12

BAB 4. ASUHAN KEPERAWATAN

4.1 Pengkajian
a. Identitas
Identitas Klien: hidrosefalus merupakan sebuah kondisi di mana terjadi penumpukan
cairan dalam rongga (ventrikel) yang letaknya di dalam otak. Hal ini akan
menyebabkan ukuran ventrikel membesar dan menimbulkan tekanan pada otak.
Seiring dengan bertambahnya usia maka angka kejadian semakin jarang.
b. Keluhan Utama
Pembesaran kepala abnormal, gambaran tetap hidrosefalus kongenital dan
pada masa bayi. Pertumbuhan ukuran lingkar kepala terbesar adalah selama tahun
pertama kehidupan.
c.

Riwayat Penyakit Sekarang

Anak dengan hidrosefalus mengalami muntah, gelisah, menangis dengan suara ringgi,
peningkatan sistole pada tekanan darah, penurunan nadi, peningkatan pernafasan dan
tidak teratur, perubahan pupil, lethargi stupor.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya suatu infeksi, trauma, konginental

Pada saat lahir keadaan otak bayi

terbentuk kecil Terdesak oleh banyaknya cairan didalam kepala dan tingginya tekanan
intrakranial sehingga pertumbuhan sel otak terganggu.
e. Riwayat Perinatal
1) Antenatal:
Masalah selama kehamilan infeksi pada rahim selama kehamilan dapat
meningkatkan risiko hydrocephalus pada bayi. Akibat infeksi dapat timbul
perlekatan meningen. secara patologis terlihat penebalan jaringan piameter dan
arakhnoid sekitar sisterna basalis dan daerah lain. Kehamilan yang si ibu masih
muda usianya, dan disebabkan oleh kekurangan oksigen (hipoksia), radiasi,

13

kekurangan nutrisi, radang atau infeksi, cedera atau trauma, obat-obatan

hormonal.
2) Intra natal: Lahir prematur, bayi yang lahir prematur memiliki risiko yang lebih
tinggi perdarahan intraventricular (perdarahan dalam ventrikel otak. Kelahiran
yang prematur dengan neonatal meningitis, perdarahan subaracnoid, infeksi intra
uterin, perdarahan perinatal, dan trauma/cidera persalinan.
3) Post natal:
Stenosis akuaduktus Sylvii merupakan saluran buntu sama sekali atau abnormal
lebih sempit dari biasa. Umumnya gejala hidrosefalus terlihat sejak lahir atau
progresif dengan cepat pada bulan-bulan pertama setelah lahir.
f.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Anak dengan hidrosefalus biasanya dalam keluarganya, khususnya pada ibu

menderita beberapa infeksi, infeksi ini dapat berpengaruh pada perkembangan normal
otak. Infeksinya antara lain Cytomegalovirus, Rubella, Mumps, Sifilis, dan
Toksoplasmosis.
g.

Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

Pemeriksaan tingkat perkembangan terdiri dari adaptasi sosial, motorik kasar,

motorik halus, dan bahasa. Tingkat perkembangan pada pasien hidroseflus dapat
dikaji melalui tingkah laku pasien maupun informasi dari keluarga. Selain itu, pada
anak dengan hidrosefalus, kebutuhan akan asupan nutrisinya kurang sehingga akan
berpengaruh terhadap proses tumbuh kembangnya.

h. Keadaan Lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit

Kedaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya hidrosefalus pada anak yaitu
selama fase prenatal ibukurang memeprhatiakn kondisi kesehatannya termasuk
kondisi lingkungan yang tidak bersih akan menyebabkan adanya kemungkinan
infeksi.

14

i. Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi dan tata laksana kesehatan: pola hidup sehat
menderita hidrosefalus

anak yang

harus ditingkatkan dalam menjaga kebersihan diri,

perawatan, dan tatalaksana hidup sehat.

2) Pola nutrisi dan metabolisme: anak dengan hidrosefalus tidak mau minum ASI
sehingga mampu menyebabkan gangguan pola nutrisi dan metabolisme.
3) Pola eliminasi: pola BAB dan BAK pada anak dengan hidrosefalus akan
mengalami gangguan apanila asupan nutrisi juga berkurang.
4) Pola aktivitas/bermain: anak biasanya mengalami keterbatasan aktivitas, anak
akan sering rewel dan menangis.
5) Pola istirahat dan tidur: anak akan sering menangis karena merasa nyeri pada
daerah sekitar kepala sehingga pola istirahat dan tidurnya juga akan terganggu.
6) Pola kognitif dan persepsi sensori: pola ini mengenai pengetahuan orang
tua terhadap penyakit yang diderita klien biasanya orang tua akan mulai kawatir
ketika melihat tengkongrak anaknya semakin membesar.
7) Pola konsep diri: bagaimana persepsi orang tua

dan/atau

anak

terhadap pengobatan dan perawatan yang akan dilakukan.

8) Pola hubungan-peran: biasanya peran orang tua sangat dibutuhkan dalam
merawat dan mengobati anak dengan hidrosefalus.
9) Pola seksual-seksualitas: apakah selama sakit terdapat gangguan atau tidak yang
berhubungan dengan reproduksi sosial. Pada anak yang menderita hidrosefalus
biasanya tidak ada gangguan dalam reproduksi.
10) Pola mekanisme koping: keluarga perlu memeberikan

dukungan dan

semangat sembuh bagi anak. Respon keluarga (orang tua) terhadap penyakit yang
diderita dampak yang timbul pada klien dan orang tua, yaitu timbul seperti
ketakutan akan kecatatan, rasa cemas, rasa ketidak mampuan untuk melakukan
aktivitas secara optimal.
11) Pola nilai dan kepercayaan: orang tua selalu optimis dan berdoa agar
penyakit pada anaknya dapat sembuh dengan cepat.
j. Pengkajian menurut sistem
1) B1(breathing)

15

Perubahan pada system pernafasan berhubungan dengan inaktivitas. Pada

beberapa keadaan hasil dari pemeriksaan fisik dari system ini akan didapatka halhal sebagai berikut:
a) Ispeksi umum: Sesak nafas, penggunaan otot batu nafas, dan peningkatan
frekuensi pernafasan. Terdapat retraksi klavikula/dada, mengembangan paru
tidak

simetris.

Ekspansi

dada:

dinilai

penuh/tidak

penuh,

dan

kesimetrisannya. Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai retraksi

dada dari otot-otot interkostal, substernal pernafasan abdomen dan respirasi
paraddoks(retraksi abdomen saat inspirasi). Pola nafas ini terjadi jika otototot interkostal tidak mampu menggerakkan dinding dada.
b) Palpasi: taktil primitus biasanya seimbang kanan an kiri
c) Perkusi: resonan pada seluruh lapang paru.
d) Auskultasi: bunyi nafas tambahan, yang sering didapatkan pada klien
hidrosefalus dengan penurunan tingkat kessadaran.
2) B2 (Blood)
Frekuensi nadi lambat dan lemah berhubungan dengan homeostasis tubuh
dalam upaya menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer. Nadi brakikardia
merupakan tanda dari perubahan perfusi jaringan otak. Kulit kelihatan pucat
merupakan tanda penurunan hemoglobin dalam darah. Pada keadaan lain akibat
dari trauma kepala akan merangsang pelepasan antideuretik hormone yang
berdampak pada kompensasi tubuh untuk melakukan retensi atau pengeluaran
garam dan air oleh tubulus. Mekanisme ini akan meningkatkan konsentrasi
elektroloit sehingga menimbulkan resiko gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit pada system kardiovaskuler.
3) B3 (Brain)
Hidrosefalus menyebabkan berbagai deficit neurologis terutama disebabkan
pengaruh peningkatan tekanan intracranial akibat adanya peningkatan CSF dalam
sirkulasi ventrikel. Kepela terlihat lebih besar jika dibandingkan dengan tubuh.
Hal ini diidentifikasi dengan mengukur lingkar kepala suboksipito bregmatikus
disbanding dengan lingkar dada dan angka normal pada usia yang sama. Selain
itu pengukuran berkala lingkar kepala, yaitu untuk melihat pembesaran kepala
yang progresif dan lebih cepat dari normal. Ubun-ubun besar melebar atau tidak
menutup pada waktunya, teraba tegang atau menonjol, dahi tampak melebar atau

16

kulit kepala tampak menipis, tegang dan mengkilat dengan pelebaran vena kulit
kepala. Satura tengkorak belum menutup dan teraba melebar. Didapatkan pula
cracked pot sign yaitu bunyi seperti pot kembang yang retak pada perkusi kepala.
Bola mata terdorong kebawah oleh tekanan dan penipisan tulang subraorbita.
Sclera tampak diatas iris sehingga iris seakan-akan matahari yang akan terbenam
atau sunset sign. Pengkajian tingkat kesadaran Tingkat keterjagaan klien dan
respon terhadap lingkungan adalah indicator paling sensitive untuk disfungsi
system persarafan. Gejala khas pada hidrosefalus tahap lanjut adalah adanya
dimensia. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien hidrosefalus biasanya
berkisar pada tingkat latergi, stupor, semikomatosa sampai koma. Pengkajian
fungi serebral, meliputi:
a) Status mental. Obresvasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara,
ekspresi wajah dan aktivitas motorik klien. Pada klien hidrosefalus tahap
lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan. Pada bayi dan
anak-anak pemeriksaan status mental tidak dilakukan.
b) Fungsi intelektual. Pada beberapa kedaan klien hidrosefalus didapatkan
penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun jangka
panjang. Pada pengkajian anak, yaitu sering didapatkan penurunan dalam
perkembangan intelektual anak dibandingkan dengan perkembangan anak
normal sesuai tingkat usia.
c) Lobus frontal. Kerusakkan fungsi kognitif dan efek psikologik didapatkan
jika jumlah CSS yang tinggi mengakibatkan adanya kerusakan pada lobus
frontal kapasitas, memori atau kerusakan fungsi intelektual kortikal yamg
lebih tinggi. Disfungsi ini dapat ditunjukkan pada lapang perhatian
terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi yang
menyebabka klien ini menghadapi masalah frustasi dalam program
rehabilitasi mereka.pada klien bayi dan anak-anak penilaian disesuaikan
dengan tingkat perkembangan anak.
d) Pengkajian ferleks. Pemeriksaan reflex profunda, pengetukan pada tendo,
ligamentum atau periosteum derajat reflex pada rrespon normal. Pada
tahap lanjut, hidrosefalus yang mengganggu pusat refleks, maka akan

17

didapatkan perubahan dari derajat refleks. Pemeriksaan refleks patologis,

pada fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului
dengan refleks patologis.
e) Pengkajian system sensorik. Kehilangan sensori karena hidrosefalus dapat
berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan
kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan
bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual,
taktil, dan auditorius.
4) B4 (Bledder)
Kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah dan karakteristik urine, termasuk
berat jenis urine. Peningkatan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat
terjadi akibat menurunya perfungsi pada ginjal. Pada hidrosefalus tahap lanjut
klien mungkin mengalami inkontensia urin karena konfusi, ketidak mampuan
mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidak mampuan mengomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan system perkemihan karena
kerusakan control motorik dan postural. Kadang-kadang control sfingter
urinarius eksternal hilang atau steril. Inkontensia urine yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
5) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, serta
mual dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah akibat peningkatan
produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya
kontensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakann neurologis luas.
Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan peniaian ada tidaknya lesi pada
mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukkan adanya dehidrasi.
Pemeriksaan bising usus untuk untuk menilai keberadaan dan kualitas bising
usus harus dikaji sebelum melakukan palpasi abdomen. Bising usus menurun
atau hilang dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan observasi
bising usus selama 2 menit. Penurunan motilitas usus dapat terjadi akibat
tertelanya udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal dan nastrakeal.

18

6) B6 (Bone)
Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan fisik umum, pada bayi
disebabkan pembesaran kepala sehingga menggangu mobilitas fisik secara
umum. Kaji warna kulit, suhu, kelembapan, dan turgon kulit. Adanya perubahan
warna kulit; warna kebiruaan menunjukkan adanya sianosis (ujung kuku,
ekstermitas,telingga, hidung, bibir dan membrane mukosa). Pucat pada wajah
dan

membrane

mukosa

dapat

berhubungan

dengan

rendahnya

kadar

hemoglobinatau syok. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya

demam atau infeksi. Integritas kulit untuk menilai adanya lesi dan dekubitus.
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau
paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan
istiraha.
k. Pemeriksaan Fisik
1)
Keadaan umum
: lemah.
2)
TTV : Tekanan Darah : Peningkatan sistole tekanan darah.
Suhu

: suhu tubuh tinggi, lebih dari 37o C (normal 36o C- 37o C)

Nadi

: Penurunan nadi / Bradicardia.

RR

: Peningkatan frekwensi pernapasan.

3) Kepala dan leher

Inspeksi : Wajah : asimetris, dahi menonjol, kepala membesar
Rambut: lurus/keriting, distribusi merata/tidak
Mata : pupil miosis, konjungtiva anemis\
Hidung: terdapat pernafasan cuping hidung
Telinga : bersih
Bibir dan mulut : mukosa bibir agak kering.
Lidah : terdapat bercak bercak putih pada lidah
Palpasi : ada pembesaran pada bagian kepala, nyeri tekan(+)
4) Dada
Inspeksi : asimetris, terdapat tarikan otot bantu pernafasan
Palpasi
Perkusi

: denyutan jantung teraba lambat, badan terasa panas.

: Jantung : dullness
Paru : sonor
Auskultasi : tidak terdengar suara ronchi, tidak terdengar bunyi wheezing
5) Abdomen
Inspeksi : flat/datar
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

19

Perkusi : pekak
Auskultasi : ada bising usus
6) Kulit
Turgor kurang, pucat, kebiruan.
7)
Ekstremitas
Tidak terdapat odem pada pada extremitas
l. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada anak dengan moniliasis/trush
adalah sebagai berikut:
1) CT scan (dengan atau tanpa kontras): mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan,
determinan, ventrikuler dan perubahan jaringan otak. Skan temograsfi komputer (
CT-Scan) mempertegas adanya dilatasi ventrikel dan membantui dalam
memgidentifikasi kemungkinan penyebabnya( Neoplasma, kista,malformasi
konginetal atau perdarahan intra kranial ).
2) MRI (Magnetik resonance imaging) : memberi informasi mengenai stuktur otak
tanpa kena radiasi digunakan sama dengan CT scan dengan atau tanpa kontras
radioaktif
3) Rongen kepala: mendeteksi perubahan struktur garis sutura.
4) Pemeriksaan CSS dan Lumbal pungsi: dapat dilakukan jika diduga terjadi
perdarahan subarachoid. CSS dengan atau tanpa kuman dengan kultur yaitu
protein LCS normal atau menurun, leukosit meningkat/ tetap, dan glukosa
menurun atau tetap.
m. Terapi
Terapi pada pasien dengan hidrosefalus biasanya dengan menggunakan obatobatan seperti asetazolamid untuk mengurangi sekitar sepertiga produksi CSS, dan
terkadang efektif pada hydrocephalus ringan yang berkembang lambat. Pada keadaan
akut dapat diberikan manitol. Diuretika dan kortikosteroid dapat diberikan, meskipun
hasilnya kurang memuaskan. Pasang parau untuk mengeluarkan kelebihan CSS dari
ventrikel lateral kebagian ekstrakranial ( biasanya peritonium untuk bayi dan anakanak atau atrium pada remaja ) dimana hal tersebut dapat direabsorbsi

20

4.2 Analisa Data

No
1.

Problem
Hipertermi

Etiologi
meningkatnya

2.

Nyeri akut

metabolisme tubuh
meningkatnya tekanan Menangis, dan rewel

3.

Gangguan

intrakranial
pola nyeri yang dirasakan Pasien sering rewel dan

4.

tidur
Resiko

pada kepala pasien

sulit tidur
tinggi peningkatan
jumlah peningkatan

peningkatan
5.

cairan serebrospinal

tekanan intracranial
Resiko gangguan imobilisasi,
integritas kulit

6.

Gangguan

dan ventrikel

atau

menurun

ruang urinarius eksternal hilang

intrakranial cairan pada

atau

intra kranial
Gangguan tumbuh kurangnya
kembang
Gangguan

makan

peningkatan kebutuhan disertai mual dan muntah.

ventrikel

ruang

mobilitas Aktivitas pasien menurun

yang dilakukan pada

pasien
sensori kerusakan

persepsi
10.

makanan, nafsu

metabolisme
deficit kelebihan cairan pada kadang control sfingter

elektrolit

9.

sirkulasi kulit kemerah-merahan.

dari mencerna

cairan

8.

darah

tidak Klien tampak lemas dan

adekuatnya

kebutuhan tubuh
Resiko

tekanan

perifer
nutrisi: perubahan kemampuan Klien tampak lemas dan

kurang

7.

Symptom
Peningkatan suhu tubuh

Resiko infeksi

pada otak
tempat
organisme
terhadap
shunt

jaringan Kepala

pasien

membengkak, mata turun

ke bawah (sunset eyes)
masuknya Pasien
mengalami
sekunder hipertermi

(kalor),

pemasangan nyeri (dolor).

dan

21

11.

12.

Kecemasan

keadaan

kritis

keluarga

klien

cemas

Kurang

misinterpretasi

pasien.
Pasien merasa cemas dan

pengetahuan

informasi,
mengenal
sumber

pada Keluarga pasien merasa

dengan

kondisi

tidak bingung dengan kondisi

sumber- yang dialami oleh pasien
informasi,

ketegangan

akibat

krisis situasional

4.3 Diagnosa keperawatan

No
Diagnosa Keperawatan
1
Resiko tinggi peningkatan tekanan intracranial berhubungan dengan peningkatan
2

jumlah cairan serebrospinal

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum,
peningkatan sekresi secret dan enurunan batuk sekunder akibat nyeri dan
keletihan, adanya jalan napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk

efektif
Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi, tidak

adekuatnya sirkulasi perifer

Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan

5
6
7

kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme

Kecemasan keluarga berhubungan dengan keadaan kritis pada klien.
Nyeri berhubungan dengan meningkatnya tekanan intrakranial
Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder
terhadap pemasangan shunt

4.4 Intervensi keperawatan

22

No

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

1.

Resiko

Hasil
Tujuan: Dalam waktu 2 1. Kaji

tinggi

x 24 jam klien tidak

penyebab

dari

untuk

peningkat

menunjukkan terjadinya

situasi

atau

memprioritas

an tekanan peningkatan

tekanan

intracrania intracranial
l

Kriteria

Intervensi

Rasional

faktor 1. Deteksi

dini

keadaan individu

kan

atau

intervensi,

penurunan

hasil:

klien

perfusi jaringan

mengkaji

gelisah,

klien

dan peningkatan

status

an dengan tidak mengeluh nyeri

tekanan

neurologis/

peningkat

intracranial

tanda- tanda

berhubung tidak
kepala,

klien

tidak

an jumlah mual-mual dan muntah,

kegagalan

cairan

GCS: 4 5 6, dan tidak

untuk

serebrospi

terdapat

menentukan

nal

serta TTV dalam batas

perawatan

normal

kegawatan

papilledema

atau tindakan
2. Monitor

tanda-

tanda vital setiap

4 jam

pembedahan
2. Suatu
keadaan
normal

bila

sirkulasi
serebri
terpelihara
dengan

baik

atau fluktuasi
ditandai
dengan
tekanan darah
sistemik,

23

penurunan
dari
autoregulator
kebanyakan
merupakan
tanda
penurunan
difusi

lokal

vaskularisasi
darah serebri.
Dengan
peningkatan
tekanan darah
(diastolic)
maka
dibarengi
dengan
peningkatan
tekanan darah
3. Evaluasi pupil

intracranial.
Adanya
peningkatan
tekanan
darah,
bradikardi,
disritmia,
dyspnea
merupakan
tanda
tejadinya

24

peningkatan
TIK
3. Reaksi pupil
dan
pergerakan
kembali dari
bola

mata

merupakan
tanda

dari

gangguan

4. Monitor
temperatur

dan

pengaturan suhu

nervus/saraf
jika

batang

otak

lingkungan

terkoyak.
Keseimbanga
n saraf antara
simpatis dan
parasimpatis
merupakan

5. Pertahankan
kepala atau leher
pada posisi yang
netral, usahakan
dengan

sedikit

bantal.

Hindari

penggunaan

reflex

saraf

kranial.
4. Panas
merupakan
reflex

dari

hipotalamus.

bantal

yang

tinggi

pada

kepala

respons

Peningkatan
kebutuhan
metabolism
dan O2 akan

25

menunjang
peningkatan
TIK
5. Perubahan
kepala

pada

satu sisi dapat

menimbulkan
penekanan
pada

vena

jugularis dan
menghambat
aliran

darah

otak,
menghambat
drainase pada
vena cerebral.
Untuk

itu

dapat
meningkatka
n
2

tekanan

intracranial
keadaan 1. Obstruksi

Bersihan

Tujuan: Dalam waktu 2 1. Kaji

jalan

napas

perilaku

tidak

keefektifan jalan nafas

oleh

efektif

Kriteria

akumulasi

24

jam

terdapat

jalan nafas

peningkatan
hasil:

dapat
disebabkan

bunyi

berhubung nafas terdengar bersih,

secret,

an dengan

ronkhi tidak terdengar,

cairan mukus,

penumpuk

tracheal

pendarahan,

an

sumbatan, menunjukkan

tube

bebas
2. Evaluasi
pergerakan dada

sisa

bronkospasm

26

sputum,

batuk yang efektif, tidak

peningkat

ada penumpukan secret

an sekresi

disaluran pernafasan

e
2. Pergerakan
dada

yang

simetris

secret dan

dengan suara

enurunan
batuk
sekunder

nafas

keluar

dari

paru-

paru

akibat

manandakan

nyeri dan

jalan

keletihan,

nafas

tidak

adanya

terganggu.

jalan

Saluran nafas

napas

bagian bawah

buatan

tersumbat

pada

dapat terjadi

trakea,

pada

ketidakma

pneumonia

mpuan

atau

batuk/batu

atelektasis

k efektif

akan
menimbulkan
perubahan
suara
3. Anjurkan

klien

menggunakan
teknik

batuk

selama

seperti ronkhi
atau
wheezing
3. Batuk yang
efektif dapat

pengisapan
seperti

nafas

mengeluarka
waktu

27

bernafas panjang
4. Atur atau ubah
posisi

n secret dari
saluran nafas

secara

teratur

4. Mengatur
pengeluaran
secret,

dan

ventilasi
segmen paru5. Berikan

minum

hangat

jika

keadaan

paru,
mengurangi
resiko

memungkinkan

atelektasis
5. Membantu
pengenceran
secret

serta

mempermuda
h
pengeluaran
secret
3.

Resiko

Tujuan: Dalam waktu 2

gangguan

x 24 jam klien mampu

melakukan

aliran

integritas

mempertahankan

latihan ROM dan

ke

kulit

keutuhan kulit

mobilisasi

tubuh

berhubung Kriteria

hasil:

an dengan mampu

berpartisipasi

imobilisas
i,

terhadap

tidak luka,

adekuatny

penyebab

klien

pencegahan

jika

dan

cara

tidak ada tanda-tanda

darah
seluruh

memungkinkan
2. Menghindari
2. Ubah posisi tiap
tekanan dan
2 jam
meningkatkan

mengetahui

a sirkulasi pencegahan luka, serta

perifer

1. Anjurkan untuk 1. Meningkatkan

3. Gunakan bantal
air

atau

pengganjal yang

aliran darah
3. Menghindari
tekanan yang
berlebih pada

28

kemerahan atau luka

lunak

dibawah

daerah-daerah

daerah

yang

menonjol

yang menonjol
4. Menghindari
4. Lakukan masase
kerusakan
pada
daerah
kapiler
(tulang)
yang
menonjol

yang

baru mengalami
tekanan
waktu

pada
berubah
5. Hangat

posisi
5. Observasi

dan

pelunakan

terhadap eritema,

adalah

kepucatan,

dan

kerusakan

palpasi

area

jaringan

tanda

sekitar terhadap
kehangatan dan
pelunakan
jaringan
4.

tiap

mengubah posisi
1. Kaji
status 1. Memberikan

Gangguan

Tujuan: Dalam waktu 4

nutrisi:

x 24 jam klien memiliki

nutrisi

kurang

status

kontinyu

dari

cairan dan makanan

perhatikan

mengobserva

kebutuhan

Kriteria

intake

tingkat

energy,

si

tubuh

cairan adekuat, intake

kondisi

kulit,

penyimpanga

berhubung makanan adekuat, dan

keinginan untuk

n dari normal

an dengan tidak ada mual muntah

makan

atau

perubahan

minum

nutrisi
hasil:

intake

secara
serta

dan

kesempatan
untuk

pasien

dasar
dan

kemampu

mempengaru

an

hi

pilihan

29

mencerna

2. Timbang

berat

makanan,

badan

setiap

peningkat

hari

an

bandingkan

kebutuhan

dengan

metabolis

badan

me

dan

intervensi
2. Memantau
keefektifan
aturan

berat

terapeutik

sebelumnya
3. Untuk
3. Kaji
keluhan
mengurangi
mual
muntah
atau
dan
mengembalik
ketidaknyamana
an
nutrisi
n
untuk
kebutuhan

5.

Kecemasa

tubuh
1. Menegaskan

Tujuan: dalam waktu 2 1. Identifikasi

n keluarga x

24

berhubung subjektif

jam

secara

klien

atau

persepsi

klien

batasan

untuk

masalah

an dengan orang tua melaporkan

menggambarkan

individu dan

keadaan

tindakan

pengaruhnya

rasa cemas berkurang

kritis pada Kriteria hasil: klien atau

klien.

orang

tua

sesuai

situasi

selama

mampu

mengungkapkan

diberikan
2. Monitor respons

perasaan yang kaku dan

fisik

cara-cara

kelemahan,

yang

sehat

seperti

intervensi
2. Digunakan
dalam

kepada perawat, klien

perubahan tanda

atau orang tua dapat

vital,

gerakan

mendemonstrasikan

yang

berulang-

keterampilan

ulang,

pemecahan masalahnya

kesesuaian

dan perubahan koping

respons

catat

mengevaluasi
derajat/tingka
t

kesadaran

khususnya
ketika

verbal

melakukan

30

yang digunakan sesuai

dan

situasi yang dihadapi,

selama

klien atau orang tua

dapat

mencatat

kecemasan/ketakutan
dibawah standar, klien
rileks

istirahat/tidur
baik

dan
dengan

komunikasi
verbal

komunikasi
3. Anjurkan klien
dan

penurunan

dapat

nonverbal

keluarga

untuk

3. Memberikan
kesempatan
untuk

mengungkapkan
dan

berkonsentras
i,kejelasan

mengekspresikan
rasa takutnya

dari

rasa

takut,

dan

mengurangi
4. Hindari perasaan
yang tak berarti
seperti

cemas

yang

berlebihan
4. Berikan
kesempatan

mengatakan
semuanya

bagi
akan

menjadi baik

klien/keluarg
a

untuk

menerima apa
yang

terjadi

pada dirinya
5. Identifikasi/kaji
ulang

bersama

klien/keluarga
tindakan
seperti

kekuatan
suplai

mengurangi
kecemasan
5. Menenangka
n

pengaman yang
ada

serta

dan
oksigen,

kelengkapan

klien

perasaan
untuk

membantu
menghilangk
an

cemas

31

suction

yang

kegawatan.

semestinya,

Diskusikan

arti

dari bunyi alarm

tidak

mengurangi
konsentrasi
yang

tidak

jelas,

dan

menyiapkan
rencana
sebagai
respons
dalam
keadaan
6.

Nyeri

Tujuan: Dalam waktu 4

1. Kaji

darurat
seberapa 1. Gunakan

berhubung x 24 jam klien memiliki

sakit nyeri yang

skala

nyeri

an dengan kontrol nyeri

dirasakan anak

pada

anak

meningkat

Kriteria hasil: keluarga

untuk

nya

mengenali

mengetahui

tekanan

nyeri,

penyebab
penggunaan

intrakrania teknik pengurang nyeri

l

dengan

teknik

nonfarmakologi

tingkat nyeri
2. Kaji

seberapa

sering

nyeri

terjadi

nyeri

relaksasi) dengan tepat,

menunjukkan
nyeri

tidak
ekspresi

dirasakan
2. Untuk
mengontrol

(distraksi, sentuhan, dan

klien

yang

3. Berikan

tanda-tanda

penjelasan pada
orang

dan

tua

tentang
penyebab
terjadinya nyeri

peningkatan
TIK
3. Untuk
mengurangi
kecemasan
pada keluarga

32

7.

Resiko

Tujuan: dalam waktu 2 1. Kurangi

infeksi

x 24 jam infeksi tidak

berhubung terjadi

selama

faktor 1. Faktor-faktor

risiko

infeksi

nosokomial

ini

tampak

sederhana,

an dengan perawatan

seperti

cuci

tempat

Kriteria hasil: individu

tangan

sebelum

penting

masuknya

mengenal factor-faktor

dan

sesudah

sebagai

organisme

risiko,

melaksanakan

pencegahan

sekunder

tindakan

tindakan

terjadinya

terhadap

pencegahan/mengurangi

keperawatan.

infeksi

pemasang

factor

Pertahankan

nosocomial

an shunt

menunjukkan/mendemo

mengenal

resiko

infeksi,

nstrasikan teknik-teknik
untuk

meningkatkan

lingkungan yang aman

teknik

suction

secara steril
2. Monitor/batasi
kunjungan.

2. Individu
dengan
infeksi

Menghindari
kontak

tetapi sangat

saluran napas

dengan

orang

yang

menderita infeksi
saluran

napas

atas
3. Lakukan

teknik

isolasi

sesuai

atas,
meningkatka
n

risiko

berkembangn
ya infeksi
3. Sesuai
dengan
diagnosis

indikasi

yang spesifik
harus
memperoleh
perlindungan
infeksi orang
lain

4. Pertahankan
hidrasi

dan

TB

seperti

33

nutrisi

yang 4. Membantu

adekuat. Berikan

meningkatka

cairan

n daya tahan

2500

cc/hari

tubuh

dari

penyakit dan
mengurangi
5. Pertahankan
prinsip

aseptic

pada drainase dan

ekspirasi shunt

risiko infeksi
akibat sekresi
yang stasis
5. Meminimalisi
r

masuknya

mikroorganis
me

dari

terpasangnya
shunt
4.5 Implementasi keperawatan
No
Diagnosa
Implementasi
1
Resiko
tinggi 1. Mengkaji faktor
peningkatan

tekanan

penyebab

dari

intracranial berhubungan

situasi

atau

dengan

peningkatan

keadaan individu

jumlah

cairan

serebrospinal

atau

penurunan

perfusi jaringan
dan peningkatan
tekanan
intracranial
2. Memonitor
tanda-tanda vital
setiap 4 jam
3. Mengevaluasi

Paraf

34

pupil
4. Memonitor
temperatur

dan

pengaturan suhu
lingkungan
5. Mempertahankan
kepala atau leher
pada posisi yang
netral, usahakan
dengan

sedikit

bantal.
Mengindari
penggunaan

Bersihan

efektif

berhubungan

dengan

penumpukan

sputum,

peningkatan

sekresi

dan

enurunan

batuk sekunder akibat

nyeri

dan

yang

tinggi

pada

kepala
napas 1. Mengkaji

jalan

tidak

secret

bantal

keletihan,

adanya

jalan

napas

buatan

pada

trakea,

ketidakmampuan
batuk/batuk efektif

keadaan

jalan

nafas
2. Mengevaluasi
pergerakan dada
3. Menganjurkan
klien
menggunakan
teknik

batuk

selama
pengisapan
seperti

waktu

bernafas panjang
4. Mengatur
atau
ubah

posisi

secara teratur

35

5. Memberikan
minum
jika
3

Resiko
integritas
berhubungan

keadaan

memungkinkan
gangguan 1. Menganjurkan
kulit

untuk melakukan

dengan

latihan ROM dan

imobilisasi,

tidak

adekuatnya

sirkulasi

perifer

hangat

mobilisasi

jika

memungkinkan
2. Mengubah
posisi tiap 2 jam
3. Menggunakan
bantal

air

atau

pengganjal yang
lunak

dibawah

daerah-daerah
yang menonjol
4. Melakukan
masase

pada

daerah

(tulang)

yang

menonjol

yang

baru

mengalami
tekanan
waktu

pada
berubah

posisi
5. Mengobservasi
terhadap eritema,
kepucatan,

dan

palpasi

area

sekitar

terhadap

36

kehangatan

dan

pelunakan
jaringan
4

tiap

mengubah posisi
nutrisi: 1. mengkaji status

Gangguan

kurang dari kebutuhan

nutrisi

tubuh

kontinyu

berhubungan

secara
serta

dengan

perubahan

memperhatikan

kemampuan

mencerna

tingkat

energy,

peningkatan

kondisi

kulit,

makanan,

kebutuhan metabolisme

keinginan untuk
makan

dan

minum
2. Menimbang
berat

badan

setiap hari dan

bandingkan
dengan

berat

badan
sebelumnya
3. mengkaji
keluhan

mual

muntah

dan

ketidaknyamana
5

n
keluarga 1. Mengidentifikasi

Kecemasan
berhubungan
keadaan
klien.

kritis

dengan
pada

persepsi

klien

untuk
menggambarkan
tindakan
situasi

sesuai

37

2. Memonitor
respons

fisik

seperti
kelemahan,
perubahan tanda
vital,

gerakan

yang

berulang-

ulang,

catat

kesesuaian
respons
dan

verbal
nonverbal

selama
komunikasi
3. Menganjurkan
klien

dan

keluarga

untuk

mengungkapkan
dan
mengekspresikan
rasa takutnya
4. Menghindari
perasaan yang tak
berarti

seperti

mengatakan
semuanya

akan

menjadi baik
5. Mengidentifikasi
atau

mengkaji

ulang

bersama

klien

atau

keluarga tindakan

38

pengaman
ada

yang
seperti

kekuatan
suplai

dan
oksigen,

kelengkapan
suction
kegawatan.
Mendiskusikan
arti
6

Nyeri
dengan

dari

bunyi

alarm
berhubungan 1. Mengkaji
meningkatnya

tekanan intrakranial

seberapa

sakit

nyeri

yang

dirasakan anak
2. Mengkaji
seberapa

sering

nyeri terjadi
3. Memberikan
penjelasan pada
orang

tua

tentang
penyebab
7

Resiko

terjadinya nyeri
infeksi 1. Mengurangi

berhubungan

dengan

tempat
organisme
terhadap
shunt

masuknya
sekunder
pemasangan

faktor

risiko

infeksi
nosokomial
seperti

cuci

tangan

sebelum

dan

sesudah

melaksanakan

39

tindakan
keperawatan.
mempertahankan
teknik

suction

secara steril
2. Memonitor atau
membatasi
kunjungan.
Menghindari
kontak
orang

dengan
yang

menderita infeksi
saluran

napas

atas
3. Melakukan teknik
isolasi

sesuai

indikasi
4. Mempertahankan
hidrasi dan nutrisi
yang
Berikan

adekuat.
cairan

2500 cc/hari
5. Mempertahankan
prinsip

aseptik

pada drainase dan

ekspirasi shunt

4.6 Evaluasi
No
1

Diagnosa keperawatan
Evaluasi
Resiko tinggi peningkatan tekanan S: Pasien mengatakan sudah tidak merasa
intracranial berhubungan dengan gelisah lagi dan tidak mengeluh nyeri di

40

peningkatan

jumlah

cairan kepala,

serebrospinal

O: Peningkatan pada tekanan intracranial

berkurang
A: Intervensi teratasi sebagian
P: Modifikasi intervensi
Ttd

(Perawat A)
Bersihan jalan napas tidak efektif S: Pasien mengatakan kurang mampu
berhubungan dengan penumpukan bernafas dengan lancar
sputum, peningkatan sekresi secret O: Klien mampu menunjukkan batuk
dan penurunan batuk sekunder efektif tetapi masih merasakan nyeri
akibat nyeri dan keletihan, adanya akibat peningkatan sekresi sekret
jalan napas buatan pada trakea, A: Intervensi teratasi sebagian
ketidakmampuan batuk atau batuk P: Modifikasi intervensi
efektif
Ttd

(Perawat A)
Resiko gangguan integritas kulit S: Pasien mengatakan tidak merasakan
berhubungan dengan imobilisasi, adanya luka di kulitnya
tidak adekuatnya sirkulasi perifer

O: Integritas kulit klien sudah membaik

A:Intervensi teratasi
P: Intervensi dihentikan
Ttd

Gangguan

nutrisi:

kurang

(Perawat A)
dari S: Pasien mengatakan dapat mengunyah

41

kebutuhan
dengan

tubuh

berhubungan makanan dengan pelan

perubahan

kemampuan O: Kemampuan pasien untuk mencerna

mencerna makanan, peningkatan makanan mulai membaik

kebutuhan metabolisme

A: Intervensi teratasi sebagian

P: Modifikasi intervensi
Ttd

(Perawat A)
Kecemasan keluarga berhubungan S: Keluarga klien mengatakan bahwa
dengan keadaan kritis pada klien.

sudah tidak cemas lagi akan kondisi

pasien
O:

Koping

keluarga

sudah

mulai

membaik
A: Intervensi teratasi
6

Nyeri

berhubungan

P: Intervensi dihentikan
dengan S: Pasien mengatakan masih terasa nyeri

meningkatnya tekanan intrakranial

di kepala
O: Meningkatnya tekanan intracranial
yang belum membaik
A: Intervensi belum teratasi
P: Modifikasi intervensi
Ttd

Resiko
dengan
organisme

infeksi

(Perawat A)
berhubungan S: Keluarga pasien mengatakan mampu

tempat
sekunder

pemasangan shunt

masuknya mendemonstrasikan teknik-teknik untuk

terhadap meningkatkan lingkungan yang aman
agar terhindar dari infeksi
O: Keluarga pasien sudah mengerti cara

42

untuk terhindar dari infeksi

A: Intervensi teratasi
P: Intervensi dihentikan
Ttd
(Perawat A)