yang
mengatur
agar
Tata
kelola
korporasi
yang
mengatur
tata
kelola
klinis
(clinical
Kesehatan
RI
untuk
menjadi
pimpinan
dan
medis
dirumah
sakit
terjaga
profesionalismenya
Keperawatan
profesional
keperawatan
adalah
wadah
kelompok
yang
mengkoordinasikan
terdiri
dari
tenaga
ahli
atau
profesi
dan
mutu
pelayanan
terhadap
pencegahan
dan
dan
dokter
gigi
spesialis
lulusan
pendidikan
perundang-undangan,
memiliki
Surat
Tanda
Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktik (SIP) yang sah, serta
medis
dalam
jabatan
fungsional,
melakukan
promotif,
preventif,
diagnostik,
konsultatif,
preventif,
rehabilitatif.
diagnostik,
terapeutik
ataupun
suatu
periode
tertentu
yang
dilaksanakan
Klinis
(Clinical
appointment)
adalah
untuk
menentukan
kelayakan
pemberian
status
pegawai
Rumah
Sakit
yang
bekerja
medis
dan/
atau
medis
secara
BAB II
IDENTITAS
Bagian Pertama
Kedudukan Rumah Sakit
(1)
Pasal ...
Rumah sakit ini bernama Rumah Sakit ..
(selanjutnya cukup disingkat dengan .)
(2)
Alamat . adalah di .
(3)
Pasal ...
RS adalah Unit Pelaksana Teknis di lingkungan
Kementerian
Kesehatan
yang
berada
dibawah
dan
bertanggung jawab kepada Direktur Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Kementerian Kesehatan RI dengan menerapkan
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (PPKBLU).
Bagian Kedua
Visi, Misi, Falsafah, dan Tujuan
Pasal ...
kepada
seluruh
lapiran
masyarakat
secara
dengan
jumlah,
jenis
dan
jenjang
yang
memenuhi kebutuhan.
3. Terselenggaranya sistem rujukan dan jaringan pelayanan
serta penelitian kesehatan yang efektif dan efisien di
kawasan Indonesia bagian barat.
Bagian Ketiga
Nilai-nilai, Motto, Logo dan Warna Institusi
RS..
Pasal ...
(1)
a. Pasien
merupakan
memerlukan
anggota
pelayanan
masyarakat
kesehatan
maka
yang
pelayanan
BAB III
DEWAN PENGAWAS
Bagian Pertama
Kedudukan dan Keanggotaan
Pasal ...
(1) Dewan Pengawas Rumah Sakit dibentuk oleh Pemilik
Rumah Sakit;
(2) Dewan Pengawas Rumah Sakit adalah suatu unit non
struktural yang bersifat independen dan bertanggung
jawab kepada pemilik Rumah Sakit;
Pasal ...
Ketua dan Anggota Dewan Pengawas
(1) Keanggotaan Dewan Pengawas RS................ berjumlah 5
(lima) orang, terdiri dari 1 (satu) orang Ketua dan 4
(empat) orang Anggota.
(2) Keanggotaan Dewan pengawas Rumah Sakit dapat terdiri
dari unsur-unsur:
a.Pemilik
Rumah
Sakit
adalah
Pejabat
Kementerian
Pengawas
diangkat
dan
diberhentikan
oleh
menjadi
Dewan
Pengawas
adalah
orang-
perorangan yang :
a.
Berkewarganegaraan Indonesia;
b.
Memiliki
dedikasi,
memahami
masalah-
Mampu melaksanakan
perbuatan hukum
yang
Pengelola,
Komisaris atau
dinyatakan
bersalah
Dewan
sehingga
Direktur
Utama
Rumah
Sakit
dapat
jawab
terhadap
pengelolaan
Umum
(BLU)
yang
meliputi
pelaksanaan
pendapat
dan
saran
kepada
Menteri
perkembangan
kegiatan
BLU
dan
dalam
melaporkan
satu
semester
pelaksanaan
dan/atau
tugasnya
sewaktu-waktu
kepada
Menteri
Pasal ...
Dalam
melaksanakan
tugas
dan
kewajibannya,
Dewan
1.
2.
3.
Menghadiri rapat Direktur dan memberikan pandanganpandangan terhadap hal-hal yang dibicarakan;
Pasal ...
Penilaian Kinerja Dewan Pengawas dilakukan oleh
Kementerian Kesehatan RI sebagai pemilik rumah sakit.
Pasal ...
Segala biaya yang diperlukan dalam rangka pelaksanaan
tugas Dewan Pengawas dibebankan kepada dana pendapatan
rumah sakit, dan dimuat dalam Rencana Bisnis Anggaran
(RBA) Rumah Sakit.
Bagian Ketiga
Rapat
(1) Rapat
Dewan
Pasal ...
Pengawas
adalah
rapat
yang
Rapat Rutin/Bulanan
b.
Rapat Tahunan
c.
Rapat Khusus
Pasal ...
Rapat Rutin/Bulanan
(1) Rapat rutin adalah setiap rapat terjadual yang
diselenggarakan Dewan Pengawas yang bukan termasuk
rapat tahunan dan rapat khusus.
(2) Rapat rutin dilaksanakan paling sedikit sepuluh kali dalam
setahun dengan interval tetap pada waktu dan tempat
yang ditetapkan oleh Dewan Pengawas.
Pasal ...
Rapat Tahunan
(1) Rapat Tahunan adalah rapat yang diselenggarakan oleh
Dewan Pengawas setiap tahun, dengan tujuan untuk
menetapkan kebijakan tahunan operasional rumah sakit.
(2) Rapat Tahunan diselenggarakan sekali dalam 1 (satu)
tahun.
(3) Dewan Pengawas menyiapkan dan menyajikan laporan
umum keadaan Rumah Sakit .................., termasuk
laporan keuangan yang telah diaudit.
Pasal ...
Rapat Khusus
(1) Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh
Dewan Pengawas untuk menetapkan kebijakan atau halhal khusus yang tidak termasuk dalam rapat rutin
maupun rapat tahunan.
(2) Dalam rapat khusus Dewan Pengawas dapat memanggil
Komite-Komite, Satuan-Satuan atau Pejabat lain yang
dianggap perlu untuk mendiskusikan, mencari klarifikasi
atau alternatif solusi berbagai masalah di Rumah sakit.
(3) Dewan Pengawas mengundang untuk rapat khusus dalam
hal :
a. Ada permasalahan
diputuskan; atau
penting
yang
harus
segera
paling
Pasal ...
(1) Setiap masalah yang diputuskan melalui pemungutan
suara dalam rapat Dewan Pengawas ditentukan dengan
mengangkat tangan atau bila dikehendaki oleh para
anggota Dewan Pengawas, pemungutan suara dapat
dilakukan dengan amplop tentutup.
(2) Putusan rapat Dewan Pengawas didasarkan pada suara
terbanyak setelah dilakukan pemungutan suara.
Pasal ...
(1) Dewan Pengawas dapat menubah atau membatalkan
setiap putusan yang diambil pada rapat rutin atau rapat
khusus sebelumnya, dengan syarat bahwa usul
perubahan atau pembatalan tersebut dicantumkan dalam
pemberitahuan atau undangan rapat sebagaimana
ditentukan
dalam
Peratunan
Internal
(Hospital
Bylaws/Peraturan internal rumah sakit) ini.
(2) Dalam hal usul perubahan atau pembatalan putusan
Dewan Pengawas tidak diterima dalam rapat tersebut,
maka usulan ini tidak dapat diajukan lagi dalam kurun
waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak saat ditolaknya
usulan.
BAB IV
DIREKSI RUMAH SAKIT
Bagian Pertama
Pengelolaan, Pengangkatan, Fungsi, Tugas, Wewenang,
Tanggung Jawab dan Pemberhentian
Pasal ...
Pengelolaan
(1) Pengelolaan,
pengurusan
dan
pelaksanaan
kegiatan
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
jawab
memelihara
dan
mengelola
Rumah
sakit
sebagaimana
yang
telah
dan
memberhentikan
tenaga
honor
tenaga
ketentuan
honor
dan/atau
peraturan
kontrak
sesuai
perundang-undangan
yang berlaku;
k. Menyiapkan laporan berkala dan tahunan.
Pasal ...
Yang dapat diangkat menjadi anggota Direksi adalah orangperorangan yang:
1. Memenuhi kriteria keahlian, integritas, kepemimpinan dan
pengalaman di bidang perumahsakitan;
2. Berkelakuan baik serta memiliki dedikasi untuk
mengembangkan kinerja guna kemajuan rumah sakit;
3. Mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah
dinyatakan pailit atau menjadi anggota Direksi atau
pelayanan
medik,
kekosongan
jabatan
tersebut dipangku oleh anggota Direksi Iainnya yang
ditunjuk
sementara
oleh
Direktur Utama atas persetujuan Menteri Kesehatan RI.
(2) Dalam jangka waktu paling lambat 2 (dua) bulan terhitung
sejak
terjadinya keadaan sebagaimana dimaksud dalam ayat
(2),
Menteri Kesehatan RI dapat menunjuk anggota Direksi
yang
baru
untuk
memangku jabatan yang terluang sebagaimana dimaksud
dalam
ayat (2).
(3) Apabila semua anggota Direksi berhalangan tetap
melakukan
pekerjaannya atau jabatan Direksi terluang seluruhnya
dan
belum
diangkat, maka sementara pengelolaan Rumah Sakit
dijalankan
oleh
Departemen Kesehatan.
(4) Dalam menjalankan tugas dan kewenangan sebagaimana
dimaksud
pada Pasal 22 ayat (8) huruf c, Direktur dapat
melaksanakan
sendiri
atau
menyerahkan kekuasaan kepada:
a.Seorang atau beberapa orang anggota Direksi;
b. Seorang atau beberapa orang Pejabat Rumah Sakit,
baik secara sendiri maupun bersama-sama; atau
c.Orang atau badan lain, yang khusus ditunjuk untuk hal
tersebut.
Bagian Kedua
RAPAT
Pasal ...
(1) Rapat Direksi diselenggarakan sekurang-kurangnya 1
(satu) bulan sekali.
(2) Dalam rapat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1),
dibicarakan hal-hal yang berhubungan dengan kegiatan
BAB V
KOMITE DAN SATUAN PEMERIKSAAN INTERN
Bagian Kesatu
Umum
Pasal ...
(1) Komite adalah wadah non struktural yang terdiri dari
tenaga ahli atau profesi
dibentuk
untuk memberikan
rangka
peningkatan
dan
pengembangan
dan
Terapi,
Komite
Pencegahan
dan
Komite
yang
terdapat
di
rumah
sakit
(2)
(3)
(4)
Memberikan
pertimbangan
dan
saran
kepada
c.
d.
dalam
penanganan
masalah
hukum
di
RS ;
(2)
aspek
dan
hukum
meningkatkan
dan
etika
komunikasi
pelayanan
di
baik
internal
maupun
eksternal
RS ;
b. Menyelenggarakan
dan
meningkatkan
pengetahuan
etika
penyelenggaraan
organisasi
Hasil
pelaksanaan
tugas
dan
fungsi
sebagaimana
(2)
bertanggung
jawab
langsung
kepada
Ketua
dan
Anggota
Komite
Keperawatan
dapat
Menyusun
dan
menetapkan
standar
asuhan
(3)
(4)
(5)
Meningkatkan
peningkatan
profesional
pengetahuan
keperawatan
dan
melalui
keterampilan
seiring
Berkerjasama
dalam
dengan
Direktur/Bidang
merencanakan
kewenangan
profesi
program
tenaga
Keperawatan
untuk
mengatur
keperawatan
dalam
Memberi
rekomendasi
dalam
rangka
pemberian
Mengkoordinir
kegiatan
tenaga
keperawatan
dan
diberhentikan
oleh
Direktur
Utama
penjara karena
dipersalahkan
melakukan
(1)
(2)
Menyusun
tata
laksana
penggunaan
formularium
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
secara
Bagian Kelima
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Pasal ...
(1)
Ketua
dan
Anggota
Komite
Pencegahan
dan
(3)
Ketua
dan
Anggota
Komite
Pencegahan
dan
penjara karena
dipersalahkan
melakukan
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Bagian Keenam
Satuan Pemeriksa Intern
Pasal ...
(1)
(2)
(3)
benturan
kepentingan
dengan
pokok
melaksanakan
pelaksanaan
Satuan
Pemeriksaan Intern
pemeriksaan
kegiatan
di
dan penilaian
Rumah
Sakit
adalah
terhadap
agar
dapat
melaksanakan
dalam
ayat
tugasnya
sebagaimana
berfungsi:
a. Merancang
sistem
pemeriksaan
dan
sistem
pengendalian intern;
b. Melaksanakan pemeriksaan/audit keuangan dan audit
manajemen operasional;
konsultasi
dan
pembinaan
tentang
pelaksanaan
tugas
dan
fungsi
sebagaimana
Buku Kedua
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIK
(MEDICAL STAFF BYLAWS)
BAB VI
NAMA DAN TUJUAN ORGANISASI
Pasal 45
Nama
(1) Nama kelompok Dokter dan Dokter Spesialis serta Dokter
Gigi dan Dokter Gigi Spesialis yang berhak memberikan
SMF
Sakit
sekurang-
pelayanan
di bawah
dan bidang
di bawah
Pasal 51
Koordinator Pelayanan
(1) Koordinator Pelayanan dipilih oleh Ketua SMF dan anggota
tetap SMF.
(2) Koordinator Pelayanan SMF bertugas membantu Ketua
SMF dalam mengkoordinir kegiatan pelayanan medis.
Pasal 52
Koordinator Pendidikan
(3) Koordinator Pendidikan
anggota tetap SMF.
dipilih
oleh
Ketua
SMF
dan
d.
e.
f.
g.
h.
Tim
Tim
Tim
Tim
Tim
Audit Medik;
Kesehatan Penanggulangan Bencana;
Program Terapi Rumatan Metadon (PTRM);
Patient Safety;
Pemeriksaan Kesehatan.
BAB VIII
TUGAS, KEWAJIBAN DAN KEWENANGAN STAF MEDIS
FUNGSIONAL
Pasal 70
Tugas Staf Medis Fungsional
(1) Melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi prosedur
diagosis, pengobatan, pencegahan, akibat penyakit,
peningkatan dan pemulihan kesehatan.
(2) Memberikan pelayanan Medik yang bermutu kepada
pasien sesuai dengan Standar Pelayanan Medik dan
Standar Prosedur Operasional yang berlaku di Rumah
sakit.
(3) Meningkatkan kemampuan profesinya, melalui program
pendidikan/pelatihan berkelanjutan.
(4) Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai standar profesi,
standar pelayanan medis dan etika kedokteran yang
ditetapkan.
(5) Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada peserta
didik yang ada dalam program SMF dan Rumah Sakit.
(6) Menyusun, mengumpulkan, menganalisa dan membuat
laporan pemantauan indikator mutu klinik.
Pasal 71
Kewajiban Staf Medis Fungsional
(1) SMF wajib menyusun Standar Pelayanan Medis yang
terdiri dari :
a. Standar Pelayanan Medis bidang keilmuan yang terdiri
dari Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur
Operasional;
b. Standar
Prosedur
Operasional
bidang
administrasi/manajerial yang meliputi pengaturan
tugas tenaga medis/dokter dan PPDS di rawat jalan,
rawat inap, pengaturan tugas jaga, rawat intensif,
pengaturan tugas di kamar operasi, kamar bersalin,
dan
lain
sebagainya,
pengaturan
visite/ronde,
pertemuan klinik, presentasi kasus (kasus kematian,
kasus langka, kasus sulit, kasus penyakit tertentu),
prosedur konsultasi dan lain lain melalui koordinasi
dengan Kepala Instalasi dan Direktur Medik dan
Keperawatan.
(2) SMF wajib menyusun indikator kinerja mutu klinis/mutu
pelayanan medis yang meliputi indikator output atau
outcome.
(3) Menjalankan uraian tugas dan kewenangannya sesuai
dengan yang telah ditetapkan.
BAB IX
KEANGGOTAAN
Pasal 73
Syarat untuk menjadi anggota Staf Medik Fungsional (SMF) :
a.
tugas
(orientasi)
di
f.
klinis
sementara
(temporary
clinical
klinis
bersyarat
(provisional
clinical
a.
b.
Memberikan
informasi
dan
masukan
perkembangan kondisi pasien kepada
keluarga pasien dan tim pelayanan.
c.
d.
e.
tentang
pasien,
pelaksanaan
DPJP
ditetapkan
oleh
BAB XIII
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)
Pasal 81
(1) Kewenangan Klinis diberikan oleh Direktur Utama
berdasarkan rekomendasi Komite Medik kepada seorang
anggota SMF dengan suatu surat Penugasan Klinis
(Clinical Appointment) yang berlaku untuk jangka waktu 3
(tiga) tahun.
(2) Surat
Penugasan
Klinis
(Clinical
Appointment)
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperbaharui
sesuai dengan kompetensi dari anggota SMF setelah
dilakukan kredensial oleh Komite Medik.
BAB XIV
KOMITE MEDIS
Bagian Pertama
Nama dan Struktur Organisasi
Pasal 82
(1) Komite
medik
dibentuk
dengan
tujuan
untuk
menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance)
yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan
pasien lebih terjamin dan terlindungi.
(2) Komite Medis merupakan organisasi non struktural yang
dibentuk dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama
Rumah sakit.
(3) Komite
Medis
melaksanakan
tugas penapisan
profesionalisme staf medis, mempertahankan kompetensi
dan profesionalisme staf medis, serta menjaga disiplin,
etika, dan perilaku profesi staf medis.
ketua;
b.
sekretaris; dan
c.
subkomite.
Subkomite Kredensial;
b.
c.
Bagian Kedua
Ketua Komite Medis
Pasal ...
penyusunan
dan
pengkompilasian
daftar
kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari
kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian
yang berlaku;
f. pelaporan
hasil
penilaian
kredensial
menyampaikan rekomendasi kewenangan
kepada komite medik;
dan
klinis
g.
saat
klinis
melakukan
proses
rekredensial
pada
berakhirnya masa berlaku surat penugasan
dan adanya permintaan dari komite medik; dan
h. rekomendasi kewenangan
surat penugasan klinis.
klinis
dan
penerbitan
b.
nasehat/pertimbangan
dalam
keputusan etis pada asuhan medis
Pasal
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik
berwenang:
a. memberikan rekomendasi rincian
(delineation of clinical privilege);
b.
memberikan rekomendasi
(clinical appointment);
surat
kewenangan
klinis
penugasan
klinis
f. memberikan
berkelanjutan;
rekomendasi
pendidikan
kedokteran
g.
h.
BAB ...
SUBKOMITE KREDENSIAL
Pasal ...
(1) Subkomite kredensial di rumah sakit terdiri atas 6 (enam)
orang staf medis.
(2) Pengorganisasian subkomite kredensial terdiri dari ketua,
sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan
bertanggung jawab kepada ketua komite medis.
Pasal ...
Tugas dan wewenang subkomite kredensial adalah:
a. Menyusun dan mengkompilasi daftar kewenangan klinis
sesuai dengan masukan dari kelompok Staf Medis;
b. Melakukan pemeriksaan dan pengkajian :
1) Kompetensi;
2) Kesehatan fisik dan mental;
3) Perilaku;
4) Etika profesi.
c. Mengevaluasi data pendidikan profesional
berkelanjutan (P2KB/ P3KGB) tenaga medis;
kedokteran
bersangkutan
yang
dibekukan
bersangkutan
(proctoring)
bagi
f. Memberikan
usulan
untuk
melengkapi
kebutuhan
perbekalan kesehatan yang dibutuhkan dalam rangka
mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan
medis.
Pasal ...
(1) Subkomite mutu profesi dalam menjaga mutu profesi
medis dilakukan dengan pemantauan dan pengendalian
mutu profesi melalui :
a. memantau kualitas, melalui morning report, kasus
sulit, ronde ruangan, kasus kematian (death case),
audit medis, journal reading.
b. tindak lanjut terhadap temuan kualitas, melalui
pelatihan singkat (short course), aktivitas pendidikan
berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.
(2) Ketentuan
lebih
lanjut
mengenai
pelaksanaan
pemantauan dan pengendalian mutu profesi diatur dalam
petunjuk teknis yang ditetapkan oleh Direktur Utama.
BAB ...
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
Pasal ...
(1) Subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri
atas 6 (enam) orang staf medis.
(2) Pengorganisasian subkomite etika dan disiplin profesi
terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang
ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua
komite medik
Pasal ..
Tugas subkomite etika dan disiplin profesi :
a. Melakukan pembinaan etika dan disiplin profesi
kedokteran;
b. Melakukan upaya pendisiplinan pelaku profesional di rumah
sakit;
c. Memberikan nasehat dan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan etis pada pelayanan medis pasien.
Pasal ...
Tolok ukur yang menjadi dasar dalam upaya pendisiplinan
perilaku profesional staf medis, antara lain:
a. pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit;
b. prosedur kerja pelayanan di rumah sakit;
c. daftar kewenangan klinis di rumah sakit;
d. standar kompetensi kedokteran;
e. kode etik kedokteran Indonesia;
f. pedoman perilaku profesional kedokteran (buku
penyelenggaraan praktik kedokteran yang baik);
g. pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di
Indonesia;
BAB
AMANDEMEN/PERUBAHAN
Pasal ...
(1) Perubahan terhadap Peraturan Internal Rumah Sakit
dapat dilakukan sesuai dengan kebutuhan.
(2) Perubahan dapat dilakukan, apabila ada permohonan
secara tertulis dari salah satu Pihak yang terkait dengan
Peraturan Internal Rumah Sakit, yaitu Dewan Pengawas,
Direksi dan Komite Medis.
(3) Usulan untuk merubah sebagaimana dimaksud pada ayat
(2),
hanya
dapat
dilaksanakan
apabila
ada
addendum
..
NIP ..