTAL 0 10
SIMPEL, EFISIEN
INTENSITAS TIDAK QUALITAS

( MPQ )

- MPQ CHECKLIST SIMPTOM :

DISKRIMINATIF SENSORI 10
EFEKTIF MOTIVASIONAL (RET dan LIMB) 5
EVALUASI KOGNITIF ( KORTEX SER ) 1
LAIN LAIN
ANSIETAS dan GANGGUAN PSIKOLOGIS LAIN
MENGABURKAN NILAI

INTERVENSI FARMAKOLOGIS
INHIBITOR cox atau NSAID KETOROLAK,
TRAMADOL, DEKSKETOPROFEN i.v atau drip
dengan syringe pump; UNTUK NYERI RINGAN
SEDANG
- Ketorolak dosis 10 30 mg tiap 4 6 jam sehari
90 mg, anak 0,5 mg/kg
bb pada geriatri > 65 th bb > 50 kg kreatinin
clearance 1,2 3 lt/jam
jangan bersamaan dengan NSAID yang lain

OPIOID spt PETIDIN, MORFIN, FENTANIL

iv DPT DIKOMBINASI DG NSAID
SESUAI DG who ladder untuk nyeri
sedang berat
Morfin dosis 0,1 mg/kg bb, intravena,
drip, epidural PCA
ANTI DEPRESANT, KONVULSAN,
NEUROLEPT, KORTIKOSTEROID
MEMPERKUAT EFEK NSAID
. PENGGUNAAN ANESTETIK LOKAL
EPIDURAl

 ANTIDEPRESANT : AMITRIPTILIN
- DOSIS LEBIH RENDAH
- BLOKADE REUPTAKE SEROTONIN , NOREPINEFRIN ATAU
KEDUANYA
- PALING BERMANFAAT UNTUK NYERI NEROPATIK
seperti : NEURALGIA POST HERPETIK, NEUROPATI
DIABETIK
- MEMPERKUAT AKSI OPIOID dan MENORMALKAN SLEEP
PATTERN
- SIDE EFEK : MULUT KERING, GANGGUAN VISUAL, RETENSI
URIN, KONSTIPASI, SEDASI pH LAMBUNG

, HIPOTENSI

ORTOSTATIK
- METABOLISME HEPAR, PROTEIN BINDING

LIPOFILIK

VOLUME DISTRIBUSI, BESAR T ELIMINASI 1-4 HARI

ANTI KONVULSAN
SANGAT BERGUNA UNTUK NYERI NEROPATIK
(NEURALGIA TRIGEMINAL, NEUROPATI DIABETIK)
SUPRESI DISCHARGE NEURAL SPONTAN
FENITOIN, CARBAMAZEPIN, ASAM VALPROIC,
KLONAZEPAM dan GABAPENTIN
PROTEIN BINDING TINGGI

NEUROLEPTIK
BERMANFAAT UNTUK NYERI NEROPATIK REFRAKTER
AGITASI dan SIMPTOM PSIKOTIK
HALOPERIDOL, KLOPROMAZINE, FLUFENAZIN, PERTEN
SIN
BLOKADE RESEPTOR DOPAMINERGIK
SIDE EFEK EXTRA PYRAMIDAL

KORTIKO STEROID
GLUKOKORTIKOID ANTI INFLAMASI dan ANALGETIK
TOPIKAL, ORAL, INTRAVENA, SUBCUTAN INTRA ARTERI
EPIDURAL
SIDE EFEK :
- Hipertensi
- Hiperglikemi
- Peningkatan insiden infeksi
- Ulkus peptikum
- Osteoporosis

ANESTETIK LOKAL
SEDASI dan ANALGESI SENTRAL
LIDOKAIN, BUPIVAKAIN, ROPIVAKAIN, LEVOBUPIVAKAIN

MONITORING EKG :
- EKG
- TEKANAN DARAH
- RESPIRASI
- STATUS MENTAL

ALAT RESUSITASI TERSEDIA

TANDA-TANDA TOKSISITAS
1. TINNITUS
2. SLURING
3. SEDASI EKSESIF
4. NISTAGMUS

TERAPI TAMBAHAN

INTERVENSI PSIKOLOGIK
PSIKOLOG, PSIKIATER
TERAPI KOGNITIF, BEHAVIORAL, BIOFEEDBACK, RELAKSASI DAN
HIPNOSIS

TERAPI FISIK
SUPERFICIAL HEATING :
- HOT PACK
- PARAFFIN BATHS
- FLUIDA THERAPY
- HIDROTHERAPHY
- INFRARED
COLD
- INJURI KUAT

AKUPUNKTUR
NYERI KRONIK
- NYERI MUSKULOSKLETAL
- NYERI KEPALA

STIMULASI ELEKTRONIK
STIMULASI SISTEM SYARAF
NYERI AKUT DAN NYERI KRONIK
DAPAT SECARA TRANSKUTANEUS, PIDURAL
TENS (TRANCUTANEOUS ELECTRIC NERVE STIMULA
TION )
STIMULASI SERABUT SYARAF EFFERENT BESAR
NYERI AKUT MODERAT, NPB, ARTHRITIS, NYERI
NEROPATIK
BLOK KONDUKSI SERABUT NYERI KECIL