I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama No. Register Alamat Tanggal Pemeriksaan Rumah Sakit : : : : : : : : : Ny. L 60 Tahun Perempuan Indonesia Kristen 260413 Jl. Perintis kemerdekaan 02 Mei 2013 DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar
II.
ANAMNESIS Keluhan utama : Bintik kekuningan pada kedua kelopak mata bagian atas Anamnesis terpimpin :
Dialamisejak 3 tahun sebelum masuk rumah sakit, awalnya hanya berupa garis kekuningan yang semakin lama semakin meninggi hingga sampai saat ini. Mata merah (-), air mata berlebih (-), kotoran mata berlebih (), gatal (+) kadang-kadang, nyeri (-), rasa mengganjal (-), merasa silau (-). Riwayat menggunakan kaca mata tidak ada. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat operasi mata (-) Riwayat DM (-), riwayat HT (-)
Foto Pasien
III.
PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI A. Inspeksi OD 1. Palpebra Edema (-) Plak kekuningan Edema (-) pada Plak kekuningan pada palpebra superior Lakrimasi (-) OS
palpebra superior 2. Apparatus lakrimalis 3. Silia 4. Konjungtiva 5. Bola Mata 6. Mekanisme Muskular - OD - OS Sekret (-) Hiperemis (-) Normal Lakrimasi (-)
Jernih Normal
Jernih Normal
Depan 9. Iris 10. Pupil 11. Lensa Coklat,kripte (+) Bulat,sentral, RC(+) Jernih Coklat,kripte (+) Bulat,sentral, RC(+) Jernih
B. Palpasi Pemeriksaan Tensi okuler Nyeri tekan Massa tumor Glandular preaurikuler OD Tn (-) (-) Pembesaran (-) OS Tn (-) (-) Pembesaran (-)
D. Tanda vital
TD N P S
IMT
E. Visus
F. Penyinaran Oblik Pemeriksaan Konjungtiva Kornea BMD OD Hiperemis (-) Jernih Normal OS Hiperemis (-) Jernih Normal
G. Slit Lamp SLOD : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, bilik mata depan kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC(+), lensa jernih. SLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, bilik mata depan kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC(+), lensa jernih.
IV.
Ureum Kreatinin GOT GPT PT APTT Kol. Total HDL LDL Trigliserida
15 mg/dL 0.6 mg/dL 31 U/L 21 U/L 9,9 23,4 270 mg/dL 33 mg/dL 130 mg/dL 610 mg/dL
V.
RESUME Seorang perempuan umur 60 tahun masuk RS. DR. Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan utama plak kekuningan pada palpebra superior. Keluhan ini dialami sejak 3 tahun sebelum masuk rumah sakit berupa garis kekuningan yang makin lama makin meninggi hingga seperti saat ini.Ada keluhan gatal yang dirasakan kadang-kadang. Tidak ada riwayat menggunakan kaca mata, tidak ada riwayat berobat sebelumnya dengan keluhan yang sama. Pada pemeriksaan fisis, dari inspeksi didapatkan pada oculi dextra dan sinistra terdapat plak kekuningan pada palpebra superior. Sedangkan dari palpasi didapatkan kesan normal. Pada pemeriksaan visus didapatkan hasil VOD : 6/6, VOS : 6/6. Pemeriksaan slit lamp didapatkan SLODS tidak ditemukan kelainan.
VI.
VII.
VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad visam Quo adsanam Quo ad comesticam : Bonam : Bonam : Bonam : Dubia et bonam
IX.
DISKUSI Xanthelasma adalah kumpulan kolesetrol di bawah kulit dengan batas tegas berwarna kekuningan biasanya di sekitar mata, sehingga sering disebut xanthelasma palpebra. Kata xanthos berasal dari kata Yunani yang berarti kuning dan elasma yang berarti seperti lempengan metal. Meskipun tidak berbahaya dan tidak menimbulkan nyeri, munculnya xanthelasma dapat mengganggu penampilan dan dapat dihilangkan.