original article

case report

Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran UNHAS / RS. dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

M. Fadjar Perkasa

Abstrak. Dilaporkan satu kasus benda asing supraglotis (rotan) yang berhasil di ekstraksi dengan cunam/forceps lurus dengan neuroleptic anesthesia. Penderita mengeluh suara parau (disfonia), namun tidak sesak sejak tertelan rotan yang secara tidak sengaja masuk melalui rongga hidung kemudian tertelan. Pada pemeriksaan laringoskopi indirek tampak benda asing yaitu rotan tertancap pada commissura anterior yang arahnya sejajar dengan plica vocalis kanan. Evaluasi nasoendoskopi memperlihatkan bahwa plica vocalis dapat bergerak baik dan menutup rapat dengan keluhan disfoni berkurang tanpa komplikasi. Penderita dipulangkan disfonia berkurang tanpa komplikasi. Penderita dipulangkan pada hari kedua pascaoperasi dalam keadaan baik.
MEDICINUS Kata kunci : benda asing rotan, neuroleptic anesthesia, nasoendoskopi

Pendahuluan
Benda asing jalan napas merupakan masalah klinis yang memiliki tantangan tersendiri, meskipun belakangan ini telah terjadi kemajuan besar dalam teknik anestesi dan instrumentasi, ekstraksi benda asing jalan napas bukanlah merupakan suatu prosedur yang mudah dan tetap memerlukan keterampilan serta pengalaman dari dokter yang melakukannya.1 Benda asing dalam suatu organ dapat terbagi atas benda asing eksogen (dari luar tubuh) dan benda asing endogen (dari dalam tubuh) yang dalam keadaan normal benda tersebut tidak ada.2 Secara statistik, persentase aspirasi benda asing berdasarkan letaknya masing-masing adalah; hipofaring 5%, laring/trakea 12%, dan bronkus sebanyak 83%. Kebanyakan kasus aspirasi benda asing terjadi pada anak usia <15 tahun; sekitar 75% aspirasi benda asing terjadi pada anak usia 13 tahun. Rasio laki-laki banding wanita adalah 1,4 : 1.3-5 Pada benda asing laring, dapat dipergunakan kateter insuflasi yang dipasang melalui hidung dengan bagian ujung di dalam hipofaring untuk mempertahankan keadaan anestesia dan oksigenasi. Ujung laringoskop kemudian ditempatkan pada vallecula untuk melihat seluruh struktur laring dan untuk melihat benda asing di dalam laring, sehingga dapat dikeluarkan dengan menggunakan forceps yang sesuai. Setelah tindakan ekstraksi benda asing, laring dievaluasi kembali untuk mencari kemungkinan adanya benda asing lainnya.3

58

traksi gigi, belum tumbuhnya gigi molar pada anak usia kurang dari 4 tahun Faktor kejiwaan, antara lain; emosi, gangguan psikis Ukuran, bentuk dan sifat benda asing Faktor kecerobohan, antara lain; meletakkan benda asing di mulut, persiapan makanan yang kurang baik, makan atau minum tergesa-gesa, makan sambil bermain, memberikan kacang atau permen pada anak yang gigi molarnya belum tumbuh.

Patogenesis3
Setelah benda asing teraspirasi, maka benda asing tersebut dapat tersangkut pada 3 tempat anatomis yaitu, laring, trakea atau bronkus. Dari semua aspirasi benda asing, 8090% diantaranya terperangkap di bronkus dan cabang-cabangnya. Pada orang dewasa, benda asing bronkus cenderung tersangkut di bronkus utama kanan, karena sudut konvergensinya yang lebih kecil dibandingkan bronkus utama kiri. Benda asing yang lebih besar lebih banyak tersangkut di laring atau trakea.

Gejala Klinis1-4,6
Gejala sumbatan benda asing di dalam saluran napas tergantung pada lokasi benda asing, derajat sumbatan (total atau sebagian), sifat, bentuk dan ukuran benda asing. Benda asing yang masuk melalui hidung dapat tersangkut di hidung, nasofaring, laring, trakea dan bronkus. Benda yang masuk melalui mulut dapat tersangkut di orofaring, hipofaring, tonsil, dasar lidah, sinus piriformis, esofagus atau dapat juga tersedak masuk ke dalam laring, trakea dan bronkus. Gejala yang timbul bervariasi, dari tanpa gejala hingga kematian sebelum diberikan pertolongan akibat sumbatan total. Seseorang yang mengalami aspirasi benda asing saluran napas akan mengalami 3 stadium. Stadium pertama merupakan gejala permulaan yaitu batuk-batuk hebat secara tiba-tiba (violent paroxysms of coughing), rasa tercekik (choking), rasa tersumbat di tenggorok (gagging) dan obstruksi jalan napas yang terjadi dengan segera. Pada sta-

Faktor-Faktor Predisposisi2
Faktor-faktor yang mempermudah terjadinya aspirasi benda asing ke dalam saluran napas, antara lain: Faktor individual; umur, jenis kelamin, pekerjaan, kondisi sosial, tempat tinggal. Kegagalan mekanisme proteksi yang normal, antara lain; keadaan tidur, kesadaran menurun, alkoholisme dan epilepsi. Faktor fisik; kelainan dan penyakit neurologik. Proses menelan yang belum sempurna pada anak. Faktor dental, medical dan surgical, misalnya tindakan bedah, eks-

Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009

dium kedua, gejala stadium permulaan diikuti oleh interval asimtomatis. Hal ini karena benda asing tersebut tersangkut, refleks-refleks akan melemah dan gejala rangsangan akut menghilang. Stadium ini berbahaya, sering menyebabkan keterlambatan diagnosis atau cenderung mengabaikan kemungkinan aspirasi benda asing karena gejala dan tanda yang tidak jelas. Pada stadium ketiga, telah terjadi gejala komplikasi dengan obstruksi, erosi atau infeksi sebagai akibat reaksi terhadap benda asing, sehingga timbul batuk-batuk, hemoptisis, pneumonia dan abses paru. Benda asing di laring dapat menutup laring, tersangkut di antara pita suara atau berada di subglotis. Gejala sumbatan laring tergantung pada besar, bentuk dan letak (posisi) benda asing. Sumbatan total di laring akan menimbulkan keadaan yang gawat biasanya kematian mendadak karena terjadi asfiksia dalam waktu singkat. Hal ini disebabkan oleh timbulnya spasme laring dengan gejala antara lain disfonia sampai afonia, apnea dan sianosis. Sumbatan tidak total di laring dapat menyebabkan disfonia sampai afonia, batuk yang disertai serak (croupy cough), odinofagia, mengi, sianosis, hemoptisis, dan rasa subjektif dari benda asing (penderita akan menunjuk lehernya sesuai dengan letak benda asing tersebut tersangkut) dan dispnea dengan derajat bervariasi. Gejala ini jelas bila benda asing masih tersangkut di laring, dapat juga benda asing sudah turun ke trakea, tetapi masih menyisakan reaksi laring oleh karena adanya edema.

Laporan Kasus
Nama Umur Jenis kelamin Alamat MRS tanggal : Tn. S : 27 tahun : laki-laki : Kendari : 18 Desember 2007

Seorang pria 27 tahun, datang dengan suara serak yang dialami sejak 1 bulan lalu setelah tertelan rotan saat menebang dahan rotan. Pada awalnya rotan masuk ke dalam rongga hidung kanan, kemudian penderita mencoba mengeluarkan dahan rotan tersebut dengan cara memotong hingga sependek mungkin, akibatnya terjadi perdarahan hidung di mana masih ada sisa potongan dahan rotan dalam rongga hidung kanan. Beberapa saat kemudian penderita menelan bekuan darah, dan sejak saat itu suaranya menjadi serak, batuk tidak ada, sesak tidak ada, nyeri saat berbicara hanya pada awalnya, namun perlahan menghilang. Keluhan hidung dan telinga tidak ada. Pemeriksaan Fisis Keadaan umum : baik/gizi cukup/ sadar stridor (-); sesak (-); Otoskopi : kesan normal tidak ada kelainan Rhinoskopi anterior : kesan normal Faringoskopi : kesan normal Laringoskopi indirek : Epiglottis; Plica ariepiglotica; vallecula; arytenoid: kesan normal. Plica vocalis: tampak benda asing (rotan) tertancap pada komisura anterior yang arahnya sejajar plica vocalis dengan tepi bebas berada di rima glottis. Plica ventricularis: udem (+), hiperemis (+) Fiber endoskopi Epiglottis : edema (-), hiperemis (-). Plica ariepiglotica : edema (-), hiperemis (-). Arytenoid : edema (-) hiperemis (-). Plica vocalis : tampak benda asing (rotan) tertancap pada komisura anterior sejajar dengan plica vocalis kanan, posisinya di antara plica vocalis dan plica ventricularis dan tepi bebas berada di glotis, rotan tersebut menghambat pergerakan plica vocalis sehingga tidak dapat menutup dengan rapat. Plica ventricularis : edema (+), hiperemis (+)

Pemeriksaan Penunjang1-4,6
Pada kasus benda asing di saluran napas dapat dilakukan pemeriksaan radiologis dan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis. Benda asing yang bersifat radioopak dapat dibuat rongent foto segera setelah kejadian, benda asing radiolusen dibuatkan rongent foto setelah 24 jam kejadian, karena sebelum 24 jam kejadian belum menunjukkan gambaran radiologis yang berarti. Biasanya setelah 24 jam baru tampak tanda-tanda atelektasis atau emfisema. Video fluoroskopi merupakan cara terbaik untuk melihat saluran napas secara keseluruhan, dapat mengevaluasi pada saat ekspirasi dan inspirasi dan adanya obstruksi parsial. Pemeriksaan laboratorium darah diperlukan untuk mengetahui adanya gangguan keseimbangan asam basa, serta tanda-tanda infeksi saluran napas.

59

Penatalaksanaan2,3,6
Untuk dapat menanggulangi kasus aspirasi benda asing dengan cepat dan tepat, perlu diketahui dengan baik lokasi tersangkutnya benda asing tersebut. Secara prinsip benda asing di saluran napas dapat ditangani dengan pengangkatan segera secara endoskopik dengan trauma minimum. Umumnya penderita dengan aspirasi benda asing datang ke rumah sakit setelah melalui fase akut, sehingga pengangkatan secara endoskopik harus dipersiapkan seoptimal mungkin, baik dari segi alat maupun personal yang telah terlatih. Penderita dengan benda asing di laring harus mendapat pertolongan segera, karena asfiksia dapat terjadi dalam waktu hanya beberapa menit. Cara lain untuk mengeluarkan benda asing yang menyumbat laring secara total ialah dengan cara perasat dari Heimlich (Heimlich maneuver), dapat dilakukan pada anak maupun dewasa. Menurut teori Heimlich, benda asing yang masuk ke dalam laring ialah pada saat inspirasi. Dengan demikian paru penuh dengan udara, diibaratkan sebagai botol plastik yang tertutup, dengan menekan botol itu, maka sumbatnya akan terlempar keluar. Komplikasi perasat Heimlich adalah kemungkinan terjadinya ruptur lambung atau hati dan fraktur kosta. Oleh karena itu pada anak sebaiknya cara menolongnya tidak dengan menggunakan kepalan tangan tetapi cukup dengan dua buah jari kiri dan kanan. Pada sumbatan benda asing tidak total di laring perasat Heimlich tidak dapat digunakan. Dalam hal ini penderita dapat dibawa ke rumah sakit terdekat yang memiliki fasilitas endoskopik berupa laringoskop dan bronkoskop.

Benda Asing Supraglottik (rotan) Gambar: Skematis posisi benda asing dengan pemeriksaan laring-oskopi indi rek (kanan) dan penampang sagital laring (kiri).

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium: dalam batas normal, kecuali leukosit 21.000/mm3. Pemeriksaan radiologis: foto polos posisi PA dan lateral. Kesimpulan: tidak tampak bayangan benda asing.

Vol. 22, No.1, Edisi Juni - Agustus 2009

MEDICINUS

Diagnosis
Benda asing supraglotik (rotan)

Post Op hari II Tanggal: 20 Desember 2007 Ku: Baik, sadar Tensi: 110/70 mmHg; Nadi: 82 x/menit P: 20 x/menit; S: 37C Perdarahan (-), batuk (-), lendir (-) Disfoni minimal, sesak (-)

Instruksi Perawatan

Penatalaksanaan
Ekstraksi benda asing supraglotik dengan bantuan endoskop rigid dengan neuroleptic anesthesia. Jalannya Operasi Penderita baring terlentang dalam anestesi neuroleptik dan pengawasan jalan napas oleh anastesi. Disinfeksi lapangan operasi dengan betadine dan alkohol 70%. Pasang laringoskop suspensi trans oral hingga tampak daerah supraglotik. Tampak benda asing berupa dahan rotan berwarna kecoklatan, panjang sekitar 2,5 cm, beruas-ruas (3 ruas) dari masing-masing ruas terdapat duri-duri kecil, benda asing tampak di superior plica vocalis tertancap pada comissura anterior sejajar dengan plica vocalis kanan dengan salah tepi bebasnya berada pada rima glottis. Plica ventricularis tampak sedikit edema dan hiperemis, perdarahan tidak ada. Forceps dimasukkan lalu benda asing dijepit dan dicoba ditarik keluar, pada percobaan pertama benda asing tidak berhasil ditarik keluar, dicoba lagi, benda asing dijepit dan ditarik ke arah bawah, benda asing patah, dengan bagian sisanya masih tertancap pada comissura anterior, akhirnya benda asing dapat dikeluarkan seluruhnya. Evaluasi ulang tidak tampak lagi benda asing, plica ventricularis; laserai (-), perdarahan (-) Operasi selesai. Post Op Ekstraksi KU: baik, sadar Tensi: 110/70 mmHg; Nadi: 80x/ menit P: 20 x/menit; S: 37,2C Perdarahan (-), batuk (-), lendir (-) Disfonia berkurang, sesak (-) Instruksi Post Op

Af infus Ganti obat oral Cefadroxyl 3x500 mg Methylprednisolone 3x4 mg Asam Mefenamat 3x500 mg

Diskusi
Dilaporkan satu kasus benda asing supraglotik yang berhasil diekstraksi dengan cunam/forceps lurus dengan anestesi neuroleptik. Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis terdapat riwayat aspirasi benda asing berupa rotan yang secara tidak sengaja masuk melalui rongga hidung, kemudian tertelan dan sejak itu penderita mengeluh disfoni, namun tidak sesak. Pada pemeriksaan laringoskopi indirek tampak benda asing (rotan) tertancap pada komisura anterior yang arahnya sejajar plica vocalis kanan dengan tepi bebas berada di rima glottis, rotan tersebut menghambat pergerakan plica vocalis sehingga tidak dapat menutup dengan rapat, plica ventricularis mengalami udem dan hiperemis. Pada pemeriksaan foto cervicothoracal baik posisi PA dan Lateral yang dilakukan sebelum operasi, tidak terlihat bayangan benda asing (rotan) karena sifatnya yang radiolusen. Dilakukan laringoskopi direk dan ekstraksi benda asing menggunakan cunam/forceps lurus dengan anestesi neurolepsis, dengan pertimbangan bahwa benda asing tersebut dikhawatirkan dapat terlepas dan masuk ke subglotik bahkan akibat insersi ETT apabila dilakukan general anestesi, disamping itu anestesi neurolepsis membuat penderita masih memberikan respon terhadap nyeri dan dapat mengikuti perintah, setelah penderita pulih dari neurolepsis, keluhan disfonia sudah berkurang. Sehari setelah tindakan ekstraksi, keluhan disfoni penderita sudah jauh berkurang tanpa adanya komplikasi, hal ini ditunjukkan melalui evaluasi nasoendoskopi yang memperlihatkan bahwa plica vocalis dapat bergerak dengan baik dan menutup rapat, meskipun plica ventricularis masih sedikit udem dan hiperemis. Penderita dipulangkan pada hari kedua pasca operasi, dalam keadaan baik.
DAFTAR PUSTAKA 1. Merchant SN, Kirtane MV, Shah KL, Karnk PP. Foreign bodies in the bronchi (a 10 years review of 132 cases). Journal of Postgraduate Medicine 1984; 30(4):219-23 or Available at http://www.jpgmonline.com/article. asp?issn=0022-3859;year=1984;volume=30;issue=4;spage=219;epage=23; aulast=Merchant;type=0 2. Junizaf MH. Benda asing di saluran napas. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THTKL. Jakarta:FKUI, 2004.h.21331 3. Murray AD. Foreign bodies of airway. 2006. Available at http://emedicine. medscape.com/article/872498-overview 4. Callender T. Laryngo-tracheo-bronchial foreign bodies, 1992. Available at http://www.bcm.edu/oto/grand/2192.html 5. Giannoni CM. Foreign bodies aspiration. 1994. Available at http://www.bcm. edu/oto/grand/31094.html 6. Stewart C. Foreign bodies of the airway: recognition and emergency management. 2002. Available at http://www.strosmith.netcom

MEDICINUS

60

Awasi tanda vital & perdarahan (-) IVFD RL: D5% 20 tts/mnt Inj. Cefotaxim 1 g/8 jam/IV Inj. Dexamethazone 1 amp/8 jam / IV Inj. Tragesic 1 amp/8 jam/IV Inj. Ulsicur 1 amp/8 jam/IV Vocal rest Diet biasa TKTP

Post Op hari I Tanggal 19 Desember 2007 KU: baik, sadar Tensi: 110/70 mmHg; Nadi: 82 x/menit P: 18 x/menit; S: 36,8C perdarahan (-), batuk (-), lendir (-) Disfonia berkurang, sesak (-)

Instruksi Perawatan Rencana evaluasi nasoendoskopi IVFD RL: D5% 20 tts/mnt Inj. Cefotaxime 1 g/8 jam/IV Inj. Dexamethazone 1 amp/8 jam/IV Inj. Tragesic 1 amp/8 jam/IV Inj. Ulsicur 1 amp/8 jam/IV Vocal rest Diet biasa TKTP

Nasoendoskopi Epiglottis Arytenoid Rima glottis Plica vocalis Plica ventricularis : hiperemis (-); udem (-) : hiperemis (-); udem (-), gerakan baik : celah 3 mm : hiperemis (-); udem (-); gerakan baik (-) : hiperemis (+); udem (-)

Vol. 22, No.2, Edisi Juni - Agustus 2009