JURNAL MATA

07 FEBRUARI 2014

Glaukoma Dan Penyakit Mata Kering Serta Peran pengawet
dalam Obat Glaukoma










OLEH :
PUTRI RINA WULANDARI, S.Ked
DIAN MAYAPADA, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
SMF/BAGIAN MATA RSUD RADEN MATTAHER/PSPD UNJA
PROV. JAMBI
2014


Glaukoma Dan Penyakit Mata Kering : Peran pengawet dalam Obat
Glaukoma
Ratna Sitompul, Rina La D. Nora
Department opthalmologhy, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah
Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia.

Abstrak
Glaukoma adalah penyebab kebutaan yang irreversibel dengan prevalensi yang
semakin meningkat. Sebagian besar penderita glaukoma juga mengalami mata
kering. Mata kering merupakan efek samping tersering akibat obat tetes mata
topikal dengan pengawet pada pasien glaukoma seperti benzalkonium klorida.
Selain itu, glaukoma dan mata kering memiliki faktor resiko yang sama, yaitu usia
lanjut dan pada wanita. Mata kering pada penderita glaukoma perlu ditangani
segera karena menyebabkan ketidaknyamanan, mengurangi kepatuhan berobat,
dan menurunkan tingkat keberhasilan terapi. Penangan mata kering pada penderita
glaukoma dapat dilakukan melalui penggunaan obat tanpa pengawet, kombinasi
obat yang mengandung dengan yang tidak mengandung pengawet untuk
mengurangi paparan, pemberian air mata buatan, dan pembedahan untuk
mengurangi kebutuhan obat anti glaukoma topikal. (Med J I ndones 2011 ; 20 ;
302-5)
Kata kunci : Benzalkonium Klorida, mata kering, glaukoma

Glaukoma adalah neuropati optik yang dapat menyebabkan kerusakan
lapangan pandang dan kebutaan yang irreversible. Menurut WHO, glaukoma
adalah penyebab paling umum ketiga pada kebutaan didunia. Diperkirakan bahwa
jumlah orang yang hidup dengan glaukoma diseluruh dunia akan tumbuh dari 60,5
juta pada tahun 2010 ke 79,6 juta pada tahun 2020. Glaukoma paling sering


ditemukan diantara wanita (59%) dan ras Asia (49%). Glaukoma primer sudut
terbuka adalah bentuk yang paling sering pada glaukoma dan disebabkan oleh
penyumbatan trabekular yang menghambat ekskresi humor aqeus dan
meningkatkan tekanan intra okular (TIO), peningkatan tekanan intra okular tetap
sebagai faktor resiko utama untuk perkembangan glaukoma. Terapi farmakologi
sebagai pengobatan lini pertama diarahkan untuk menjaga TIO pada tingkat yang
normal untuk menjaga fungsi penglihatan.
Selain kehilangan fungsi menglihat, beberapa pasien glaukoma juga kana
mengalami mata kering. Dilaporkan bahwa 52,6% dari pasien glaukoma juga
mengalami mata kering. Studi lain yang dilakukan oleh schimer menyimpulkan
bahwa mata kering adalah lebih sering terjadi pada pasien dengan glaukoma
(16,5%) dibandingkan dengan pasien yang tidak menderita glaukoma (5,6%). Ada
beberapa faktor diperkirakan bertanggung jawab atas pendapat tersebut. Pertama
glaukoma dan mata kering tampaknya memiliki resiko yang sama pada
perempuan dan pada usia lanjut. Kedua, penggunaan jangka panjang tetes mata
dengan pengawet pada pasien dengan glaukoma dapat mengganggu produksi air
mata yang mengakibatkan mata kering. Pissela menyatakan bahwa gejala mata
kering lebih sering digunakan pada pasien dengan glaukoma yang diobati dengan
benzalkonium klorida yang terkandung dalam obat tetes mata.
Ko-eksistensi glaukoma dan mata kering akan berdampak negatif
pengaruh pengobatan dan perjalanan penyakit. Gejala mata kering akan
menyebabkan ketidaknyamanan dan menurunkan kepatuhan pasien, sehingga
mengurangi efektifitas terapi. Eksposur jangka panjang untuk pengawet dalam
obat tetes mata juga diketahui menyebabkan peradangan berkelanjutan dan
penurunan tingkat keberhasilan pembedahan pada glaukoma. Oleh karena itu,
penting untuk mendiagnosa dan mengobati mata kering untuk meningkatkan
kepatuhan dan tingkat keberhasilan terapi glaukoma. Dalam hal ini review, kita
perlu membahas pengobatan terhadap glaukoma, mata kering dan patofisiologi,
serta pengobatan pada mata kering pada pasien glaukoma.


Pengobatan Glaukoma
Menurut pedoman European Glaukoma Society (EGS), pengobatan lini
pertama untuk menurunkan TIO pada glaukoma adalah terapi farmakologis. Ada
dua mekanisme untuk menurunkan TIO. Pertama adalah denga menurunkan
produksi dari aquous humor dengan pemberian beta blocker (timolol, betaxolol,
carteolol, metipranolol) dan obat inhibitor anhidrase karbonat (brinzolamide,
dorzolamide). Kedua adalah dengan meningkatkan aqueus humor melalui ekskresi
trabekular dan jalur uveoscleral menggunakan derivatif prostaglandin
(latanoprost, travoprost, tafluprost), simpatomimetik dan kolinergik / obat
parasimptomimetik (pilocarpine).
Kebanyakkan tetes mata untuk terapi glaukoma mengandung pengawet
dalam formulasi nya untuk mencegah kontaminasi mikroba dan untuk menjaga
bahan aktif sehingga obat tersebut dapat bertahan dalam jangka awaktu yang
lama. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa penggunaan pengawet khususnya
BAC terkait dengan efek samping yang lebih besar. Efek samping yang paling
sering adalah mata kering akibat penggunaan dalam jangka panjang.
Mata Kering
Lokakarya mata kering internasional pada tahun 2007 mendefenisikan
mata kering sebagai penyakit multifaktorial dari air mata dan permukaan mata
yang menghasilkan gejala ketidaknyamanan, penglihatan gangguan, dan
ketidakstabilan air mata dengan potensi kerusakan pada permukaan mata. Hal ini
disertai dengan peningkatan osmolaritas air mata dan peradangan dari permukaan
mata.
Ada dua penyebab utama dari mata kering adalah kekurangan komponen
air dalam film air mata ( air mata kering kekurangan air mata / ADDE ) dan
penguapan yang berlebihan ( penguapan mata kering / EDE ) yang melibatkan
hiperosmolaritas air mata dan ketidakstabilan air mata. Kekurangan air mata
disebabkan oleh kegagalan kelenjar lakrimalis dalam memproduksi air mata.
Kerusakan di asinus atau disfungsi dari kelenjar lakrimal akan menyebabkan


berkurangnya sekresi air mata dan volume air mata. Meskipun tingkat penguapan
dari permukaan okular terjadi pada nilai normal, hiperosmolaritas air mata terjadi
karena produksinya yang berkurang. Hiperosmolaritas air mata akan
menyebabkan peradangan permukaan air mata melalui aktivasi peradangan
kaskade yang melibatkan mitogen- pengaktifan protein kinase dan faktor nuklir
kappa lightchain- penambah sel B dan pelepasn mediator inflamasi seperti
interleukin 1 dan 1, TNF dan matriks metalloproitenase -9. Peradangan akan
menyebabkan apoptosis sel epitel, pengurangan sel goblet dan gangguan pada
ekresi musin, semua yang akan mengakibatkan ketidakstabilan air mata.
Ketidakstabilan airmata akan semakin memburuk dan memicu peradangan yang
lebih lanjut. Evaporasi mata kering berkembang sebagai akibat dari penguapan air
mata yang berlebihan dari permukaan mata tanpa kelainan pada fungsi kelenjar
lakrimal. Penguapan air mata berlebihan juga menghasilkan hiperosmolaritas air
mata yang menyebabkan serangkaian proses inflamasi seperti yang telah
dijelaskan diatas.
Patofisiologi Mata Kering Pada Pasien dengan Glaukoma
Disfungsi ari sistem saraf otonom menyebabkan gangguan pada TIO dan
produksi air mata. Kuppens melaporkan bahwa ADDE merupakan mekanisme
yang mungkin mendasari penurunan produksi air mata pada glaukoma. Kuppens
juga melaporkan bahwa adanya tingkat pergantian air mata yang lebih rendah
pada psien glaukoma dengan sudut terbuka primer yang tidak mendapatkan terapi,
yaitu secara berturut turut 22% dan 27% lebih rendah dibandingkan dengan pasien
hipertensi okular dan psien sehat.
Pada usia lanjut dan khususnya wanita diidentifikasikan sebagai faktor
resiko terjadinya glaukoma dan mata kering. Pada populasi normal, penuaan
menyebabkan perubahan patologis duktus lakrimalis seperti fibrosis periductal,
fibrosis intracinar, kehilangan pembuluh darah paraductal dan atrofi sel asinar.
Perubahan patologis menimbulkan gangguan dinamika air mata dan merupakan
penyakit utama mata kering terkait usia. Penurunan produksi air mata biasanya


terjadi sesuai dengan peningkatan usia, terutama setelah memasuki dekade
keenam.
Wanita khususnya yang memasuki periode menopause memiliki resiko
lebih tinggi untuk berkembang menjadi glaukoma dan mata kering karena
perubahan hormonal. Glaukoma sudut terbuka adalah yang paling sering
ditemukan pada wanita yang menopause, terutama bagi mereka yang memasuki
periode awal postmenopause. Rendahnya jumlah estradiol, suatu bentuk hormon
estrogen, hasil ari reduksi aktifitas nitrat oksida sintesis enzim III dan nitrat oksida
dalam sel-sel endotelial. Sebagai konsekuensinya, terjaid hambatan relaksasi
lubang trabekular dan peningkatan TIO. Progesteron diketahui sebagai anatagonis
aktifitas glukokortikoid dapat ditemukan di celah trabekular, rendahnya jumlah
progesteron akan mengurangi kemampuan kompetitif ikatan reseptor dengan
glukokortiokoid dalam celah trabekular dan meningkatkan TIO.
Androgen mengatur fungsi kelenjar meibom dan mempengaruhi struktur
serta fungsi kelenjar lakrimal. Defisiensi androgen pada lansia dan pada wanita
postmenopause berhubungan dengan disfungsional dari kelenjar meibom. Hormon
seksual juga mengatur jumlah sel goblet konjungtiva, hal ini sesuai dengan
penelitian yang menjelaskan bahwa pengguna kontrasepsi oral memiliki sel goblet
yang banyak pada konjungtiva. Namun manfaat dari terapi penggantian hormon
masih dipertanyakan karena penggunaan estrogen saja juga dihubungkan dengan
peningkatan resiko mata kering.
Masalah lain yang dihadapi oleh pasien glaukoma adalah obat topikal yang
digunakan dalam jangka panjang sebagian mengandung BAC. Paparan jangka
panjang terhadap BAC ini menginduksi respon toksik pada permukaan okular,
proinflamasi dan efek proapoptotik sel-sel konjungtiva, inflamasi konjungtiva,
kerusakan sel sel mukus. Kerusakan sel-sel epitel juga terjadi sehingga
mengakibatkan keratitis punctata epitelial, yang mengganggu proses pembasahan
permukaan mata. Xiong melaporkan bahawa ada penurunan yang signifikan dari


schirmer score yang mewakili penurunan produksi air mata, jumlah sel
goblet,pada mata kelinci yang diberikan tetes mata dengan bahan pengawet BAC.
Kelemahan lain dari penggunaan obat topikal lebih dari tiga tahun adalah
pemendekkan fornix inferior sebagai akibat dari fibrosis konjungtiva seiring
dengan meningkatnya jumlah fibroblas subepitel, makrifag, limfosit, dan sel mast.
Hercschler menyatakan bahwa penggunaan jangka panjang obat tetes mata dapat
mengubah sifat inhbisi fibroblast aquous humor. Paparan benzalkonium klorida
dihubungkan dengan peningkatan terjadinya edema stroma kornea. BAC mampu
menyebabkan hiperpermeabilitas dan kematian sel dalam konsentrasi rendah
0,0001%. Hal ini dapat menginduksi apoptosis sel dalam dosis rendah, dan dapat
menyebabkan nekrosis sel dalam dosis tinggi. BAC adalh surfaktan amonium
dengan sifat deterjen yang dapat memodifikasi fase lipid dalam air mata. Banyak
penelitian menunjuukan bahwa penggunaan obat tetes mata bebas bahan
pengawet meningkatkan stabilitas film air mata, mengurangi permeabilitas epitel,
dan mencegah kerusakan stroma kornea.
Penatalaksanaan mata kering pada pasien glaukoma
Salah satu strategi pengobatan untuk mengobati mata kering pada pasien
glaukoma adalah dengan menghindari penggunaan obat topikal yang mengandung
BAC. Horsley melaporkan bahawa perbaikan waktu perobekan air mata atau
suatu metode yang digunakan untuk menentukan stabilitas film air mata setelah
pasien diobati dengan obat tetes yang bebas BAC rata rata terjadi penurunan
kekeruhan kornea dan indeks penyakit permukaan mata (OSDI). OSDI adalal
survey yang terdiri dari 12 pertanyaan yang berhubungan dengan gejala mata
kering dan mengikuti perkembangan nya.
Jika paparan BAC tidak bisa dihindari, disarankan pemberian dosis tetes
mata yang mengandung BAC minimal namun efektif. Ra ini bisa dilakukan
dengan menggunakan tetes mata dengan konsentrasi BAC yang lebih rendah atau
terapi kombinasi antara tetes mata yang mengandung BAC dengan tetes mata
yang bebas bahan pengawet untuk menurunkan paparan BAC. Namun, cara


kombinasi tesebut tidak selalu bisa diterapkan pada semua pasien. Beberapa
pasien hanya perlu tetes mata regimen tunggal dengan dosis yang lebih tinggi dari
dosis regimen kombinasi. Air mata buatan juga dapat dipilih sebagai alternatif.
Air mata buatan secara signifikasn meningkatkan perbaikkan dan indeks lapang
pandang pada pasien glaukoma yang menjalani penilaian uji lapang pandang.
Pilihan lain adalah operasi, operasi memberikan solusi yang baik karena
mampu mengurangi atau bahkan menghilangkan kebutuhan obat anti glaukoma
topikal. Prosedur operasi, seperti laser trabeculoplasti dapat digunakan sebagai
monoterapi atau sebagai terapi tambahan penobatan topikal, terutama untuk
pasien glaukoma dengan sindrom dispersi pigmen atau pseudoexfoliation.
Trabekulektomi atau pemasangan shunt dapat berfungsi secara alternatif yang
mampu menurunkan TIO tanpa paparan lebih lanjut oleh BAC. Namun resiko
infeksi setelah operasi membatasi manfaat operasi. Keputusan akan melakukan
operasi atau tidak harus didasarkan pada pertimbangan perbandingan resiko-
manfaatnya.
Kesimpulannya, beberapa pasien glaukoma juga mengalami mata kering
yang dapat disebabkan dari penggunaan obat topikal yang mengandung BAC.