LAPORAN KASUS

TUMOR PAROTIS SINISTRA

Oleh : Laili Khairani H1A007033

Pembimbing: dr. H. Arif Zuhan, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2012

Laporan Kasus A. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Tanggal MRS : Tn. IMT : 70 tahun : laki-laki : Abian Tubuh, Cakra : Buruh : 14 Mei 2012

Tanggal Pemeriksaan : 15 Mei 2012

B. ANAMNESIS Keluhan Utama Benjolan pada leher sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang Os datang dengan keluhan terdapatnya benjolan pada leher kiri yang disadari sejak kurang lebih 1,5 bulan yang lalu. Benjolan berawal dikeluhkan hanya bentukan seperti benjolan kecil, yang semakin lama semakin membesar. Benjolan dirasakan tidak menghilang walaupun pasien tidur mengarahkan kepalanya ke arah kiri, dengan maksud agar benjolan tersebut terhimpit dan mengecil. Os menyangkal adanya nyeri pada benjolan tersebut, pada benjolan tidak pernah bengkak, merah atau panas. Demam (-), mual (-), muntah (-), sulit menelan (-), penurunan nafsu makan (-), buang air besar normal, buang air kecil normal.

Riwayat Penyakit Dahulu Os menyatakan belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi (+), penyakit jantung (-), asma (-), riwayat trauma (-), kencing manis (-), riwayat batuk lama (-).

Riwayat alergi : Makanan :-

Obat

:-

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak terdapat keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat hipertensi (+), riwayat kencing manis (-).

Riwayat Sosial Os adalah seorang buruh yang dikarenakan usia sudah tidak pernah bekerja lagi Riwayat merokok (+) sejak masih muda, dalam sehari dapat menghabiskan 10 batang dalam sehari.

C. PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital Keadaan umum Kesadaran Tensi Nadi Respiratory rate Suhu axial : Baik : E4V5M6 : 120/90 mmHg : 81 x/menit : 22 x/menit : 36,8C

Pemeriksaan Fisik Umum Kepala-leher: 1. Ekspresi wajah normal 2. Mata : Simetris, anemis (-/-), hyperemi (-/-), ikterus (-/-), pupil bulat isokor uk. 3mm. 3. THT : Pasien mengalami pendengaran yang sedikit berkurang. Pada pemeriksaan region intraoral tidak adanya pendesakan pada bagian tonsil dan uvula. 4. Leher : Terdapat massa pada leher sebelah kiri dengan berukuran 5 cm x 3 cm, berwarna sama dengan sekitarnya, permukaan licin, tidak terdapat

ulserasi, konsistensi kenyal dan berbatas tegas, nyeri tekan (-), tidak terdapat pembesaran KGB.

Thorax 1. Pulmo: Inspeksi : bentuk simetris, gerakan simetris, spidernevi (-), fosa supraklavikula dan infraklavicula simetris, deviasi trakea (-). Palpasi : pergerakan simetris, nyeri tekan (-). Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru. Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

2. Cor : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis teraba ICS VI midclavicula sinistra 3 jari kemedial. Perkusi : pekak dengan batas kanan jantung sterna line dekstra. Batas kiri jantung ICS V midclavicular line sinistra 2 jari ke medial. Batas atas jantung ICS II sterna line sinistra. Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen 1. Inspeksi : kulit tampak normal, dinding abdomen tidak tampak distensi, 2. Auskultasi : BU (+) normal. 3. Palpasi : nyeri tekan (-) pada seluruh lapang abdomen; hepar, lien dan renal tidak teraba. 4. Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen.

Extremitas Atas-Axilla 1. Dingin (-), edema (-). 2. Deformitas (-) 3. Motorik dan sensibilitas baik

Extremitas Bawah 1. Dingin (-), edema (-) 2. Deformitas (-) 3. Motorik dan sensibilitas baik

Status Lokalis : Regio Parotis Sinistra dan Nervus VII, VIII, IX, X, XI, XII Inspeksi : tampak benjolan berbentuk oval dengan ukuran 5 cm x 3 cm, kulit tampak normal. Palpasi : nyeri tekan (-), teraba kenyal dan berbatas tegas. Pemeriksaan N. VII, VIII, IX, X, XI dan XII : Tidak terdapat paralisis pada n. cranialis, pasien masih dapat mengerutkan dahinya, mencucu, meringis, menutup mata tanpa ada ketertinggalan gerak. Tidak ada paralisis nervus VII, VIII, IX, X, XI dan XII.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium Darah Lengkap: WBC RBC Hb HCT PLT GDS SGOT SGPT Urea BT : 6 0 CT : 2 30 Urine Lengkap: BJ pH protein Darah : 1,020 : 5,0 :+1 :+4 : 8,62 : 5,00 : 14,4 : 47,6 : 290 : 175 : 43 : 21 : 43

Kreatinin : 1,1

Leukosit : 5-10 /Lpb Eritrosit : 3-5 /Lpb Epitel : 3-5 /Lpb

b. Gambaran USG

Hasil Bacaan : Tampak limfadenopati pada parotis sinistra, berbatas tegas, tepi regular, dengan ukuran 3,5 x 2,5 cm, tak tampak gambaran sentral hiler. Pada pemeriksaan dengan color doppler sonography : Tak tampak hipervaskularisasi. Tyroid dextra-sinistra : dalam batas normal Parotis dextra, kelenjar submandibula : dalam batas normal KESAN : limfadenopati pada parotis sinistra cenderung suatu metastasis adakah primer dari nasofaring?

E. RESUME a. Anamnesis Laki-laki, usia 70 tahun mengeluhkan benjolan pada leher` sebelah kiri, yang disadari oleh Os sejak 1,5 bulan yang lalu. Benjolan yang bermula hanya kecil dan semakin

lama semakin membesar, Os menyangkal adanya nyeri pada benjolan tersebut. Mual muntah (-), demam (-), nafsu makan normal. b. Pemeriksaan Fisik Tampak adanya benjolan berbentuk oval pada region parotis sinistra dengan ukuran 5 cm x 3 cm, kulit tampak normal, nyeri tekan (-), teraba kenyal dan berbatas tegas. Pada pemeriksaan N. VII, VIII, IX, X, XI, dan XII dalam batas normal.

F. DIAGNOSIS KERJA Tumor Parotis sinistra

G. DIAGNOSIS BANDING Limfadenopati Kelenjar Tiroid

H. RENCANA TERAPI Paratiroidektomi

I. USULAN PEMERIKSAAN CT-Scan Biopsi J. PROGNOSIS Dubia ad bonam

Tinjauan Pustaka

1. Pendahuluan Manusia memiliki kelenjar saliva yang terbagi menjadi kelenjar saliva mayor dan kelenjar saliva minor. Kelenjar saliva mayor terdiri dari sepasang kelenjar parotis, submandibula dan sublingual. Kelenjar saliva minor berjumlah ratusan dan terletak di rongga mulut. Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur utama yang terbesar dan menempati ruangan di depan prosesus mastoideus dan liang telinga luar. Tumor parotis merupakan tumor yang menyerang kelenjar parotis. Dari 5 tumor kelenjar liur, 4 terlokalisasi di glandula parotis, 1 berasal dari kelenjar liur kecil dan 30% adalah malignan.

2. Anatomi Kelenjar Parotis Kelenjar parotis adalah kelenjar saliva yang berpasangan, berjumlah dua. Kelenjar parotis merupakan kelenjar saliva yang terbesar. Masing-masing beratnya rata-rata 25 gram dan bentuknya ireguler, berlobus, berwarna antara hijau dan kuning (yellowish) terletak di meatus akustikus eksternus di antara mandibula dan muskulus

sternokleidomastoideus. Kelenjar ini memproduksi secret yang sebagian besar yang berasal dari sel-sel asini. Kelenjar parotis terbagi oleh nervus fasialis menjadi kelenjar supraneural dan kelenjar infraneural. Kelenjar parotis terletak pada daerah triangular yang selain kelenjar parotis, terdapat pula pembuluh darah, saraf serta kelenjar limfatik. Produksi kelenjar saliva disalurkan melalui duktus Stensen yang keluar dari sebelah anterior kelenjar parotis yaitu sekitar 1,5 cm dibawah zigoma. Duktus ini memiliki panjang sekitar 4-6 cm dan berjalan ke anterior menyilang muskulus maseter, berputar ke medial dan menembus muskulus businator dan berakhir dalam rongga mulut di seberang molar kedua atas. Duktus ini berjalan bersama dengan nervus fasialis cabang bukal.

Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan sedikit melapisi tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior kelenjar dikelilingi oleh telinga, prosesus mastoideus, dan tepi anterior muskulus sternokleidomastoideus. Bagian dalam yang merupakan lobus medial meluas ke rongga parafaring, dibatasi oleh prosesus stiloideus dan ligamentum stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis. Di bagian anterior lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial pterygoideus. Bagian lateral hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutaneus. Jaringan ikat dan jaringan lemak dari fasia leher dalam membungkus kelenjar ini. Kelenjar parotis berhubungan erat dengan struktur penting disekitarnya yaitu vena jugularis interna beserta cabangnya, arteri karotis eksterna beserta cabangnya, kelenjar limfa, cabang aurikulotemporalis dari nervus trigeminusdan nervus fasialis. Vaskularisasi kelenjar parotis berasal dari arteri eksterna dan cabang-cabang di dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna melalui vena yang keluar parotis. Nodul kelenjar limfe ditemukan pada kulit yang berada diatas kelenjar parotis (kelenjar preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. Kelenjar limfe yang berasal dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas.

Persarafan kelenjar parotis oleh saraf preganglionik yang berjalan pada cabang petrosus dari saraf glosofaringeus dan bersinaps pada ganglion otikus. Serabut postganglionic mencapai kelenjar melalui saraf auriculotemporal.

3. Tumor Parotis a. Definisi Tumor parotis adalah massa jaringan abnormal dengan pertumbuhan berlebihan dan tidak ada koordinasi dengan pertumbuhan jaringan normal, yang terjadi pada kelenjar parotis.

b. Epidemiologi Dari tumor kelenjar saliva, insidens tumor parotis paling tinggi, yaitu sekitar 80%, tumor submandibular 10%, tumor sublingual 1%, tumor kelenjar saliva kecil dalam mulut 1%. Sekitar 85% dari tumor kelenjar parotis adalah jinak. Adenoma pleomorfik menempati 45-75% dari seluruh tumor kelenjar liur dan 65% terjadi di kelenjar parotis.

c. Etiologi Penyebab pasti dari tumor ini belum diketahui pasti, dicurigai adanya factor keterlibatan lingkungan dan factor genetic. Paparan radiasi dikaitkan dengan tumor jinak warthin dan tumor ganas karsinoma mukoepidermoid. Epstein-Barr virus merupakan salah satu factor pemicu timbulnya limfoepitelial kelenjar liur.

d. Klasifikasi Diklasifikasikan menjadi 3 jenis tumor parotis yaitu tumor jinak, tumor ganas dan mixed tumors. a) Tumor Jinak Pleomorfik adenoma paling sering terjadi pada kelenjar parotis. Dinamakan pleomorfik dikarenakan terbentuk dari sel-sel epitel dan jaringan ikat. Pertumbuhan tumor ini lambat, berbentuk bulat dan konsistensi lunak. Secara histologist dikarakteristikkan dengan struktur beraneka ragam biasanya terletak seperti gambaran lembaran untaian atau seperti pulau-pulau dari spindle atau stellata. Warthins tumor tumor ini tampak rata, lunak pada daerah parotis, memiliki kapsul apabila terletak pada kelenjar parotis dan terdiri atas

kista multiple. Histology Warthins tumor yaitu memiliki stroma limfoid dan sel epithelial asini. b) Tumor Ganas Mukoepidermoid karsinoma keganasan pada kelenjar parotis yang paling banyak. Paling umum mengenai usia anak-anak dan remaja dari usia 20 tahunan. Untuk tumor Low-grade memiliki presentasi lebih tinggi untuk terbentuk dari sel mucinous dan prognosis yang dimiliki lebih baik. Sedangkan tumor High-grade memiliki lebih banyak sel epitel dan prognosisnya lebih buruk. Adenoid kistik merupakan keganasan kedua yang paling umum terjadi pada kelenjar parotis. Tumor ini memiliki perkembangan yang lambat . adenoid kistik karsinoma memiliki tiga perbedaan pola histology, yang berkorelasi dengan prognosis dari tumor tersebut. Adenokarsinoma adenokarsinoma yang banyak terjadi pada kelenjar parotis adalah Karsinoma sel asinik, dimana karsinoma ini berjalan dengan lambat. c) Mixed Tumor Pleomorfik adenoma dan neoplasma jinak campuran, dapat berubah menjadi karsinoma. Perubahan ini terjadi pada sekitar 2-15% dari keganasan kelenjar saliva.

e. Patofisiologi 1) Teori multiseluler menyatakan bahwa tumor kelenjar liur berasal dari diferensiasi sel-sel matur dari unit-unit kelenjar liur. Seperti tumor asinus berasal dari sel-sel asinar, onkotik tumor berasal dari sel-sel duktus striated, mixed tumor berasal dari sel-sel duktus intercalated dan mioepitel. 2) Teori biseluler menerangkan bahwa sel basal dari glandula ekskretorius dan suktus intercalated bertindak sebagai stem sel. Stem sel dari duktus intercalated dapat menimbulkan terjadinya karsinoma acinous, karsinoma adenoid kistik, mixed tumor, onkotik tumor dan Warthins tumor, sedangkan stem sel dari duktus

ekskretorius menimbulkan terbentuknya sakuamous dan mukoepidermoid karsinoma.

f. Gejala dan Tanda Gejala Biasanya terdapat pembengkakan di depan telinga dan kesulitan menggerakkan salah satu sisi wajah. Pada tumor parotis benigna biasanya asimtomatis (81%), nyeri dirasakan pada sebagian pasien (12%) dan paralisis nervus facialis (7%). Paralisis nervus fasialis lebih sering didapatkan pada pasien dengan tumor parotis maligna. Adanya bengkak biasanya mengurangi kepekaan wilayah tersebut terhadap rangsang (painless) dan menyebabkan pasien kesulitan dalam menelan.

Tanda Tanda pada tumor benigna benjolan bias digerakkan, soliter dan keras. Namun, pada pemeriksaan tumor maligna diperoleh benjolan yang terfiksasi, konsistensi keras dan cepat bertambah besar.

g. Diagnosis Anamnesis Keluhan yang didapatkan berupa benjolan yang soliter, tidak nyeri, di pre/infra/retro aurikuler, jika terdapat rasa nyeri yang sedang sampai berat biasanya terdapat pada keganasan. Terjadinya paralisis nervus facialis pada 2-3% kasus keganasan parotis. Adanya disfagia, sakit tenggorokan, dan gangguan pendengaran. Dan dapat pula terjadi pembesaran kelenjar getah bening apabila terjadi metastasis Selain itu dalam anamnesis perlu ditanyakan bagaimana progresivitas penyakitnya, adakah factor-faktor resiko yang dimiliki oleh pasien, dan bagaimana pengobatan yang telah diberikan selama ini.

 Pemeriksaan fisik 1. Status general melihat keadaan umum pasien secara keseluruhan, adakah anemis, ikterus, periksalah kepala, thorax, abdomen. Selain itu adakah tandatanda kea rah metastasis jauh (paru, tulang dan lain-lain) 2. Status local Inspeksi dari warna kulit, struktur, perkiraan ukuran, dan sampai intaoral, melihat adakah pendesakan tonsil/uvula) Palpasi untuk menilai konsistensi, permukaan, mobilitas terhadap jaringan sekitar. Pemeriksaan fungsi n. VII, VIII, IX, X, XI, XII.

3. Status regional Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher ipsilateral dan kotralateral.

h. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Radiologis USG untuk membedakan massa padat dan kistik. USG pada pemeriksaan penunjang berguna untuk evaluasi kelainan vaskuler dan pembesaran jaringan lunak dari leher dan wajah, termasuk kelenjar saliva dan kelenjar limfe. CT-Scan gambaran CT-scan tumor parotis yaitu suatu penampang yang tajam dan pada dasarnya mengelilingi lesi homogeny yang mempunyai suatu kepadatan yang lebih tinggi disbanding glandula tissue. Tumor mempunyai intensitas yang lebih besar ke area terang (intermediate brightness). Focus dengan intensitas signal rendah (area gelap/rediolusen) biasanya menunjukkan area fibrosis atau kalsifikasi distropik. Klasifikasi ditunjukkan dengan tanda kosong (signal void) pada neoplasma parotid sebagai tanda diagnose. MRI pemeriksaan ini dapat membedakan massa parotis benigna atau maligna. Pada massa parotis benigna, lesi biasanya memiliki tepi yang halus dengan garis kapsul yang kaku. Namun demikian, pada lesi maligna dengan grade rendah terkadang mempunyai pseudokapsular dan memiliki gambaran

radiografi seperti lesi benigna. Lesi maligna dengan grade tinggi memiliki tepi dengan gambaran infiltrasi.

2. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine, SGOT/SGPT, alkali fosfatase, BUN/Kreatinin, globulin, albumin, serum elektrolit, faal homeostasis, untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi.

3. Pemeriksaan Patologi Anatomi FNA belum merupakan pemeriksaan baku. Biopsy insisional dikerjakan pada tumor yang inoperable. Biopsy Eksisional pada tumor parotis yang operable dilakukan parotidektomi duperfisial.

i. Tatalaksana Pengobatan tumor parotis adalah multidisiplin ilmu termasuk bedah, neurologis, radiologi diagnostic dan inventersional, onkologi dan patologi. Factor tumor dan pasien harus diperhitungkan termasuk keparahannnya, besarnya tumor, tingkat morbiditas serta availibilitas tenaga ahli dalam bedah, radioterapi dan kemoterapi.

1. Tumor Operabel Terapi utama Terapi utama tumor operable adalah pembedahan berupa parotidektomi superficial, dilakukan pada tumor jinak parotis lobus superficial. Untuk parotidektomi total, dilakukan pada tumor ganas parotis yang belum ada ektensi ektraparenkim dan n.VII. dan untuk parotidektomi total diperluas, dilakukan pada tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim dan n.VII. Terapi tambahan Terapi tambahan berupa radioterapi pasca bedah dan diberikan pada tumor ganas dengan criteria: high grade malignancy, masih ada residu makroskopis

atau mikroskopis, tumor menempel pada saraf, karsinoma residif, dan karsinoma parotid lobus profundus.

2. Tumor inoperable Terapi utama Radioterapi : 65-70 Gy dalam 7-8 minggu. Terapi tambahan Kemoterapi: a) Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cyctic carcinoma, adenocarcinoma, malignant mixed tumor, acinic cell carcinoma) adriamisin 50 mg/m2 iv pada hari 1, 5 fluorourasil 500 mg/m2 iv pada hari 1, dan sisplatinin 100 mg/m2 iv hari ke-2. Diulang setiap 3 minggu. b) Untuk jenis karsinoma skuamos sel (aquamous cell carcinoma, mucoepidermoid carcinoma) mthotrexate 50 mg/m2 iv pada hari ke-1 dan 7, dan sisplatinin pada hari ke-2. Di ulang setiap 3 minggu.

j. Prognosis Prognosis tumor malignan sangat tergantung pada histology, perluasan local dan besarnya tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher. Jika sebelum penanganan tumor malignan telah ada kehilangan fungsi saraf, maka prognosisnya lebih buruk.

Daftar Pustaka
Susan, Standring. 2005. Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. Elsevier : USA. Mujahid, Aswin. 2010. Modalitas Pemeriksaan Radiologis pada Tumor Parotis. Lee, K. J. 2003. Essential Otolaryngology-Head & Neck Surgery ed. 8. Connecticut : McGraw-Hill. Anil K. 2004. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head & Necj Surgery. USA : Mc Graw Hill.