Contoh Master SKP Perawat

UP
NO.
1
2
3
4
5
I. PEJABAT
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN
UNIT KERJA
III. KEGIATAN TU
NO.
NO
I
UNSUR
PENDIDIKAN
II PELAYANAN KEPERAWATAN
SUB UNSUR
A
Mengikuti pendidikan Sekolah dan

mendapatkan gelar/ijazah
1.
2.
3.
Sarjana Mu
Diploma II
SLTA/Diplo
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan

fungsional
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Lamanya le
Lamanya 8
Lamanya 4
Lamanya 1
Lamanya 8
Lamanya 3
1.
Melaksana
berupa pen
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompo
d. Masyara
2.
Menerima
- Pengkajia
3.
Melaksana
Memberikan asuhan Keperawatan

Individu/Keluarga/kelompok/
masyarakat
keperawata
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompo
4. Masyara
4.
Merencana
sederhana
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompo
4. Masyara
5.
Melaksana
a. Tindakan
b. Tindakan
6.
Melakukan
a. Menyusu
b. Melakuk
c. Melakuk
d. Melakuk
e. Melakuk
7.
Menyeleng
a. Menyusu
b. Menerim
c. Melaksa
d. Membim
8.
Pertolonga
a. Normal t
b. Normal d
c. Persalina
9.
Melaksana
a. Operasi
b. Operasi
c. Operasi
d. Operasi
10.
Melaksana
a. Operasi
b. Operasi
c. Operasi
d. Operasi
11.
B. Mengelola pelayanan keperawatan
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
12.
Melaksana
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompo
4. Masyara
13.
Menerima
sederhana
1. Individu
2. Kelompo
1.
Bertugas s
a. Pengaw
b. Pengaw
c. Kepala r
d. Ketua tim
2.
Bertugas s
a. Penangg
b. Penangg
c. Koordina
d. Sebagai
1.
Tugas jaga
a. Tugas ja
b. Tugas ja
c. Tugas ja
2.
Tugas jaga
a. Tugas ja
b. Tugas ja
c. Tugas ja
D. Melaksanakan tugas khusus
1.
2.
3.
4.
III
PENGABDIAN
PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan

Partisipasi kesehatan
1.
2.
IV
PENGEMBANGAN
PROFESI
KEPERAWATAN
Tugas dida
Tugas di un
mempunya
Tugas kunj
masyaraka
Tugas siag
Melaksana
bencana a
Membantu
Yayasan ka
B. Melaksanakan tugas lapangan

di bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan
penyakit /wabah tertentu
1.
2.
Mengamat
Supervisi b
Menjadi an
a. Sebagai
b. Sebagai
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah

di bidang keperawatan/ kesehatan
1.
Karya tulis
dan evalua
yang dipub
a. Dalam b
b. Dalam b
2.
Karya tulis
dan evalua
yang tidak
pada perpu
a. Dalam b
b. Dalam b
3.
Karya tulis
hasil gagas
yang dipub
a. Dalam b
b. Dalam b
4.
Karya tulis
hasil gagas
yang tidak
pada perpu
a. Dalam b
b. Dalam b
5.
B. Mengembangkan teknologi tepat

guna di bidang keperawatan
C. Menerjemahkan / menyadur bukubuku dan bahan-bahan lain di
bidang keperawatan/kesehatan
Mengemba
guna di bid
1.
Terjemaha
atau keseh
a. Dalam b
b. Dalam b
2.
3.
PENUNJANG
PELAYANAN
KEPERAWATAN
Terjemaha
kesehatan
a. Dalam b
b. Dalam b
Membuat a
D. Menyusun pedoman pelaksanaan

pelayanan keperawatan
Menyusun pedom
E. Menyusun petunjuk teknis

pelayanan keperawatan
Menyusun petun
A. Menjadi anggota Tim Penilai

Jabatan Fungsional Pearawat
Menjadi anggota
B. Menjadi anggota organisasi

profesi Perawat
1.
2.
3.
Tingkat Inte
a. Anggota
b. Anggota
Tingkat Na
a. Anggota
b. Anggota
Tingkat Pro
a. Anggota
b. Anggota
C. Menjadi anggota komite / Sub

komite keperawatan
Menjadi anggota
a. Ketua
b. Wakil Ke
c. Sekretar
D. Mengajar / Melatih pada pendidikan

dan pelatihan pegawai
Mengajar / Melat
E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam

bidang keperawatan / kesehatan
Tingkat Internasi
a. Pemasa
b. Moderat
c. Peserta
F.
Tanda kehormata
a. Tiga pulu
b. Dua Pulu
c. Sepuluh
Memperoleh Piagam kehormatan
G. Peranserta dalam delegasi ilmiah

dalam bidang keerwatan/kesehatan
Peran serta dala

/kesehatan seba
a. Ketua
b. Wakil Ke
H. Membimbing dalam bidang

keperawatan di kelas / lahan praktek
Membimbing dal
a. Calon Pe
b. Calon SO
I.
Menilai/menguji dalam bidang

keperawatan /kesehatan di kelas/
lahan praktek
1. Menilai/mengu
a. Calon Pe
b. Calon SO
J.
Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijaz
sesuai den
a. Sarjana/
b. Sarjana
c. Diploma
PEMERINTAH KOTA ................

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ..............................

JL. ........................KODE POS .........................
SASARAN KERJA PEGAWAI
I. PEJABAT PENILAI
GIATAN TUGAS JABATAN

2
BUTIR KEGIATAN
Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
Diploma II
SLTA/Diploma I
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya 841 sampai 960 jam
Melaksanakan Pengkajian perawatan
berupa pengkajian dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
- Pengkajian dasar
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan analisia sederhana pada

1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat
Merencanakan tindakan keperawatan :
sederhana pada :
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat
Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan Keperawatan dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks

1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada Keluarga
d. Melakukan penyuluhan kepada Kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima Konsultasi penyusunan program pelatihan
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada

a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
Melaksanakan tugas limpah
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat
Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada :
1. Individu
2. Kelompok
Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim perawatan
Bertugas sebagai pengelola di puskesmas sebagai
a. Penanggungjawab puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang rawat inap Puskesmas
d. Sebagai Penanggung jawab tugas sore dan malam
Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas jaga Sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk

a. Tugas jaga Sore
b. Tugas jaga malam
Tugas didaerah terpencil

Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/ kelompok
masyarakat/ masyarakat didaerah sulit transportrasi
Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien
Melaksanakan kegiatan penanggulanagan
bencana alam / wabah dilapangan
Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI.
Yayasan kanker. YPAC, Olah Raga, dll)
Mengamati penyakit/wabah dilapangan
Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu
a. Sebagai ketua
b. Sebagai Anggota
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi dibidang keperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga
Ilmu Pengetahuan Indonesia
Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei
dan evaluasi dibidang keperawatan atau kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-masing
secara nasional
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan kesehatan
yang dipublikasikan :
secara nasional
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, hasil gagasan
dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan
Mengembangkan teknologi tepat
guna di bidang keperawatan
Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
secara nasional
Terjemahan/saduran dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk makalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
nyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
nyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
njadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Pearawat
Tingkat Internasional setiap tahun sebagai

a. Anggota Aktif
b. Anggota Pasif
Tingkat Nasional setiap tahun sebagai
a. Anggota Aktif
b. Anggota Pasif
Tingkat Provinsi/Kabupaten/kota setiap tahun sebagai
a. Anggota Aktif
b. Anggota Pasif
njadi anggota komite / Sub komite keperawatan

a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
ngajar / Melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
gkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai :

a. Pemasaran
b. Moderator/narasumber/pembahasan
c. Peserta
da kehormatan Satyalancana Karaya Satya

a. Tiga puluh (30) tahun
b. Dua Puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahun
an serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan

ehatan sebagai
a. Ketua
b. Wakil Ketua
mbimbing dalam bidang keperawatan di kelas / lahan praktek

a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
Menilai/menguji dikelas/lahan praktek kepada :

mperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak

sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda/Diploma III
c. Diploma II
NO
1
2
3
4
5
II. PNS YANG DINILAI

NAMA
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN
UNIT KERJA
TARGET
AK
KUALITAS/
OUT PUT
KUALITAS
MUTU
WAKTU
BIAYA
(Rp)
SATUAN HASIL
A.K
PELAKSANA
Setiap Ijazah
Setiap Ijazah
Setiap Ijazah
60
40
25
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Setiap Sertifikat
Setiap Sertifikat
Setiap Sertifikat
Setiap Sertifikat
Setiap Sertifikat
Setiap Sertifikat
19
9
6
3
2
1
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Setiap Laporan
Setiap Laporan
Setiap Laporan
Setiap Laporan
0.002
0.003
0.01
0.03
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Setiap Laporan
0.01
Penyelia
Setiap rumusan
Setiap rumusan
Setiap rumusan
Setiap rumusan
0.001
0.005
0.015
0.02
Pelaksana Pemula
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Setiap rencana
Setiap rencana
Setiap rencana
Setiap rencana
0.001
0.002
0.005
0.007
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Setiap tindakan
Setiap tindakan
0.001
0.001
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Setiap tindakan
Setiap tindakan
Setiap tindakan
Setiap tindakan
Setiap tindakan
Setiap tindakan
Setiap tindakan
Setiap tindakan
Setiap tindakan
Setiap tindakan
Setiap tindakan
Setiap tindakan
0.002
0.003
0.001
0.001
0.003
0.007
0.002
0.005
0.01
0.003
0.007
0.013
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Setiap tindakan
Setiap tindakan
Setiap tindakan
Setiap tindakan
Setiap tindakan
Setiap tindakan
0.001
0.005
0.013
0.004
0.008
0.012
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Penyelia
Setiap program
0.01
Pelaksana
Setiap kegiatan
Setiap kegiatan
Setiap kegiatan
Setiap kegiatan
0.001
0.003
0.01
0.04
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Setiap rancangan
Setiap laporan
setiap kali
setiap kali
0.01
0.01
0.006
0.006
Pelaksana
Penyelia
Pelaksana
Pelaksana
Setiap persalinan
Setiap persalinan
Setiap persalinan
0.003
0.008
0.03
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
0.002
0.008
0.03
0.1
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
0.002
0.008
0.03
0.1
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
setiap kali
0.001
Pelaksana
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
0.001
0.003
0.01
0.02
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
setiap laporan
setiap laporan
0.002
0.007
Pelaksana
Penyelia
Setiap semester
Setiap kegiatan
Setiap semester
Setiap kegiatan
0.75
0.4
0.75
0.1
Penyelia
Pelaksana lanjutan
Pelaksana lanjutan
Pelaksana
Setiap semester
Setiap semester
Setiap semester
Setiap semester
0.75
0.5
0.25
0.1
Pelaksana lanjutan
Pelaksana
Pelaksana lanjutan
Pelaksana
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
0.009
0.012
0.03
0.06
0.015
0.02
0.05
0.1
0.006
0.008
0.02
0.04
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
setiap kali
0.009
0.012
0.03
0.06
0.015
0.02
0.05
0.1
0.006
0.008
0.02
0.04
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Pelaksana Pemula
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
Setiap tahun
Setiap tahun
2
1
Semua jenjang
Semua jenjang
setiap kali
0.25
Semua jenjang
setiap kali
0.1
Semua jenjang
setiap kali
0.5
Semua jenjang
setiap kali
0.25
Semua jenjang
setiap kali
setiap kali
0.25
0.025
Semua jenjang
Semua jenjang
setiap kali
setiap kali
0.5
0.25
Semua jenjang
Semua jenjang
Setiap Buku
12.5
Semua jenjang
Setiap Naskah
Semua jenjang
Setiap Buku
Semua jenjang
Setiap Naskah
Semua jenjang
Setiap Buku
Semua jenjang
Setiap Naskah
Semua jenjang
Setiap Buku
Setiap makalah
Setiap Naskah
7
3.5
2.5
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Setiap kali
Semua jenjang
Setiap Buku
Semua jenjang
Setiap Naskah
3.5
Semua jenjang
Setiap Buku
Setiap makalah
Setiap Naskah
3
1.5
1.5
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Setiap pedoman
Semua jenjang
Setiap juknis
Semua jenjang
Setiap Tahun
Semua jenjang
Setiap Tahun
Setiap Tahun
3
2
Semua jenjang
Semua jenjang
Setiap Tahun
Setiap Tahun
1
0.75
Semua jenjang
Semua jenjang
Setiap Tahun
Setiap Tahun
0.5
0.35
Semua jenjang
Semua jenjang
Setiap Tahun
Setiap Tahun
Setiap Tahun
1
0.5
0.75
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Setiap 2 jam pelajaran
0.04
Semua jenjang
Setiap kali
Setiap kali
Setiap kali
3
2
1
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Setiap piagam
Setiap piagam
Setiap piagam
3
2
1
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Setiap kali
Setiap kali
3
2
Semua jenjang
Semua jenjang
Setiap orang perjam

Setiap orang perjam
0.014
0.014
Semua jenjang
Semua jenjang
Setiap orang perjam

Setiap orang perjam
0.014
0.014
Semua jenjang
Semua jenjang
Setiap Ijazah/gelar
Setiap Ijazah/gelar
Setiap Ijazah/gelar
5
4
3
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
BUKTI FISIK BERUPA :

1. 10 klien / bln
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
Daftar konseling klien lengkap dengan hasil diagnosa keperawatan
2. 1 Askep Komunitas / tahun, berisi :

Melaksanakan Pengkajian perawatan berupa pengkajian dasar pada masyarakat
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada masyarakat
Merencanakan tindakan keperawatan dasar pada masyarakat

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat
3. 2 / bln
Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

( Daftar hadir penyuluhan DIKETAHUI PEMERINTAHAN SETEMPAT dan materi )
4. 5 hari / bln
Jadwal piket dtp ( 2 Sore + 3 malam)
5. 1 / bln
( hasil pelacakan kasus ispa / diare atau peny.lain)

DIKETAHUI PEMERINTAHAN SETEMPAT
DINAS KESEHATAN KOTA ......................
PUSKESMAS ............................
Jln.............................
DAFTAR KONSELING KLIEN

BULAN :
UMUR
NO
TGL
NAMA KLIEN
ALAMAT
DIAGNOSA
MEDIS
ANALISA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
UMUR
NO
TGL
NAMA KLIEN
ALAMAT
DIAGNOSA
MEDIS
ANALISA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
......................,
KETERANGAN LAIN
TANDA TANGAN
KETERANGAN LAIN
TANDA TANGAN
......................,
Pembuat daftar
PEMERINTAH KOTA /KABUPATEN..............

DINAS/BADAN....................
Kop
Pemda
UPTD/LAINNYA.......................
JL. MAYOR SL TOBING N0 83 KOTA TASIKMALAYA KODE POS
SASARAN KERJA PEGAWAI
NO.
1
2
3
4
5
I. PEJABAT PENILAI
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN
UNIT KERJA
NO.
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
UNSUR UTAMA
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/kelompok/masyarakat
1.
2.
3.
4.
Melaksanakan Pengkajian perawatan berupa pengkajian dasar pada :

Setiap Laporan
0.002
a. Individu
Setiap Laporan
0.003
b. Keluarga
Setiap Laporan
0.01
c. Kelompok
Setiap Laporan
0.03
d. Masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
Setiap Laporan
- Pengkajian dasar
Pelaksana
Pelaksana Lanjutan
Penyelia
0.01
Penyelia
0.001
Pelaksana Pemula
0.005
Pelaksana Lanjutan
0.015
Penyelia
0.02
Penyelia
Setiap rencana
0.001
Pelaksana Pemula
Setiap rencana
0.002
Pelaksana
Setiap rencana
0.005
Pelaksana Lanjutan
Setiap rencana
0.007
Penyelia

keperawatan analisia sederhana pada
Setiap rumusan
1. Individu
Setiap rumusan
2. Keluarga
Setiap rumusan
3. Kelompok
Setiap rumusan
4. Masyarakat
Merencanakan tindakan keperawatan :
sederhana pada :
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. Masyarakat
Pelaksana Pemula
NO.
1
5.
Melaksanakan tindakan keperawatan :

a. Tindakan Keperawatan dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks

1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
6.
7.
8.
Setiap tindakan
0.001
Pelaksana Pemula
Setiap tindakan
0.001
Pelaksana
Setiap tindakan
0.002
Pelaksana Lanjutan
Setiap tindakan
0.003
Penyelia
Setiap tindakan
0.001
Pelaksana Pemula
Setiap tindakan
0.001
Pelaksana
Setiap tindakan
0.003
Pelaksana Lanjutan
Setiap tindakan
0.007
Penyelia
Setiap tindakan
0.002
Pelaksana
Setiap tindakan
0.005
Pelaksana Lanjutan
Setiap tindakan
0.01
Penyelia
Setiap tindakan
0.003
Pelaksana
Setiap tindakan
0.007
Pelaksana Lanjutan
Setiap tindakan
0.013
Penyelia
Setiap tindakan
0.001
Pelaksana
Setiap tindakan
0.005
Pelaksana Lanjutan
Setiap tindakan
0.013
Penyelia
Setiap tindakan
0.004
Pelaksana Lanjutan
Setiap tindakan
0.008
Penyelia
Setiap tindakan
0.012
Penyelia
Melakukan penyuluhan
a. Menyusun program penyuluhan dengan
metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada Keluarga
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan
a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader
b. Menerima Konsultasi penyusunan program pelatihan
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Membimbing kader dilapangan
Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Persalinan dengan pertolongan khusus
Setiap program
0.01
Pelaksana
Setiap kegiatan
0.001
Pelaksana Pemula
Setiap kegiatan
0.003
Pelaksana
Setiap kegiatan
0.01
Pelaksana Lanjutan
Setiap kegiatan
0.04
Penyelia
Setiap rancangan
0.01
Pelaksana
0.01
Penyelia
Setiap laporan
setiap kali
0.006
Pelaksana
setiap kali
0.006
Pelaksana
Setiap persalinan
0.003
Pelaksana Pemula
Setiap persalinan
0.008
Pelaksana
Setiap persalinan
0.03
Pelaksana Lanjutan
NO.
2
9.
Melaksanakan tugas anestesi

a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
setiap kali
0.002
Pelaksana Pemula
setiap kali
0.008
Pelaksana
setiap kali
0.03
Pelaksana Lanjutan
setiap kali
0.1
Penyelia
10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada

setiap kali
a. Operasi kecil
setiap kali
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi Khusus
11.
0.002
Pelaksana Pemula
0.008
Pelaksana
setiap kali
0.03
Pelaksana Lanjutan
setiap kali
0.1
Penyelia
Melaksanakan tugas limpah
setiap kali
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :

setiap kali
1. Individu
setiap kali
2. Keluarga
setiap kali
3. Kelompok
setiap kali
4. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada :
setiap laporan
1. Individu
setiap laporan
2. Kelompok
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di rumah sakit sebagai
a. Pengawas
Setiap semester
b. Pengawas keliling
Setiap kegiatan
c. Kepala ruangan
Setiap semester
d. Ketua tim perawatan
Setiap kegiatan
2.
0.001
0.001
Pelaksana Pemula
0.003
Pelaksana
0.01
Pelaksana Lanjutan
0.02
Penyelia
0.002
Pelaksana
0.007
Penyelia
0.75
Penyelia
0.4
Pelaksana lanjutan
0.75
Pelaksana lanjutan
0.1
Pelaksana
0.75
Pelaksana lanjutan
Pelaksana
Bertugas sebagai pengelola di puskesmas sebagai

a. Penanggungjawab puskesmas
Setiap semester
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
0.5
tiap semester Pelaksana
c. Koordinator Perkesmas/KIA/Ruang rawat inap Puskesmas
0.25
tiap semester Pelaksana lanjutan
d. Sebagai Penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk
a. Tugas jaga Sore
Setiap semester
0.1
setiap kali
0.009
Pelaksana Pemula
setiap kali
0.012
Pelaksana
setiap kali
0.03
Pelaksana Lanjutan
Pelaksana
NO.
1
b. Tugas jaga malam
2.
0.06
Penyelia
setiap kali
0.015
Pelaksana Pemula
setiap kali
0.02
Pelaksana
setiap kali
0.05
Pelaksana Lanjutan
setiap kali
0.1
Penyelia
setiap kali
0.006
Pelaksana Pemula
setiap kali
0.008
Pelaksana
setiap kali
0.02
Pelaksana Lanjutan
setiap kali
0.04
Penyelia
0.009
Pelaksana Pemula
setiap kali
0.012
Pelaksana
setiap kali
0.03
Pelaksana Lanjutan
setiap kali
0.06
Penyelia
setiap kali
0.015
Pelaksana Pemula
setiap kali
0.02
Pelaksana
setiap kali
0.05
Pelaksana Lanjutan
setiap kali
0.1
Penyelia
setiap kali
0.006
Pelaksana Pemula
setiap kali
0.008
Pelaksana
setiap kali
0.02
Pelaksana Lanjutan
setiap kali
0.04
Penyelia

setiap kali
a. Tugas jaga Sore
b. Tugas jaga malam
1.
2.
setiap kali
Setiap tahun
Tugas didaerah terpencil
Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/ kelompok
masyarakat/ masyarakat didaerah sulit transportrasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus / sepi pasien
II. Pengabdian Masyarakat
A. Melaksanakan kegiatan bantuan Partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulanagan
bencana alam / wabah dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI.
Yayasan kanker. YPAC, Olah Raga, dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit /wabah tertentu
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
a. Sebagai ketua
2
Setiap tahun
Semua jenjang
1
Semua jenjang
setiap kali
0.25
Semua jenjang
setiap kali
0.1
Semua jenjang
setiap kali
0.5
Semua jenjang
setiap kali
0.25
Semua jenjang
setiap kali
0.25
Semua jenjang
setiap kali
0.025 Semua jenjang
setiap kali
0.5
Semua jenjang
NO.
1
b. Sebagai Anggota
III.
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

1. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Pearawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Pearawat
2. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
1. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai
a. Anggota Aktif
Setiap Tahun
b. Anggota Pasif
Setiap Tahun
2. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai
a. Anggota Aktif
Setiap Tahun
b. Anggota Pasif
Setiap Tahun
3. Tingkat Provinsi/Kabupaten/kota setiap tahun sebagai
a. Anggota Aktif
Setiap Tahun
b. Anggota Pasif
Setiap Tahun
3. Menjadi anggota komite / Sub komite keperawatan
Menjadi anggota komite / Sub komite keperawatan
a. Ketua
Setiap Tahun
b. Wakil Ketua
Setiap Tahun
c. Sekretaris
Setiap Tahun
4.Mengajar / Melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
Mengajar / Melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
setiap kali
0.25
Semua jenjang
Setiap Tahun
Semua jenjang
Setiap 2 jam pelajaran
0.04
Semua jenjang
Setiap kali
Semua jenjang
Setiap kali
Semua jenjang
Setiap kali
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
0.75
Semua jenjang
0.5
Semua jenjang
0.35
Semua jenjang
Semua jenjang
0.5
Semua jenjang
0.75
Semua jenjang
5. Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan / kesehatan

Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai :
a. Pemasaran
b. Moderator/narasumber/pembahasan
c. Peserta
6. Memperoleh Piagam kehormatan
Tanda kehormatan Satyalancana Karaya Satya
a. Tiga puluh (30) tahun
Setiap piagam
3
b. Dua Puluh (20) tahun
Setiap piagam
2
c. Sepuluh (10) tahun
Setiap piagam
1
7. Peranserta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keerwatan/kesehatan
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
/kesehatan sebagai
a. Ketua
Setiap kali
3
b. Wakil Ketua
Setiap kali
2
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas / lahan praktek
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas / lahan praktek
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan Setiap orang/jam
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
0.014
Semua jenjang
NO.

2
Setiap orang perjam
9. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan /kesehatan di kelas/ lahan praktek
1. Menilai/menguji dikelas/lahan praktek kepada :
Setiap orang perjam
Setiap orang perjam
10. Memperoleh gelar kesarjanaan lain
Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak
sesuai dengan tugas pokoknya :
Semua jenjang
a. Sarjana/Diploma IV
Setiap Ijazah/gelar
5
Semua jenjang
b. Sarjana Muda/Diploma III
Setiap Ijazah/gelar
4
Semua jenjang
c. Diploma II
Setiap Ijazah/gelar
3
JUMLAH
Pejabat Penilai
0
0
0
0.014 Semua jenjang
0.014 Semua jenjang

0.014 Semua jenjang
/KABUPATEN................
AN....................
...........................
OTA TASIKMALAYA KODE POS 46181
ERJA PEGAWAI
MASA PENILAIAN : 2 JANUARI S/D 31 DEDEMBER 20......
NO

NAMA
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN
UNIT KERJA
1
2
3
4
5
TARGET
AK
KUANYITAS/
OUT PUT
KUALITAS
MUTU
WAKTU
BIAYA
(Rp)
300
100% 12 BLN
0.12
24
100% 12 BLN
0.12
24
100% 12 BLN
TARGET
AK
KUANYITAS/
OUT PUT
KUALITAS
MUTU
WAKTU
BIAYA
(Rp)
0.6
300
100% 12 BLN
0.024
24
100% 12 BLN
1.5
300
100% 12 BLN
1.2
300
100% 12 BLN
300
100% 12 BLN
TARGET
AK
KUANYITAS/
OUT PUT
KUALITAS
MUTU
WAKTU
BIAYA
(Rp)
300
100% 12 BLN
TARGET
AK
KUANYITAS/
OUT PUT
KUALITAS
MUTU
WAKTU
BIAYA
(Rp)
1.08
36
100% 12 BLN
1.8
36
100% 12 BLN
0.72
36
100% 12 BLN
TARGET
AK
KUANYITAS/
OUT PUT
KUALITAS
MUTU
WAKTU
12
5
6
100% 12 BLN
0.35
100% 12 BLN
BIAYA
(Rp)
7
TARGET
AK
KUANYITAS/
OUT PUT
KUALITAS
MUTU
WAKTU
BIAYA
(Rp)
19.514
........................., 2 Januari 20.............

Pegawai Yang Dinilai
0
0
FORMULIR SASARAN KER

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO. I. PEJABAT PENILAI
1
2
3
4
5
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN
UNIT KERJA
NO. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1
UNSUR UTAMA PELAYANAN KEPERAWATAN
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
masyarakat
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk jaga sore
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk jaga malam

PENGABDIAN MASYARAKAT

10 Menjadi anggota organisasi profesi Perawat tk.kota sbg anggota fasif

JUMLAH
Pejabat Penilai
...............................................
NIP. ........................
SASARAN KERJA
NEGERI SIPIL
NO

NAMA
NIP
PANGKAT/GOL
JABATAN
UNIT KERJA
1
2
3
4
5
TARGET
AK
KUANYITAS/ KUALITAS
OUT PUT
MUTU
WAKTU
BIAYA
(Rp)
0.03
0.03
100% 12 BLN
0.01
1.2
120
100% 12 BLN
0.02
0.02
100% 12 BLN
0.007
0.007
100% 12 BLN
0.04
0.96
24
100% 12 BLN
0.02
0.02
100% 12 BLN
0.06
1.44
24
100% 12 BLN
0.1
3.6
36
100% 12 BLN
0.25
12
100% 12 BLN
0.35
0.35
100% 12 BLN
10.627
......................, 2 Januari 20.........

...............................
NIP...............................
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari 2014 s.d. 31 Desember 2014
TARGET
NO
I. Kegiatan Tugas Jabatan
AK
REALISAS
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
UNSUR UTAMA PELAYANAN KEPERAWATAN
AK
8
-
0.03
1 kegiatan
100%
12
bulan
0.01
120 kegiatan
100%
12
bulan
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
masyarakat
0.02
1 kegiatan
100%
12
bulan
0.007
1 kegiatan
100%
12
bulan
0.04
24 kegiatan
100%
12
bulan
0.02
1 kegiatan
100%
12
bulan
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk jaga sore
0.06
24 kegiatan
100%
12
bulan
Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk jaga malam
0.1
36 kegiatan
100%
12
bulan
12
bulan
12
bulan
12
bulan
12
bulan
PENGABDIAN MASYARAKAT
0.25
12 kegiatan
100%
10 Menjadi anggota organisasi profesi Perawat tk.kota sbg anggota fasif
0.35
1 kegiatan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
(kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP
100%
Kuant/ Output
REALISASI
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
10
11
12
PENGHITUNGAN
NILAI
CAPAIAN
SKP
13
14
......................., 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
.......................................
NIP. ............................
4.
UNSUR YANG DINILAI
Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
b. Perilaku Kerja
84.18
60%
1. Orientasi Pelayanan
80
(Baik)
2. Integritas
80
(Baik)
3. Komitmen
80
(Baik)
4. Disiplin
80
(Baik)
5. Kerjasama
80
(Baik)
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
50.51
6. TANGGAPAN PE
ATAS KEBERATA
400
8. Nilai rata rata
80.00
9. Nilai Perilaku Kerja
80.00
(Baik)
x
40%
32.00
82.51
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
CONTOH
7. KEPUTUSAN ATA
PENILAI ATAS K
Tanggal, .
8.
REKOMENDASI
DINAS KESEHAT
UPTD PUSKESMA
1.
9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI
......................................
NIP. 19690509 198803 1 001
10.
DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
......................................
CONTOH
2.
NIP. ................................
3.
11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI
0
0
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
Tanggal, .
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, .
PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN KOTA .....................
UPTD PUSKESMAS ..................
YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN
: Januari s/d 31 Desember 2014
e. Unit Organisasi
a. N a m a
b. N I P
e. Unit Organisasi
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
NO
AK
TARGET
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
REALISASI
AK
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
10
11
Melaksanakan Pengkajian perawatan berupa pengkajian dasar pada

KELOMPOK :
0.01
100
kegiatan
100
12
bulan
100
kegiatan
100
12
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan

analisia sederhana pada kelurga
0.005
12
kegiatan
100
12
bulan
0.06
12
kegiatan
100
12
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Kelompok
0.005
12
kegiatan
100
12
buln
0.06
12
kegiatan
100
12
Melaksanakan tindakan keperawatan tindakan Keperawatan dasar :
Melaksanakan tindakan keperawatan Tindakan Keperawatan Kompleks
0.002
30
kegiatan
100
12
buln
30
kegiatan
100
12
0.01
20
kegiatan
100
12
bulan
0.2
20
kegiatan
100
12
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada Kelompok
0.01
kegiatan
100
12
bulan
0.03
kegiatan
100
12
Bertugas sebagai pengelola di puskesmas sebagai Penanggungjawab

puskesmas pembantu
0.5
Tahun
100
12
bulan
0.5
Tahun
100
12
0.005
50
Tahun
100
12
50
Tahun
100
12
10
Melaksanakan kegiatan penanggulanaganbencana alam / wabah

dilapangan
0.25
50
kegiatan
100
12
bulan
12.5
50
kegiatan
100
12
11
Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI.Yayasan kanker. YPAC,

Olah Raga, dll)
0.25
60
kegiatan
100
12
bulan
15
60
kegiatan
100
12
12
Melaksanakan tindakan keperawatan Tindakan Keperawatan Kompleks
0.004
50
kegitan
100
12
bulan
0.2
50
kegitan
100
12
13
0.25
50
kegiatan
100
12
bulan
12.5
50
kegiatan
100
12
14

a. Sebagai ketua
0.5
kegiatan
100
12
bulan
0.5
kegiatan
100
12
b. Sebagai Anggota
0.25
kegiatan
100
12
bulan
0.25
kegiatan
100
12
15
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Pearawat Tingkat

Provinsi/Kabupaten/kota setiap tahun sebagai :
16
Tahun
100
12
bulan
12
Tingkat Provinsi/Kabupaten/kota setiap tahun sebagai
0.05
a. Anggota Aktif
0.5
kegiatan
100
12
bulan
b. Anggota Pasif
0.35
24
kegiatan
100
12
bulan
8.4
Tahun
100
12
kegiatan
100
12
24
kegiatan
100
12
17
Mengikuti seminar / lokakarya dalam bidang keperawatan / kesehatan

Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai :
0.004
12
setiap orang per

jam
12
setiap orang per

jam
100
12
18
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas / lahan praktek Calon

SO/D III Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
0.014
setiap orang per

jam
100
12
bulan
setiap orang per

jam
100
12
19
Menilai/menguji dikelas/lahan praktek kepada Calon SO/D III

Keperawatan/Kebidanan/Kesehatan
0.014
setiap orang per

jam
100
12
bulan
setiap orang per

jam
100
12
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP
...................
P
...
NIP. ....
tugas tambahan
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
NO
TARGET
AK
MENCATAT UANG BOP MASUK
MENERIMA UANG BOP
MENGELOLA KEUNAGN BOP
MEMPERTANGGUNGJAWABKAN KEUNAGAN
MELAPORKAN KEUANGAN BOP
12
12
12
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
REALISASI
AK
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
10
11
100
12
bulan
Laporan
100
12
100
12
bulan
Laporan
100
12
100
100
100
12
12
12
bulan
bulan
bulan
12
Laporan
100
12
Laporan
100
12
Nilai Capaian SKP
12
-
12
SASI
Waktu
Biaya
11
12
PENGHITUNGAN
NILAI
CAPAIAN
SKP
13
14
persen waktu
persen biaya
kuantitas
bulan
276.00
92.00
92
#DIV/0!
100
bulan
0.00
0.00
#DIV/0!
100
buln
276.00
92.00
92
#DIV/0!
100
buln
0.00
0.00
#DIV/0!
100
bulan
0.00
0.00
#DIV/0!
100
bulan
0.00
0.00
#DIV/0!
100
bulan
0.00
0.00
#DIV/0!
100
0.00
0.00
#DIV/0!
100
bulan
0.00
0.00
#DIV/0!
100
bulan
0.00
0.00
#DIV/0!
100
bulan
0.00
0.00
#DIV/0!
100
bulan
0.00
0.00
#DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
bulan
0.00
0.00
bulan
0.00
0.00
bulan
0.00
0.00
#DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0!
100
bulan
0.00
0.00
#DIV/0!
100
bulan
0.00
0.00
#DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.00
0.00
#DIV/0!
#DIV/0!
100
bulan
0.00
0.00
#DIV/0!
#DIV/0!
bulan
0.00
0.00
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
15
#REF!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
85.87
(Baik)
..........................., 31 Desember 20......

Pejabat Penilai,
.............................
NIP. .......................................
SASI
PENGHITUNGAN
Waktu
Biaya
11
12
NILAI
CAPAIAN
SKP
13
14
persen waktu
persen biaya
kuantitas
bulan
276.00
92.00
#DIV/0!
100
bulan
0.00
0.00
#DIV/0!
100
bulan
276.00
92.00
0.00
0.00
92
0
0
0
0
100
0
#DIV/0!
#DIV/0!
bulan
1
1
1
0
5
#REF!
100
100
100
#DIV/0!
92.00
(Sangat Baik)
#DIV/0!
#DIV/0!
kualitas
waktu
biaya
RW<24
RW>24
RB<24
100
76
#DIV/0!
76
100
100
76
#DIV/0!
76
100
100
76
#DIV/0!
76
100
100
76
#DIV/0!
76
100
100
76
#DIV/0!
76
100
100
76
#DIV/0!
76
100
RB>24
#DIV/0!
#DIV/0!
276
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
276
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100
76
#DIV/0!
76
100
100
76
#DIV/0!
76
100
100
76
#DIV/0!
76
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100
76
#DIV/0!
76
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100
76
#DIV/0!
76
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100
76
#DIV/0!
76
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100
76
#DIV/0!
76
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100
76
#DIV/0!
76
100
100
76
#DIV/0!
76
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100
76
#DIV/0!
76
100
100
76
#DIV/0!
76
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
kualitas
waktu
biaya
RW<24
RW>24
RB<24
100
76
#DIV/0!
76
100
100
76
#DIV/0!
76
100
100
0
100
#DIV/0!
76
0
76
#DIV/0!
#DIV/0!
76
176
76
#DIV/0!
100
0
100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
RB>24
#DIV/0!
#DIV/0!
276
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
276
100
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
276
0.0000
#DIV/0!
276
0.0000
#DIV/0!
276
0.0000
#DIV/0!
276
0.0000
#DIV/0!
276
#DIV/0!
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
0
#DIV/0!
276
#DIV/0!
276
#DIV/0!
276
276
276
#DIV/0!
276
276
276
#DIV/0!
276
276
276
#DIV/0!
276
276
276
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
276
276
276
276
#DIV/0!
276
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
276
#DIV/0!
#DIV/0!
276
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0000
#DIV/0!
276
0.0000
#DIV/0!
276
0.0000
100.0000
0.0000
#DIV/0!
#DIV/0!
276
#DIV/0!
#DIV/0!
276
#DIV/0!
276
276
276
100
276
#DIV/0!
276
276
276
100
276
#DIV/0!
4.
UNSUR YANG DINILAI
Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
b. Perilaku Kerja
84.18
60%
1. Orientasi Pelayanan
80
(Baik)
2. Integritas
80
(Baik)
3. Komitmen
80
(Baik)
4. Disiplin
80
(Baik)
5. Kerjasama
80
(Baik)
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
50.51
6. TANGGAPAN PE
ATAS KEBERATA
400
8. Nilai rata rata
80.00
9. Nilai Perilaku Kerja
80.00
(Baik)
x
40%
32.00
82.51
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
CONTOH
7. KEPUTUSAN ATA
PENILAI ATAS K
Tanggal, .
8.
REKOMENDASI
DINAS KESEHAT
UPTD PUSKESMA
1.
9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI
.............................
NIP.............................
10.
DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
........................
CONTOH
2.
NIP............................
3.
11.DITERIMA TANGGAL, ....................

0
0
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
Tanggal, .
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, .
PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN KOTA ........................
UPTD PUSKESMAS .............................
YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN
: Januari s/d 31 Desember 2014
e. Unit Organisasi
a. N a m a
b. N I P
e. Unit Organisasi
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN

BULAN :
.
NAMA
UNIT ORGANISASI
NIP
PROPINSI
JABATAN
GOLONGAN RUANG
NO
I
BUTIR KEGIATAN
PENDIDIKAN
A
Mendapat gelar/ijazah D III
B.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

1 Lamanya antara 161 - 480 jam
A

Individu/Keluarga/kelompok/masyarakat
1
Melaksanakan Pengkajian perawatan berupa pengkajian dasar

pada masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar

keperawatan analisia sederhana pada masyarakat
3 Merencanakan tindakan keperawatan dasar pada masyarakat

4 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
5
B
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada

masyarakat
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Pusk. Prwtn

1 Melaksanakan Tugas jaga siaga sore
2 Melaksanakan Tugas jaga siaga malam
Pengabdian pada masyarakat

1.
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A.
Menjadi anggota organisasi profesi Perawat

1 Anggota aktif
2 Anggota Pasif
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
NO
BUTIR KEGIATAN
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
..............................,
Mengetahui :
Atasan Langsung/
Yang menilai
NIP. ...........
: ...........................
:.....................
27
28
29
30
31
JUMLAH
A.K
JUMLAH
JUML HAK A.K.
80%
100%
A.K.
27
28
..............................,
29
30
31
JUMLAH
20...
.................................
NIP. ...................................
A.K
JUMLAH
JUML HAK A.K.
80%
100%
A.K.
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEPERAWATAN

JABATAN PERAWAT PELAKSANA
NAMA
TAHUN
NIP
UNIT ORGANISASI
JABATAN
KOTA
PANG/GOL.
PROPINSI
JUMLAH ANGKA KREDIT SEMESTER ..

NO
BUTIR KEGIATAN
BOBOT
JAN
FEB
MAR
APR
JULI
AGS
SEPT
OKT
PENDIDIKAN
A
Mendapat gelar/ijazah D III
B.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional

A

Individu/Keluarga/kelompok/masyarakat
Melaksanakan Pengkajian perawatan berupa pengkajian dasar
1
pada masyarakat
Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa pengkajian
dasar
2
keperawatan analisia sederhana pada masyarakat
3
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada

masyarakat
Melaksanakan tugas jaga dan siaga di Pusk. Prwtn

1 Melaksanakan Tugas jaga siaga sore
2 Melaksanakan Tugas jaga siaga malam
Pengabdian pada masyarakat

1.
III PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

A.
Menjadi anggota organisasi profesi Perawat

1 Anggota aktif
2 Anggota Pasif
JUMLAH
.............,
Mengetahui
Atasan Langsung,
..
.....................
NIP. ...................
: ....
: ...........
: ..................
: .........................
SEMESTER ..
MEI
JUN
NOP
DES
.............,
.20...
Yang Dinilai,
..........................
IP. .............................
JUMLAH
KET
REKAPITULASI NILAI ANGKA KREDIT

TENAGA : PERAWAT ........................
NAMA
NIP
PANGKAT/GOL./RUANG
UNIT KERJA
NO
SEMETER (PERIODE)
: ...................
: ...........................
: ...........................
: ...............................
PENDIDIKAN
PELAYANAN
UNSUR
PENGEMB.
PROFESI
PENGABDIAN
MASYARAKAT
1
2
3
4
5
JUMLAH
........,
20...
Mengetahui,
Tim Teknis Angka Kredit
PENUNJANG
20...
JUMLAH
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT PENYELIA
MASA PENILAIAN .
KETERANGAN PERORANGAN
Nama
NIP
Nomor Seri KARPEG
Tempat dan Tanggal lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat/ golongan ruang/TMT
Jabatan
Masa Kerja Golongan
:
Lama
Baru
10
Unit Kerja
NO
ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR DAN SUB UNSUR
YANG DINILAI
1
II
INSTANSI PENGUSUL
LAMA
BARU
JUMLAH
Penetapan Angka Kredit

PAK Nomor
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
(1) Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
(2) Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang keperawatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STPL)
b. Kegiatan pelayanan keperawatan
c. Kegiatan Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang kegiatan pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
Lampiran Usul/ bahan yang dinilai
1. Kegiatan harian, bulanan dan semesteran dan Tahunan
........................, 20....
Pejabat Pengusul
..
Catatan Tim Penilai
......................, 20....
Ketua Tim Penilai
NIP.
Catatan Pejabat Penilai
....................., ..20...
Pejabat Penilai
NIP.
ANGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
...................., 20....
Pejabat Pengusul
..
.................., 20....
Ketua Tim Penilai
................., ..20.....
Pejabat Penilai

Contoh Master SKP Perawat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Master SKP Perawat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UP

Mengikuti pendidikan Sekolah dan

B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan

Memberikan asuhan Keperawatan

B. Mengelola pelayanan keperawatan

C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga

D. Melaksanakan tugas khusus

A. Melaksanakan kegiatan bantuan

B. Melaksanakan tugas lapangan

A. Membuat karya tulis / karya ilmiah

B. Mengembangkan teknologi tepat

D. Menyusun pedoman pelaksanaan

E. Menyusun petunjuk teknis

A. Menjadi anggota Tim Penilai

B. Menjadi anggota organisasi

C. Menjadi anggota komite / Sub

D. Mengajar / Melatih pada pendidikan

E. Mengikuti seminar / lokakarya dalam

Memperoleh Piagam kehormatan

G. Peranserta dalam delegasi ilmiah

Peran serta dala

H. Membimbing dalam bidang

Menilai/menguji dalam bidang

Memperoleh gelar kesarjanaan lain

PEMERINTAH KOTA ................

UPTD PUSKESMAS ..............................

SASARAN KERJA PEGAWAI

GIATAN TUGAS JABATAN

keperawatan analisia sederhana pada

b. Tindakan Keperawatan Kompleks

Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada

b. Tugas jaga malam

c. Tugas jaga on call

Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk

b. Tugas jaga malam

c. Tugas jaga on call

Tugas didaerah terpencil

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah

nyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan

nyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan

njadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Pearawat

Tingkat Internasional setiap tahun sebagai

njadi anggota komite / Sub komite keperawatan

ngajar / Melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

gkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai :

da kehormatan Satyalancana Karaya Satya

an serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan

mbimbing dalam bidang keperawatan di kelas / lahan praktek

Menilai/menguji dikelas/lahan praktek kepada :

mperoleh ijazah/gelar kesarjanaan yang tidak

II. PNS YANG DINILAI

Setiap 2 jam pelajaran

Setiap orang perjam

Setiap orang perjam

BUKTI FISIK BERUPA :

Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar

Daftar konseling klien lengkap dengan hasil diagnosa keperawatan

2. 1 Askep Komunitas / tahun, berisi :

Merencanakan tindakan keperawatan dasar pada masyarakat

Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

Jadwal piket dtp ( 2 Sore + 3 malam)

Mengamati penyakit/wabah dilapangan

( hasil pelacakan kasus ispa / diare atau peny.lain)