FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

SMK DIPONEGORO KARANGANYAR

Jl. Karanganyar Km 1,5 Kayugeritan Karanganyar Kab. Pekalongan 51182
Website : www.smkdiponegoro.sc.id e-mail : smkdipo@gmail.com

TAHUN AJARAN 2012/2013

PILIHAN PROGDI

NO. PENDAFTARAN

Foto
3x4

ISILAH DENGAN HURUF KAPITAL

1. Nama lengkap

2. Jenis Kelamin

: Pria/Wanita

3. Tempat dan tanggal lahir

4. Alamat Tempat Tinggal

:.

Agama

: ...............

No. Telp/Hp :
5. Asal sekolah

6. Alamat Sekolah

7. Lulus tahun

: Nomor ijazah : ...

8. Prestasi yang pernah diraih

9. Pengalaman organisasi sekolah

10. Minat/Bakat

11. Nama Orangtua

Ayah

Ibu

12. Pekerjaan Orangtua

Ayah

Ibu

13. Penghasilan orang tua per bulan :

14. Alamat Orang Tua

:.
No. Telp/Hp :

Karanganyar,
Panitia PPDB

()

2012

Calon Peserta Didik

()